Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC
NHIEÃM TRUØNG
PGS.TS. PHAÏM NGUYEÃN VINH
ÑAÏI HOÏC Y KHOA PHAÏM NGOÏC THAÏCH
BEÄNH VIEÄN TIM TAÂM ÑÖÙC
VIEÄN TIM TP. HOÀ CHÍ MINH

2
Taàn suaát môùi maéc (Incidence)
▪ 1,6-6/100.000 ngöôøi moãi naêm =>
Myõ : 4000-15000 ca môùi/1 naêm
VN : 1400-5000 ca môùi/1 naêm
▪ Treân ngöôøi tieâm ma tuùy : 11.6/100 000 ngöôøi moãi naêm
TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2088
VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM TRUØNG

3
Phaân loaïi
▪ Theo cô ñòa ngöôøi beänh
* VNTMNT treân van töï nhieân
* VNTMNT treân van nhaân taïo
* VNTMNT treân ngöôøi tieâm ma tuùy
▪ Theo tieán trieån
* VNTMNT caáp
* VNTMNT baùn caáp
▪ Theo taùc nhaân gaây beänh
TD : VNTMNT do staphylococcus aureus

4
Taàn suaát VNTMNT theo beänh tim chính ôû Myõ
Toån thöông Treû Treû Ngöôøi lôùn Ngöôøi lôùn Ngöôøi lôùn
< 2t 2-5t 15-50t > 50t tieâm ma tuyù
% % % % %
Khoâng beänh tim 50-70 10-15 10-20 10 50-60
BTBS 30-50 70-80 25-35 15-25 10
Thaáp tim hieám 10 10-15 10-15 10
Beänh tim thoaùi hoùa 0 0 hieám 10-20 hieám
Tieàn söû phaãu thuaät tim 5 10-15 10-20 10-20 10-20
Tieàn söû VNTMNT hieám 5 5-10 5-10 10-20
BTBS : beänh tim baåm sinh VNTMNT : Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng

5
Nguy cô töông ñoái VNTMNT
thay ñoåi theo loaïi toån thöông tim
Nguy cô cao Nguy cô trung bình Nguy cô raát thaáp
(khoâng ñaùng keå)
Van nhaân taïo Sa van hai laù coù hôû Sa 2 laù khoâng hôû
Tieàn söû VNTMNT Heïp 2 laù Hôû van 3 laù nheï phaùt hieän
baèng sieâu aâm tim
BTBS tím Beänh van 3 laù Thoâng lieân nhó loã thöù 2
Beänh van ÑMC Beänh van ÑMP Maûng xô vöõa ÑM
Hôû van 2 laù Phì ñaïi vaùch thaát khoâng ñoái xöùng Beänh ÑMV
Hôû heïp 2 laù Ñöôøng truyeàn ñeán nhó phaûi Vieâm ÑMC giang mai
Coøn oáng ñoäng maïch Caáy vaät nhaân taïo trong tim Maùy taïo nhòp
Heïp eo ÑMC (khoâng laø van)
Thoâng lieân thaát Beänh van thoaùi hoaù ngöôøi cao tuoåi Toån thöông tim ñaõ moå
(khoâng caáy vaät nhaân taïo,
treân 6 thaùng sau moå)

6
ÑIEÀU KIEÄN KHÔÛI BEÄNH VAØ VI TRUØNG THÖÔØNG
GAËP TREÂN VNTMNT VAN TÖÏ NHIEÂN
TL: Karchmer AW. Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow,
Mann, Zipes. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733
Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng:
RHD: Rheumatic Heart
Disease
CHD: Congenital Heart
Disease
MVP: Mitral Valve
Prolapse
DHD: Degenerative
Heart Disease

7
VI TRUØNG GAÂY BEÄNH/ VNTMNT ÔÛ
NGÖÔØI TIEÂM MA TUYÙ
Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng

8
VI TRUØNG GAÂY BEÄNH TREÂN VNTMNT VAN
NHAÂN TAÏO 1970 – 2003

9
VNTM do nhieãm truøng beänh vieän
▪ Ñöôøng vaøo cuûa vi truøng
* 75% do caùc ñöôøng maïch maùu
* Caùc ñöôøng khaùc : veát thöông, choã ñaët maùy taïo
nhòp, oáng noäi khí quaûn, oáng thoâng tieåu …
▪ 2/3 b/n khoâng coù beänh tim tröôùc ñoù
▪ Vi truøng thöôøng gaëp : staphylococcus ; Gram(-) ;
enterococci ; candida

10
VNTM caáy aâm nghieäm : nguyeân nhaân (1)
▪ B/n ñaõ söû duïng khaùng sinh. TD : uoáng ampicillin
▪ Vi truøng thuoäc loaïi moïc chaäm. TD : nhoùm HACEK, vaøi
loaïi Streptococci
▪ Moät soá vi truøng caàn moâi tröôøng caáy ñaëc bieät. TD : C.
burnetti (soát Q), Chlamydia,Mycoplasma, Bartonella,
Legionella, vaøi loaïi Streptococci
▪ Vi truøng kî khí

11
VNTM caáy aâm nghieäm : nguyeân nhaân (2)
▪ Aspergillus hoaëc naám khaùc
▪ Vi truøng khoâng caáy ñöôïc, chaån ñoaùn baèng PCR treân
moâ cô tim khi phaãu thuaät
▪ Beänh gioáng VNTMNT. TD : Thaáp tim
▪ Beänh VNTM huyeát khoái khoâng coù vi truøng/bn lao hoaëc
ung thö
▪ VNTM Libman-Sacks/Lupus ban ñoû

12
Sinh beänh hoïc
▪ Caùc ñieàu kieän :
* Tình traïng noäi maïc
* Söï löu thoâng cuûa maùu
* Söï hieän dieän cuûa vi truøng trong maùu
▪ Hieäu quaû Venturi
▪ Maûnh suøi voâ truøng => maûnh suøi VNTMNT
▪ Caáu taïo maûnh suøi VNTMNT :
* Vi truøng
* Fibrin
* Hoàng caàu
* Baïch caàu

13
Caùc bieán coá chính trong sinh beänh hoïc
VNTMNT
TL : Hurst’s The Heart, Mc
Graw-Hill 10th ed 2001, 2096

14
Vò trí maûnh suøi
treân bn hôû van ÑMC vaø Hôû 2 laù
TL : Circulation 1963 ; 27 : 8

15
Trieäu chöùng cô naêng
✓ Trong voøng 2 tuaàn sau nhieãm beänh
✓ Meät moûi
✓ Soát nheï hay soát cao
✓ Nhöùc khôùp
✓ Vieâm khôùp

16
Trieäu chöùng thöïc theå
✓ Aâm thoåi ôû tim : môùi xuaát hieän hay bieán ñoåi moät aâm thoåi cuõ
Ñoâi khi : khoâng aâm thoåi
✓ Laùch
✓ Laám taám xuaát huyeát döôùi da (peùteùchia)
✓ Maûnh vuïn xuaát huyeát
✓ Veát Roth
✓ Noát Osler
✓ Thöông toån Janeway
✓ Ngoùn tay duøi troáng
✓ Daáu thuyeân taéc : phoåi, naõo, chi döôùi, thaän, buïng
✓ Bieåu hieän thaàn kinh : do thuyeân taéc hay aùp xe naõo
✓ Suy tim

17
Taàn suaát xuaát hieän caùc bieåu hieän laâm
saøng ôû beänh nhaân VNTMNT
Bieåu hieän laâm saøng Taàn suaát
Soát > 95
Nhöùc khôùp vaø/hoaëc nhöùc cô 25-45
Aâm thoåi > 85
Laùch lôùn 25-60
Ban xuaát huyeát (Petechia) 20-40
Maûnh vuïn xuaát huyeát 10-30
(Splinter hemorrhages)
Veát Roth < 5
Noát Osler 10-25
Toån thöông Janeway < 5
Ngoùn tay duøi troáng 10-20
Thuyeân taéc coù bieåu hieän laâm saøng 25-45
Trieäu chöùng thaàn kinh 20-40

18
Taàn suaát xuaát hieän caùc bieåu hieän
caän laâm saøng ôû beänh nhaân VNTMNT
Caän laâm saøng taàn suaát (%)
Thieáu maùu 70-90
Gia taêng baïch caàu 20-30
Ñaïm nieäu 50-65
Tieåu maùu vi löôïng 30-50
Creatinine maùu taêng 10-20
Ñoä laéng maùu taêng > 90
Yeáu toá thaáp 50
Phöùc hôïp mieãn dòch löu haønh 65-100
Giaûm boå theå huyeát thanh 5-40

19
Daáu Janeway ôû ngoùn caùi Ban xuaát huyeát nieâm maïc maët
Veát Roth ôû ñaùy maét Maûnh vuïn xuaát huyeát döôùi moùng tay

20
Maûnh suøi lôùn ôû van 2 laù
Tuùi phình Mycotic ôû ÑMC ngöïc
Tuùi phình (muõi teân) ôû ÑM naõo

21
Maûnh suøi lôùn treân van töï nhieân do Candida albicaus
(A) vaø maûnh suøi do naám Aspergillis treân van nhaân taïo
Starr- Edwards
TL: Karchmer AW. Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by
Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733

22
Nhoài maùu ngoùn chaân do VNTMNT bôûi
Staphylococcus aureus

23
Caän laâm saøng
✓ Thieáu maùu ñaúng saéc nheï
✓ Baïch caàu coù theå bình thöôøng hay taêng
✓ VS taêng
✓ Caáy maùu :
* Tröôùc khaùng sinh
* 3 laàn, laàn 1,2 caùch 60 phuùt – laàn 3 caùch 12 giôø
kî khí vaø aùi khí
✓ Phim loàng ngöïc
✓ Ñieän taâm ñoà
✓ Sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc : nhaäy caûm 50-80%
✓ Sieâu aâm tim qua ñöôøng thöïc quaûn : nhaäy caûm 90%

24
Chaån ñoaùn
✓ Soát treân 1 tuaàn + aâm thoåi + khoâng tìm thaáy nguyeân
nhaân soát : nghi ngôø VNTMNT
✓ Tieâm ma tuùy + soát keùo daøi khoâng roõ nguyeân nhaân :
VNTMNT ?

25
Chaån ñoaùn beänh VNTMNT (1)
Chaån ñoaùn xaùc ñònh :
Hai tieâu chuaån chính hoaëc moät tieâu chuaån chính keøm 3 tieâu chuaån
phuï, hoaëc 5 tieâu chuaån phuï
Tieâu chuaån chính :
1. Phaân laäp ñöôïc Streptococcus viridans, S. bovis, nhoùm HACEK,
hoaëc (khi khoâng thaáy oå nhieãm truøng) phaân laäp ñöôïc S. aureus,
Enterococcus trong 2 maãu maùu rieâng bieät hoaëc phaân laäp ñöôïc
vi truøng phuø hôïp vôùi VNTM ôû 2 maãu maùu caùch > 12 giôø hoaëc
caû 3 hay treân 3 maãu maùu, maãu ñaàu vaø maãu cuoái caùch ít nhaát 1
giôø.
2. Sieâu aâm tim thaáy maûnh suøi luùc laéc (di ñoäng) hoaëc aùp xe, hoaëc
môùi hôû moät phaàn van nhaân taïo hoaëc hôû van töï nhieân môùi coù.

26
Chaån ñoaùn xaùc ñònh :
Tieâu chuaån phuï :
1. Coù toån thöông deã gaây VNTMNT hoaëc ngöôøi nghieän ma tuùy
2. Soát > 38oC
3. Thuyeân taéc ñoäng maïch lôùn, nhoài maùu phoåi nhieãm truøng, tuùi phình
mycotic, xuaát huyeát noäi soï, xuaát huyeát nieâm maïc maét, toån thöông
Janeway.
4. Vieâm vi caàu thaän, noát Osler, noát Roth, yeáu toá thaáp
5. Caáy maùu döông nghieäm nhöng khoâng ñaït tieâu chuaån chính (loaïi tröø
caáy maùu döông nghieäm chæ moät laàn caùc vi khuaån khoâng ñaëc hieäu
cuûa VNTMNT) hoaëc phaûn öùng huyeát thanh döông cuûa nhieãm
truøng ñang xaûy ra vôùi vi khuaån thöôøng gaây VNTMNT
6. Sieâu aâm phuø hôïp vôùi VNTMNT nhöng khoâng ñaït tieâu chuaån chính

27
Coù theå VNTMNT
Khoâng ñuû tieâu chuaån xaùc ñònh, nhöng cuõng khoâng thuoäc
vaøo nhoùm loaïi tröø
Loaïi tröø
Coù chaån ñoaùn khaùc hoaëc trieäu chöùng bieán maát hoaëc
khoâng coù chöùng côù cuûa VNTMNT khi moå hoaëc phaãu
nghieäm töû thi, vôùi chæ döôùi hay baèng 4 ngaøy khaùng sinh

28
Chaån ñoaùn phaân bieät
▪ Nhieãm truøng huyeát
▪ Vieâm phoåi
▪ Vieâm maøng naõo
▪ AÙp xe naõo
▪ Soát reùt
▪ VMNT caáp
▪ Vieâm maïch maùu
▪ Thaáp tim
▪ Lao phoåi
▪ U nhaày nhó traùi

29
Caùc bieán chöùng cuûa VNTMNT
▪ Suy tim
▪ Thuyeân taéc
▪ Roái loaïn daãn truyeàn
▪ Bieåu hieän thaàn kinh
▪ Tuùi phình mycotic (mycotic aneurysm)

30
Ñieàu trò
▪ Nguyeân taéc ñieàu trò :
* Khaùng sinh dieät khuaån
* Lieàu cao
* Daøi ngaøy (4-6 tuaàn)
▪ Löïa choïn khaùng sinh theo :
* Loaïi vi truøng
* Cô ñòa ngöôøi beänh (coù tieâm ma tuyù? Van nhaân taïo?)
* Caáp hay baùn caáp

31
Ñieàu trò VNTMNT do Streptococcus viridans nhaäy
caûm Penicillin hoaëc Streptococcus bovis
( M IC< 0,1 Mg/ml)
TL: Karchmer AW.
Infective
Endocarditis In
Braunwald’s
Heart Disease,
ed by Libby,
Bonow, Mann,
Zipes. Saunders
Elsevier 2008,
8th ed, p 1713-
1733
– M I C: Noàng ñoä
öùc cheá toái thieåu
– Mg = microgram

32
Ñieàu trò VNTMNT do Streptococcus Viridans vaø
streptococcus bovis khaùng vôùi Penicillin (MIC > 0,1
Mg/ml vaø < 0,5 Mg/ml
Mg= microgram

33
Ñieàu trò VNTMNT do Staphylococcus treân
beänh nhaân van töï nhieân
TL: Karchmer AW. Infective Endocarditis In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann,
Zipes. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1713-1733
Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng:)

34
Ñieàu trò VNTMNT do Staphylococcus treân van
nhaân taïo hoaëc vaät duïng nhaân taïo trong tim

35
Ñieàu trò VNTMNT do nhoùm HACEK

36
Ñieàu trò chöa coù keát quaû vi truøng
▪ VNTMNT caáp :
* Nafcillin (2g TM x 6) + Ampicillin (2g TM x6) + Gentamicin
(1,5 mg/kg TM x 3)
* Vancomycin (1g TM x 2) + Ampicillin + Gentamicin
▪ VNTMNT baùn caáp :
* Ampicillin (2g TMC x 4) + Gentamicin (1,5 mg/kg/TM x 3)

37
CHÆ ÑÒNH PHAÃU THUAÄT TIM/ VNTMNT

38
Cheá ñoä phoøng ngöøa VNTMNT treân beänh nhaân coù laøm
thuû thuaät ôû raêng, mieäng vaø ñöôøng hoâ haáp treân
Wilson W et al. Recommendations of the American Heart Association 2007

39
Caùc tröôøng hôïp beänh coù nguy cô cao VNTMNT
caàn phoøng ngöøa beänh khi laøm thuû thuaät veà raêng
Wilson W et al. Recommendatenis of the American Heart Association 2007

40
Sieâu aâm tim trong chaån ñoaùn vaø theo doõi ñieàu
trò VNTMNT
Beänh nhaân nguy cô
cao(high risk
patients):
Coù van nhaân taïo
BTBS phöùc taïp
Tieàn söû VNTMNT
Thoåi hoaëc suy tim
môùi xuaát hieän
TL: Bayer AS et
al. Circulation
1998; 98: 2936-
2948

41
Tieân löôïng
▪ Yeáu toá tieân löôïng xaáu :
* Taùc nhaân gaây beänh khoâng phaûi laø Streptococci
* Xuaát hieän suy tim
* Toån thöông van ÑMC
* Van nhaân taïo
* Tuoåi giaø
* Coù aùp xe cô tim hay voøng van
▪ VNTMNT do Staphylococcus aureus treân ngöôøi khoâng nghieän ma
tuùy # 40% töû vong
▪ Maûnh suøi lôùn : tieân löôïng xaáu
▪ VNTMNT sôùm/van nhaân taïo xaáu hôn
▪ VNTMNT chaäm/van nhaân taïo

42
Ñaëc ñieåm veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò VNTMNT/
ngöôøi cao tuoåi
▪ Trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå khoâng raàm roä, khoù phaùt
hieän do coù beänh noäi khoa keøm theo( TD: Pheá khí thuõng,
beänh phoåi maïn taéc ngheõn…)
▪ Caáy maùu sôùm vaø sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc, nhaát laø
SATQTQ raát caàn thieát
▪ Traéc nghieäm PCR treân DNA cuûa vi truøng caàn thieát/ moät soá
tröôøng hôïp
▪ Söû duïng thuoác theo phaùc ñoà khoâng khaùc ngöôøi treû: chænh
lieàu theo ñoä loïc caàu thaän vaø chöùc naêng gan.
▪ Theo doõi saùt caùc bieán chöùng baèng laâm saøng vaø sieâu aâm tim
Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Similar to Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (20)

More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG

More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng