2. Pendahuluan
Cairan dan elektrolit diperlukan dalam rangka
menjaga kondisi tubuh tetap sehat.
Keseimbangan cairan dan elektrolit fisiologi
homeostatis.
Terapi cairan bertujuan untuk menjaga dan
memulihkan volum cairan tubuh agar tetap
seimbang.
3. Persentase Cairan Tubuh
Usia Persentase Berat Badan
Bayi (Baru Lahir) 75%
Dewasa Pria (20–40 tahun) 60%
Dewasa Wanita (20–40 tahun) 50%
Usia Lanjut (60+ tahun) 45–50%
Air Tubuh Total dalam Persentase Berat Badan
4. Total Body Water ( TBW )
Air merupakan komponen utama dalam tubuh yakni
sekitar 60% dari berat badan pada laki-laki dewasa.
Persentase tersebut bervariasi bergantung beberapa
faktor diantaranya:
TBW pada orang dewasa
berkisar antara 45-75% dari
berat badan.
Kisaran ini tergantung pada
tiap individu yang memiliki
jumlah jaringan adipose yang
berbeda, yang mana jaringan
ini hanya mengandung sedikit
air.
TBW pada wanita lebih
kecil dibanding dengan
laki-laki dewasa pada
umur yang sama, karena
struktur tubuh wanita
dewasa yang umumnya
lebih banyak
mengandung jaringan
lemak.
TBW pada neonatus
lebih tinggi yaitu sekitar
70-80% berat badan
5. Kompartemen cairan tubuh
Total body
water
Cairan
ekstraseluler
Cairan
intersisial
Cairan
intravaskuler
Cairan
intraseluler
7. KOMPOSISI CAIRAN TUBUH
Komposisi Plasma, interstitial, dan Intraselular ( mmol/L)
Substantia Plasma Cairan interstitial Cairan Intraseluler
Kation
Na+ 153 145 10
K + 4,3 4,1 159
Ca2+ 2,7 2,4 <1
Mg2+ 1,1 1 40
Total 161,1 152,5 209
Anion
Cl 112 117 3
HCO3 25,8 27,1 7
Protein 15,1 <0,1 45
Lainnya 8,2 8,4 154
Total 161,1 152,5 209
8. Kebutuhan air dan elektrolit
Pada bayi dan anak sesuai dengan perhitungan di bawah ini :
Berat badan Kebutuhan air perhari
Sampai 10 kg 100 ml/kgBB
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB
(untuk tiap kg diatas 10 kg)
- >20 kg 1500 ml + 20
(untuk tiap kg diatas 20 kg)
- Kebutuhan kalium 2,5 mEq/kgBB/hari
- Kebutuhan natrium 2-4 mEq/kgBB/hari
9. Kebutuhan air dan elektrolit
Pada orang dewasa kebutuhannya yaitu :
Kebutuhan air sebanyak 30 -50 ml/kgBB/hari
Kebutuhan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari
Kebutuhan natrium 2-3 mEq/kgBB/hari
11. Proses Pergerakan Cairan Tubuh
Perpindahan cairan melalui transport aktif dan transport pasif
Perpindahan cairan
Transport Pasif
Difusi
Osmosis
Transport Aktif
Berhubungan
dengan pompa Na-K
yang memerlukan
ATP
12. Osmosis
• Osmosis adalah
bergeraknya molekul
(zat terlarut) melalui
membran
semipermeabel
(permeabel selektif
dari larutan berkadar
lebih rendah menuju
larutan berkadar lebih
tinggi hingga kadarnya
sama
Difusi
• Difusi ialah proses
bergeraknya molekul
lewat pori-pori.
Larutan akan bergerak
dari konsentrasi tinggi
ke arah larutan
berkonsentrasi
rendah. Tekanan
hidrostatik pembuluh
darah juga mendorong
air masuk berdifusi
melewati pori-pori
tersebut
Pompa Natrium Kalium
• Pompa natrium kalium
merupakan suatu
proses transport yang
memompa ion natrium
keluar melalui
membran sel dan pada
saat bersamaan
memompa ion kalium
dari luar ke dalam
14. Dehidrasi
Dehidrasi adalah kurangnya cairan tubuh dari
jumlah normal akibat kehilangan, asupan yang
tidak memadai atau kombinasi.
Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif
sama dalam kompartemen intravascular maupun
kompartemen ekstravaskular.
Jenis dehidrasi terdiri dari dehidrasi hipotonik,
dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonis.
15. GEJALA KLINIS SKOR
Muntah 1
Suara serak (fox cholerica) 2
Kesadaran apatis 1
Kesadaran somnolen, koma 2
Sistole <90 mmHg 1
Diastole < 60 mmHg 2
Nadi >120x /menit 1
Napas kusmaul (>30x /menit) 1
Turgor kulit kurang 1
Facies cholerica 2
Akral dingin 1
Jari tangan keriput 1
Sianosis 2
JUMLAH 18
Usia >50 tahun -1
Usia >60 tahun -2
Menentukan Derajat Kekurangan Cairan
Skor Daldiyono
RUMUS
= jumlah skor x BB x 10% x 1 L
15
16. Sedangkan menurut derajat beratnya dehidrasi yang
didasarkan pada tanda interstitial dan tanda intravaskuler
yaitu ;
Dehidrasi ringan ( defisit 4% dari BB)
Dehidrasi sedang ( defisit 8% dari BB)
Dehidrasi berat ( defisit 12% dari BB)
Syok ( defisit dari 12% dari BB)
17. Gangguan dalam Pemenuhan Kebutuhan Cairan
TIPE DEHIDRASI
Dehidrasi isotonik
• Jumlah air yang hilang
sama dengan jumlah
elektrolit yang hilang
• Tidak mengakibatkan
perpindahan cairan
Dehidrasi hipertonik
• Jumalah air yang hilang
lebih besar dari jumlah
elektrolit yang hilang
• Cairan pada intravaskuler
berkurang karena
perpindahan osmosis
menuju ekstravaskuler
• Kadar natrium tinggi (>150
mEq/L) dan osmolaritas
serum (>295 mOsm/L)
• Contoh: dehidrasi berat
Dehidrasi hipotonik
• Jumlah elektrolit yang
hilang lebih besar dari
jumlah air yang hilang
• Cairan pada ekstrasvaskuler
berkurang karena
perpindahan osmosis
menuju intravaskuler
• Kadar natrium rendah (<130
mEq/L) dan osmolaritas
serum (<275 mOsm/L)
• Contoh: ketoasidosis
19. Prinsip pemilihan cairan dimaksudkan untuk :
Mengganti kehilangan air dan elektrolit yang normal melaui
urine, IWL, dan feses
Membuat agar hemodinamik agar tetap dalam keadaan stabil
Pada penggantian cairan, maka jenis cairan yang digunakan
didasarkan pada :
Cairan pemeliharaan ( jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24
jam )
Cairan defisit ( jumlah kekurangan cairan yang terjadi )
Cairan pengganti ( replacement )
Sekuestrasi ( cairan third space )
Pengganti darah yang hilang
Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag fistel dan
drainase
20. Syok hipovolemik
Merupakan terganggunya system sirkulasi akibat volume darah dalam
pembuluh darah yang berkurang. Terjadi karena perdarahan masif atau
kehilangan plasma darah.
Merupakan kegagalan perfusi dan suplai oksigen disebabkan oleh hilangnya
sirkulasi volume intravaskuler sebesar >20-25% sebagai akibat dari perdarahan
akut, dehidrasi, kehilangan cairan pada ruang ketiga atau akibat sekunder
dilatasi arteri dan vena.
23. Manifestasi klinis syok hipovolemik
Secara umum
• Penurunan turgor kulit
• Membran mukosa mulut kering
• Oliguria (<500 ml/hari atau
<25ml/jam)
• Napas cepat dan dangkal
• Takikardia
• Hipotensi
• Hipoperfusi
• Perubahan status mental
Ringan
• < 20% volume
darah
• Ektremitas
dingin
• Waktu CRT
meningkat
• Diaporesis
• Vena kolaps
Sedang
• 20-40%
volume darah
• Sama
ditambah;
• Takikardi
• Takipnea
• Oligouria
• Hipotensi
ortostatik
Berat
• >40% volume
darah
• Sama
ditambah;
• Hemodinamik
tidak stabil
• Takikardia
bergejala
• Hipotensi
• Perubahan
kesadaran
24. Indikasi parameter pada pemeriksaan/ pengkajian
dalam mengestimasi kehilangan volume cairan:
25.
26. Pemeriksaan laboratorium
Analisis Complete Blood Count (CBC)
Golongan darah
Kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa)
Analisa Gas Darah
Urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma)
27. Tatalaksana
- Airway-breathing-circulation
- Posisi tubuh (menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi)
- Cairan yang diberikan adalah cairan isotonis yang ditetes dengan cepat (RL) 2-
4 L selama 20-30 menit untuk mengembalikan keadaan hemodinamik
- Kehilangan darah yang berlanjut dengan kadar Hb <10 g/dl perlu penggantian
darah dengan tranfusi
- Pada keadaan yang berat atau hipovolemi yang berkepanjangan dukungan
inotropik dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat
dipertimbangkan
- Kebutuhan oksigen harus terpenuhi
29. Cairan resusitasi
1. Kristaloid
Cairan kristaloid yang paling banyak digunakan adalah normal saline dan
ringer laktat.
Cairan kristaloid memiliki komposisi yang mirip cairan ekstraselular.
Karena perbedaan sifat antara kristaloid dan koloid, dimana kristaloid akan
lebih banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan dengan koloid
30.
31. Ringer laktat
• Cairan fisiologis
jika volume besar
diperlukan
• Replacement
therapy
• Contoh : syok
hipovolemik,
diare, trauma,
luka bakar.
NaCL 0,9%
• Digunakan sebagai
terapi resusitasi
terutama pada
kasus : keadaan
Na+ rendah,
keadaan dimana
RL tidak cocok,
cairan utama
untuk trauma
kepala, dipakai
untuk
mengencerkan sel
darah merah
sebelum transfuse
Dextrose 5% dan
10%
• Digunakan sebagai
cairan
maintenance pada
pasien dengan
pembatasanintake
natrium atau
cairan pengganti
pada pure water
deficit dan
digunakan
perioperatif
32. 2. Koloid
Cairan koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut
“plasma expander”.
Cenderung bertahan agak lama dalam ruang intravaskuler.
Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan efisien
daripada kristaloid.
33. Cairan koloid
Termasuk golongan ini :
1. albumin
2. blood product : RBC
3. plasma protein fraction
plasmanat
4. koloid sintetik : dextran,
hetastarch
Berdasarkan tujuan pemberian
cairan
Tujuan
Cairan rumatan
Cairan hipotonis : D5%,
D5%+1/4NS dan D5%+1/2NS
Cairan pengganti
Cairan isotonis : RL, NaCL
0,9%, koloid
Cairan khusus
Ciran hipertonik : NaCL 3%,
mannitol 20%, bic-nat.
35. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah
Berdasarkan ATLS
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
Kehilangan darah
(ml)
Sampai 750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000
Kehilangan darah
(%volume darah)
Sampai 15 % 15 % - 30 % 30 % - 40 % > 40 %
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal /
Frekuensi
pernapasan
14 – 20 20 – 30 30 – 40 35
Produksi urin
(ml/jam)
30 20 – 30 5 – 15 < 5
CNS / Status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas – bingung Bingung, lesu
Penggantian cairan
(hukum 3 : 1)
Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darah Kristaloid dan darah
36. PERDARAHAN KELAS I
(kehilangan volume darah sampai 15%)
Gejala klinis minimal, jika tidak ada komplikasi takikardi minimal
Tidak ada perubahan yang berarti dari tekanan darah, tekanan nadi, atau
frekuensi pernapasan.
Penderita dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak perlu
diganti. Pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi lain akan
memulihkan volume darah dalam 24 jam.
37. PERDARAHAN KELAS II
(kehilangan volume darah 15 % - 30 %)
Gejala klinis : takikardi, takipnoe, dan penurunan tekanan nadi
Penurunan tekanan nadi berhubungan dengan peningkatan dalam komponen
diastolik karena bertambahnya katekolamin yang beredar. Zat inotropik ini
menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah perifer.
Tekanan sistolik hanya berubah sedikit pada syok yang dini karena itu penting
untuk lebih mengandalkan evaluasi tekanan nadi daripada tekanan sitolik.
Penemuan klinis lain yang akan ditemukan, perubahan sistem syaraf sentral
yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan, atau sikap permusuhan.
38. PERDARAHAN KELAS III
(kehilangan volume darah 30 % - 40 %)
Penderita hampir selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat,
termasuk takikardi dan takipnoe yang jelas, perubahan penting dalam status mental,
dan penurunan tekanan darah sistolik.
Dalam keadaan yang tidak berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan darah paling kecil
yang selalu menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita hampir selalu
memerlukan transfusi darah.
Pemberian transfusi darah didasarkan atas respons penderita terhadap resusitasi
cairan semula dan perfusi dan oksigenasi organ yang adekuat.
39. PERDARAHAN KELAS IV
(kehilangan volume darah > 40 %)
Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam. Gejala-
gejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistoluk
yang cukup besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit.
Produksi urin hampir tidak ada, dan kesadaran jelas menurun. Pada kulit
terlihat pucat dan teraba dingin.
Penderita ini sering kali memerlukan tranfusi cepat dan intervensi
pembedahan segera. Kehilangan lebih dari 50% volume darah penderita
mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan denyut nadi dan tekanan darah.
40. Perubahan Konsep Terapi Cairan pada Perdarahan
Pada dekade terakhir, prinsip penatalaksanaan berubah konsep resusitasi hipotensif/resusitasi terbatas
(permissive hypotension) ; pemberian cairan minimal yang sudah memberikan perfusi jaringan yang cukup.
Resusitasi agresif mengakibatkan :
rebleeding, koagulopati, hipotermia, cedera reperfusi.
Dasar pemikiran: cairan kristaloid (partikel molekul keci)l relatif berdifusi keluar dari intravaskuler ke
interstitial dianggap hanya 25% atau ± 1/3 cairan kristaloid yang bertahan dalam intravaskuler.
Resusitasi agresif/resusitasi standar (massive resuscitation) untuk mengganti cairan yang hilang dengan
kristaloid pemberian 3× lipat dari estimate blood loss (’hukum 3 untuk 1’ / ’3 for 1 rule’).
41. Tujuan resusitasi: mencapai perfusi jaringan yang adekuat dan
oksigenasi sembari mengoreksi koagulopati.
Perdarahan berat: perdarahan yang mengakibatkan kehilangan
darah sebanyak 30% atau lebih dari estimate blood volume.
Syok; metabolisme aerob anaerob, >>asam laktat (risiko
asidosis metabolik, merusak fungsi membran sel-kematian sel),
2 ATP.
Laktat darah parameter hipoksia
42. hipovolemia telah teratasi/ hidrasi, apabila produksi urin: 0,5 – 1 mL/kgBB/jam
43. Stadium Syok
•Fungsi organ vital
dipertahankan >>refleks
simpatis resistensi sistemik
>>, >> denyut jantung ;CO >>;
dan >>sekresi vasopressin, RAAS
(renin-angiotensinaldosterone
system) ginjal menahan air
dan Na di dalam sirkulasi.
Gejala klinis: takikardi, gelisah,
kulit pucat dan dingin,
pengisian kapiler lambat.
Stadium
Kompensasi
44. Stadium
Dekompensasi Beberapa mekanisme;
<<perfusi jaringan <<O2 bermakna; metabolisme anaerob produksi
laktat >>; asidosis laktat.
Diperberat oleh penumpukan CO2 asam karbonat.
Asidemia menghambat kontraktilitas miokardium dan respons terhadap
katekolamin.
Gangguan metabolisme energy dependent Na+/K+ pump di tingkat seluler
integritas membran sel terganggu, fungsi lisosom dan mitokondria <<
yang dapat berdampak pada kerusakan sel.
Aliran darah lambat, rantai kinin + sistem koagulasi rusak, akan diperburuk
dengan agregrasi trombosit dan pembentukan trombus yang disertai risiko
perdarahan.
Pelepasan mediator vaskuler (histamin, serotonin, sitokin) O2 radikal +
platelet aggregating factor. Pelepasan mediator oleh makrofag
vasodilatasi arteriol + permeabilitas kapiler meningkat menurunkan
venous return + preload <<CO.
Gejala: takikardi, tekanan darah sangat rendah, perfusi perifer buruk,
asidosis, oligouria, dan kesadaran menurun.
45. • Stadium lanjut syok yang tidak
mendapatkan penanganan tepat dan
berkelanjutan. Terjadi kerusakan dan
kematian sel MOF (multiple organ
failure).Tubuh kehabisan energi akibat
habisnya cadangan ATP (adenosine
triphosphate) di dalam sel. Gejala:
nadi tak teraba, tekanan darah tak
terukur, anuria, dan tanda-tanda
kegagalan organ (MODS – multiple
organ dysfunctions).
Stadium
Irreversible
46. Rasio volume koloid terhadap kristaloid (yang menghasilkan efek fisiologis serupa) bervariasi antara 1:1.1 dan
1:1.6
Efek yang tidak diharapkan dari hydroxyethyl starch (HES)- IV volume expander: fungsi renal dan koagulopati.
Pemberian loading Chloride berpotensi asidosis dan renal injury (**AKI, Blood transfusion, and mechanical
ventilation time).
Cairan 0.9% salin (pH fisiologis dan elektrolitnya isotonik) tetap menjadi cairan pilihan brain injury, hipoNa and
alkalosis metabolik.
Cairan 0.9% salin efeknya kurang dari RL pada hemoragi berat karena; efek vasodilator, risiko asidosis metabolik
dan hiperK.
Cedera kepala berkaitan dengan bedah saraf; menggunakan salin hipertonik.
Pemberian cairan berlebihan dilutional coagulopathy + edema jaringan difus, memperburuk renal, hepatik dan
fungsi jantung; >> volume air ekstra vaskular paru yang memperburuk mismatch ventilasi- perfusi.
Bila produk darah terbatas digunakan carian yang menopang perfusi organ (hindari efek pemberian cairan
berlebih)
47. Penilaian cairan
resusitasi IV dinilai
perbaikan pada
teknan darah, HR,
<< laktat dan
normalisasi defisit
basa dengan kontrol
perdarahan yang
adekuat.
Non-responder
perburukan fisiologis
berlanjut walaupun
resusitasi cairan
inisial sudah
diberikan.
Penilaian klinis
berulang untuk
mengidentifikasi
pasien dengan re-
bleeding, ongoing
bleeding, dan
inisiasi resusitasi
produk darah
bersama dengan
intervensi bedah;
(parameter fisiologis
yang dapat diterima
bergantung pada
berbagai faktor;
usia, medikasi yang
mendasari, dan
komorbiditas).
49. Whole blood Defisiensi faktor pembekuan dan dengan level K, amonia, dan H2; komponen dan koagulopati.
Efek dilusi lebih rendah, konsentrasi fibrinogen lebih tinggi dari terapi komponen.
Packed red blood cells Komponen terpenting pada resusitasi; kehilangan darah >25%-30% membutuhkan transfusi PRC
sebagai tambahan kristaloid.
Fresh frozen plasma Pada hemoragi masif atau koagulopati, I unit FFP diberikan tiap 4-5 unit RC. Pertama diukur
dahulu waktu pembekuan, level fibrinogen, waktu protrombin/ PT, dan waktu aktivasi
tromboplastin parsial/ APTT. FFP tidak diberikan untuk ekspansi volume saja.
Platelets Pada etiologi trombositopenia, ada atau tidaknya perdarahan, dan kebutuhan untuk intervensi
bedah; bila platelet <10,000//μl untuk profilaksis hemoragi spontasn. Bila pasien perdarahan atau
terdapat intervensi invasif antara 10,000//μl dan50 000/μl. Pada pasien tersebut platelet harus
dimaintain > 50 000/μl. Terapi platelet harus selalu dimonitor platelet post transfusi. Pasien
dengan demam, infeksi, DIC, perdarahan eksesif, dann splenomegali akan sulit mengalami
peningkatan platelet.
50. Hb based O2
carriers
Memiliki waktu paruh yang lebih singkat dari RBC; mampu menggantikan semua
atau sebagian transfusi yang dibutuhkan pada bedah.
Recombinant
erythopoetin
Syok hemoragi dapat menyebabkan supresi produksi eritrosit karena efek sitokin
yang dilepaskan oleh SIR.
Cryoprecipitate Didapatkan dengan pencairan lambat FFP. Kaya akan Faktor VIII, von Willebrand
factor, dan fibrinogen. Bila FFP digunakan sebagai suplemen transfusi masif, maka
cryoprecipitate tidak dibutuhkan kecuali kalau level fibrinogen jatuh < 100 mg/dl.
Factor VIIa Dapat menghentikan kehilangan darah, mengurangi kebutuhan darah, dan
memperbaiki parameter pembekuan. Hal ini dapat mengontrol perdarahan,
mengurangi trasnfusi RBC,
Desmopressin
acetate
(DDAVP) menginisiasi faktor vonWillebrand dan meningkatkan von Willebrand dan
faktor VIIIpada individu normal 3-5 kali. Dapat digunakan pada pasien dengan
koagulopati.
51. Kedua survival 24 jam dan 30 hari lebih tinggi
pada mereka yang mendapat terapi warm fresh
whole blood/ red blood cell/ plasma group
dibanding terapi komponen.
Transfusi masif plasma:platelets:RBC rasionya
1:1:1 atau 1:1:2 (lebih mudah dicapai)
Alternatif: penggunaan warm fresh whole blood
yang memiliki Ht lebih tinggi, >> platelets dan
presentasi faktor pembekuan fungsional yang
lebih tinggi per unit volume dibanding terapi
komponen.
52. Hb Solutions
Solusi Hb tidak dapat menyubstitusi darah karena
fungsi metabolik eritrosit (sebagai pembawa O2.).
Hb solutions :
•Transportasi O2.
•Meningkatkan pelepasan O2 dari Hb asli pada level jaringan dan
memiliki efek + inotropik yang berguna untuk pasien trauma yang
syok.
perdarahan ulang (rebleeding) akibat pecahnya bekuan-bekuan darah yang terbentuk karena efek dilusi, cedera reperfusi akibat terlepasnya produk-produk metabolisme ke sirkulasi sistemik yang terperangkap pada saat terjadi gangguan perfusi, hipotermia serta koagulopati yang diakibatkan kebocoran endotel sehingga terlepasnya faktor pembekuan darah
salt solutions closely resemble human plasma (have a <<Na & Cl than 0.9% saline) with the addition of a buffer such as acetate or
lactate.
Ringer’s lactate, Hartmann’s hypotonic,
citrate found in stored blood and bicarbonate, explaining
