hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. Năm 2017
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 265 TRƯỜNG HỢP
TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BVCR
1

2. NỘI DUNG
• Đặt vấn đề
• Mục tiêu
• Tổng quan
• Đối tượng và phương pháp
• Kết quả
• Bàn luận
• Kết luận
2

3.  Tắc động mạch mạn tính chi dưới: thường gặp, diễn tiến
âm thầm → giai đoạn muộn
 Tại Mỹ:
10 triệu người TĐMMTCD/năm
BN > 70t: chiếm 14,5%
mỗi năm: 100.000 BN cần tái thông MM, cắt cụt 1 – 7%
 Nguyên tắc điều trị: đảm bảo lưu thông MM
PT bắc cầu MM: PT xâm lấn
Can thiệp nội mạch: đang phát triển
John W. York và Spence M. Taylor (2010) "Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II)", Journal of Vascular
ĐẶT VẤN ĐỀ
3

4.  Tại VN:
Bước đầu can thiệp nội mạch điều trị TĐMMTCD
2012: khoa PTMM (BVCR) áp dụng PP này → KQ tốt
Ưu điểm PP:
ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả
ít biến chứng
BN hồi phục nhanh
thời gian nằm viện ngắn
Đặc biệt: BN lớn tuổi, nguy cơ cao, nhiều bệnh phối hợp
 Hiện tại: ít công trình NC về CTNM điều trị TĐMMTCD
→ Mục tiêu: “Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch
mạn tính chi dưới”
ĐẶT VẤN ĐỀ
4

5. • Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford
Fontaine Rutherford
Giai đoạn Lâm sàng Giai đoạn Độ Lâm sàng
I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng
IIa ĐCH nhẹ
I
1 ĐCH nhẹ
IIb ĐCH vừa đến nặng
2 ĐCH vừa
3 ĐCH nặng
III Đau chân khi nghỉ II 4 Đau chân khi nghỉ
IV Loét hoặc hoại tử III
5 Mất mô ít
6 Mất mô nhiều
TỔNG QUAN
5

6. Cách đo ABI
(Ankle Brachial Index)
6

7. Phân loại TASC trên hình ảnh học
Hẹp tắc động mạch chậu
7

8. Phân loại TASC trên hình ảnh học
Hẹp tắc động mạch chậu
8

9. Phân loại TASC trên hình ảnh học
Hẹp tắc động mạch đùi
9

10. Phân loại TASC trên hình ảnh học
Hẹp tắc động mạch đùi
10

11. Phân loại TASC trên hình ảnh học
Hẹp tắc động mạch vùng dưới gối
11

12. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả
• Thời gian nghiên cứu: lấy số liệu từ 01/2012 đến 01/2016
• Địa điểm nghiên cứu: khoa PTMM, BVCR
• Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tất cả những trường hợp TĐMMTCD điều trị bằng phương
pháp can thiệp nội mạch tại khoa PTMM, BVCR
Tiêu chuẩn loại trừ:
- PT tái thông động mạch đơn thuần.
- PT kết hợp can thiệp nội mạch (hybrid).
Có 495 trường hợp can thiệp nội mạch, trong đó can thiệp
nội mạch đơn thuần 265 trường hợp.
12

13. Đánh giá kết quả điều trị
• Đánh giá KQ can thiệp dựa vào: lâm sàng,
cận lâm sàng
Phân loại Rutherford Tăng ít nhất 1 độ
Siêu âm Đường kính tái hẹp lòng < 30%
ABI Tăng > 0.15
Đánh giá KQ can thiệp: 1 tháng, 12 tháng và 24 tháng.
13

14. Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biến số
Đau cách hồi
(N%)
Thiếu máu chi nghiêm trọng
(N%)
N (%)
Số trường hợp 63 (23.4) 203 (76.6) 265 (100)
Tuổi 63 (23.4) 203 (76.6) 74  12.4
Nam 48 (18.1) 134 (50.6) 182 (68.7)
Nữ 14 (5.3) 69 (26.0) 83(31.3)
Hút thuốc lá 37 (14) 111 (41.9) 148 (55.8)
Tăng huyết áp 24 (9.1) 128 (48.3) 152 (57.2)
Đái tháo đường 7 (2.6) 52 (19.6) 59 (22.3)
RLCH lipid máu 30 (11.3) 81 (30.6) 111 (41.9)
Nhồi máu cơ tim 12 (4.5) 36 (13.6) 48 (18.1)
Bệnh mạch vành 9 (3.4) 27 (10.2) 36 (13.6)
Tai biến mạch máu não 5 (1.9) 13 (4.9) 18 (6.8)
Hẹp ĐM cảnh 8 (3.3) 33 (13.5) 41 (15.5)
Suy thận mạn 3 (1.1) 13 (4.9) 16 (6)
Suy tim 3 (1.1) 19 (7.2) 22 (8.3)
Xơ gan 1 (0.4) 4 (1.5) 5 (1.9)
14

15. Phân loại Rutherford và TASC II
Giai đoạn Độ N (%) TASC II N (%)
0 0 0 (0) A 0 (0)
I
1 (0)
B 27 (10.2)
2 10 (3.8)
3 51 (19.2)
C 125 (47.2)
II 4 69 (26)
III 5 67 (25.3)
D 113 (42.6)
IV 6 68 (25.7)
Tổng 265 (100) 265 (100)
15

16. Liên quan giữa TASC II với TC lâm sàng
Biến số
Đau cách hồi
N (%)
Thiếu máu chi nghiêm trọng
N (%)
TASC II
B 10 (3.8) 17 (6.4)
C 31 (11.7) 94 (35,5)
D 21 (7.9) 92 (34.7)
Tổng (%) 62 (23.4) 203 (76.6)
16

17. Chỉ số ABI
Biến số N X P
ABI trước PT 303 0,3 ± 0,22
P<0.001
ABI sau PT 303 0,68 ± 0,20
17

18. Phương pháp vô cảm
Biến số N %
Mê nội khí quản 37 14
Tê tuỷ sống 38 14.3
Tê tại chỗ 190 71.7
Tổng 265 100
18

19. Phương pháp can thiệp nội mạch
Biến số N %
Nong bóng 95 31.3
Đặt giá đỡ 82 27.1
Nong + đặt giá đỡ 126 41.6
Tổng số chi 303 100
19

20. Chi can thiệp
Biến số N %
1 chi 227 74.9
2 chi 38×2 25.1
Tổng số chi 303 100
20

21. Tầng can thiệp
Biến số N %
Tầng chậu 114 37.6
Tầng đùi khoeo 104 34.3
Tầng dưới gối 8 2.6
Chậu + đùi khoeo 52 17.2
Đùi khoeo + dưới gối 20 6.6
Chậu + đùi khoeo + dưới gối 2 0.7
Chậu + dưới gối 3 1
Tổng số chi 303 100
21

22. Thời gian nằm viện
Biến số Trung bình
Thời gian can thiệp (phút) 137  47.4 (30 – 300)
Thời gian nằm viện (ngày) 4.7  2.7 (1- 20)
22

23. Biến chứng can thiệp
Biến số N %
Tắc mạch 11 3.6
Tụ máu 10 3.3
Suy thận 3 1
Nhồi máu cơ tim 1 0.3
Cắt cụt 8 2.6
Tử vong 4 1.3
Rò động mạch 0 0
Giả phình 0 0
Thủng 0 0
Tổng 37 12.2
23

24. Kết quả sau can thiệp theo tầng
Biến số Thành công Thất bại
Tầng chậu (n= 114) 94.7% (95) 5.3% (6)
Tầng đùi khoeo (n= 104) 90.4 %(94) 9.6% (10)
Tầng dưới gối (n= 8) 62.5 %(5) 37.5% (3)
24

25. Kết quả can thiệp
Biến số Thành công Thất bại
Sau can thiệp (n= 265) 93.6% (248) 6.4% (17)
Ngắn hạn (n= 212) 85.4 (181) 14.6% (31)
Trung hạn (n= 124) 79.8 (99) 20.2% (25)
25

26. BÀN LUẬN
 De Rubertis B. G., Faries P. L., et al. (2007) ; DE Allie C. H., EV Mitran, et al (2008);
Cooke J. P. & Chen Z. (2015); Alencherry B. P., Pannu S., et al (2015)….
 TASC II A, B: Can thiệp
 TASC II C: Can thiệp hoặc PT
 TASC II D: PT
 Chúng tôi:
 TASC II A, B: Can thiệp
 TASC II C, D: PT là tiêu chuẩn do KQ lâu dài tốt hơn
 TASC II C, D: Những BN tuổi, nguy cơ cao, nhiều bệnh phối hợp, không
thể PT triệt để → Can thiệp: ưu tiên (238 TH): 89,8%
26

27. BÀN LUẬN
Biến chứng
DeRubertis
B.G (2007)
Hideaki Aihara
(2014)
Chúng tôi
(2016)
Tắc mạch 1,1% 3,6%
Tụ máu 5% 1,1% 3.3%
Suy thận 2% 1,6% 1%
Chảy máu 2,1% 0,3%
Giả phình 3,4%
NMCT 0,3%
TBMMN 0,5%
Cắt cụt 0,5% 2,6%
Tử vong 0,5% 1,3%
Tổng 11,4% 6,3% 12,2%
27

28. BÀN LUẬN
Tác giả Năm Nơi Mẫu Sau CT 1 năm 2 năm 5 năm
Ehrin J.
Armstrong
2014 Anh 254 98 75
Hideaki
Aihara
2014 Nhật 190 99,5 87 73
Chúng tôi 2016 BVCR 265 93,6 85,4 79,8
28
So sánh kết quả

29. BÀN LUẬN
Kháng đông
Brian G. DeRubertis và cs (2007):
• Heparin được sử dụng 100UI/kg ngay sau khi đặt
sheath
• Aspirin được sử dụng cho tất cả các trường hợp
• Bệnh nhân đặt stent hoặc cắt nội mạc: liều nạp
Plavix 450mg tại đơn vị săn sóc hậu phẫu, sau đó
75mg/ngày liên tục trong 30 ngày
29

30. BÀN LUẬN
30
Can thiệp dưới gối: thách thức
 Hạn chế: chỉ 08 trường hợp (2,6%)
 Do nhiều nguyên nhân khác nhau
 Cần phải trang bị phương tiện đầy đủ
 Kinh nghiệm phẫu thuật viên

31. BÀN LUẬN
Những tiến bộ gần đây:
• Dây dẫn (guide wire) thấm nước nhiều kích cỡ:
0,035; 0,018; 0,014 inch
• Catheter trượt hỗ trợ guide wire hay Quick cross
• Dụng cụ cắt nội mạc: The Silverhawk, Jet Stream
device
• Bóng hoặc Stent có phủ thuốc
• Siêu âm nội mạch (IVUS)
31

32. HÌNH ẢNH MINH HỌA
CTA trước CT Trước CT Sau CT
32

33. HÌNH ẢNH MINH HỌA
Trước CT Sau CT
33

34. HÌNH ẢNH MINH HỌA
Trước CT Sau CT
34

35. HÌNH ẢNH MINH HỌA
Trước CT Sau 3 Tháng
35

36. HÌNH ẢNH MINH HỌA
Trước CT Sau 4 tháng Sau 9 tháng
36

37. KẾT LUẬN
Qua 265 trường hợp TĐMMTCD với 303 chi điều trị bằng
can thiệp nội mạch, chúng tôi có kết luận sau:
• BN với đa số là nam, lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ và
bệnh phối hợp.
• Bệnh có biểu hiện LS nặng với TC thiếu máu chi nghiêm
trọng; TASC II C, D chiếm đa số.
• Can thiệp nội mạch là PP ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả; kết
quả sau CT, ngắn hạn và trung hạn với tỷ lệ thành công cao.
37

38. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
38