ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH HÌNH VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI TỪ 2010-2013 Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1.  BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TÌNH HÌNH VI KHUẨN KHÁNG
THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI TỪ
2010-2013
 Học viên: NGUYỄN THỊ NGA
 Giáo viên hướng dẫn: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
-Lao: bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do MT gây ra
-TCYTTG và DOTS: quản lý, chăm sóc, điều trị chẩn đoán.
- Hố sâu ngăn cách giữa 2 thế giới.
-xuất hiện và gia tăng các chủng kháng thuốc
-Mục tiêu chung của thế giới:
TG không có bệnh lao

3.  MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên các
bệnh nhân lao phổi tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh
Viện Bạch Mai.
2. Tình hình kháng thuốc chống lao của vi khuẩn
lao ở bệnh nhân lao phổi tại Trung Tâm Hô Hấp
Bệnh viện Bạch Mai.

4. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tình hình bệnh lao trên thế giới:
8,7 triệu người mắc lao mới; 1,4 triệu người tử vong
NN tử vong thứ 5 trên thế giới.NN thứ 2 trong các bệnh NK
5,8 triệu mới mắc được điều trị, 5,1 triệu được điều trị khỏi.
Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
12/22 nước có gánh nặng bệnh lao cao
Thứ 3 trong các nước ở khu vực tây TBD có tỷ lệ lao lưu hành cao
Tỷ lệ phát hiện 44% so với ước tính.
100.518 người mắc. Nam/Nữ: 3/1
91.887 người mới mắc, 71.124 lao phổi
Lao AFB dương tính : 50.751 người.

5. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tình hình lao kháng thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới:
+ 3,7% lao mới mắc chủng kháng thuốc
+ 20% lao điều trị lại mắc chủng kháng thuốc.
+ tìm thấy ở 27 quốc gia- có 60 ngàn người
Tại Việt Nam:
+ 2,7% lao mới mắc chủng kháng thuốc
19% lao điều trị lại mắc chủng kháng thuốc
Đứng thứ 14 nước có tỷ lệ kháng thuốc cao.
601 người trong đó có 200 người mắc lao phổi mới
578 người được điều trị

6. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- Đặc điểm của Vi khuẩn lao:
- VK lao: MT, phát hiện năm 1882 bởi Robert Koch
- TK gram dương, bất động, hình que dài 2-5µm.
- Ký sinh nội bào, hiếu khí, pH 6-6,7, nhiệt độ 37ºC.
- Kháng toan cồn, nhuộm đỏ với Fuchsin.
- Tổng hợp acid mycolic 60-9OC.
- Cấu trúc vỏ quyết định tính chất và cơ chế gây bệnh
- Đặc điểm nuôi cấy:
- Khuẩn lạc màu trắng ngà, thô hình súp,lơ, mọc sau 21 ngày.
- Đọc kết quả sau 3-6 tuần nuôi cấy.
- Hiện sử dụng môi trường Lowensten, MGIT

7. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các phương pháp chẩn đoán lao hiện nay:
nhằm tìm bằng chứng của vi khuẩn
Phương pháp vi sinh vật :
nuôi cấy lowenstein, MGIT, lai ghép PCR-MTB, Gene
Xpert, soi tươi.
Phương pháp miễn dịch:
test Tuberculine, tìm kháng thể, Test interferon
gamma, Kỹ thuật KT-KN, Test Adenosine desaminase.
Chẩn đoán hình ảnh:
mục đích tìm vị trí tổn thương, tính chất tổn thương.
Soi PQ- STXTN: tìm bằng chứng VSV hoặc Mô bệnh học

8. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
TrC toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, ăn kém, sốt, da nmạc nhợt
Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, ho khan, ho đờm, ho máu
Triệu chứng thực thể: RRFN giảm, ran ẩm, ran nổ, HCĐĐ
Thời kỳ khởi phát :các triệu chứng không rõ ràng
Thời kỳ toàn phát: các triệu chứng tăng dần.
Đặc điểm cận lâm sàng:
CĐHA: xquang tim phổi, CT, NSPQ-> tìm vị trí, t/c Tt.
XN máu: CTM, TĐLM: tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu
máu..
XNVSV: tìm bằng chứng tồn tại của VK.
TBH-MBH: xác định dạng tổn thương.

9. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số định nghĩa xung quanh lao phổi:
Lao mới: Mới được phát hiện lần đầu, chưa điều trị hoặc
điều trị <1tháng.
Lao tái phát: Đã được điều trị khỏi ít nhất 1 lần trong quá
khứ.
Lao kháng thuốc: chủng VK nuôi cấy trong MT có kháng
sinh chống lao có tỷ lệ khuẩn lạc vượt quá tỷ lệ cho phép.
Trên Lâm sàng:
điều trị thất bại nếu sau 4-5 tháng điều trị không kết
quả .
Lao phổi KT: BN lao phổi mang chủng kháng 1 hoặc nhiều
thuốc.
Lao phổi kháng đa thuốc: mang VK kháng ít nhất 2 thuốc
INH và RMP.

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Tổng số có 265 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu.
BN được chẩn đoán lao phổi điều trị nội trú từ T1/2010-
T8/2013.
Tiêu chuẩn chọn BN: Nuôi cấy MGIT hoặc Lowenstein hoặc
Gene Xpert +
Tiêu chuẩn loại trừ: BN có kq nuôi cấy và Gene Xpert (-).
Thiết kế nghiên cứu:
1. NC HSBA bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi tại
TTHHBVBM T1/2010 – T12/2012.
2. NC trên lâm sàng BN được chẩn đoán lao phổi tại
TTHHBVBM từ T1/2013-T8/2013.
Có phối hợp với thông tin trong bệnh án.
3. Các bệnh nhân có làm kháng sinh đồ tại BVPHN trong số
các bệnh nhân trên.

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp NC:
Mô tả cắt ngang hồi cứu- tiến cứu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học.
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
Nội Dung nghiên cứu:
1. Các thông tin nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp,
địa dư, trình độ học vấn, Tiền sử, bệnh sử lao hoặc các
bệnh khác, thói quen sinh hoạt.
2. Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng toàn thân, triệu
chứng thực thể, triệu chứng cơ năng…
3. Đặc điểm cận lâm sàng: xét nghiệm máu, Mantoux,
XN VSV, CĐHA..

12. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BN HÔI CỨU LẤY TỪ HỒ
SƠ BỆNH ÁN
BN LAO PHỔI CÓ KẾT QUẢ
NUÔI CẤY HOẶC GENE –
XPERT DƯƠNG TÍNH
TRC LS
CÓ KSĐ HoẶC
GENE XPERT
DƯƠNG TÍNH
TRC CLS
KL TRC LS, CLS, TỶ LỆ KT
TRÊN TỪNG NHÓM NC
BN TIÊN CỨU SAU KHI
KHÁM LS NGHI NGỜ LAO
PHỔI

13. Kết quả và bàn luận
Phân bố bệnh nhân theo tuổi-Giới
n=265 Tuổi trung bình: 50,4±18,44

14. Kết quả và bàn luận
Phân bố Bệnh nhân theo địa dư:
N = 265, nông thôn 60%, thành thị 30.2%, miền núi 9.8%
59%
31%
10%
Sales
nông thôn
thànhthị
Miềnnúi

15. Kết quả và bàn luận
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
n=265 , nông dân 40,4%; công nhân 6,8%; trí thức 11,3%.
Trí thức
11%
Nôngdân
40%
Công nhân
7%
nghề khác
42%
Đinh thị Thanh hồng: trí thức 11.3

16. Kết quả và bàn luận
Thời gian xuất hiện TRC trước vào viện
n=265
N Tỷ lệ
<1 tuần 80 30,2
1-4 tuần 58 21,9
4-8 tuần 64 24,1
>8 tuần 58 21,9
Tổng số 260 98,1

17. Kết quả và bàn luận
Lý do vào viện
n=265
N Tỷ lệ (%)
Ho khan 38 14,8
Ho đờm 94 36,6
Ho máu 46 17,9
Mệt mỏi 19 7,4
Đau ngực 76 29,9
Gầy sút 16 6,2
Sốt 60 23,3
Khó thở 47 18,3
Khám SKĐK 23 5,1
NN khác 30 17,1

18. Kết quả và bàn luận
Tiền sử mắc lao
n= 265. Chưa mắc lao87,9%; lao đã đ trị 7,%; lao đang đtrị 3,6%.
Chua mắc lao
87%
mắc lao đã điều
trị xong
8%
Mắc lao đang
điều trị
4%
Mắc lao bỏ điều
trị
1%

19. Kết quả và bàn luận
TS tiếp xúc nguồn lây và hút thuốc
n=265
N Tỷ lệ %
TS tx Nguồn lây Không tiếp xúc 249 94
Tiếp xúc nguồn
lây
16 6
TS hút thuốc lá Hút thuốc 92 34,7
Không hút thuốc 173 65,3

20. Kết quả và bàn luận
Tiền sử bệnh khác
n=265
N Tỷ lệ (%)
HPQ 7 2,6
GPQ 8 3
COPD 6 2,3
VKDTvà BTMK 14 5,3
ĐTĐ 17 6,4
Nghiện rượu 13 4,9
BĐMK 60 22,6
Dị ứng 3 1,1

21. Kết quả và bàn luận
Triệu chứng toàn thân
(N=265)
N Tỷ lệ %
Mệt mỏi 31 11.7
Gầy sút 41 15.4
Sốt 56 21.1
Da niêm mạc nhợt 17 6.4
HCNT 1 0.4
Hạch ngoại biên 7 2.6
TRC KHÁC 8 3

22. Kết quả và bàn luận
Triệu chứng cơ năng
(n=265)
Trc cơ năng N Tỷ lệ %
Ho khan 55 20,7
Ho đờm trắng 76 28,6
Ho đờm vàng, xanh 34 12,8
Ho máu 38 14,3
Đau ngực 91 34.2
Khó thở TS<25 39 14,7
Khó thở TS>25 6 2,3
Khàn tiếng 12 4,5
TRc khác 13 4,9

23. Triệu chứng thực thể
(n=265)
TRC Thực thể N Tỷ lệ %
Ran ẩm 49 18,5
Ran nổ 82 30,9
Ran rít 8 3
Ran ngáy 12 4,5
RRFN giảm 55 20,8
HC3 giảm 22 0,8
HC đông đặc 8 3
Tam cứng Gaillard 2 0.8
Trc khác 24 9,1

24. Kêt quả xét nghiệm CT máu (n=258)
Số lượng TB hồng cầu:

25. Số lượng Bạch cầu và công thức bạch
cầu
N= 258. ,SLBCTB= 8,9±5,7
SLBC BCĐNT BCLP
<4 4-10 >10 <50 50-80 >80 <30 30-50 >50
N 7 188 63 34 194 30 200 55 4
Tỷ lệ % 2,7 72,9 24,4 13,2 75,2 11,6 77,5 20,9 1,6

26. Tốc độLắng Máu
n=171 Giá trị N Tỷ
lệ%
Trung bình
Giá trị N Tỷ lệ
phần
trăm
Giờ thứ nhất >10mm 161 90,4 45,8 ± 29,3
>100mm 8 4,4
Giờ thứ 2 >20mm 174 98,3 69,2±31,5
>100mm 31 17,5

27. Kết quả AFB dương tính
n=233
N Tỷ lệ (%)
AFB đờm 1+ 10 4,1
AFB đờm 2+ 8 3,6
AFB đờm 3+ 3 1,6
AFB dịch phế quản + 38 16,4

28. Kết quả PCR-MTB
N lệ % Tổng số
PCR-MTB
đờm
6 54,5 11
PCR-MTB
DPQ
88 39,3 224
PCR-MTB
DSTXTN
2 7,4 27

29. Kêt quả nuôi cấy MGIT
N Tỷ lệ Tổng số
MGIT Đờm 11 92,8 14
MGIT DPQ 212 92,2 230
MGIT DSTXTN 5 19,2 27

30. Kết quả nuôi cấy Lowenstein
N Tỷ lệ Tổng số
Low đờm 9 75 12
Low DPQ 184 80 230
Low DSTXTN 3 12 25

31. Kết quả Gene Xpert
N (+) Tỷ lệ % Tổng số
Gene đờm 16 66,7 33
Gene DPQ 5 29,4 17
Gene DSTXTN 1 50 2

32. Kết quả tế bào học dịch phế quản và dịch
sinh thiết xuyên thành ngực
Kết quả TB
học
DPQ DSTXTN
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Không có TB K
hoăc viêm
81 36 5 16,7
Dịch viêm
không đặc hiêu
104 46,2 13 43,3
Dịch viêm cấp 13 5,8 1 3,3
Dịch viêm mủ 23 10,2 3 10
TB bán liên 3 1,3 4 13,3
TB K biểu mô
tuyến
1 0,4 4 13,3
Tổng số 224 100 29 100

33. Kết quả Mô bệnh học dưới sinh thiết
Tổn thương KQGPBSTXV KSGPBSTXTN
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Không tổn
thương
2 3,2 1 3,4
Tt viêm mạn 30 47,6 6 20,7
Tt ác tính 3 4,8 4 13,8
Tt viêm lao 24 38,1 12 41,4
Tt viêm hoai
tử
4 6,3 6 20,7
Tổng số 63 100 29 100

34. KQ tổn thương trên SPQ
n=231
N Tỷ lệ %
Mảng sắc tố đen 36 15,6
Phù nề xung huyết 58 25,1
Đè ép từ ngoài 6 2,6
Viêm mủ 46 19,9
Giả mạc 11 4,8
Thâm nhiễm 26 11,3
Chảy máu 7 3
Chít hẹp 32 13,9
GPQ 5 2,2
Tt khác 18 7,8

35. Vị trí tổn thương trên SPQ
n= 230
N Tỷ lệ %
Thanh quản 3 1,3
Khí quản 6 2,6
Carina 27 11,7
PQ gốc trái 53 23
PQ trên trái 80 34,3
PQ dưới trái 65 28,3
PQ gốc P 47 20,4
PQ trên P 71 30,9
PQ giữa P 60 26,1
PQ dưới P 61 26,5

36. Tổn thương trên x-quang
n=156
N Tỷ lệ %
Tổn thương nốt 25 16,1
Tổn thương thâm
nhiễm
92 59,7
Tổn thương dạng hang 4 2,5
Tổn thương dạng kẽ 9 5,7
Hình ảnh xẹp phổi 33 21,4
H.A GPQ 12 7,7
H.A GFN 2 1,4
Tổn thương đông đặc 1 0,6

37. Kết quả vị trí tổn thương trên x quang
n= 156
N Tỷ lệ %
TT phổi P 30 19,4
TT Phổi T 47 30
TT 2 bên 71 45,5

38. Tổn thương trên CT
n=199
N Tỷ lệ %
Tt dạng nốt 48 24,1
Tt đám mờ 7 3,5
Tt đông dặc 58 29,1
Tt dạng hang 27 13,6
Xẹp phổi 41 20,6
Dạng kẽ 84 42,2
GPQ 43 21,6
Hạch trung thất 18 9
TKMP 9 4,5
Kén khí 7 3,5
TDMP 27 13,6
Dày dính MP 8 4

39. KQ vị trí tổn thương trên CT
n=199
N Tỷ lệ %
Phổi Trái 36 18,2
Phổi P 65 32,8
2 bên 95 47,7

40. Kết quả phản ứng Mantoux
n=106
N Tỷ lệ %
Âm tính 35 33
5-10mm 17 16
10-15mm 27 34,9
15-30mm 13 12,3
>20mm 4 3,8

41. Kết quả kháng sinh đồ
n=53
N Tỷ lệ %
Không kháng thuốc 47 88,7
Kháng
thuốc
Kháng 1 thuốc 2 3,8
11,3
Kháng 2 thuốc 4 7,5

42. Kết luận
1. Kết luận về nhân khẩu học
Nam> Nữ, tỷ lệ Nam/Nữ=1,33
- Tuổi trung bình: 50±18,44. Nhóm BN>60 tuổi: 32,1%.
- Nông dân : 40,4%, Nông thôn: 60%
- Tmắc trước khám TB: 37,6±51,39. Tmắc trước khám<1 tuần: 30,2%.
- LDVV: ho đờm: 33,6%, đau ngực 30,9%, sốt 23,4%.
- 90% lao mới, 8% tái phát, 4% đang điều trị , 6% tx với nguồn lây,
- Tiền sử bệnh khác: 6,4% ĐTĐ, 5,3% Bệnh tự miễn.
2. Triệu chứng lâm sàng
- TrC toàn thân : mệt mỏi 31%, D-NM nhợt 27,2%
- TrC thực thể: ran nổ 30,9%, RRFN giảm 20,8%, R ẩm 18,5%.

43. Kết luận
3.Kết luận cận lâm sàng
XN máu:
SLTBHC: 5,4±8,56. Thiếu máu: 27,9%
SLTBBC: 8,9±5,7. BC tăng: 24,4%, ĐNTT tăng: 11,6%.
Giờ 1: 45,8±29,3. Tăng > 10mm: 90,4%
Giờ 2: 69,2±31,5. Tăng > 10mm: 98,3%
KQ TB học: 43% dịch viêm không đặc hiệu;
KQ mô bệnh học:
Sau ST dưới NSPQ: tt viêm lao 38,1%;
Sau STXTN tt viêm lao 41,4%
Tổn thương dưới NSPQ: Phù nề xung huyết 25,1%.
Vị trí tổn thương dưới NSPQ: PQTrênP 30,9%.
AFB DPQ dương tính: 16,4%.

44. Kết luận
tổn thương trên x-quang: thâm nhiễm 59,7%.
Vị trí tt trên xquang: 2 bên 45,5%.
Tt trên CT: Tt kẽ 42,2%; vị trí t t: 2 bên 47,7%.
Kq mantoux: đk 10-15mm 34,9%.
Tỷ lệ MGIT và LOW dương tính cao .
KQ kháng sinh đồ: 6 bn kháng thuốc , 4 kháng 2 thuốc.