CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

1. 1
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI
Đặng Thị Minh Hà, Võ Thị Bích Liên, Nguyễn Hữu Lân.
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
1. ĐỊNH NGHĨA:
1.1. Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn mô phổi. Khi một người bị viêm
phổi, phế nang chứa đầy vi sinh vật, chất lỏng và các tế bào viêm nhiễm và phổi của
họ không thể hoạt động bình thường. Chẩn đoán viêm phổi dựa trên các triệu chứng
và dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính và có thể được xác nhận
bằng chụp X-quang phổi cho thấy tổn thương phổi mới mà không phải do bất kỳ
nguyên nhân nào khác (như phù phổi hoặc nhồi máu phổi) [21].
* Nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (mới xuất hiện không quá 21 ngày),
thường có ho là triệu chứng chính và kèm theo ít nhất 1 triệu chứng đường hô hấp
dưới khác (như sốt, khạc đờm, khó thở, thở khò khè, tức ngực hoặc đau ngực) mà
không do các bệnh khác (như viêm xoang, hen) [21].
* Trong trường hợp không chụp X-quang phổi, chẩn đoán viêm phổi dựa trên
các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới, các dấu hiệu khu
trú ở lồng ngực (hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú) và theo ý kiến của
bác sĩ thực hành tổng quát (General practice: GP) là người bệnh có khả năng bị
viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [21]. Khi được quản lý tại bệnh viện, chẩn đoán
viêm phổi thường được xác nhận bằng chụp X-quang phổi [20].
1.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ: Community-Acquired
Pneumonia: CAP), là viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Bệnh viêm phổi phát
triển ở một người ở viện dưỡng lão được bao gồm trong định nghĩa này [21].
1.3. Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV: Hospital Acquired Pneumonia:
HAP) là viêm phổi không liên quan đến thở máy, xảy ra ít nhất 48 vài giờ sau khi
người bệnh nhập viện và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [10], [26], [20].

2. 2
1.4. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM: Ventilator-associated
pneumonia: VAP) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được đặt
ống nội khí quản và thông khí nhân tạo [10], [26], [20].
Hướng dẫn quản lý người lớn VPMPBV và VPLQTM của IDSA/ATS đã loại
bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated
pneumonia: HCAP) và khuyến cáo đưa HCAP vào các hướng dẫn về viêm phổi
cộng đồng, vì người bệnh mắc loại viêm phổi này thường xuyên xuất hiện trong
cộng đồng, được chăm sóc ban đầu tại các khoa cấp cứu và không phải lúc nào bị
nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc [10].
2. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
VPMPCĐ là một bệnh nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, có
tỷ lệ mắc và tử vong cao [16]. Năm 2016, viêm phổi là chẩn đoán chính trong hơn
1,7 triệu lượt người bệnh đến khám tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ [19]. Một
nghiên cứu gần đây dự đoán rằng VPMPCĐ dẫn đến 1,5 triệu ca nhập viện của
người lớn tại Hoa Kỳ hàng năm, với khoảng một phần ba người bệnh tử vong trong
vòng 1 năm [24]. Vào năm 2019, để hỗ trợ điều trị kịp thời và chính xác bệnh
VPMPCĐ, ATS/IDSA đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh VPMPCĐ
ở người lớn (gọi tắt là Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019) [18].
Trong hướng dẫn này, ATS/IDSA đã hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
VPMPCĐ dưới dạng câu hỏi và giải đáp dựa trên các bằng chứng thực tế. Hướng
dẫn tập trung vào giai đoạn từ lúc có chẩn đoán lâm sàng viêm phổi (dựa vào triệu
chứng lâm sàng và X quang) cho đến khi hoàn thành liệu pháp kháng sinh và X
quang theo dõi. Tài liệu không đề cập đến tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ban đầu
hoặc phòng ngừa viêm phổi. Mặc dù mỗi câu hỏi được giải đáp dựa trên các đánh
giá có hệ thống của các nghiên cứu chất lượng cao đã được công bố, nhưng cơ sở
bằng chứng thường không đủ mạnh, vì vậy tài liệu nhấn mạnh tầm quan trọng của
việc dựa vào nhận định lâm sàng và kinh nghiệm điều trị người bệnh VPMPCĐ và
sự cần thiết phải tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về VPMPCĐ [18].

3. 3
Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 đề cập đến toàn bộ các biểu hiện
lâm sàng của bệnh VPMPCĐ. Mặc dù VPMPCĐ thường được chẩn đoán mà không
cần sử dụng X quang lồng ngực, đặc biệt là trong trường hợp cấp cứu, nhưng hướng
dẫn của ATS/IDSA dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu có sử dụng tiêu chí
X quang để chẩn đoán xác định VPMPCĐ, vì tính không chính xác của việc chỉ
dùng các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán VPMPCĐ. Hướng dẫn này
tập trung vào những người bệnh ở Hoa Kỳ gần đây không đi du lịch nước ngoài,
đặc biệt là đến những vùng có mầm bệnh mới gây dịch nhiễm khuẩn đường hô hấp.
Hướng dẫn này tập trung vào những người lớn không có tình trạng suy giảm miễn
dịch, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch do di truyền hoặc mắc phải hoặc giảm
bạch cầu do thuốc bao gồm: người bệnh ung thư đang trong giai đoạn điều trị tấn
công, người bệnh HIV có giảm số lượng CD4, người bệnh ghép tạng hoặc ghép tủy
[18].
Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ
dựa trên sự lựa chọn các kháng sinh có hiệu quả chống lại các vi khuẩn thường gặp
gây VPMPCĐ có thể điều trị được. Các vi khuẩn kinh điển gây bệnh này bao gồm
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Legionella species, Chlamydia pneumoniae và Moraxella
catarrhalis. Tác nhân vi sinh gây VPMPCĐ đang thay đổi, đặc biệt là khi vaccin
cộng hợp chống phế cầu khuẩn (pneumococcal conjugate vaccine) được sử dụng
rộng rãi, và có thêm nhiều bằng chứng về vai trò của virus trong VPMPCĐ. Vì vi
khuẩn gây bệnh thường cùng tồn tại với virus và vì hiện tại không có xét nghiệm
chẩn đoán nào đủ chính xác hoặc đủ nhanh để xác định rằng VPMPCĐ chỉ là do
virus tại thời điểm xuất hiện, các khuyến cáo trong hướng dẫn VPMPCĐ của
ATS/IDSA là điều trị ban đầu theo kinh nghiệm đối với khả năng nhiễm vi khuẩn
hoặc đồng nhiễm vi khuẩn và virus. Ngoài ra, sự xuất hiện của các vi khuẩn kháng
đa thuốc gây VPMPCĐ, bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA) và Pseudomonas aeruginosa,

4. 4
cần có các khuyến cáo riêng khi nguy cơ nhiễm các vi khuẩn này tăng cao. Mặc dù
các vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng đa thuốc khác có thể gây ra VPMPCĐ, bao
gồm các vi khuẩn sinh β-lactamase phổ rộng (extended-spectrum β-lactamase:
ESBL), nhưng ATS/IDSA không đề cập riêng các vi khuẩn sinh ESBL trong tài liệu
này vì chúng rất ít phổ biến; nhóm ESBL sẽ được đề cập một cách toàn diện thông
qua các chiến lược chẩn đoán, điều trị P. aeruginosa. Do đó, khi nói về P.
aeruginosa, ATS/IDSA cũng sẽ đề cập đến các vi khuẩn gram âm đa kháng tương
tự khác [18].
Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 xác định VPMPCĐ nặng dựa vào
một tiêu chí chính hoặc từ ba tiêu chí phụ trở lên (Bảng 1). Việc quyết định cho
người bệnh điều trị ngoại trú, nội trú hay ở phòng chăm sóc điều trị tích cực sẽ được
cân nhắc dựa vào những yếu tố khác hơn là tình trạng nặng của bệnh, và có thể khác
nhau nhiều giữa các cơ sở y tế [18].
Bảng 1: Tiêu chí VPMPCĐ nặng [18]:
Người bệnh phải có 1 tiêu chí chính hoặc ≥ 3 tiêu chí phụ:
Tiêu chí chính:
+ Suy hô hấp cần thở máy.
+ Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch.
Tiêu chí phụ:
+ Lú lẫn hoặc mất ý thức.
+ Hạ huyết áp cần bù dịch tích cực.
+ Giảm thân nhiệt (nhiệt độ < 36o
C).
+ Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.
+ PaO2/FiO2 ≤ 250.
+ Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy.
+ Tình trạng có nồng độ urê cao trong máu (Nồng độ urê trong máu ≥ 20mg/dl).
+ Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 4.000 tế bào/µL) do nhiễm khuẩn chứ không phải do
nguyên nhân khác như hóa trị liệu.
+ Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000 tế bào/µL).
PaO2: Partial Pressure of Oxygen; FiO2: Fraction of Inspired Oxygen.
Bảng 2: Tóm tắt các điểm khác biệt trong Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA
2019 so với năm 2007 [18].

5. 5
Khuyến cáo Hướng dẫn ATS/IDSA 2007 Hướng dẫn ATS/IDSA 2019
Cấy đờm Được khuyến cáo chủ yếu ở những
người bị bệnh nặng.
Hiện được khuyến cáo ở những
người bệnh nặng cũng như ở tất cả
người bệnh nội trú được điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm đối với
MRSA hoặc Pseudomonas
aeruginosa.
Cấy máu Chủ yếu được khuyến cáo ở những
người bị bệnh nặng.
Hiện nay được khuyến cáo ở những
người bệnh nặng cũng như ở tất cả
người bệnh nội trú được điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm đối với
MRSA hoặc Pseudomonas
aeruginosa.
Đơn trị liệu kháng
sinh bằng
Macrolide
Khuyến cáo mạnh cho người bệnh
ngoại trú.
Khuyến cáo cho người bệnh ngoại
trú dựa trên mức độ đề kháng.
Xét nghiệm
procalcitonin.
Không đề cập đến/không có khuyến
cáo liên quan xét nghiệm
procalcitonin.
Không nên dùng ngay từ đầu để xác
định việc có dùng kháng sinh ngay
hay không
Sử dụng
corticosteroids.
Không đề cập đến/không có khuyến
cáo liên quan đến việc sử dụng
corticosteroids.
Khuyến cáo không sử dụng. Có thể
cân nhắc ở những người bệnh bị sốc
nhiễm khuẩn, khó trị (không đáp ứng
điều trị).
Sử dụng phân loại
viêm phổi liên
quan đến chăm sóc
sức khỏe
(healthcare-
associated
pneumonia).
Được chấp nhận trong hướng dẫn
của ATS/IDSA năm 2005 về
VPMPBV và VPLQTM.
Khuyến cáo bỏ phân loại này. Nhấn
mạnh dựa vào dịch tễ VPMPCĐ tại
địa phương và các yếu tố nguy cơ đã
được xác nhận để xác định nhu cầu
sử dụng kháng sinh có phổ kháng
khuẩn bao phủ MRSA hoặc P.
aeruginosa.
Nhấn mạnh hơn việc xuống thang
điều trị nếu kết quả cấy (đờm, máu)
âm tính với MRSA hoặc P.
aeruginosa.
Điều trị kháng sinh
theo kinh nghiệm
đối với VPMPCĐ
nặng.
β-Lactam/macrolide cũng như β-
lactam/fluoroquinolone cho hiệu
quả tương đương.
Chấp nhận hai khuyến cáo
β-Lactam/macrolide và
β-lactam/fluoroquinolone nhưng
β-lactam/macrolide được ưu tiên hơn
Sử dụng X quang
ngực thường quy
để theo dõi
VPMPCĐ.
Không được đề cập đến. Không khuyến cáo thực hiện.
Người bệnh đủ điều kiện để tầm soát
ung thư phổi, cần được thực hiện
X quang lồng ngực theo chỉ định lâm
sàng.

6. 6
2.1. ATS/IDSA cập nhật 16 khuyến cáo mới thông qua các câu hỏi và
được trả lời từ các bằng chứng có sẵn trong Hướng dẫn VPMPCĐ của
ATS/IDSA 2019.
2.1.1. Tóm tắt căn nguyên và chẩn đoán
Các vi khuẩn gây VPMPCĐ phổ biến là Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionella species, Chlamydia pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Mặc dù virus
đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến gây VPMPCĐ, nhưng các hướng
dẫn mới khuyến cáo rằng tất cả người bệnh bị VPMPCĐ phải được điều trị theo
kinh nghiệm đối với nhiễm vi khuẩn vì không có xét nghiệm chẩn đoán nhanh
virus, và VPMPCĐ do virus thường có đồng nhiễm vi khuẩn. Đáng chú ý, hướng
dẫn đã loại bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-
associated pneumonia), thay vào đó nhấn mạnh việc sử dụng dịch tễ học và các yếu
tố nguy cơ để xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ
các tác nhân gây bệnh kháng thuốc, chẳng hạn như MRSA và P. aeruginosa [18],
[25].
Hướng dẫn không khuyến cáo thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy đờm hoặc cấy
máu ở những người bệnh VPMPCĐ đang điều trị ngoại trú. Đối với người bệnh
VPMPCĐ đang điều trị nội trú, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nhuộm Gram
cùng với cấy đờm, và cấy máu trước khi điều trị kháng sinh chỉ nên thực hiện ở
những người bệnh bị VPMPCĐ nặng (như được định nghĩa trong bảng 1), những
người đang được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nghi do MRSA hoặc P
aeruginosa và những người có các yếu tố nguy cơ cao đối với các tác nhân gây
bệnh này (mô tả chi tiết hơn bên dưới) [15], [18]. Nên xét nghiệm tìm kháng
nguyên phế cầu và kháng nguyên Legionella trong nước tiểu cho người bệnh nội trú
nghi ngờ mắc VPMPCĐ nặng; xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước
tiểu cũng được khuyến cáo thực hiện nếu có yếu tố dịch tễ (ví dụ một đợt bùng phát
dịch bệnh nhiễm Legionella trong cộng đồng). Ở cả người bệnh nội trú và ngoại trú,

7. 7
nên xét nghiệm cúm khi virus cúm đang lưu hành trong cộng đồng. Việc sử dụng
procalcitonin không được khuyến cáo để xác định nhu cầu điều trị kháng sinh ban
đầu ở những người bệnh bị VPMPCĐ, và liệu pháp sử dụng kháng sinh theo kinh
nghiệm nên được bắt đầu ở người lớn nghi bị VPMPCĐ về mặt lâm sàng và được
xác nhận trên X quang lồng ngực bất kể nồng độ procalcitonin huyết thanh [18],
[25].
Khuyến cáo thứ 1:
Có hai trường hợp được khuyến cáo thực hiện nhuộm Gram và cấy bệnh phẩm
của đường hô hấp dưới: (1) ở những người bệnh nhập viện vì VPMPCĐ nặng; (2)
khi có các yếu tố nguy cơ cao bị VPMPCĐ do MRSA và P. aeruginosa, trừ khi dữ
liệu dịch tễ địa phương cho thấy những vi khuẩn này rất ít gây bệnh cho cư dân
sống tại vùng này. Những người bệnh bị VPMPCĐ nặng có đặt nội khí quản nên
lấy mẫu bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới (ví dụ dịch hút từ nội khí quản) gửi
nhuộm Gram và cấy đờm ngay sau khi đặt nội khí quản, vì những người bệnh này
nhiều khả năng bị VPMPCĐ do MRSA hoặc P. aeruginosa, và vì dịch hút từ nội
khí quản có số lượng vi sinh vật tốt hơn so với đờm (19).
Khuyến cáo 2: Cấy máu vào thời điểm chẩn đoán ở người lớn bị VPMPCĐ:
Không nên thực hiện ở người bệnh được quản lý điều trị ngoại trú. Không nên thực
hiện thường quy ở người bệnh điều trị nội trú.
Nên thực hiện cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh ở người lớn bị VPMPCĐ
trong những trường hợp sau:
a. Được phân loại là VPMPCĐ nặng.
b. Đang được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có sử dụng kháng sinh diệt
MRSA hoặc P. aeruginosa.
c. Đã từng bị nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, đặc biệt là những người đã bị
nhiễm trùng đường hô hấp trước đó.
d. Đã nhập viện và điều trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày vừa
qua.

8. 8
Khuyến cáo thứ 3: Không nên thực hiện xét nghiệm tìm kháng nguyên
Legionella và Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) trong nước tiểu vào thời
điểm chẩn đoán ở người lớn bị VPMPCĐ, ngoại trừ:
a. Những trường hợp VPMPCĐ có các yếu tố dịch tễ nghi ngờ những vi khuẩn
này là tác nhân gây viêm phổi, ví dụ như liên quan đến một đợt bùng phát
Legionella hoặc đã đi vào vùng dịch bệnh này trong thời gian gần đây (khuyến cáo
có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp); hoặc là
b. Người lớn bị VPMPCĐ nặng (xem Bảng 1) (khuyến cáo có điều kiện, chất
lượng bằng chứng thấp). ATS/IDSA đề nghị xét nghiệm tìm kháng nguyên
Legionella trong nước tiểu và nuôi cấy Legionella trên môi trường chọn lọc hoặc
xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (PCR) Legionella với mẫu bệnh phẩm là dịch
tiết đường hô hấp dưới ở người lớn bị VPMPCĐ nặng (khuyến cáo có điều kiện,
chất lượng bằng chứng thấp).
Khuyến cáo 4: Khi virus cúm (Influenza Virus) đang lưu hành trong cộng
đồng, nên lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của người lớn bị VPMPCĐ thực hiện
xét nghiệm tìm virus cúm bằng xét nghiệm sinh học phân tử (xét nghiệm khuếch đại
axit nucleic: Polymerase Chain Reaction: PCR) hơn là xét nghiệm chẩn đoán nhanh
cúm (xét nghiệm kháng nguyên) (khuyến cáo mạnh, vừa chất lượng của bằng
chứng).
Khuyến cáo 5: Nên bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở người lớn
có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ VPMPCĐ và được xác nhận trên X
quang lồng ngực là viêm phổi bất kể mức procalcitonin huyết thanh ban đầu là bao
nhiêu (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng vừa phải).
Khuyến cáo 6: Nên sử dụng Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia
Severity Index: PSI) được trình bày trong bảng 3, (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng
bằng chứng vừa phải) hơn là CURB-65 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng
chứng thấp) để xác định điều trị nội trú và ngoại trú cho người lớn bị VPMPCĐ.

9. 9
Bảng 3: Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia Severity Index: PSI)
Tiêu chí Điểm
Tuổi người bệnh nam (tính bằng năm) Tuổi
Tuổi người bệnh nữ (tính bằng năm) Tuổi - 10
Lưu trú dài ngày tại nhà dưỡng lão/điều dưỡng + 10
Rối loạn tâm thầna
+ 20
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20
Thân nhiệt < 35°C hay ≥ 40°C + 15
Nhịp tim ≥ 125 nhịp/phút + 10
Bệnh đồng mắcb
:
Bệnh ung thư + 30
Bệnh gan mạn + 20
Suy tim sung huyết + 10
Bệnh mạch máu não + 10
Suy tim ứ huyết + 10
Suy thận mạn tính + 10
BUN ≥ 10,7 mmol/L (30 mg/dL) + 20
Na+
máu < 130 mEq/L + 20
Đường máu ≥ 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + 10
pH < 7,35 + 30
PaO2 < 60 mmHg (SpO2 < 90%) khi người bệnh thở khí trời + 10
Tràn dịch màng phổi trên X quang lồng ngực + 10
Hb < 9 gm/dL (Hct < 30%) + 10
a) Rối loạn tâm thần: Mất định hướng liên quan đến nhận thức về con người, địa điểm và thời
gian; hoặc mức độ ý thức giảm trong thời gian gần đây.
b) Bệnh ung thư: trong vòng một năm, loại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu mô tế
bào vảy của da; Bệnh gan: xơ gan được chẩn đoán lâm sàng hoặc mô học hoặc viêm gan mãn
tính; Suy tim sung huyết: bệnh sử, khám hoặc xét nghiệm; Bệnh mạch máu não: đột quỵ, chẩn
đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng, (CT hoặc MRI).
Khuyến cáo điều trị ngoại trú đối với nhóm PSI I (người bệnh dưới 50 tuổi,
không có bệnh đi kèm và triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tử vong: 0,1 – 0,1%) và nhóm

10. 10
II (1 - 70 điểm, tỷ lệ tử vong: 0,6 – 0,7%); điều trị ngoại trú hoặc nhập viện để theo
dõi ngắn hạn tùy thuộc vào tình hình đối với nhóm PSI III (71 - 90 điểm, tỷ lệ tử
vong: 0,9 – 2,8%); điều trị nội trú đối với nhóm IV (91 - 130 điểm, tỷ lệ tử vong:
8,2 – 9,3%) và nhóm V (> 130 điểm, tỷ lệ tử vong: 27,0 – 31,1%) [12], [15], [18].
Chấm điểm độ nặng của VPMPCĐ CURB-65: Cộng thêm một điểm khi thỏa
mãn mỗi điều kiện sau:
+ C (Confusion): lú lẫn, mất định hướng không gian và thời gian.
+ U (Uremia): Urea > 7mmol/L (BUN > 19 mg/dL).
+ R (Respiratory Rate): Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.
+ B (Blood Pressure): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc Huyết áp tâm
trương ≤ 60 mmHg.
+ 65: ≥ 65 tuổi.
Điểm 0-1: tỷ lệ tử vong: 1,5%, điều trị tại nhà.
Điểm 2: tỷ lệ tử vong: 9,2%, điều trị tại bệnh viện.
Điểm 3: tỷ lệ tử vong: 14,5%, điều trị tại khoa Hô hấp- phòng bệnh nặng.
Điểm 4: tỷ lệ tử vong: 40%, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực.
Điểm 5: tỷ lệ tử vong: 57%, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực [12], [14], [18].
Khuyến cáo 7: Người lớn bị VPMPCĐ kèm theo hạ huyết áp cần dùng thuốc
vận mạch hoặc suy hô hấp cần thở máy thì phải nhập viện ngay vào đơn vị chăm
sóc tích cực (Intensive Care Unit: ICU) (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng
thấp). Đối với Người lớn bị VPMPCĐ không cần dùng thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ
thở máy, nên sử dụng tiêu chí mức độ nặng nhẹ của IDSA/ATS 2007 cùng với đánh
giá lâm sàng để quyết định mức độ điều trị (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng
bằng chứng thấp) [18].
2.1.2. Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm.
Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 khuyến cáo sử dụng các phác đồ
điều trị khác nhau cho người bệnh VPMPCĐ tùy thuộc vào: (1) người bệnh điều trị

11. 11
nội trú hay điều trị ngoại trú, (2) phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo tiêu chí
trong bảng 1, (3) bệnh đi kèm hoặc yếu tố nguy cơ mắc tác nhân gây bệnh kháng
thuốc. Các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ do MRSA và P. aeruginosa bao gồm
phân lập được tác nhân gây bệnh trên đường hô hấp trước đó, nhập viện và có điều
trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày trước đó hoặc có yếu tố dịch tễ lưu
hành VPMPCĐ do MRSA hoặc P. aeruginosa tại địa phương (tỷ lệ hiện mắc
BPMPCĐ do MRSA hoặc P. aeruginosa và các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân
gây bệnh này tại địa phương). Vì tỷ lệ hiện mắc VPMPCĐ do MRSA hoặc P.
aeruginosa tại địa phương không được ghi nhận phổ biến ở tất cả các nơi nên
ATS/IDSA khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nhuộm Gram cùng với cấy đờm, và
cấy máu trước khi điều trị kháng sinh khi có các yếu tố nguy cơ của các tác nhân
gây bệnh này, để tạo ra dữ liệu thu thập được tại địa phương về tỷ lệ hiện mắc
MRSA hoặc P. aeruginosa ở người bệnh VPMPCĐ [18], [25].
Bất kỳ người nào bị bệnh VPMPCĐ mới được điều trị bằng kháng sinh nên
thay kháng sinh thuộc nhóm khác [18], [25]. Các cân nhắc bổ sung khi lựa chọn
điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh VPMPCĐ bao gồm: tiền sử dị
ứng thuốc, các bệnh đi kèm và các tác dụng phụ của thuốc.
Cả macrolid và fluoroquinolon đều gây kéo dài khoảng QT được đề cập trong
cảnh báo và thận trọng trong thông tin kê toa. Fluoroquinolon có thêm một số tác
dụng phụ bao gồm: chứng phình động mạch chủ, viêm gân hoặc đứt gân, bệnh thần
kinh ngoại vi và ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương [6], [7], [25].
Mặc dù omadacycline, một dẫn xuất tetracycline, đã được phê duyệt để điều trị
VPMPCĐ vào tháng 10 năm 2018, nhưng omadacycline không được ATS/IDSA
đưa vào bản cập nhật này như một thuốc kháng sinh thay thế do thiếu thông tin về
hiệu quả và an toàn của omadacycline so với các thuốc kháng sinh cùng nhóm khác
[4], [18], [25].
Lefamulin là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm kháng sinh pleuromutilin được
chỉ định cho sử dụng toàn thân trên người, đã được FDA công nhận vào tháng 8
năm 2019 (sau khi được các hiệp hội phê duyệt trong các hướng dẫn) để điều trị

12. 12
VPMPCĐ ở người lớn do S pneumoniae, S aureus nhạy cảm với methicillin
(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus: MSSA), H influenzae, Legionella
pneumophila, M pneumoniae, và C pneumoniae [5], [25], [27]. Lefamulin ức chế
tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách tương tác với các vị trí A và vị trí P (A-
and P-sites) (bằng cách liên kết hydro, liên kết kị nước, liên kết Van der Waals) của
trung tâm peptidyl transferase (PTC) trên domain V của ribosome rARN 23S trong
tiểu đơn vị 50S. Sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống với liều
lượng 150mg IV mỗi 12 giờ hoặc 600mg uống mỗi 12 giờ với thời gian điều trị
ngắn từ 5-7 ngày, cân nhắc chỉnh liều ở người bệnh suy gan. Các phản ứng bất lợi
phổ biến nhất được báo cáo ở người bệnh dùng lefamulin bao gồm tiêu chảy, buồn
nôn, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng nồng độ men gan và nôn. Lefamulin có thể gây ra
kéo dài khoảng QT, vì vậy nên tránh sử dụng ở những người người bệnh có khoảng
QT kéo dài hoặc đang dùng các thuốc kéo dài QT khác và những người bệnh bị rối
loạn nhịp tim. Lefamulin có một số tương tác thuốc khác. Nên tránh sử dụng
Lefamulin (vì thuốc này có khả năng làm giảm hiệu quả) với chất cảm ứng CYP3A
mạnh hoặc trung bình hoặc chất cảm ứng P-glycoprotein (Pgp). Lefamulin dùng
đường uống không được chỉ định cùng với thuốc ức chế CYP3A mạnh hoặc chất ức
chế Pgp hoặc với các chất nền CYP3A4 gây kéo dài khoảng QT. Lefamulin có thể
gây hại cho thai nhi nên tránh sử dụng cho phụ nữ có thai. Không có dữ liệu về sự
xuất hiện của lefamulin trong sữa mẹ, ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ hoặc sự sản xuất
sữa. Dữ liệu có sẵn ở động vật cho thấy lefamulin bài tiết qua sữa. Nếu một loại
thuốc xuất hiện trong sữa động vật, có khả năng thuốc sẽ có mặt trong sữa mẹ. Do
khả năng gây các tác dụng phụ nghiêm trọng, hãy hướng dẫn phụ nữ đang cho con
bú ngừng cho con bú trong suốt thời gian điều trị và 2 ngày sau liều cuối cùng [5],
[13], [25].
Delafloxacin, kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone, đã được công nhận vào
tháng 10 năm 2019 (sau khi hướng dẫn được xuất bản) để điều trị VPMPCĐ ở
người lớn do S pneumoniae, MRSA, các tác nhân gây bệnh gram âm (Klebsiella

13. 13
pneumoniae, Escherichia coli, P aeruginosa, H influenzae, Haemophilus
parainfluenzae), và các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ không điển hình (C.
pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae) [17], [25]. Có thể dùng đường tiêm
tĩnh mạch với liều 300mg mỗi 12 giờ hoặc uống 450mg mỗi 12 giờ, cân nhắc chỉnh
liều đối với người bệnh suy thận nặng. Delafloxacin có các cảnh báo và biện pháp
phòng ngừa tương tự như các thuốc khác trong nhóm kháng sinh fluoroquinolon
[1], [17], [25].
Nên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh trong vòng 48 đến 72 giờ sau
khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Trong trường hợp có khuyến cáo thực hiện nuôi cấy
vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm là máu và/hoặc đờm, khi đã có kết quả cấy vi sinh
và đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, cần xác định tỷ lệ bao phủ kháng
sinh và điều trị nên hướng vào (các) vi khuẩn gây bệnh [9], [18], [25].
2.1.3. Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị ngoại trú: Đối với người
bệnh không có các bệnh lý đi kèm hoặc các yếu tố nguy cơ gây kháng thuốc, nên
dùng đơn trị liệu với amoxicillin, doxycycline hoặc macrolide (azithromycin hoặc
clarithromycin). Tuy nhiên, do có các yếu tố liên quan đến kháng thuốc, đơn trị liệu
macrolide đã chuyển từ một khuyến cáo mạnh mẽ trong các hướng dẫn trước đây
thành một khuyến cáo có điều kiện trong hướng dẫn mới [18], [25]. Không nên sử
dụng macrolide tại các địa phương có tỷ lệ phế cầu kháng thuốc cao hơn 25%. Tại
Hoa Kỳ, tỷ lệ trung bình của phế cầu kháng với macrolid vào khoảng 30% [11],
[15], [25]. Đối với người bệnh VPMPCĐ có mắc bệnh đi kèm, hướng dẫn khuyến
cáo sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hơn bao gồm đơn trị liệu với
fluoroquinolon đường hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) hoặc
điều trị kết hợp với amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin cộng với macrolide
hoặc doxycycline. Cơ sở của việc sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hơn
ở những người bệnh VPMPCĐ có mắc bệnh đi kèm là những người bệnh này có thể
đã có các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh do tiếp xúc với hệ thống chăm sóc
sức khỏe hoặc có sử dụng kháng sinh trước đó và họ dễ có kết quả điều trị kém hơn

14. 14
nếu kháng sinh có phổ kháng khuẩn không phù hợp được chỉ định trong phác đồ
điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu [18], [25].
Khuyến cáo 8: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh
nghiệm cho người bệnh ngoại trú được liệt kê trong bảng 4.
Bảng 4: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cho
người bệnh ngoại trú
Đặc điểm bệnh Phác đồ kháng sinh dùng đường uống
Không có bệnh đi
kèm hoặc các yếu tố
nguy cơa
gây
VPMPCĐ do
MRSA hoặc
Pseudomonas
aeruginosa [24].
Chọn một thuốc:
Amoxicillin 1g, ba lần mỗi ngày.
Doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày.
Azithromycinb
500mg ngày thứ nhất, sau đó 250mg mỗi ngày tiếp theo.
Clarithromycinb
500mg hai lần mỗi ngày.
Clarithromycin viên tác dụng kéo dàib
1.000mg mỗi ngày.
Có bệnh đi kèm
(bệnh tim, phổi, gan
hoặc thận mạn tính;
đái tháo đường;
nghiện rượu; bệnh
ác tính; bệnh không
có lách)
Đơn trị liệu với fluoroquinolon hô hấp:
Levofloxacin 750mg mỗi ngày.
Moxifloxacin 400mg mỗi ngày.
Gemifloxacin 320mg mỗi ngày.
hoặc là
Β-lactam + macrolide hoặc β-lactam + doxycycline. Các chọn lựa β-
lactam:
+ Amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg ba lần mỗi ngày;
+ Amoxicillin-clavulanate 875mg/125mg hai lần mỗi ngày;
+ Amoxicillin-clavulanate 2.000mg/125mg hai lần mỗi ngày;
+ Cefpodoxime 200mg hai lần mỗi ngày;
+ Cefuroxime 500mg hai lần mỗi ngày;
Kết hợp với
Các chọn lựa macrolide:
+ Azithromycin 500mg ngày thứ nhất, sau đó 250mg mỗi ngày tiếp theo;
+ Clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày;
+ Clarithromycin tác dụng kéo dài 1.000mg mỗi ngày hoặc
Doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày.
a) Các yếu tố nguy cơ đối với MRSA và P aeruginosa bao gồm phân lập được tác nhân gây bệnh
trên đường hô hấp trước đó hoặc nhập viện và có điều trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90
ngày trước đó. b) Chỉ sử dụng nếu tại địa phương có tình trạng phế cầu khuẩn kháng thuốc < 25%
[18].

15. 15
2.1.4. Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị nội trú: Hướng dẫn mô tả
các phác đồ điều trị khác nhau cho người bệnh nội trú dựa trên mức độ nặng của
viêm phổi (như được định nghĩa trong bảng 1), kết quả phân lập MRSA hoặc P.
aeruginosa từ các mẫu bệnh phẩm hô hấp trước đó (đặc biệt trong vòng một năm
trước đó), hoặc có các yếu tố nguy cơ đối với các vi khuẩn gây bệnh này. Phác đồ
chuẩn điều trị theo kinh nghiệm được khuyến cáo cho người bệnh nội trú bị viêm
phổi không nặng là sử dụng β-lactam cộng với macrolide hoặc chỉ sử dụng
fluoroquinolone đường hô hấp. Ở những người bệnh có chống chỉ định sử dụng cả
macrolide và fluoroquinolones, β-lactam có thể được sử dụng kết hợp với
doxycycline như một phác đồ thay thế theo kinh nghiệm [9], [18], [25].
Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm được khuyến cáo sử dụng cho người bệnh
nội trú bị VPMPCĐ nặng là điều trị kết hợp β-lactam cộng với macrolide hoặc β-
lactam cộng với fluoroquinolone. Nên bổ sung điều trị theo kinh nghiệm một kháng
sinh có phổ kháng khuẩn trên MRSA và/hoặc P. aeruginosa ở tất cả người bệnh nội
trú phân lập được tác nhân gây bệnh qua mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trước đó,
cũng như ở những người bệnh bị viêm phổi nặng mới nhập viện và dùng kháng sinh
đường tiêm (trong vòng 90 ngày qua) ngoài yếu tố dịch tễ liên quan đến MRSA
và/hoặc P. aeruginosa. Đối với những người bệnh bị viêm phổi nặng mới nhập viện
trong thời gian gần đây và được dùng kháng sinh đường tiêm (và các yếu tố dịch tễ
liên quan đến tác nhân gây bệnh này), nên cấy và chỉ bắt đầu dùng kháng sinh có
phổ kháng khuẩn trên MRSA và/hoặc P. aeruginosa nếu kết quả nuôi cấy dương
tính. Đối với những cơ sở y tế có thực hiện xét nghiệm PCR, có thể cho điều trị
thêm kháng sinh chống MRSA nếu kết quả PCR dương tính, và điều chỉnh phác đồ
điều trị tùy theo kết quả nuôi cấy [9], [18], [25].
Khuyến cáo 9: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh
nghiệm cho người bệnh nội trú được liệt kê trong bảng 5 [18].

16. 16
Khuyến cáo 10: Không nên bổ sung một cách thường quy kháng sinh điều trị
vi khuẩn kỵ khí vào phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho người lớn bị
VPMPCĐ đang điều trị nội trú trừ khi nghi ngờ có áp xe phổi hoặc tràn mủ màng
phổi (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp) [18].
Khuyến cáo 11: ATS/IDSA loại bỏ việc sử dụng phân loại trước đây về bệnh
viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated pneumonia:
HVPMPCĐ) để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phổ rộng ở người lớn điều trị nội
trú bị VPMPCĐ (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải). Bác sĩ
lâm sàng chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị MRSA hoặc P. aeruginosa
ở người lớn bị VPMPCĐ nếu có các yếu tố nguy cơ đã được xác nhận tại địa
phương đối với một trong hai vi khuẩn này (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng
chứng vừa phải). Nếu bác sĩ lâm sàng hiện đang điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn bị VPMPCĐ trên cơ sở các
yếu tố nguy cơ đã được công bố nhưng không có dữ liệu dịch tễ, nên tiếp tục điều
trị theo kinh nghiệm các kháng sinh có phổ kháng khuẩn chống lại MRSA hoặc P.
aeruginosa trong khi chờ kết quả nuôi cấy để xác định xem những vi khuẩn này có
xuất hiện hay không. Từ đó mới quyết định cho việc tiếp tục sử dụng kháng sinh có
phổ trên các vi khuẩn này hay (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp)
[18].
Bảng 5: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cho
người bệnh nội trú [18], [25].
Phân loại
viêm phổi
Phác đồ chuẩn Thêm kháng sinh có
phổ diệt MRSA
Thêm kháng sinh có
phổ diệt P.
aeruginosa
Không nặng β- Lactam + macrolid hoặc
Fluroquinolon hô hấp
Nếu người bệnh có kết
quả phân lập MRSA từ
các mẫu bệnh phẩm hô
hấp trước đóa
Nếu người bệnh mới
nhập viện trong thời
gian gần đây đã dùng
Nếu người bệnh có
kết quả phân lập P.
aeruginosa từ các
mẫu bệnh phẩm hô
hấp trước đób
,
Nếu người bệnh mới
nhập viện trong thời

17. 17
kháng sinh đường tiêm
và có các yếu tố dịch tễ
liên quan MRSA, thực
hiện cấy mẫu bệnh
phẩm và bắt đầu điều
trị thêm kháng sinh có
phổ diệt MRSA khi kết
quả PCR dương tính
gian gần đây đã dùng
kháng sinh đường
tiêm và có các yếu tố
dịch tễ liên quan đến
P. aeruginosa, thực
hiện cấy mẫu bệnh
phẩm và bắt đầu điều
trị thêm kháng sinh có
phổ diệt P.
aeruginosa khi kết
quả cấy dương tính.
Nặng β-lactam + macrolide hoặc
β-lactam + fluoroquinolone
Nếu người bệnh có kết
quả phân lập MRSA từ
các mẫu bệnh phẩm hô
hấp trước đó hoặc
người bệnh mới nhập
viện trong thời gian
gần đây đã dùng kháng
sinh đường tiêm và có
các yếu tố dịch tễ liên
quan đến MRSAa
,
Nếu người bệnh có
kết quả phân lập P.
aeruginosa từ các
mẫu bệnh phẩm hô
hấp trước đó hoặc
người bệnh mới nhập
viện trong thời gian
gần đây đã dùng
kháng sinh đường
tiêm và có các yếu tố
dịch tễ liên quan đến
P. aeruginosab
,
chuyển đổi β-lactam
từ phác đồ chuẩn bằng
một trong những
kháng sinh β-lactam
diệt P. aeruginosa
β-lactam:Ampicillin-sulbactam 1,5g-3g tiêm mạch mỗi 6 giờ; Cefotaxime 1g-2g tiêm mạch mỗi
8 giờ; Ceftriaxone 1g-2g tiêm mạch mỗi ngày,Ceftaroline 600mg tiêm mạch mỗi 12 giờ. VÀ
macrolide: Azithromycin 500mg/ngày hoặc Clarithromycin 500mg 2 lần/ngày.
Fluroquinolon hô hấp: Levofloxacin 750mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày.
Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA bao gồm: Vancomycin (15mg/kg mỗi 12 giờ,
điều chỉnh theo mức độ suy thận) hoặc Linezolid (600mg mỗi 12 giờ).
Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho P. aeruginosa bao gồm: Piperacillin-tazobactam 4,5g
tiêm mạch mỗi 6 giờ; Cefepime 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Ceftazidime 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ;
Imipenem 500mg tiêm mạch mỗi 6 giờ; Meropenem 1g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Aztreonam 2g
tiêm mạch mỗi 8 giờ. Không bao gồm dự phòng cho vi khuẩn tiết enterobacteriaceae nên dựa
vào bệnh lí nền hoặc dữ liệu vi sinh hiện có.

18. 18
a) Lấy mẫu làm xét nghiệm cấy hoặc xét nghiệm PCR để xác nhận nhu cầu tiếp tục điều trị
MRSA hay khả năng xuống thang kháng sinh. b) Lấy mẫu làm xét nghiệm cấy để xác nhận nên
tiếp tục điều trị kháng sinh diệt P. aeruginosa hay khả năng xuống thang kháng sinh.
2.1.5. Các khuyến cáo điều trị corticosteroid, cúm, thời gian điều trị
kháng sinh:
Nên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh trong vòng 48 đến 72 giờ sau
khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Trong trường hợp có khuyến cáo thực hiện nuôi cấy
vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm là máu và/hoặc đờm, khi đã có kết quả cấy vi sinh
và đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, cần xác định tỷ lệ bao phủ kháng
sinh và điều trị nên hướng vào (các) vi khuẩn gây bệnh [9], [18], [25].
Khuyến cáo 12: Khuyến cáo không sử dụng thường quy corticosteroid cho
người lớn bị VPMPCĐ đang điều trị nội trú không nặng (khuyến cáo mạnh mẽ, chất
lượng bằng chứng cao); nặng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng
trung bình); nặng do cúm (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
Khuyến cáo sử dụng corticosteroid cho người lớn bị VPMPCĐ có nhiễm trùng
huyết và sốc nhiễm khuẩn nặng. Khuyến cáo sử dụng corticosteroid không áp dụng
đối với các trường hợp có chỉ định corticosteroid trong phác đồ điều trị của các
bệnh đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, các bệnh tự miễn [18].
Khuyến cáo 13: Nên điều trị cúm, như dùng oseltamivir cho người lớn bị
VPMPCĐ đang điều trị nội trú (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa
phải) và ngoại trú (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) có kết quả
xét nghiệm dương tính với cúm, không phụ thuộc vào thời gian bị bệnh trước khi
chẩn đoán [18].
Khuyến cáo 14: Nên chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay từ
đầu cho người lớn có bằng chứng lâm sàng và X quang lồng ngực mắc VPMPCĐ
có kết quả xét nghiệm dương tính với cúm khi điều trị nội trú và ngoại trú (khuyến
cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp) [18].

19. 19
Khuyến cáo 15: Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo không thay
đổi so với các hướng dẫn đã được công bố trước đây. Người bệnh bị VPMPCĐ nên
được điều trị tối thiểu 5 ngày, tiếp tục điều trị bằng kháng sinh cho đến khi người
bệnh ổn định về mặt lâm sàng. Các biện pháp xác định tính ổn định lâm sàng bao
gồm ổn định sinh hiệu (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy và nhiệt độ);
khả năng ăn uống; và trạng thái tinh thần bình thường. Do hầu hết người bệnh đạt
được sự ổn định lâm sàng trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị, khoảng
thời gian điều trị 5 ngày thường là đủ [18], [25]. Do azithromycin có thời gian bán
hủy dài và nồng độ cao trong mô phổi, một số bác sĩ lâm sàng chỉ định cho người
bệnh điều trị bằng azithromycin trong 3 ngày (tổng cộng 1,5g) ở những người bệnh
không bị viêm phổi do Legionella [8], [22], [25]. VPMPCĐ do hoặc nghi do MRSA
hoặc P. aeruginosa nên được điều trị trong 7 ngày. Ở những người bệnh VPMPCĐ
có các triệu chứng biến mất trong vòng 7 ngày, không khuyến cáo chụp X quang
lồng ngực thường quy để theo dõi định kỳ [18], [9], [25].
Khuyến cáo 16: Không nên thực hiện thường quy X quang lồng ngực để theo
dõi diễn tiến bệnh VPMPCĐ ở người lớn đã hết triệu chứng trong vòng 5 đến 7
ngày (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) [18].
2.2. Một số điểm cần lưu ý trong hướng dẫn quản lý VPMPCĐ năm 2019
của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (The National Institute for
Health and Care Excellence: NICE):
2.2.1. Đối với những người có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp
dưới tại cơ sở chăm sóc ban đầu, xem xét chỉ định thực hiện xét nghiệm C-reactive
protein nếu sau khi đánh giá lâm sàng không kết luận chẩn đoán viêm phổi và
không rõ có nên kê đơn kháng sinh hay không. Sử dụng kết quả xét nghiệm C-
reactive protein để hướng dẫn kê đơn kháng sinh ở những người không có chẩn
đoán lâm sàng viêm phổi như sau:
 Không điều trị kháng sinh nếu nồng độ C-reactive protein nhỏ hơn 20mg/L.

20. 20
 Cân nhắc kê đơn kháng sinh trì hoãn (đơn thuốc để sử dụng nếu các triệu
chứng xấu đi) nếu nồng độ C-reactive protein từ 20mg/L đến 100mg/L.
 Điều trị kháng sinh nếu nồng độ C-reactive protein lớn hơn 100mg/L [21].
2.2.2. Tiêu chí xuất viện
 Không cho người bệnh VPMPCĐ xuất viện một cách thường quy nếu trong
24 giờ trước khi xuất viện họ có ít nhất hai tiêu chí sau:
• Thân nhiệt > 37,5°C.
• Nhịp thở ≥ 24 lần/phút.
• Nhịp tim trên 100 nhịp mỗi phút
• Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg .
• Độ bão hòa oxy < 90% khi người bệnh thở khí trời.
• Tình trạng tâm thần bất thường.
• Không có khả năng tự ăn uống nếu không được hỗ trợ.
 Cân nhắc cho người bệnh VPMPCĐ hoãn xuất viện nếu thân nhiệt >
37,5°C.
2.2.3. Đánh giá diễn tiến bệnh:
 Giải thích cho người bệnh VPMPCĐ rằng sau khi bắt đầu điều trị, các triệu
chứng của họ sẽ cải thiện đều đặn, mặc dù tốc độ cải thiện sẽ thay đổi theo mức độ
nghiêm trọng của bệnh viêm phổi và hầu hết mọi người có thể mong đợi diễn tiến
bệnh bình thường là:
• 1 tuần: hết sốt.
• 4 tuần: đau ngực và khạc đờm sẽ giảm đáng kể.
• 6 tuần: ho và khó thở giảm đáng kể.
• 3 tháng: hầu hết các triệu chứng lẽ ra đã hết nhưng vẫn có thể còn mệt mỏi.
• 6 tháng: hầu hết mọi người bệnh VPMPCĐ sẽ cảm thấy bình thường trở lại.
 Khuyên người bệnh VPMPCĐ tham khảo ý kiến của chuyên gia y tế nếu họ
cảm thấy tình trạng của họ đang xấu đi hoặc không cải thiện như mong đợi [21].
2.3. Vai trò của Dược sĩ

21. 21
Dược sĩ đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý người bệnh VPMPCĐ.
Dược sĩ nên hỗ trợ bác sĩ ở cơ sở điều trị nội trú và ngoại trú để đảm bảo rằng người
bệnh VPMPCĐ nhận được phác đồ kháng sinh phù hợp nhất dựa trên các yếu tố cụ
thể của người bệnh, mức độ nặng của bệnh, tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây và
nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. Các dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng
trong việc đưa ra các khuyến cáo xuống thang kháng sinh và đảm bảo rằng người
bệnh sử dụng kháng sinh hợp lý [25].
3. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY
Với sự xuất hiện ngày càng nhiều các sinh vật kháng đa thuốc (MultiDrug
Resistant: MDR), cùng với việc giảm tương đối trong phát triển kháng sinh mới,
nhiễm trùng bệnh viện đã trở thành một trong những vấn đề quan trọng nhất ảnh
hưởng đến chăm sóc sức khỏe toàn cầu ngày nay. VPMPBV là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện ở những người bệnh bị bệnh nặng. Mặc
dù tỷ lệ mắc bệnh VPLQTM đã giảm trong thập kỷ qua do các biện pháp phòng
ngừa kết hợp, chúng vẫn chiếm một tỷ lệ đáng kể trong dân số này, với tỷ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân dao động từ 20 đến 50%. Gánh nặng mà những bệnh
nhiễm khuẩn này gây ra đối với các nguồn lực của bệnh viện và những tác động
kinh tế tiêu cực của chúng đã được biết đến rộng rãi. Những người bệnh nặng phát
triển VPLQTM được chứng minh là có thời gian thở máy lâu hơn, thời gian nằm
viện và nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực (Critical Patient Units: ICU) kéo dài,
cũng như chi phí bệnh viện cao hơn đáng kể [10], [26].
Với mức độ nghiêm trọng của những bệnh nhiễm khuẩn này ở một vật chủ vốn
đã dễ mắc bệnh nặng, cần phải điều trị kịp thời và đúng cách là rất rõ ràng. Liệu
pháp kháng sinh ban đầu thích hợp và sớm của VPMPBV/VPLQTM đã được chứng
minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Do đó, đã có một sự thúc đẩy
lớn để phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng, dựa trên các nghiên cứu liên
quan nhất hiện có, để đảm bảo điều trị đầy đủ cho các người bệnh

22. 22
VPMPBV/VPLQTM. Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society:
ATS)/Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America:
IDSA) đã xuất bản bộ hướng dẫn đầu tiên của họ vào năm 2005 và đây được coi là
những khuyến cáo nổi bật nhất trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, đã có sự nâng cao
đáng kể kiến thức trong nhiều lĩnh vực chăm sóc VPMPBV/VPLQTM trong vòng
một thập kỷ qua và từ đó ngày càng có nhiều bằng chứng đã làm thay đổi thực hành
lâm sàng hiện tại. Điều này dẫn đến việc ATS/IDSA tạo ra một bộ hướng dẫn mới
và cập nhật vào năm 2016 [10]. Tuy nhiên, vào năm 2017, Hội Hô hấp Châu Âu
(European Respiratory Society: ERS), kết hợp với Hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh
Truyền nhiễm Châu Âu (European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: ESCMID), Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu (European Society of
Intensive Care Medicine: ESICM) và Asociación Latinoamericana de Toráx
(ALAT), cảm thấy rằng có đủ sự khác biệt trong cách tiếp cận VPMPBV/VPLQTM
giữa hệ thống y tế Châu Âu và Hoa Kỳ để đảm bảo một hướng dẫn
VPMPBV/VPLQTM của Châu Âu [26]. Có nhiều điểm tương đồng giữa cả hai bộ
hướng dẫn, cũng như một số khác biệt quan trọng. Cả hai đều đánh giá một cách
nghiêm túc các bằng chứng có sẵn cho mỗi khuyến cáo bằng cách sử dụng định
dạng Phân loại các Đề xuất, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá. Các khuyến cáo sau
đó được trình bày dưới dạng các câu hỏi Dân số – Can thiệp – So sánh – Kết quả
khác nhau, giải quyết các vấn đề thời sự nhất liên quan đến nhiễm trùng huyết và
viêm phổi bệnh viện. Hướng dẫn của Châu Âu xử lý 07 câu hỏi phạm vi rộng, trong
khi hướng dẫn của Hoa Kỳ chọn 25 câu hỏi cụ thể hơn trong cách tiếp cận của họ,
đề cập đến các sinh vật gây bệnh riêng lẻ và các chiến lược điều trị khác nhau liên
quan đến từng câu hỏi. Các lĩnh vực khuyến cáo mâu thuẫn nhất bao gồm các cách
tiếp cận chẩn đoán khác nhau, các yếu tố nguy cơ được sử dụng để hướng dẫn các
chiến lược điều trị, việc sử dụng các dấu ấn sinh học để hỗ trợ xuống thang điều trị
kháng sinh và các chiến lược được sử dụng để phòng ngừa VPLQTM [10], [26].

23. 23
Vào tháng 9 năm 2019, Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (The
National Institute for Health and Care Excellence: NICE), đưa ra các khuyến cáo kê
toa kháng sinh điều trị VPMPBV sau khi xem xét cẩn thận các bằng chứng có sẵn.
Hướng dẫn này đưa ra chiến lược kê đơn thuốc kháng sinh cho người bệnh
VPMPBV; không bao gồm VPLQTM; nhằm mục đích tối ưu hóa việc sử dụng
kháng sinh và giảm tình trạng đề kháng kháng sinh. Không có bằng chứng từ các
tổng quan hệ thống hoặc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
(randomised controlled trials: RCTs) được xác định ở trẻ em hoặc thanh niên dưới
18 tuổi trong khi xây dựng hướng dẫn của NICE về kê toa kháng sinh điều trị
VPMPBV [20].
Tác nhân phổ biến nhất gây VPMPBV thường không chắc chắn vì nhiều người
bệnh không có chẩn đoán vi sinh. VPMPBV khởi phát sớm (dưới 5 ngày sau khi
nhập viện) thường do Streptococcus pneumoniae và khởi phát muộn (trên 5 ngày
sau khi nhập viện) thường do vi sinh vật mắc phải trong bệnh viện, hầu hết thường
gặp là Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), Pseudomonas aeruginosa
và các vi khuẩn gram âm không phải pseudomonal khác, mặc dù tỷ lệ kháng thuốc
khác nhau tại địa phương. Vì vậy, với những người bệnh có các triệu chứng hoặc
dấu hiệu của viêm phổi bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi nhập viện
không có nguy cơ kháng thuốc cao, có thể phù hợp để tuân theo hướng dẫn của
NICE về VPMPCĐ để được khuyến cáo về sự lựa chọn kháng sinh, dựa trên đánh
giá lâm sàng. Điều này sẽ mang lại lựa chọn điều trị cho một số người bằng
amoxicillin, một loại kháng sinh phổ hẹp hơn có hoạt tính chống lại S. pneumoniae
[20].
3.1. CHẨN ĐOÁN
Các hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu đều thống nhất rằng việc điều trị bằng
kháng sinh đối với VPMPBV/VPLQTM nên được hướng dẫn bằng cách nuôi cấy vi
sinh trong các mẫu đường hô hấp dưới. Tuy nhiên, phương pháp tối ưu để lấy các
mẫu này có lẽ là một trong những khác biệt gây tranh cãi nhất giữa mỗi phương

24. 24
pháp. Điều quan trọng là phải cân bằng giữa mục tiêu thu được các mẫu chính xác
cho phép xác định chính xác mầm bệnh gây bệnh, từ đó cho phép loại bỏ kháng
sinh không hiệu quả và giảm nguy cơ tạo vi khuẩn kháng đa thuốc, với tác động có
thể có của các thủ thuật xâm lấn được thực hiện trên những người bệnh bị bệnh
nặng.
IDSA/ATS khuyến cáo nên cấy dịch tiết đường hô hấp và cấy máu từ tất cả
người bệnh nghi ngờ VPMPBV hoặc VPLQTM để hướng dẫn điều trị kháng sinh.
Lấy mẫu không xâm lấn (như hút dịch nội khí quản và khạc đờm) nuôi cấy bán định
lượng (báo cáo vi khuẩn phát triển ít, trung bình, hoặc nhiều) được IDSA/ATS
khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán nghi VPLQTM và VPMPBV. Các phương pháp
này được ưu tiên hơn các kỹ thuật nội soi phế quản xâm lấn như rửa phế quản phế
nang hoặc chải phế quản có bảo vệ, hoặc lấy mẫu không xâm lấn với kết quả nuôi
cấy định lượng (ngưỡng phát triển được coi là có ý nghĩa ở 103
đơn vị khúm vi
khuẩn [Colony-Forming Units: CFU]/mL đối với chải phế quản có bảo vệ hoặc 104
CFU/mL đối với rửa phế quản phế nang), để chẩn đoán VPMPBV hoặc VPLQTM.
Cơ sở lý luận cho việc khuyến nghị lấy mẫu không xâm lấn với kết quả nuôi cấy
bán định lượng là các phương pháp này có thể được thực hiện nhanh hơn, yêu cầu ít
nguồn lực hơn và có ít biến chứng hơn so với việc sử dụng kỹ thuật lấy mẫu xâm
lấn và báo cáo kết quả định lượng. Đối với những người bệnh nghi ngờ bị viêm
phổi bệnh viện đã thực hiện nuôi cấy với lấy mẫu bệnh phẩm xâm lấn với với kết
quả nuôi cấy định lượng, có thể ngừng sử dụng kháng sinh nếu kết quả nuôi cấy
định lượng dưới ngưỡng chẩn đoán [10].
Các hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo lấy mẫu cấy định lượng từ mẫu bệnh
phẩm lấy từ đường hô hấp xa (ví dụ rửa phế quản phế nang) trước khi sử dụng
kháng sinh để giảm tiếp xúc với kháng sinh và cải thiện độ chính xác của kết quả
[26]. Tuy nhiên, cả hai đều là những khuyến cáo yếu với bằng chứng chất lượng
thấp. Một tổng quan của Cochrane cho thấy không có ý nghĩa thống kê về tử vong
chung, thời gian nằm viện ICU, thời gian thở máy và tỷ lệ thay đổi kháng sinh khi

25. 25
so sánh cả hai kỹ thuật [2]. Tuy nhiên, các thử nghiệm trong phân tích tổng hợp này
không phải là không có sai sót. Một trong những điều nguy hiểm lớn của việc lấy
mẫu không xâm lấn là xác định quá mức các vi khuẩn không gây bệnh, có thể dẫn
đến việc lạm dụng thuốc kháng sinh. Tương tự, việc thiếu một chiến lược xuống
thang kháng sinh rõ ràng khi đã có kết quả nuôi cấy sẽ làm tăng nguy cơ sử dụng
kháng sinh không phù hợp. Cả hai đều là những vấn đề nảy sinh trong các nghiên
cứu được đưa vào tổng quan này, do đó có thể đưa ra lời giải thích tại sao không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp liên quan đến số ngày không
dùng kháng sinh và tiếp xúc tổng thể với kháng sinh.
Việc sử dụng các hệ thống tính điểm lâm sàng, chẳng hạn như bảng điểm lâm
sàng nhiễm trùng phổi (Clinical Pulmonary Infection Score: CPIS), và các dấu ấn
sinh học đã được đề xuất rộng rãi để hỗ trợ các tiêu chí lâm sàng trong việc xác
định có nên bắt đầu điều trị kháng sinh đối với VPMPBV/VPLQTM. Tuy nhiên, do
thiếu bằng chứng trực tiếp so sánh việc sử dụng các chất đánh dấu huyết thanh như
procalcitonin (PCT), Soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-
1 (sTREM-1) và C-reactive protein (CRP) đơn lẻ so sánh với kết hợp với tiêu chí
lâm sàng, cũng như các giá trị ngưỡng (cut-off values) của các dấu ấn sinh học này,
nên các hướng dẫn VPMPBV của Hoa kỳ chống lại việc sử dụng hệ thống tính
điểm lâm sàng và dấu ấn lâm sàng.
IDSA/ATS khuyến cáo chỉ sử dụng tiêu chí lâm sàng (thay vì tiêu chí lâm sàng
kết hợp với PCT hoặc tiêu chí lâm sàng kết hợp với CRP) khi quyết định bắt đầu
điều trị kháng sinh cho người bệnh nghi ngờ VPMPBV hoặc VPLQTM, do CRP
không có khả năng xác định người bệnh bị VPLQTM và có độ nhạy thấp (67%) và
tiêu chí lâm sàng kết hợp với PCT có độ đặc hiệu trong chẩn đoán VPMPBV hoặc
VPLQTM là 83% [10].
Các hướng dẫn của Châu Âu không đề cập đến việc sử dụng các dấu ấn sinh
học trong việc xác định xem có nên bắt đầu dùng kháng sinh hay không, mà giá trị
của các dấu ấn sinh học nằm ở dự đoán kết quả bất lợi/phản ứng lâm sàng ở 72–96

26. 26
giờ, cũng như giảm thời gian dùng kháng sinh [26]. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ
cũng khuyến cáo không nên sử dụng CPIS trong việc quyết định có nên bắt đầu
dùng kháng sinh hay không, dựa trên phân tích tổng hợp của 13 nghiên cứu về độ
chính xác cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 65 và 64% khi sử dụng CPIS
để chẩn đoán VPLQTM [10]. Tuy nhiên, chất lượng của bằng chứng được ghi nhận
là thấp do có nhiều rủi ro sai lệch và không nhất quán trong các nghiên cứu. Mặt
khác, các hướng dẫn của Châu Âu đề cập đến tính hữu ích của CPIS (bảng 6) trong
việc xác định những người có 'nguy cơ thấp' đối với VPMPBV (tức là CPIS ≤ 6 khi
bắt đầu có triệu chứng và tiếp tục đến 72 giờ), vì nhóm thuần tập này đã được
chứng minh là có tỷ lệ đề kháng kháng sinh thấp hơn đáng kể khi ngừng dùng
kháng sinh sau 72 giờ [26].
Bảng 6: Bảng điểm CPIS
Điểm CPIS 0 1 2
Hút đờm ít Nhiều Nhiều + đặc
Thâm nhiễm trên X
quang
Không Lan tỏa Khu trú
Nhiệt độ (o
C) 36,5 - 38,4 38,5 - 38,9 ≥ 39 hoặc ≤ 36
Bạch cầu (G/L) 4 - 11 < 4 hoặc > 11 < 4 hoặc > 11 + MID > 5
PaO2/FiO2
> 240 hoặc
không ARDS
≤ 240 hoặc
có bằng chứng ARDS
Cấy tìm vi khuẩn dịch
phế quản
Âm tính Dương tính
Nếu điểm CPIS > 6 chẩn đoán xác định viêm phổi thở máy, độ nhạy từ 72 đến
77% và độ đặc hiệu từ 42 đến 85% [26].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPMPBV/VPLQTM vẫn chưa rõ ràng. Các
hướng dẫn Châu Âu khuyến cáo lấy mẫu cấy định lượng vi khuẩn từ mẫu bệnh
phẩm lấy từ đường hô hấp xa cho phép loại bỏ hoặc ngừng kháng sinh sớm hơn dựa

27. 27
trên việc tìm thấy vi khuẩn khi so sánh với các mẫu cấy định tính hoặc bán định
lượng. Lợi ích tiềm năng của việc giảm tiếp xúc với kháng sinh không cần thiết, và
do đó ngăn ngừa tình trạng đề kháng kháng sinh, có khả năng lớn hơn bất kỳ tác
dụng bất lợi nào có thể có của nội soi phế quản đối với sự trao đổi khí, chẳng hạn
như tăng nguy cơ giảm oxy máu hoặc suy giảm hô hấp. Những lợi ích này ít rõ ràng
hơn ở những người bệnh nặng, ở những trung tâm có trình độ chuyên môn kỹ thuật
kém hơn và sau những lần thay đổi thuốc kháng sinh gần đây [26].
3.2. ĐIỀU TRỊ
Điều trị kháng sinh không phù hợp và chậm trễ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử
vong của người bệnh khi điều trị VPMPBV/VPLQTM, đặc biệt khi
VPMPBV/VPLQTM là do vi sinh vật kháng đa thuốc. Vấn đề chính là cân bằng
giữa việc cung cấp đủ kháng sinh điều trị vi sinh vật kháng đa thuốc và các tác dụng
phụ độc hại liên quan đến việc sử dụng nhiều kháng sinh. Do đó, cả hai hướng dẫn
đều tìm cách chỉ định một số quần thể người bệnh nhất định phù hợp với điều trị
ban đầu bằng kháng sinh phổ hẹp, cũng như đánh giá các công cụ chẩn đoán tiềm
năng có thể ngăn ngừa các quá trình điều trị kháng sinh kéo dài không thích hợp
[10], [26].
3.2.1. Khởi động điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Hướng dẫn của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu đều đồng ý bước đầu
tiên quan trọng nhất để xác định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp là
phân tầng nguy cơ người bệnh theo cả yếu tố nguy cơ cá nhân và môi trường.
Người bệnh có nguy cơ thấp có thể thích hợp với khởi đầu điều trị theo kinh
nghiệm kháng sinh phổ hẹp, trong khi người bệnh có nguy cơ cao cần điều trị với
nhiều loại kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng hơn [10], [26]. Các hướng dẫn của
Châu Âu có tính đến sinh thái địa phương (local ecology), cũng như nguy cơ tử
vong chung (overall mortality risk) và các yếu tố nguy cơ cá nhân đối với vi sinh
vật có khả năng kháng thuốc. Các hướng dẫn của Châu Âu quy định những người
“VPMPBV/VPLQTM nguy cơ cao” nếu có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, nguy cơ tử

28. 28
vong > 15% hoặc các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng đa thuốc [cơ sở bệnh
viện/ICU với tỷ lệ mầm bệnh kháng đa thuốc > 25%, sử dụng kháng sinh trước đây,
thời gian nằm viện kéo dài gần đây (> 5 ngày nhập viện) và trước đó đã từng nhiễm
mầm bệnh kháng đa thuốc]. Người bệnh “VPMPBV/VPLQTM có nguy cơ thấp”
nếu họ không có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng đa thuốc và có khả năng
tử vong ≤ 15% [26].
Bảng 7: Tóm tắt điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh
VPMPBV/VPLQTM theo hướng dẫn của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu.
Châu Âu IDSA/ATS
Nguy cơ thấp
+ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp có hoạt
tính chống lại cả MSSA và vi khuẩn
Gram âm không kháng thuốc
+ Sử dụng một kháng sinh có hoạt tính
chống lại MSSA và Pseudomonas.
Nguy cơ cao
+ Không sốc nhiễm khuẩn:
Sử dụng một kháng sinh phổ rộng có
hoạt tính chống lại > 90% các vi khuẩn
Gram âm.
+ Có sốc nhiễm khuẩn:
Sử dụng hai kháng sinh có hoạt tính
chống lại Acinetobacter spp. và
Enterobacteriaceae sinh ESBL.
+ Điều trị bao vây MRSA nếu có trên
25% chủng S. aureus phân lập được là
MRSA
+ Sử dụng hai kháng sinh từ hai nhóm
khác nhau nếu có bất kỳ nguy cơ nào
nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc hoặc có
trên 10% vi khuẩn Gram âm phân lập
được đề kháng với kháng với kháng sinh
đơn trị liệu.
+ Tỷ lệ bao phủ MRSA > 10-20% các
chủng Staphylococcus aureus được
MRSA qua nếu phổ biến trong kháng
sinh đồ
Bảng 8: Những khác biệt có ý nghĩa nhất giữa hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, phòng
ngừa VPMPBV/VPLQTM của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu.
Châu Âu IDSA/ATS
Chẩn đoán
Lấy mẫu cấy định lượng vi khuẩn từ
mẫu bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp xa.
Lấy mẫu bệnh phẩm không xâm lấn nuôi
cấy bán định lượng.
Điều trị
Khuyến cáo sử dụng nguy cơ tử vong
chung, sinh thái địa phương, các yếu tố
nguy cơ cá nhân đối với vi sinh vật có
khả năng kháng thuốc để hướng dẫn điều
trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Khuyến cáo sử dụng chức năng cơ quan
cuối cũng như các yếu tố môi trường
(như sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm
VPLQTM, hội chứng suy hô hấp cấp
tính hoặc điều trị thay thế thận trước

29. 29
Khuyến cáo sử dụng tiêu chí lâm sàng,
không sử dụng PCT để hướng dẫn xuống
thang điều trị kháng sinh cho chăm sóc
chuẩn.
Khuyến cáo sử dụng CPIS để xác định
bệnh nhân 'nguy cơ thấp' có thể ngừng
kháng sinh sau 72 giờ.
VPLQTM, sử dụng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
và ít nhất 5 ngày nhập viện trước khi
phát triển VPLQTM) để hướng dẫn điều
trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Khuyến cáo sử dụng dược động học /
dược lực học để tối ưu hóa liều lượng
kháng sinh Khuyến cáo sử dụng PCT
cũng như các tiêu chí lâm sàng để hướng
dẫn xuống thang điều trị kháng sinh.
Khuyến cáo thêm kháng sinh colistin
dùng đường khí dung nếu không đáp
ứng với điều trị ban đầu.
Khuyến cáo không sử dụng thường quy
aminoglycosides và colistin.
Phòng ngừa
Không thể đưa ra khuyến cáo về việc sử
dụng chlorhexidine do còn chưa thống
nhất về dữ liệu an toàn của
chlorhexidine.
Khuyến cáo sử dụng khử nhiễm khuẩn
hầu họng có chọn lọc nhưng không sử
dụng khử nhiễm khuẩn tiêu hóa có chọn
lọc ở những cơ sở y tế có tỷ lệ thấp vi
khuẩn kháng thuốc.
Không đưa ra khuyến cáo.
Hướng dẫn của IDSA/ATS hơi khác hướng dẫn của Châu Âu về các yếu tố
nguy cơ được đề xuất đối với người bệnh VPMPBV/VPLQTM kháng đa thuốc, với
sự chú trọng nhiều hơn đến chức năng cơ quan cuối cũng như các yếu tố môi
trường. Chúng bao gồm sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VPLQTM, hội chứng suy hô
hấp cấp tính hoặc điều trị thay thế thận trước VPLQTM, sử dụng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó và ít nhất 5 ngày nhập viện trước khi phát
triển VPLQTM [10]. Các khuyến cáo điều trị của IDSA/ATS gần giống với các
khuyến cáo được thấy trong các hướng dẫn của Châu Âu (Bảng 7), mặc dù khoảng
giới hạn cho điều trị Staphylococcus aureus kháng methicilin (methicillin-

30. 30
resistant Staphylococcus aureus: MRSA) là 10–20% so với 25%, thấp hơn và ít đặc
hiệu hơn. Về các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng, có hai điểm khác biệt đáng
chú ý giữa hai hướng dẫn. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử
dụng aminoglycoside nếu có sẵn kháng sinh thay thế, trong khi các hướng dẫn của
Châu Âu đặc biệt đề cập đến nhóm kháng sinh này như một kháng sinh thứ hai
chống Gram âm phù hợp. Điều này dựa trên bằng chứng cho thấy kết quả lâm sàng
kém hơn khi sử dụng aminoglycoside và có khả năng nồng độ aminoglycoside
trong phế nang không đủ diệt vi khuẩn mặc dù tỷ lệ tử vong tương tự khi so sánh sử
dụng aminoglycoside với các kháng sinh chống Gram âm khác. Các hướng dẫn của
Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử dụng colistin cho VPLQTM nếu có sẵn các lựa
chọn thay thế do khả năng gây độc cho thận và gây đề kháng kháng sinh colistin,
trong khi các hướng dẫn của Châu Âu lưu ý sự cần thiết phải sử dụng colistin nếu
xác định được nhiễm khuẩn Acinetobacter sp.. Họ cũng ủng hộ việc bổ sung
colistin dùng đường khí dung vào liệu pháp toàn thân điều trị VPLQTM do trực
khuẩn Gram âm, và như một biện pháp cuối cùng đối với những người không đáp
ứng với điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, đây là một khuyến cáo yếu
với bằng chứng chất lượng thấp và vẫn chưa có dữ liệu rõ ràng để chứng minh hiệu
quả lâm sàng của colistin dùng đường khí dung [10], [26].
3.2.2. Khuyến cáo của IDSA/ATS về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
cho người bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV
Mặc dù hướng dẫn của IDSA/ATS tách biệt việc điều trị VPLQTM và
VPMPBV, nhưng những bệnh nhiễm khuẩn này được điều trị tương tự nhau. Các
cân nhắc trước khi lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh
VPLQTM hoặc VPMPBV bao gồm các yếu tố nguy cơ cụ thể của người bệnh đối
với vi khuẩn đề kháng kháng sinh, tiền sử nhiễm vi khuẩn đề kháng kháng sinh, tiếp
xúc với kháng sinh gần đây, mức độ nghiêm trọng của bệnh và dữ liệu dịch tễ nhạy
cảm kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM và VPMPBV. Nếu nghi ngờ VPLQTM
hoặc VPMPBV, điều trị theo kinh nghiệm nên có kháng sinh chống lại

31. 31
Staphylococcus aureus và các vi khuẩn gram âm, bao gồm cả Pseudomonas
aeruginosa. Hướng dẫn của IDSA/ATS khuyến cáo tất cả các bệnh viện thường
xuyên điều tra nghiên cứu tình hình nhạy cảm với kháng sinh gây VPLQTM hoặc
VPMPBV tại bệnh viện để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh theo kinh
nghiệm tối ưu cho người bệnh [10].
3.2.3. Khuyến cáo của IDSA/ATS về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
cho người bệnh VPLQTM
IDSA/ATS khuyến cáo luôn chỉ định kháng sinh có hoạt tính chống lại S
aureus và P aeruginosa cho người có bệnh cảnh lâm sàng nghi VPLQTM. Chỉ định
một kháng sinh có hoạt tính chống lại S aureus kháng methicillin (MRSA) khi
người bệnh có yếu tố nguy cơ kháng thuốc (sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
trong vòng 90 ngày trước khi bị VPLQTM, sốc nhiễm trùng tại thời điểm
VPLQTM, hội chứng suy hô hấp cấp tính trước khi bị VPLQTM, có ít nhất 5 ngày
nhập viện trước khi bị VPLQTM, điều trị thay thế thận cấp tính trước khi bị
VPLQTM) hoặc đang điều trị trong ICU nơi có hơn 10% đến 20% các chủng S
aureus phân lập được kháng methicillin được xác định bằng kháng sinh đồ hoặc tỷ
lệ nhiễm MRSA chưa được biết rõ. Khi điều trị bao vây MRSA theo kinh nghiệm,
nên sử dụng vancomycin hoặc linezolid. Khi người bệnh nghi bị VPLQTM không
đáp ứng tiêu chí nhiễm MRSA, hướng dẫn đề xuất phác đồ điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm gồm piperacillin/tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem hoặc
meropenem. Mặc dù các penicilin kháng tụ cầu (oxacillin, nafcillin) hoặc cefazolin
được ưu tiên sử dụng để điều trị viêm phổi do S aureus nhạy cảm với methicillin
(MSSA) đã được chứng minh, chúng không cần thiết phải bao gồm như một phần
của phác đồ điều trị VPLQTM ban đầu nếu một trong các kháng sinh điều trị theo
kinh nghiệm như vừa liệt kê ở trên được sử dụng [10].
IDSA/ATS khuyến cáo nên xem xét sử dụng hai kháng sinh có hoạt tính chống
lại Pseudomonas từ hai nhóm khác nhau cho những người bệnh sau: người bệnh có
các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh (Bảng 9); những người đang được điều trị

32. 32
tại các đơn vị chăm sóc người bệnh có hơn 10% các chủng vi khuẩn gram âm kháng
với kháng sinh đang được xem xét cho đơn trị liệu dựa vào kháng sinh đồ cụ thể
của cơ sở y tế; người bệnh đang điều trị tại các cơ sở y tế không xác định được tỷ lệ
đề kháng kháng sinh theo kháng sinh đồ; hoặc những người mắc bệnh phổi cấu trúc
(như giãn phế quản hoặc xơ nang). Người bệnh nghi VPLQTM mà không có các
yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh, có thể sử dụng một kháng sinh có hoạt tính
chống lại Pseudomonas nếu có ít hơn 10% số chủng vi khuẩn gram âm kháng với
kháng sinh đó. Nếu cần sử dụng hai kháng sinh điều trị bao vây vi khuẩn gram âm,
thường sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam kết hợp với fluoroquinolone. Mặc dù
các aminoglycosid và polymyxin có hoạt tính chống lại vi khuẩn gram âm, nhưng
các aminoglycosid lại gây độc cho thận và tai và có thể làm giảm tỷ lệ đáp ứng lâm
sàng. Polymyxin cũng gây độc cho thận và nên dành riêng cho các đơn vị chăm sóc
người bệnh có tỷ lệ cao kháng đa thuốc. Do đó, IDSA/ATS đề nghị tránh sử dụng
kháng sinh nhóm này nếu có các kháng sinh thay thế. IDSA/ATS khuyến cáo sử
dụng dữ liệu dược động học/dược lực học để tối ưu hóa liều lượng kháng sinh. Một
số yếu tố liên quan đến việc chăm sóc người bệnh nặng ảnh hưởng đến liều lượng
cần thiết để đạt được nồng độ kháng khuẩn điều trị, như sốc nhiễm trùng, liệu pháp
thay thế thận liên tục và oxy hóa màng ngoài cơ thể. Nên việc sử dụng truyền dịch
kéo dài hoặc liên tục, hoặc theo dõi thuốc điều trị, sẽ cho phép kết quả lâm sàng tốt
hơn. Tuy nhiên, đây là một khuyến cáo yếu với bằng chứng chất lượng thấp và kết
quả thử nghiệm mâu thuẫn về tác động của sử dụng dữ liệu dược động học/dược lực
học để tối ưu hóa liều lượng kháng sinh đối với kết quả và điều trị lâm sàng.
Khuyến cáo của IDSA/ATS về liều lượng kháng sinh điều trị VPLQTM như trong
bảng 9 [10].

33. 33
Bảng 9: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh VPMPBV và
VPLQTM.
Điều trị bao vây Pseudomonas aeruginosa
Kháng sinh nhóm Beta-Lactam Fuoroquinolones
+ Piperacilin-tazobactam 4,5g
tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc
tiêm truyền kéo dài.
+ Ciprofloxacin 400mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
Levolloxacin 750 mg 400mg tiêm tĩnh mạch mỗi
24 giờ.
Hoặc Hoặc
+ Imipenem 500 mg tiêm tĩnh
mạch mỗi 6 giờa
+ Meropenem 1g tiêm tĩnh
mạch mỗi 8 giờa
.
Aminoglycosidesb
+ Amikacin 15-20mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24
giờ.
+ Gentamicin 5-7mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24
giờ.
+ Tobramycin 5-7mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24
giờ.
Hoặc Hoặc
+ Cefepime 2g tiêm tĩnh mạch
mỗi 8 giờa
.
+ Ceftazidime 2g tiêm tĩnh
mạch mỗi 8 giờ.
Polymyxinsc
+ Colistin 2,5- 5mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia
làm 2 đến 4 lần hoặc 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch x
lần 1, tiếp theo là liều hàng ngày 2,5 x (1,5 x CrCl
+30) tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ.chia liều mỗi 8
giờ đến 12 giờ
Hoặc
+ Aztreonam 2g tiêm tĩnh mạch
mỗi 8 giờ.
Điều trị bao vây Staphlococcus aureus đề kháng Methicillin- (MRSA)
+ Linezolid 600 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
Hoặc
+ Vancomycin 15mg/kg (xem xét liều tải 25-30mg/kg) tiêm tĩnh mạch với liều
lượng thuốc dựa trên các thông số dược động học.
a) Các kháng sinh này được khuyến cáo cụ thể theo hướng dẫn cho người bệnh
VPMPBV và VPLQTM cần điều trị bao vây đối với MSSA nhưng không cần điều
trị bao vây đối với MRSA, và cho người bệnh VPMPBV không có nguy cơ tử vong
cao.
b) Tránh sử dụng aminoglycoside như là kháng sinh duy nhất điều trị Pseudomonas
hoặc nếu có sẵn kháng sinh thay thế.
c) Nên dành riêng cho những cơ sở y tế có tỷ lệ cao vi khuẩn kháng đa thuốc và cho
những chuyên gia, vì có thể cần theo dõi chặc chẽ và điều chỉnh liều lượng và/hoặc
thay thế thuốc.

34. 34
3.2.4. Khuyến cáo của IDSA/ATS về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
cho người VPMPBV
Tương tự như việc điều trị người bệnh bị VPLQTM, IDSA/ATS khuyến cáo
nên luôn sử dụng phác đồ kháng sinh có hoạt tính chống lại S aureus và P
aeruginosa cho người bệnh VPMPBV. Vancomycin hoặc linezolid nên được sử
dụng cho người bệnh nghi bị VPMPBV có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc có
nguy cơ tử vong cao (Bảng 10). Khuyến cáo sử dụng kháng sinh có hoạt tính chống
lại MSSA và phác đồ có piperacillin/tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem
hoặc meropenem để điều trị theo kinh nghiệm cho người bệnh VPMPBV không có
yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA không có nguy cơ tử vong cao. Đối với người bệnh
VPMPBV đã sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó trong vòng 90 ngày,
nguy cơ tử vong cao hoặc bệnh phổi cấu trúc (như giãn phế quản hoặc xơ nang),
nên cân nhắc điều trị bao vây bằng sử dụng hai kháng sinh từ hai nhóm khác nhau.
Nếu cần sử dụng hai kháng sinh điều trị bao vây vi khuẩn gram âm, thường sử dụng
kháng sinh nhóm beta-lactam kết hợp với fluoroquinolone. Những người bệnh
không có đủ tiêu chuẩn điều trị bao vây bằng hai kháng sinh có hoạt tính chống lại
Pseudomonas có thể được điều trị bằng một kháng sinh duy nhất có hoạt tính chống
lại P aeruginosa. Tuy nhiên, IDSA/ATS khuyến cáo không nên sử dụng duy nhất
kháng sinh nhóm aminoglycoside điều trị VPMPBV do Pseudomonas vì khả năng
thâm nhập phổi kém và tác dụng phụ [10].
Bảng 10: Các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc có nguy cơ tử vong cao của người
bệnh VPMPBV.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA:
+ Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi bị VPLQTM,
+ Nhập viện tại cơ sở y tế có trên 20% chủng Staphylococcus aureus phân lập được
là MRSA.
Nguy cơ tử vong cao

35. 35
+ Cần hỗ trợ thông khí do VPMPBV
hay
+ Sốc nhiễm trùng
3.2.5. Khuyến cáo của IDSA/ATS về xuống thang điều trị kháng sinh và
điều trị trực tiếp vi khuẩn gây bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV.
Sau khi có kết quả nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ của người bệnh
VPLQTM hoặc VPMPBV, IDSA/ATS khuyến cáo nên giảm bớt điều trị kháng sinh
và điều trị trực tiếp vi khuẩn gây bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV. Xuống thang
điều trị kháng sinh là một thành phần quan trọng của quản lý sử dụng kháng sinh,
thay đổi điều trị từ một phác đồ sử dụng kháng sinh phổ rộng sang một phác đồ sử
dụng kháng sinh phổ hẹp hơn hoặc thay đổi từ phác đồ sử dụng kháng sinh phối
hợp sang phác đồ sử dụng một kháng sinh. Điều trị trực tiếp vi khuẩn gây bệnh
VPLQTM hoặc VPMPBV giúp ngăn ngừa các biến chứng của liệu pháp kháng
sinh, bao gồm nhiễm trùng Clostridium difficile và sự phát triển của vi khuẩn đề
kháng kháng sinh [10].
3.2.4. Khuyến cáo của IDSA/ATS về điều trị các vi khuẩn cụ thể
a. Staphylococcus aureus kháng methicillin
Do không có kháng sinh hoặc phác đồ thay thế nào chứng minh được hiệu quả
vượt trội hơn rõ ràng vancomycin hoặc linezolid trong điều trị VPMPBV hoặc
VPLQTM do MRSA, nên IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh này điều
trị VPMPBV hoặc VPLQTM do MRSA như điều trị viêm phổi do MRSA. Quyết
định sử dụng vancomycin hoặc linezolid phải dựa trên các yếu tố cụ thể của người
bệnh, bao gồm số lượng tế bào máu (do nguy cơ thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm
bạch cầu của linezolid); sử dụng đồng thời các chất ức chế tái hấp thu serotonin (do
ức chế không chọn lọc nhẹ, có thể đảo ngược của linezolid đối với monoamine
oxidase, có thể dẫn đến hội chứng serotonin); chức năng thận (do có thể tăng nguy
cơ độc thận liên quan đến vancomycin khi so sánh với linezolid); và chi phí
(linezolid đắt hơn vancomycin) . Nếu sử dụng vancomycin điều trị VPMPBV hoặc

36. 36
VPLQTM, nên định lượng vancomycin thông qua dược động học để đạt được nồng
độ đáy (Trough concentration) từ 15 đến 20 mg/L [10].
b. Pseudomonas aeruginosa
IDSA/ATS khuyến cáo điều trị trực tiếp VPLQTM hoặc VPMPBV do P
aeruginosa phải dựa trên kết quả xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh, vì tỷ lệ đề
kháng kháng sinh cao ở những nơi xảy ra các bệnh nhiễm khuẩn này. Ở những cơ
sở y tế có tỷ lệ cao vi khuẩn đề kháng sinh phổ rộng, nên thực hiện xét nghiệm định
kỳ tính nhạy cảm với polymyxin. Theo IDSA/ATS, không có kháng sinh chống
Pseudomonas nào được ưu tiên vì không có bằng chứng chắc chắn có kháng sinh
chống Pseudomonas thích hợp nhất. Tuy nhiên, các kháng sinh nhóm
aminoglycoside không được khuyến cáo dùng đơn trị liệu do khả năng thâm nhập
kém vào phế nang phổi, cần nồng độ đỉnh cao trong huyết thanh (làm tăng nguy cơ
nhiễm độc thận và độc tai) và thiếu các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng chúng
như đơn trị liệu ở người bệnh VPMPBV hoặc VPLQTM. Nếu chọn kháng sinh
nhóm carbapenem, điều quan trọng cần lưu ý là ertapenem có hoạt tính hạn chế đến
mức không có hoạt tính đối với P aeruginosa và không được sử dụng để điều trị
viêm phổi do P aeruginosa. IDSA/ATS khuyến cáo phối hợp hai kháng sinh còn
nhạy cảm với P aeruginosa phân lập được để điều trị trực tiếp người bệnh
VPLQTM hoặc VPMPBV do P aeruginosa có sốc nhiễm trùng hoặc có nguy cơ tử
vong cao. Theo IDSA/ATS, đối với người bệnh không đáp ứng các tiêu chí này, có
thể chỉ sử dụng một kháng sinh còn nhạy cảm với P aeruginosa phân lập được để
điều trị VPLQTM hoặc VPMPBV [10].
c. Vi khuẩn sinh Beta-Lactamase phổ rộng
Theo IDSA/ATS, xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh cung cấp thông tin
tốt nhất để lựa chọn kháng sinh, vì không có phác đồ kháng sinh ưu tiên cho những
người bệnh bị VPLQTM hoặc VPMPBV do trực khuẩn gram âm sản xuất beta-
lactamase phổ mở rộng (Extended-Spectrum Beta-Lactamase: ESBL).
Carbapenems thường được coi là kháng sinh lựa chọn cho nhiễm khuẩn ESBL,

37. 37
nhưng cũng có dữ liệu cho thấy piperacillin/tazobactam hoặc cefepime có thể thích
hợp để điều trị một số chủng phân lập nhất định [10].
d. Acinetobacter Species
Theo IDSA/ATS, carbapenems, ampicillin/sulbactam và colistin có hiệu quả
như nhau để điều trị VPLQTM hoặc VPMPBV do các chủng Acinetobacter Species
nhạy cảm với các kháng sinh này. Do độc tính của ampicillin/sulbactam và
carbapenem ít hơn polymyxin, nên IDSA/ATS khuyến cáo điều trị bằng
ampicillin/sulbactam hoặc carbapenem nếu chủng phân lập được nhạy cảm với các
kháng sinh này. Polymyxin nên dành riêng cho người bệnh VPLQTM hoặc
VPMPBV do Acinetobacter Species phân lập được chỉ nhạy cảm với nhóm này vì
nguy cơ gây độc cho thận. Nếu Acinetobacter phân lập được chỉ nhạy cảm với
polymyxin, thì sử dụng colistin dạng khí dung. IDSA/ATS khuyến cáo không nên
sử dụng tigecycline để điều trị VPLQTM hoặc VPMPBV do Acinetobacter vì
tigecycline có liên quan đến kết quả lâm sàng xấu hơn so với khi sử dụng các kháng
sinh khác [10].
3.2.5. Các chiến lược kê đơn thuốc kháng sinh theo hướng dẫn của NICE
Tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng và tử vong đến 28 ngày ở người lớn bị VPMPBV
trong nhóm người bệnh được kê đơn kháng sinh theo hướng dẫn của kết quả nội soi
phế quản ngay lập tức với mẫu cấy bệnh phẩm lấy từ chải phế quản được bảo vệ
không khác biệt đáng kể so với kháng sinh tức thời. Nội soi phế quản được thực
hiện trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán lâm sàng và kết quả nhuộm gram (có sẵn
từ 4 giờ đến 6 giờ sau khi nội soi phế quản) được sử dụng để điều chỉnh phương
pháp điều trị. Tổng chi phí (kháng sinh và nội soi phế quản) của mỗi chiến lược
nhìn chung không khác biệt đáng kể. Cấy bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ
không phù hợp với thực hành lâm sàng ở Anh Quốc do thường không có kết quả
nuôi cấy trong vòng 24 giờ và thường cấy đờm là phương pháp phổ biến để xác
định vi khuẩn gây VPMPBV.

38. 38
Hướng dẫn của NICE khuyến cáo nên nhanh chóng điều trị kháng sinh cho tất
cả người bệnh VPMPBV, nên bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm,
để không làm trì hoãn việc điều trị nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao. Thời gian
điều trị kháng sinh nên trong vòng 4 giờ sau khi chẩn đoán xác định để tránh sử
dụng kháng sinh phổ rộng không phù hợp. Do các bằng chứng điều trị kháng sinh
trong VPMPBV chỉ dựa vào các nghiên cứu ở người lớn và thiếu các nghiên cứu so
sánh đối đầu, các khuyến cáo về điều trị kháng sinh cho trẻ em và thanh thiếu niên
nên dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và ngoại suy từ bằng chứng ở người lớn, có lưu
ý đến tính an toàn của thuốc sử dụng. Việc lựa chọn kháng sinh ở những ở trẻ rất
nhỏ (dưới 1 tháng) phải dựa trên dữ liệu đề kháng kháng sinh tại địa phương và lời
khuyên của bác sĩ chuyên khoa vi sinh. Không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng
và có sự khác biệt nhỏ về tỷ lệ tác dụng phụ giữa các loại kháng sinh hoặc nhóm
kháng sinh phổ rộng khác nhau. Nhiều loại kháng sinh phổ rất rộng có tỷ lệ cao các
tác dụng ngoại ý.
Chiến lược kê đơn kháng sinh có phổ kháng khuẩn rất rộng (imipenem +
cilastatin + vancomycin) sau đó chuyển sang sử dụng kháng sinh phổ rộng dựa trên
kết quả nuôi cấy tốt hơn đáng kể so với sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm để đạt
được phổ kháng khuẩn ban đầu đầy đủ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể
về kết quả lâm sàng, bao gồm tỷ lệ tử vong đến 28 ngày (Kim và cộng sự 2012).
Nghiên cứu này bao gồm người lớn không thở máy bị VPMPBV và một tỷ lệ nhỏ
người lớn bị viêm phổi liên quan đến thở máy (8,3%). Tuy nhiên người ta lo ngại tỷ
lệ xuất hiện của vi khuẩn đa kháng thuốc cao hơn đáng kể khi kê đơn kháng sinh có
phổ kháng khuẩn rất rộng rồi sau đó xuống thang điều trị. Người ta cũng lo ngại về
nguy cơ kháng thuốc và gia tăng tác dụng phụ do sử dụng kháng sinh có phổ kháng
khuẩn rất rộng hơn mức cần thiết. Vì vậy, cần cấy định danh và làm kháng sinh đồ
mẫu bệnh phẩm đường hô hấp (ví dụ, mẫu đờm, tăm bông mũi họng hoặc dịch hút
khí quản).

39. 39
Có một số yếu tố cần được tính đến khi lựa chọn kháng sinh để tối ưu hóa việc
sử dụng thích hợp các kháng sinh phổ rộng và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc, bao
gồm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc dấu hiệu dựa trên đánh giá lâm
sàng, các bệnh đồng mắc như bệnh phổi nặng hoặc suy giảm miễn dịch, dữ liệu về
kháng kháng sinh tại địa phương, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây và tiếp
xúc gần đây với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước khi nhập viện (do có khả năng
cao làm tăng nguy cơ kháng thuốc).
Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ về loại kháng
sinh có hiệu quả chống lại các mầm bệnh có khả năng gây ra viêm phổi và ít gây hại
nhất, với phổ hẹp nhất có thể để giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng
phụ. Tuy nhiên, với người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng và
những người có nguy cơ kháng thuốc cao hơn sẽ cần kháng sinh phổ rộng với hoạt
tính cao chống lại các sinh vật có khả năng gây ra viêm phổi.
Co-amoxiclav là kháng sinh một loại kháng sinh phổ rộng kết hợp penicilin
với chất ức chế beta-lactamase, có hoạt tính tốt chống lại các mầm bệnh thông
thường, chẳng hạn như S. pneumoniae và Haemophilus influenzae, là lựa chọn đầu
tiên cho những người có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không nghiêm trọng, những
người không có nguy cơ kháng thuốc cao. Trong trường hợp người lớn bị dị ứng
với penicilin hoặc người không phù hợp với co-amoxiclav (ví dụ, do dữ liệu dịch tễ
về đề kháng kháng sinh), lựa chọn kháng sinh thay thế co-amoxiclav chỉ nên dựa
trên dữ liệu dịch tễ về đề kháng kháng sinh và lời khuyên của các sĩ chuyên khoa vi
sinh. Các lựa chọn bao gồm: (1) doxycycline (một tetracycline), (2) cefalexin (một
cephalosporin; không phù hợp nếu có nguy cơ mắc phế cầu kháng penicilin), (3)
co-trimoxazole (trimethoprim + sulfonamide), (4) levofloxacin (một
fluoroquinolone; chỉ được dùng khi chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch, theo lời
khuyên của bác sĩ chuyên khoa).
Co-trimoxazole và levofloxacin không được cấp phép cho bệnh viêm phổi mắc
phải ở bệnh viện.

40. 40
Trong trường hợp trẻ em và thanh niên bị dị ứng với penicilin hoặc người
không phù hợp với co-amoxiclav, kháng sinh thay thế là clarithromycin (một loại
macrolid); loại này có hoạt tính tốt chống lại các mầm bệnh thông thường và thích
hợp để sử dụng cho trẻ em và thanh niên. Tuy nhiên, ủy ban công nhận rằng các lựa
chọn khác có thể phù hợp dựa trên dữ liệu dịch tễ về đề kháng kháng sinh và lời
khuyên của các sĩ chuyên khoa vi sinh.
Nên hội chẩn chuyên khoa trong trường hợp người bệnh là phụ nữ trẻ đang
mang thai bị dị ứng với penicillin hoặc người không phù hợp với co-amoxiclav.
Có nhiều loại kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch là lựa chọn đầu tiên cho
những người có các triệu chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng, hoặc những người có
nguy cơ kháng thuốc cao hơn. Sự lựa chọn kháng sinh phải dựa trên dữ liệu dịch tễ
về đề kháng kháng sinh và lời khuyên của các sĩ chuyên khoa vi sinh. Các lựa chọn
bao gồm: (1) piperacillin + tazobactam (một penicilin kết hợp với chất ức chế beta-
lactamase), (2) ceftazidime (một cephalosporin thế hệ thứ ba), (3) ceftriaxone (một
cephalosporin thế hệ thứ ba), (4) cefuroxime (cephalosporin thế hệ thứ hai; dùng
cho người lớn), (5) meropenem (một carbapenem; dùng cho người lớn), (6)
ceftazidime + avibactam (cephalosporin thế hệ thứ ba kết hợp với chất ức chế beta-
lactamase; dùng cho người lớn), (7) levofloxacin (dùng cho người lớn). Những
kháng sinh này có hoạt tính tốt chống lại các mầm bệnh phổ biến trong quần thể
người bệnh này, bao gồm P. aeruginosa đa kháng thuốc, ESBLs và một số vi khuẩn
gram âm sản sinh carbapenemase.
Trong một số ít trường hợp người bệnh VPMPBV nghi ngờ hoặc xác nhận
nhiễm MRSA, dựa trên kinh nghiệm của mình, bác sĩ điều trị nên bổ sung 1 trong
các loại kháng sinh có hoạt tính chống lại MRSA sau đây vào phác đồ điều trị: (1)
vancomycin (một glycopeptide), (2) teicoplanin (một glycopeptide), (3) linezolid
(một oxazolidinone; nếu người bệnh không thể sử dụng vancomycin, theo lời
khuyên của bác sĩ chuyên khoa). Linezolid không được cấp phép sử dụng cho trẻ
em và thanh niên dưới 18 tuổi.

41. 41
Nên dùng cùng một loại kháng sinh uống cho những người có các triệu chứng
hoặc dấu hiệu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ kháng thuốc cao hơn, những người
ban đầu đã dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, để hoàn thành liệu trình kháng sinh
khi không còn cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.
Người bệnh VPMPBV cần được theo dõi cẩn thận. Nên đánh giá lại điều trị
nếu các triệu chứng không cải thiện như mong đợi hoặc xấu đi nhanh chóng. Đối
với người bệnh có các triệu chứng không cải thiện như mong đợi với thuốc kháng
sinh, hoặc những người được xác định nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc, nên tìm lời
khuyên chuyên môn từ bác sĩ vi sinh.
Hiệu quả của kháng sinh: Nhìn chung, không có sự khác biệt về hiệu quả
lâm sàng (chữa khỏi hoặc tử vong trên lâm sàng) trong một loạt các so sánh kháng
sinh ở người lớn bị VPMPBV:
- penicillin kết hợp chất ức chế -lactamase (piperacillin kết hợp tazobactam)
so với carbapenem (imipenem kết hợp cilastatin).
- cephalosporin kết hợp chất ức chế -lactamase (ceftazidime kết hợp
avibactam) so với carbapenem (meropenem).
- tetracycline (tigecycline) so với carbapenem (imipenem kết hợp cilastatin).
- fluoroquinolon (moxifloxacin) so với cephalosporin (ceftriaxone,
cefuroxime).
- cephalosporin (ceftobiprole) so với cephalosporin kết hợp oxazolidinone
(ceftazidime kết hợp linezolid).
- glycopeptide (telavancin) so với glycopeptide (vancomycin).
An toàn của thuốc kháng sinh
Khoảng 10% dân số nói chung bị dị ứng với penicillin. Có ít hơn 10% những
người nghĩ rằng họ bị dị ứng với penicillin thực sự bị dị ứng. Những người có tiền
sử quá mẫn tức thời với penicillin cũng có thể phản ứng với cephalosporin và các
kháng sinh beta-lactam khác.