2. ĐẠI CƢƠNG
Thoát vị nghẹt là tình trạng tạng ở trong túi thoát
vị bị đè ép, thắt nghẽn lại ở cổ túi, dẫn tới rối
loạn chức năng, rối loạn tuần hoàn và cuối cùng
là rối loạn tổ chức hoại tử.
Là một biến chứng nguy hiểm nhất của tất cả các
loại thoát vị thành bụng, đòi hỏi phải chẩn đoán
và cấp cứu kịp thời.
3. NGUYÊN NHÂN
Áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột đảy tạng trong bụng
qua lỗ hẹp, yếu.
Lỗ thoát vị hẹp, cân cơ ở lỗ thoát vị chắc, ít đàn hồi.
Quai ruột chui qua lỗ thoát vị trong lúc đã có một quai
ruột khác chui xuống.
Quai ruột trong túi thoát vị bị gấp khúc nhiều và bị quay
theo trục của nó.
Nhu động ruột của quai đến bao giờ cũng tăng, đồng thời
lại có sự gấp khúc nên làm cho ứ đọng dịch và hơi.
Áp lực trong quai đến tăng mạnh làm căng đau gây phản
xạ co cơ thành bụng làm lỗ thoát vị hẹp thêm.
4. GIẢI PHẪU BỆNH
Ruột tương ứng với vòng thắt của lỗ thoát vị bị tổn thương
sớm nhất và nặng nhất.
Ruột nằm trong bao thoát vị hoại tử nhanh hay chậm phụ
thuộc vào 2 yếu tố:
- TM bị đè ép trước ruột giãn thành dầy do phù nề
tắc ĐM hoại tử.
- ĐM và TM cùng tắc nhanh chóng hoại tử.
Mạc treo của quai ruột bị nghẹt hoải tử thủng VPM.
Nghẹt ngược chiều ruột hoại tử nằm trong ổ bụng sót.
Nghẹt một phần của thành ruột, lòng ruột vẫn lưu thông.
6. LÂM SÀNG
Cơ năng:
- Đau dữ dội, đột ngột vùng trước đó có khối phồng, lúc xuất
hiện, lúc mất đi nay đẩy lên được.
- Nôn, bí trung đại tiện, biểu hiện của tắc ruột cơ học.
Thực thể:
- Khối phồng căng chắc, không đẩy lên được, đau khi ta sờ
nắn, gõ đục.
- Có tắc ruột cơ học: chướng bụng, quai ruột nổi, rắn bò.
Toàn thân: mất nước và điện giải.
7. CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu: BC cao khi tới muộn.
Sinh hóa: rối loạn điện giải như trong tắc ruột
X-quang: mức nước và mức hơi trong ổ bụng.
Siêu âm: bụng có dịch, các quai ruột non dãn, tăng
nhu động.
Chụp cắt lớp: thấy được thành phần trong bao thoát
vị.
8. THỂ LÂM SÀNG
Theo diễn biến của bệnh
-Thể tối cấp: khối thoát vị nhỏ, quai ruột bị thắt
nghẽn hoàn toàn ngay từ đầu, triệu chứng toàn thân
nặng nề: nôn, trụy mạch
-Thể bán cấp: đau, căng to dần, lúc đầu không đẩy
lên được nhưng nếu nằm nghỉ, bệnh nhân có gắng
cũng tự đẩy lên được, hay tái phát.
-Thể tiềm tàng: ở người già và do mạc nối lớn chui
xuống, cơ năng không rõ, có lúc đau nôn hoặc buồn
nôn.
9. THỂ LÂM SÀNG
Theo các tạng thoát vị bị nghẹt:
-Ruột non, ruột già
-Manh tràng, ruột thừa
-Đại tràng ngang
-Đại tràng xích ma
-Bàng quang
-Các phần phụ của nữ
-Mạc nối lớn...
10. THỂ LÂM SÀNG
Theo vị trí của thoát vị:
- Thoát vị bẹn nghẹt: tỷ lệ 50-75% thoát vị nghẹt.
- Thoát vị đùi nghẹt: dễ bị nghẹt nhất
- Thoát vị rốn.
- Thoát vị vùng thắt lưng.
- Thoát vị cơ hoành.
- Thoát vị đường trắng giữa.
- Thoát vị ở lỗ khuyết hổng của mạc treo.
- Thoát vị bịt.
- Thoát vị ngồi.
- Thoát vị đáy chậu.
11. TIẾN TRIỂN
Nếu không được điều trị sớm, bênh nhân sẽ tử vong
trong bệnh cảnh:
- Tắc ruột cơ học với mọi diễn biến của nó.
- VPM toàn thể do ruột hoại tử, thủng vào ổ bụng.
Có trường hợp ruột chưa bị thủng, mới chỉ hoại tử
niêm mạc và một phần của cơ nhưng vẫn bị viêm
phúc mạc vì vi khuẩn theo dịch tiết, xuyên qua thành
ruột vào ổ bụng.
Khối thoát vị tự lên được nhưng đây chỉ là may mắn
và không chắc chắn.
12. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Tùy theo vị trí của thoát vị, thường gặp thoát vị bẹn và
thoát vị đùi nghẹt, cần phân biệt với:
Viêm tinh hoàn cấp: tinh hoàn rất đau, h/c nhiễm
khuẩn tại chỗ và toàn thân, không có h/c tắc ruột.
Xoắn tinh hoàn: tinh hoàn bị thiếu máu và hoại tử.
Viêm hạch bẹn: có hội chứng nhiễm khuẩn, có sưng,
nóng, đỏ, đau tại vùng bẹn.
Các tắc ruột cơ học khác không do thoát vị nghẹt.
Tràn dịch màng tinh hoàn ở nhũ nhi.
13. ĐIỀU TRỊ
Thoát vị nghẹt là loại cấp cứu ngoại khoa, có thể áp
dụng các phương pháp điều trị sau:
Bảo tồn: đến sớm, toàn thân chưa có nhiễm độc
- An thần, giảm đau theo liều thích hợp.
- Chờm nước ấm, chờ 15-20 phút, khối thoát vị có thể tự lên.
- Xoa nhẹ ở khối thoát vị nhưng không được nắn thô bạo.
- Theo dõi sát đề phòng ruột hoại tử thứ phát gây VPM.
Phẫu thuật:
- Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt, thiếu máu.
- Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị.
- Phục hồi thành bụng.
15. ĐỊNH NGHĨA
Thoát vị là sự chồi ra bất thường của các cơ quan
hay mô trong ổ bụng qua chỗ yếu bẩm sinh hay
mắc phải của thành bụng.
Theo Deveney (1993) 75-80% thoát vị thành
bụng xảy ra ở vùng bẹn đùi.
Joseph ponka (1913 - 1993): thoát vị bẹn chiếm
81% là nam giới.
16. GIẢI PHẪU VÙNG BẸN ĐÙI
Là khu vực thuộc về thành bụng trước
dưới, tiếp nối giữa bụng và đùi. Ống bẹn là
thành phần của lỗ cơ lược được giới hạn:
– phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng
– phía ngoài là cơ thắt lưng chậu
– phía trong là cơ thẳng bụng
– dưới là cung đùi hay d/c bẹn (d/c pourpart)
Thoát vị bẹn thực chất là thoát vị của lỗ cơ
lược.
17. ỐNG BẸN
Là khe giữa các cơ thành bụng nằm chếch theo hướng từ
sau ra trước, từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, dài 3-
5cm, chứa thừng tinh ở Nam, dây chằng tròn Nữ.
Ống bẹn hình trụ 2 đầu là 2 lỗ bẹn, thân ống có 4 thành:
– thành trước: cân cơ chéo bụng ngoài.
– thành sau: mạc ngang ít thớ cân cơ ngang bụng (phía trong)
ĐM thượng vị dưới chia làm 2 hố bẹn ngoài và hố bẹn giữa.
– thành trên bờ dưới cơ chéo trong và bờ d’ cân cơ ngang bụng
2 cơ này dính vào nhau ở gần đường giữa tạo gân kết hợp.
– thành dưới có dây chằng bẹn (pourpart) và dải chậu mu.
18. LỖ BẸN
Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm giữa 2 cột trụ ngoài và trong của
cơ chéo ngoài, lỗ bẹn nông nằm ngay d’ da, sát phía trên
gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh, qua ngón tay đội
da bìu lên có thể tìm được lỗ này ngay d’ da.
Lỗ bẹn sâu: ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng
1,5-2cm, là 1 chỗ lõm của mạc ngang, có cơ ngang bụng
và cơ chéo trong vòng phía trên và phía ngoài, phía d’ có
dải chậu mu, trong là ĐM thượng vị d’và d/c hesselbach,
tại lỗ bẹn sâu có thành phần của thừng tinh quy tụ lại để
chui vào ống bẹn, lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài,
là nơi thoát vị gián tiếp (chếch ngoài) đi qua.
19. THÀNH PHẦN TRONG ỐNG BẸN
NAM: thừng tinh gồm:
– ống dẫn tinh,
– ĐM tinh hoàn, chung quanh có các TM tạo đám rối
hình dây leo,
– di chứng của phúc tinh mạc nhiều trường hợp ống này
không teo đi mà vẫn tồn tại, đây là đường đi của túi
thoát vị bẹn gián tiếp.
NỮ: dây chằng tròn đi xuống hòa lẫn vào mô
liên kết cận xương mu tới tận môi lớn.
20. CÁC HỐ BẸN
Nhìn từ trong: FM có chỗ lõm gọi là hố bẹn, tạo nên bởi các
nếp (ĐM thượng vị dưới; ĐM rốn thời kỳ phôi thai tắc sau
khi sinh; dây treo BQ).
– Hố bẹn ngoài: nằm ngoài ĐM thượng tương ứng lỗ bẹn sâu, xảy
ra thoát vị gián tiếp.
– Hố bẹn trung gian: nằm nếp rốn ngoài, trung gian, hố này là
khoảng yếu của thành bụng trong đó có tam giác hesselbach và
ống đùi. Vì hầu như chỉ có mạc ngang nên đây là nơi yếu nhất của
thành bẹn, nơi xuất phát thoát vị bẹn trực tiếp.
– Hố trên BQ nằm nếp rốn giữa và trung gian, nơi này rất chắc vì có
cơ và bao cơ thẳng bụng che chở nên rất hiếm khi xảy ra thoát vị
(thoát vị cạnh BQ).
21.
22. CÁC LOẠI THOÁT VỊ BẸN
Thoát vị gián tiếp
– Chếch ngoài: nằm ở hố bẹn ngoài (lỗ bẹn
sâu), cùng hướng đi của thừng tinh, thường là
bẩm sinh.
– Chếch trong: nằm ở hố bẹn trong (ít gặp)
Thoát vị trực tiếp
23. THĂM KHÁM
Chuẩn bị:
Phòng khám riêng hoặc màn che chắn.
Đèn khám.
Găng tay sạch.
Ống nghe.
Bệnh nhân:
Giải thích trước khi khám.
Yêu cầu BN đi tiểu trước khi tiến hành thăm khám
24. TƢ THẾ BỆNH NHÂN
BN cởi quần, bộc lộ vùng bẹn đùi, bộ phận sinh dục.
Ở người lớn và trẻ lớn, khám ở tư thế đứng. BN không
có khả năng đứng thì khám ở tư thế nằm ngửa.
Thứ tự thăm khám
Nhìn
Sờ
Gõ
Nghe
25. LÂM SÀNG
Cơ năng: hầu hết không có triệu chứng gì cho đến khi
phát hiện thấy 1 khối phồng ở vùng bẹn, số ít bệnh nhân
có đau và phồng ra ở vùng bẹn khi nâng 1 vật nặng hay
rặn, co kéo đau lan xuống bìu. Khi khối thoát vị lớn dần
nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau chói, BN phải
nằm dùng tay đẩy nó vào. Thoát vị bẹn trực tiếp ít gây
nên triệu chứng hơn so thoát vị gián tiếp và cũng ít kẹt và
nghẹt hơn.
Thực thể: triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn
hoặc sờ thấy khối phồng của vùng bẹn khi BN đứng hoặc
ho, rặn, ngược lại khi nằm hoặc dùng tay đẩy vào thì
khối phồng này biến mất.
26. Việc thăm khám cần thỏa mãn
các yêu cầu:
Xác định có thoát vị bẹn hay không?
Thoát vị bẹn gián tiếp hay trực tiếp?
Có thoát vị bẹn nghẹt hay kẹt không?
27. Quan sát vùng bẹn đùi
Thoát vị ở một hoặc hai bên nếu bên bẹn đó phồng to.
Nếu quan sát chưa thấy rõ thoát vị bên nào, bảo bệnh
nhân làm một số động tác kết hợp: ho, rặn hay nhảy tại
chỗ..và quan sát tính chất xuất hiện của khối phồng đó.
28. Thoát vị bẹn gián tiếp:
- Hướng xuất hiện: khối phồng đi chéo theo nếp bẹn từ trên
xuống và từ ngoài vào trong.
- Vị trí: nằm sát gốc dương vật, gần đường giữa và dưới
vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng dưới, có thể xuống
tới bìu.
29. Thoát vị bẹn trực tiếp:
- Hướng xuất hiện: từ sau ra trước, khối thoát vị nhanh
chóng xẹp xuống rồi phồng khi BN thay đổi tư thế nằm
rồi đứng.
- Vị trí: nằm ngang hay trên nếp bụng mu thấp, ít khi qua
lỗ bẹn nông xuống bìu.
30. Chú ý phân biệt thoát vị bẹn với
thoát vị đùi
Thoát vị đùi:
- Hướng xuất hiện: đi dọc xuống đùi,
khối thoát vị khó xuất hiện và khó
biến mất
- Vị trí: nằm dưới nếp bẹn, xa đường
giữa và ở đáy tam giác Scarpa.
- BN có thể nhập viện vì có khối
phồng xuất hiện vào cuối ngày,
biến mất vào buổi sáng khi ngủ
dậy.
31. Các nghiệm pháp thăm khám và
sờ nắn khối thoát vị
Chẩn đoán xác định thoát vị bẹn: đẩy khối phồng vào lại
xoang bụng. Yêu cầu BN ho hay phình bụng, nếu thấy
khối phồng xuất hiện trở lại, chẩn đoán thoát vị bẹn đã
được xác định.
Chẩn đoán TVB gián tiếp hay trực tiếp:
- Nghiệm pháp chạm ngón.
- Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu.
32. Nghiệm pháp chạm ngón
Dùng ngón tay ( ngón II hoặc V ) đội da bìu để sờ lỗ bẹn
nông.
Nếu khối thoát vị chạm lòng ngón TVB trực tiếp.
Nếu khối thoát vị chạm đầu ngón TVB gián tiếp.
33. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu
Xác định lỗ bẹn sâu:
Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa
của dây chằng bẹn khoảng 1.5 – 2
cm, là một chỗ lõm của mạc
ngang.
Thực hiện: dùng tay chặn lỗ bẹn
sâu rồi cho BN ho (nếu lỗ bẹn sâu
còn nhỏ).
- Nếu là khối thoát vị gián tiếp thì
khối thoát vị không xuất hiện
[nghiệm pháp (-)].
- Nếu là khốt thoát vị trực tiếp thì
khối thoát vị vẫn xuất hiện
[nghiệm pháp (+)].
34. Thoát vị bẹn nghẹt hay kẹt
Thoát vị bẹn nghẹt: BN nhập viện vì đau khối phồng
vùng bẹn và bệnh sử có khối phồng lên xuống vùng bẹn,
chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt gần như chắc chắn.
Thoát vị bẹn kẹt: khối phồng vùng bẹn xuất hiện thường
trực. Bóp nhẹ khối phồng, bảo BN ho hay phình bụng sẽ
có cảm giác tăng áp lực trong khối phồng hay khối
phồng to ra.
35. Sờ nắn khối thoát vị
Sờ nắn khối thoát vị có thể xác định ruột hay mạc nối lớn bị
thoát vị:
- Nếu ruột thoát vị, nắn khối sẽ có cảm giác lọc xọc.
- Nếu mạc nối lớn thoát vị, nắn khối sẽ có cảm giác lổn
nhổn.
Gõ:
- Gõ vang nếu là ruột
Nghe
- Nghe tiếng lọc sọc hơi nếu khối thoát vị là ruột.
36. Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt
TVB gián tiếp và TVB trực tiếp
TVB gián tiếp TVB trực tiếp
- Di chuyển chéo từ ngoài vào trong, từ
trên xuống dưới.
- Xuất hiện và biến mất chậm.
- Xuống bìu.
- Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát
vị chạm đầu ngón.
- Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu âm
tính: khi chặn lỗ bẹn sâu, khối thoát vị
không xuất hiện.
- Di chuyển theo hướng từ sau lưng ra
trước bụng.
- Xuất hiện và biến mất nhanh.
- Hiếm khi xuống bìu.
- Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát
vị chạm mặt lòng của ngón,
- Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu dương
tính: khi chặn lỗ bẹn sâu, khối thoát vị
vẫn xuất hiện.
37. Thăm khám các hệ cơ quan khác
Mục đích:
- Xác định các yếu tố thuận lợi.
- Chẩn đoán phân biệt.
38. Xác định yếu tố thuận lợi
Thăm khám trực tràng, tiền liệt tuyến.
Khám bụng để phát hiện xơ gan, báng bụng.
Khám hệ hô hấp để phát hiện bệnh gây ho.
Khám bộ phận sinh dục ngoài để phát hiện hẹp lỗ niệu
đạo
…
39. Chẩn đoán phân biệt
Nếu khối phồng xuất hiện và biến mất dễ dàng, hầu như
không có chẩn đoán phân biệt.
Nếu khối phồng “cố định”, cần chẩn đoán phân biệt với:
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh: khối mềm, mật độ không đều,
sờ cảm giác lổn nhổn như búi giun; khi ho hay phình
bụng, khối phồng không tăng kích thước.
- Tràn dịch tinh mạc: khối căng hay lùng nhùng, khi ho
hay phình bụng, khối không tăng kích thước.
…
Nếu khối phồng đau cần chẩn đoán phân biệt trước tiên
với: viêm tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn.
41. Bảng 2: Chẩn đoán phân biệt TVB
nghẹt, viêm tinh hoàn cấp và xoắn tinh
hoàn dựa vào thăm khám
TVB nghẹt Xoắn tinh hoàn Viêm tinh hoàn
cấp
Không sốt Sốt nhẹ Sốt trung bình hoăc sốt
cao
Sờ được tinh hoàn bình
thường trong bìu
Tinh hoàn bị kéo lên
trên, lệch trục. Khi nâng
tinh hoàn, BN đỡ đau rõ.
Tinh hoàn to. Trục tinh
hoàn bình thường. Khi
nâng tinh hoàn, BN
không đỡ đau.
Không sờ được nút xoắn Sờ được nút xoắn Không sờ được nút xoắn
Có hội chứng tắc ruột Không có hội chứng tắc
ruột
Không có hội chứng tắc
ruột
42. Vậy, các bƣớc cần làm trong
khám thoát vị bẹn là:
Bước 1: Có thoát vị bẹn hay không? quan sát + đẩy
khối thoát vị lên rồi kêu BN ho hoặc phình bụng để xem
khối phồng có xuất hiện trở lại không.
Bước 2: Thoát vi bẹn gián tiếp hay trưc tiếp quan sát
tính chất xuất hiện khối phồng + nghiệm pháp chạm
ngón, chặn lỗ bẹn sâu.
Bước 3: Thoát vị nghẹt hay kẹt?
khối phồng “cố định” + đau : nghẹt.
khối phồng “cố định” , không đau + to ra hoặc tăng áp
lực trong khối phồng khi BN ho hay phình bụng.
Bước 4: xác định yếu tố thuận lợi và chẩn đoán phân biệt
43. CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng là đủ,
chỉ dùng cận lâm sàng khi không rõ khối
thoát vị.
– Chụp thoát vị cản quang (bơm chất cản
quang vào ổ bụng cho BN nằm sấp ép bụng
có thể thấy thuốc cản quang chảy vào túi
thoát vị.
– Chụp CT có thể thấy rõ hơn nhưng tốn kém
và thường ít làm.
44. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Thoát vị nghẹt: là biến chứng nguy hiểm, do tạng thoát vị bị
xiết chặt ở cổ túi làm tạng đó không thể tự tụt trở lại ổ bụng
được mạch máu nuôi bị chèn ép khiến nguy cơ hoại tử, biến
chứng này hay gặp thoát vị gián tiếp vì cổ hẹp cần can thiệp
CC tránh hoại tử.
Thoát vị kẹt: tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên
được do dính vào túi thoát vị hoặc do tạng trong túi dính vào
nhau, mạch máu nuôi dưỡng không bị tổn thương nên không
đau, không bị hoại tử, không gây tắc ruột. Chỉ cảm giác vướng
nhiều hơn.
Chấn thương thoát vị: do thoát vị xuống thường xuyên, lớn
bị chấn thương bên ngoài vào gây giập vỡ các tạng bên trong.
45. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng sờ thấy khối
phồng ở đùi to khi ho và rặn, nghỉ thì xẹp hay dùng tay
đẩy dồn lên.
Chẩn đoán phân biệt: các bệnh lý của ống bẹn, u nang
thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, bệnh lý của tinh hoàn,
viêm u xoắn tinh hoàn, dãn TM thừng tinh.
Xác định các yếu tố nguy cơ: tăng áp lực trong ổ bụng
(nghề nghiệp, thể thao) ho kéo dài, cổ trướng, u trong
bụng, cơ địa yếu, già yếu suy kiệt, đái tháo đường.
46. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
Điều trị toàn diện: do còn ống FTM (gián tiếp) hoặc do
chỗ yếu của thành bụng (trực tiếp) giải quyết bằng phẫu
thuật để loại bỏ ống FTM, tạo hình thành bẹn sau. Cần
phát hiện, loại trừ bệnh lý gây tăng áp lực trong ổ bụng.
Mục đích phẫu thuật: loại bỏ hoặc bít túi thoát vị.
Trong thoát vị gián tiếp cắt ngang hay khâu bít cổ túi,
trong thoát vị trượt hay thoát vị trực tiếp chỉ cần lộn túi
vào trong là được.
Chỉ khâu phục hồi: phải tồn tại ít nhất 6 tháng là chỉ
không tan Prolene, Mersilene.
47. ĐIỀU TRỊ
Tạo hình vùng bẹn bằng mô tự thân: chỉ khâu hẹp lỗ
bẹn sâu, kỹ thuật này do Henry Orlando Marcy thực hiện
1870. Phẫu thuật không thích hợp thoát vị bẹn trực tiếp,
ngày nay ít dùng.
Tạo hình thành bụng sử dụng d/c bẹn:
Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản dễ làm, ít gây phạm ĐM đì, có kết
quả thoat1 vị gián tiếp, trực tiếp.
Nhược điểm: d/c bẹn khá lỏng lẻo (do chỉ cố định được 2 đầu gai
chậu trước trên và gai mu) và là cấu trúc thuộc lớp nông nên tạo
hình kém vững và không hợp sinh lý khi khâu vào cơ ngang (lớp
sâu).
48. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp Bassini (1887): 206 cas, tái phát 4%. Kỹ thuật nhằm
sửa lại lớp mạc ngang, tăng cường thành sau ố bẹn (khâu tạo hình cơ
chéo trong, cơ ngang và lá trên của mạc ngang) vào d/c bẹn bằng
mũi chỉ rời, thừng tinh đặt ở giữa lớp tạo hình cơ chéo ngoài. Trên
thực tế chỉ thực hiện phương pháp Bassini đơn giản khâu 2 lớp cơ
chéo trong và cơ ngang không có mạc ngang vào d/c bẹn đây là kỹ
thuật mà các phẫu thuật viên VN thường làm.
Một số kỹ thuật khác tương tự Bassini
– KT Ferguson để thừng tinh ở phía sau lớp khâu tạo hình và cơ chéo
bụng ngoài.
– KT Halsted: để thừng tinh ở d’ da.
– KT Lytle: không lấy cơ chéo trong tạo hình, chỉ lấy cơ ngang bụng giữ
chức năng bảo vệ thành sau.
49. Tách TK chận ben ngoài khỏi thừng tinh
Xè cân cơ chéo ngoài
Nâng thừng tinh khỏi sàn ống bẹn Mở túi thoát vị và tách túi ra khỏi thừng tinh
50. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp Shouldice:
KT Shouldice kinh điển (1953): Bassini khâu chung cả 3
thành phần cơ chéo trong, cơ ngang bụng và mạc ngang
vào d/c bẹn thì Shouldice tách khâu 4 lớp riêng biệt bằng
mũi khâu vắt. Ti lệ tái phát < 1%.
Phục hồi toàn bộ vùng bẹn: giống Shouldice kinh điển
kết hợp với khâu bít lỗ đùi bằng khâu d/c bẹn vào d/c
cooper.
Cải biên của Berliner (1984): khâu 4 lớp shouldice thì
quá dày không cần thiết, chỉ cần khâu 2 lớp của mạc
ngang là đủ, tỉ lệ tái phát 2,7%
51. ĐIỀU TRỊ
Tạo hình sử dụng dải chậu mu:
Mổ qua ngả trước (Robergt Condon): tương tự như Bassini ở đây
khâu vào dải chậu mu (là mạc ngang dày lên) phía sau d/c bẹn.
Mổ qua ngả sau (ngả tiền FM) sau khi đã giải phóng xong túi thoát
vị việc phục hồi thành bẹn bằng cách khâu cung cân cơ ngang bụng
với dải chậu mu.
Tạo hình thành bụng sử dụng d/c cooper:
Kỹ thuật McVay: khâu cung cân cơ ngang bụng vào d/c cooper bằng
mũi chỉ rời bắt đầu từ sát xương mu đi ra ngoài cho tới lỗ bẹn sâu.
Kỹ thuật mổ bằng mô tự thân (ít dùng): dùng cơ vùng đùi để chèn
vào lỗ cơ lược dùng trong trường hợp thoát vị nghẹt quá lớn gây phá
vỡ các cấu trúc lân cận cần thiết để phục hồi thành bụng mà không
có mảnh ghép nhân tạo (dùng cơ may, cơ khép đùi chèn vào lỗ cơ
lược).
52. ĐIỀU TRỊ
Tạo hình vùng bẹn đùi bằng mảnh ghép nhân tạo: Lichtenstein
(1986) dùng polypropylene để vá tăng cường cho thành bụng sau ố
bẹn cho kết quả tốt, vì:
– Không gây căng nên ít đau, do đó phục hồi nhanh sau mổ
– Không bị thiếu máu nuôi dẫn đến hình thành sẹo tốt nên ít bị tái
phát hơn. Sau 1 - 3 tháng sẽ tạo nên một lớp cân mới rất vững
chắc. Tuy nhiên giá thành cao và yêu cầu phòng mổ phải vô
trùng thật tốt.
Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép: Kỹ thuật này sẽ đi vào vùng bẹn
từ trong bụng ngang qua FM, bóc tách vùng tiền FM lộn túi thoát vị
vào trong đặt mảnh ghép chồng lên thừng tinh hoặc ôm lấy thừng
tinh mảnh ghép được cố định bằng clip bấm và hoàn toàn nằm ngoài
FM, FM sẽ được khâu che phủ lại mảnh ghép.
54. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
Trong thoát vị đùi, khối thoát vị chui qua ống đùi dưới
dây chằng bẹn, đi qua mạc sàng để nằm dưới da. Do ống
đùi hẹp nên thoát vị đùi rất dễ bị biến chứng nghẹt hay
kẹt.
Mạc sàng là tấm dưới da có nhiều lỗ thủng đậy lên lỗ
tĩnh mạch hiển lớn, lỗ tĩnh mạch hiển lớn là lỗ thủng của
mạc đùi nơi tĩnh mạch hiển lớn đi qua.
Trong một số ít trường hợp, thay vì chui qua mạc sàng,
khối thoát vị đùi di chuyển ngược lên trên, chui qua giữa
dây chằng bẹn và dải chậu mu, nằm dưới cân cơ chéo
bụng ngoài trên vùng bẹn. Hình thái hiếm gặp này của
thoát vị đùi được xem như một loại thoát vị gian thành.
55.
56. CHẨN ĐOÁN
Bệnh xảy ra phổ biến ở nữ hơn là nam.
Do kích thước lổ thoát vị nhỏ, khối thoát vị khó xuất hiện
và khó biến mất, BN thường không có đầy đủ các tính
chất điển hình của một khối thoát vị. BN có thể nhập
viện vì:
Có một khối vùng bẹn xuất hiện vào cuối ngày, biến mất
vào buổi sáng, khi mới ngủ dậy.
Một khối đau vùng mặt trước đùi.
57. CHẨN ĐOÁN
Khám thực thể, có thể phát hiện :
a. Nếu khối thoát vị nhỏ và không nghẹt, thường là một
khối thoát vị nhỏ ở vùng trên mé trong đùi dưới nếp bẹn,
có thể ấn xẹp được (thoát bị đùi thường khó ấn xẹp hơn
thoát vị bẹn).
b. Nếu có biến chứng nghẹt sẽ sờ thấy một khối đau, đôi khi
khó phân biệt với một hạch bẹn viêm. Ngoài ra, bệnh
nhân có thể có triệu chứng đau từng cơn ở vùng bụng,
bụng chướng nhẹ và nhu động ruột tăng do tắc ruột
Để chẩn đoán xác định thoát vị đùi, cần phải có siêu âm.
58. Chẩn đoán phân biệt
Thoát vị bẹn (trên nếp bẹn)
Giãn tĩnh mạch hiển trong (sờ thấy rung
miu khi bệnh nhân ho và khối phồng biến
mất tự nhiên khi bệnh nhân nằm
Viêm hạch đùi (nếu khối thoát vị nghẹt)
U mỡ đùi (nếu khối thoát vị không nghẹt).
59. ĐIỀU TRỊ
Để phẫu thuật BN bị thoát vị đùi, có thể chọn phương
pháp ngả trước, ngả sau hay nội soi.
Sau khi xử lý túi thoát vị:
– Đối với phẫu thuật ngả trước, liềm bẹn được khâu với dây chằng
Cooper. Một số phẫu thuật viên chỉ khâu khép lổ đùi đơn thuần,
bằng cách khâu dây chằng bẹn với bao đùi và cơ mặt trước đùi
(Mcvay).
– Đối với phẫu thuật ngả sau, dải chậu mu (hay cung cân cơ ngang
bụng) được khâu với dây chằng Cooper. Có thể dùng mảnh ghép
cho cả ngả trước lẫn ngả sau (Rutkow) .
60. Kỹ thuật khâu khép lỗ đùi trong điều trị thoát vị đùi
A: Liên quan của lỗ đùi và các cấu trúc
lân cận.
B: Lỗ đùi được khép bằng cách khâu dây
chằng bẹn với bao đùi và cơ mặt trước
đùi.
C: Lỗ đùi sau khi được khâu khép.
