SO SÁNH GÂY MÊ BẰNG SEVOFLURANE VÀ DESFLURANE TRONG PHẪU THUẬT SỎI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SỸ
1
HÀ NỘI 18/09/2013

2. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THỊ THÚY NGA
SO SÁNH GÂY MÊ BẰNG SEVOFLURANE
VÀ DESFLURANE TRONG PHẪU THUẬT
SỎI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Người hướng dẫn: TS. CAO THỊ ANH ĐÀO

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 PTSM: tầng trên mạc treo ĐTNGM sâu, giảm đau tốt, mềm cơ.
 Hiệu quả GM trên LS, những ảnh hưởng của thuốc mê và quá
trình GM đến BN.
 Sevo: khởi mê nhanh và dễ chịu, thoát mê nhanh, ít gây co thắt
TQ, tăng tiết dịch đường hô hấp dùng để khởi mê nhanh ở trẻ em.
 Des: tỉnh nhanh và nhanh chóng phục hồi chức năng nhận thức,
giảm thiểu tổn thương cơ tim, giảm thiểu kích thích đường thở.

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
Các thuốc mê TM dùng để duy trì mê: propofol, ketamin…
TCI- propofol: Khởi mê nhanh và dễ chịu, thoát mê nhanh,
không gây kích thíchTQ, không gây co thắt PQ, dễ kiểm soát
độ mê. Giá thành cao (đặc biệt PT kéo dài).
Desflurane là thuốc mê mới đưa vào sử dụng ở VN(2010)

5. ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU:
1. So sánh ảnh hưởng lên huyết động (mạch, huyết áp)
của sevoflurane và desflurane trên bệnh nhân phẫu thuật
sỏi mật.
2. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh, thời gian rút nội khí
quản, những tác dụng không mong muốn xảy ra trên 2
nhóm bệnh nhân này.

6. TỔNG QUAN
Tính chất lý hóa các thuốc mê hô hấp
Đặc tính Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sevoflurane
TLPT 197 184 184 168 200
Nhiệt độ sôi 50,2 56,5 48,5 22,8 58,5
Áp lực hơi tại
200C (mmHg)
244 172 240 669 170
Mùi vị Dễ chịu Cay Cay Cay Dễ chịu
Hệ số phân chia
máu/khí
2,54 1,90 1,46 0,42 0,69
Ổn định trong
vôi sô-đa (400C)
Không Có Có Có không
Chất bảo quản có Không Không Không không
Hiệu lực gây mê
MAC
0,75 1,63 1,17 6,6 1,80

7. TỔNG QUAN
Một số tác dụng của sevoflurane và desflurane
Tác dụng Sevoflurane Desflurane
Trên hô hấp Ít gây co thắt phế quản, ít
kích thích đường hô hấp
Kích thích đường hô hấp
nhiều hơn
Trên tuần hoàn Giảm sự co cơ tim ở mức
trung bình, giảm huyết áp và
lưu lượng tim nhẹ, ít gây kích
thích giao cảm
Giảm sự co cơ tim ở mức
trung bình, giảm huyết áp và
lưu lượng tim nhẹ
Trên tiêu hóa Buồn nôn, nôn sau mổ (+) Buồn nôn, nôn sau mổ (++)

8. TỔNG QUAN
MỘT VÀI ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY MÊ LÊN HUYẾT ĐỘNG
 Giảm huyết áp động mạch, trụy tim mạch
Tăng huyết áp
Nhịp chậm, rối loạn nhịp
Nhịp nhanh

9. TỔNG QUAN
 Các NC trong nước
2012 Nghiêm Thanh Tú: PTNS VRT cấp.
 Các NC nước ngoài
1995 Nathanson M.H: PTNS phụ khoa.
2004, Strum: PT nối tắt ruột dạ dày.
2013 Kaur A.: PT giảm béo
 Ổn định NT và HA, nhóm des TGHT nhanh hơn, TG phục hồi các
phản xạ hô hấp nhanh hơn, TDKMM sau mổ tương đương.
CÁC NC SO SÁNH DESFLURANE VÀ SEVOFLURANE

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Địa điểm và thời gian
 Địa điểm: Khoa GMHS, khoa PTGM BV VĐ.
 Thời gian: 1/2013 đến 8/2013.
2. Đối tượng NC: PTSM
3. Tiêu chuẩn lựa chọn
 BN mổ phiên CĐ sỏi mật.
 Tuổi: 15- 65.
 ASA I - ASA II, Mallampati 1, 2.
 Không có chống chỉ định với desflurane và sevoflurane.

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
3. Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chống chỉ định với desflurane hoặc sevoflurane.
Có bệnh TM, hen, dị ứng xơ gan (Child – Pugh B, C).
4. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu
Thời gian mổ phiên < 1 giờ.
Có biến chứng về GM hoặc PT.

12. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp NC
1. Thiết kế NC
NC tiến cứu, thử nghiệm LS ngẫu nhiên có đối chứng.
2. Cỡ mẫu NC
Lấy mẫu NC gồm 66 BN chia làm 2 nhóm bằng nhau.
3. Kỹ thuật chọn mẫu
Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn NC và được bốc thăm chia nhóm
ngẫu nhiên bởi người gây mê:
Nhóm 1: Duy trì mê bằng desflurane.
Nhóm 2: Duy trì mê bằng sevoflurane.

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
4. Phương tiện nghiên cứu :
Thuốc sevoflurane, desflurane, các phương tiện đặt NKQ và
các phương tiện hồi sức.
5. Tiến hành nghiên cứu:
Thăm khám, giải thích
Chuẩn bị phương tiện dụng cụ thuốc
Tiến hành vô cảm: Mê NKQ
Theo dõi 9 thời điểm (T0 – T9) trong GM và đánh giá HT

14.  Các chỉ số đánh giá
+ Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, chiều cao, cân nặng.
+ Các chỉ số khi gây mê
* HATB, NT, SpO2, EtCO2, điểm PRST
* Nồng độ % của sevoflurane và desflurane
* TGGM, TGPT
* Thuốc giảm đau và giãn cơ.
+ Giai đoạn hồi tỉnh
* TGHT, CLHT.
* Chất lượng cuộc mê.
* TDKMM
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Các thời điểm NC:
T0: trước khi khởi mê.
T1: khi đặt NKQ.
T2: bắt đầu rạch da.
T3: khi phẫu thuật được 30 ph.
T4: khi phẫu thuật được 60ph.
T5: khi phẫu thuật được 90 ph.
T6: khi phẫu thuật được 120 ph.
T7: khi ngừng thuốc mê.
T8: khi ngừng phẫu thuật.
T9: khi tỉnh hoàn toàn.

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Các tiêu chuẩn đánh giá:
1. Đánh giá phân loại sức khỏe (ASA)
2. Đánh giá độ mê: Thang điểm PRST của Evans
3. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh
4.Đánh giá hiệu quả gây mê: 3 mức độ (tốt, trung bình, kém)

17. Lâm sàng Tình trạng Điểm
HATB (mmHg)
<HA nền +15
< HA nền +30
>HA nền + 30
0
1
1
Nhịp tim (lần/phút)
< nhịp cơ sở + 15
< nhịp cơ sở +30
>Nhịp cơ sở +30
0
1
2
Mồ hôi
Không có
Da ẩm
Nhìn thấy giọt mồ hôi
0
1
2
Nước mắt
Không có
Nhiều nước mắt khi mở
Nhiều nước mắt khi nhắm
0
1
2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thang điểm PRST của Evans

18. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
5. TDKMM
 Biết trong mổ
 Có kích thích lo âu
 Ảo giác ảo mộng trong lúc mê
 Rét run
 Đau đầu
 Rối loạn nhịp tim
 Đau ngực
 Nôn, buồn nôn
 Co thắt thanh quản
 Aldrete > 10đ.
6. Xử lý số liệu: SPSS 16.0.

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố về giới
Sự khác nhau về giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Nữ nhiều hơn nam (đặc điểm của bệnh lý PT)
35,5%
64,5%
Nam
Nữ
Nhóm 1
Nhóm 2
36,70%
63,30%
Nam
Nữ

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm Giá trị Nhóm 1 Nhóm 2 p
Tuổi (năm) ± SD
46,71±10,87 46,87±10,42
>0,05
Min-max 22 - 65 21 - 63
Chiều cao (cm) ± SD 155,16±7,52 157,43±7,60 >0,05
Min-max 131-168 139-176
Cân nặng (kg) ± SD 48,06±8,89 50,63±8,53 >0,05
Min-max 33-70 35-77
X
X
X
Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng
Tuổi: Cho HB (45,3±8,7 tuổi - des và 46,9±9,9 tuổi - sevo)
Chiều cao cân nặng: Phù hợp với BMI của người VN (Vương Hoàng Dung,
Hoàng Văn Bách)

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hành chính Làm ruộng Nội trợ Công nhân Nghề khác
16.1
58.1
6.5
12.9
6.5
3.3
80
0
10
6.67
Nhóm 1
Nhóm 2
Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nông chiếm đa số, phù hợp với đặc trưng của nước ta là một nước
nông nghiệp.

22. Thời điểm
Điểm PRST nhóm 1 (n=31)
n (%)
Điểm PRST Nhóm 2 (n=30)
n (%)
0 1 2 0 1 2
T1 30 (96,77) 1 (3,3) 29 (96,67) 1 (3,43)
T2 31 (100) 30 (100)
T3 31 (100) 30 (100)
T4 31 (100) 30 (100)
T5 31 (100) 30 (100)
T6 31 (100) 30 (100)
T7 31 (100) 30 (100)
T8 31 (100) 29 (96,67) 1 (3,43)
Hiệu quả duy trì mê: Điểm PRST giữa hai nhóm
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Không có bệnh nhân nào có điểm PRST > 2 điểm

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nồng độ % của thuốc mê
Nhóm
Chỉ số
Nhóm 1
(n=31)
Nhóm 2
(n=30)
Nồng độ % ( ±SD) 6,72±0,45 2,14±0,12X

24. Nhóm
Thời gian
Nhóm 1
(n=31)
Nhóm 2 (n=30) p
Thời gian gây mê
( ±SD)
126,13±32,60 125,33±25,22
> 0,05
Thời gian phẫu thuật
( ±SD)
118,87±28,28 116,50±24,68
X
X
Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 TGGM: Strum: 275 ± 49 phút(des) và 258 ± 45 phút (sevo).
Nathanson: 92±31 phút (des) và 79±17 phút (sevo) .
 TGPT: Heavner: 141 phút và 137 phút (des và sevo)
Song D: 94±27 phút(des) và 96±37 phút(sevo).

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tổng liều thuốc giảm đau Nhóm 1 (n=31) Nhóm 2 (n=30) p
Fentanyl (µg)
( ± SD)
306,45±107,04 338,33±72,73 > 0,05
X
Nhu cầu dùng các thuốc giảm đau, giãn cơ trong gây mê
G. Magn : 355 ± 110µg (des) và 374 ± 100 µg (sevo)
R.E. McKay:131 ± 87 µg (des) và 131 ± 88µg (sevo).

26. Thuốc giãn cơ
Nhóm 1
(n=31)
Nhóm 2
(n=30)
p
Liều đặt NKQ ( ±SD) (mg) 40,16±6,64 40,17±7,60
>0,05
Liều nhắc lại trong mổ ( ±SD) (mg) 11,94±7,15 12,5±6,66
Tổng liều cho cả cuộc mổ ( ±SD)(mg) 52,10±10,78 52,67±10,15
Liều theo cân nặng(mg/kg) ( ±SD) 1,06±0,16 1,05±0,21X
X
X
X
Thuốc giãn cơ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Giá trị trung bình của SpO2 trong gây mê
98
98.5
99
99.5
100
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9
Desflurane
Sevoflurane
Thời điểm
Giá trị

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Giá trị trung bình của EtCO2 trong gây mê
Nhóm
Thời điểm
Nhóm 1 (n=31) Nhóm 2 (n=30)
p
T1 35,42±17,58 32,30±5,38
> 0,05
T2 30,87±2,31 31,20±3,61
T3 31,77±2,95 31,63±3,36
T4 31,65±2,36 30,97±2,61
T5 31,81±2,43 31,44±2,96
T6 32,00±1,26 31,83±2,48
T7 32,16±1,88 31,64±2,81
T8 32,61±1,85 32,10±3,01
Tương tự NC của Takamatsu (35-40mmHg), Kaur A (30-40mmHg)

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
60
70
80
90
100
110
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9
NTTB Nhóm 1
NTTB Nhóm 2
HATB Nhóm 1
HATB Nhóm 2
Sự thay đổi nhịp tim, HATB trong gây mê
p > 0,05
Phù hợp với NC của Nghiêm Thanh Tú, Strum và Kaur A

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Strum (2004), Anaesthesia Analgesia

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kaur A (2013), Jounals of Anaesthesiology Clinical Pharmacology

32. Thời gian hồi tỉnh
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
8.45
18.03
28.26
11.37
25.6
33.83
0
5
10
15
20
25
30
35
Thời gian tỉnh Thời gian đáp ứng với mệnh lệnh Thời gian rút NKQ
Desflurane
Sevoflurane
Desflurane: 8,45±3,7 phút 18,03±6,25 phút 28,26±7,12 phút
Sevoflurane: 11,37±4,39 phút 25,60±9,80 phút 33,83±10,40 phút
p < 0,05 p< 0,05 p < 0,05

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian hồi tỉnh M.H.Nathanson
(1995)
B. Larsen
(2009)
KQNC
(2013)
Thời gian tỉnh Desflurane 4,8±2,4 6,2±2,6 8,45±3,7
Sevoflurane 7,8±3,8 7,8±2,9 11,37±4,39
Thời gian đáp
ứng mệnh lệnh
Desflurane 5,1±3,2 6,5±2,3 18,03±6,25
Sevoflurane 8,2±3,2 7,8±2,5 25,60±9,80
Thời gian rút
NKQ
Desflurane 6,4±4,7 7,7±4 28,26±7,12
Sevoflurane 10,2±5,3 8,5±2,6 33,83±10,40
Thời gian hồi tỉnh (tt):
So sánh với các tác giả khác
 Kết luận:
 TGHT ở nhóm desflurane < nhóm sevoflurane (p<0,05)
 TGHT trong NC > TGHT của các NC khác.

34. Chất lượng hồi tỉnh ngay sau rút NKQ
Nhóm
Trả lời
Nhóm 1 (n=31) Nhóm 2 (n=30)
p
n % n %
Hiện tại có đau 1 3,2 0 0
>0,05
Tên tuổi chính xác 31 100 30 100
Địa chỉ đúng 31 100 30 100
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

35. Trả lời
Nhóm 1 (n=31) Nhóm 2 (n=30)
p
n % n %
Hiện tại có đau 1 3,2 0 0
>0,05Tên tuổi chính xác 31 100 30 100
Địa chỉ đúng 31 100 30 100
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chất lượng hồi tỉnh sau rút NKQ 5 phút

36. Chất lượng
Nhóm 1 (n=31) Nhóm 2 (n=30)
p
n % n %
Tốt 31 100 30 100
>0,05Trung bình 0 0 0 0
Kém 0 0 0 0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chất lượng cuộc mê
Chất lượng cuộc mê ở cả hai nhóm tương đương nhau, tất cả
đều đạt loại tốt.

37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhóm
TDKMM
Nhóm 1 (n=31) Nhóm 2 (n=30)
p
n % n %
Tỉnh trong mổ 0 0 0 0
>0,05
Buồn nôn, nôn 4 12,9 2 6,67
Rét run 3 9,68 1 3,33
Đau đầu, khó chịu 0 0 0 0
Ảo giác, ảo mộng trong lúc mê 0 0 0 0
Co thắt thanh quản, phế quản 0 0 0 0
Aldrete ≤10đ 0 0 0 0
Nôn và buồn nôn thấp hơn Gulcan Erk: des (16%), sevo (12%), Larsen
B. 10/20 (des) và 9/20 bệnh nhân (sevo), G. Magni: 13% (des), 12% (sevo).
Rét run thấp hơn G. Magni 17% (des), 12% ( sevo)
TDKMM sau mổ

38. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Lượng thuốc mê sử dụng và chi phí cho một ca mổ
Nhóm
Chỉ số
Nhóm 1
(n=31)
Nhóm 2
(n=30)
p
Lượng thuốc (ml) 45,19±11,68 27,99±5,63
Giá thành
(nghìn đồng)
508.460±131.424 331.510 ±71.310 <0,05
MAC (des)>MAC (sevo) V sử dụng lớn hơn giá thành cao hơn

39. KẾT LUẬN
1. Ảnh hưởng lên nhịp tim và huyết áp
 Cả desflurane và sevoflurane đều ít ảnh hưởng đến NT và HA.
 Trong quá trình gây mê kiểm soát độ mê tốt với điểm PRST là
tương đương.

40. KẾT LUẬN
2. Chất lượng hồi tỉnh và các tác dụng không mong muốn
 Nhóm desflurane có TG tỉnh, TG đáp ứng với mệnh lệnh và TG
rút NKQ nhanh hơn nhóm sevoflurane với p> 0,05.
 CLHT ở cả hai nhóm đều tốt (100% trả lời chính xác tên tuổi, địa
chỉ, nhóm des có 3,2% BN đau khi tỉnh).
 Chất lượng cuộc mê ở cả hai nhóm đều tốt.
 Các TDKMM gặp với tỷ lệ thấp ở cả hai nhóm. Tỷ lệ nôn và
buồn nôn, rét run sau mổ ở hai nhóm là tương đương.