SlideShare a Scribd company logo

Bệnh án Nhi Hen phế quản.docx

SoM
SoM
SoMsinh vien chez Khoa Y- Đại Học Quốc Gia Thành Phố Hồ Chí Minh at SoM

Bệnh án Nhi Hen phế quản.docx

Bệnh án Nhi Hen phế quản.docx

1 of 11
Download to read offline
Góc học tập YAB41 CTUMP
BỆNH ÁN NHI KHOA
(HEN PHẾ QUẢN)
I. HÀNH CHÁNH
Họ và Tên: LÊ VĂN TIẾN Tuổi: 12 tháng (13//11/2017)
Giới tính: Nam
Địa chỉ: ấp Hòa Phuông, xã Hòa Tú 1, huyện Mỹ Xuyên, tỉnh Sóc Trăng
Họ tên cha: Lê Văn Tứ Nghề nghiệp: Làm mướn
Họ tên mẹ: Huỳnh Hồng Xuyên Nghề nghiệp: Làm mướn
Ngày vào viện: 05h50ph 11/11/2018
Ngày vào khoa: 16h10ph 11/11/2018
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: khò khè, thở nhanh.
2. BỆNH SỬ:
a. Từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, bé hắt hơi nhiều lần, nghẹt mũi, sổ
mũi, nước mũi trong, ho khan, ho nhiều về đêm, gần sáng, kèm khò khè, không
sốt, không quấy khóc, người nhà có tự mua thuốc tư cho bé uống (không rõ loại)
và cho bé nghỉ ngơi nhưng không giảm.
Cùng ngày nhập viện, bé lừ đừ mệt mỏi, ăn uống kém, quấy khóc, không
ngủ được. Cách nhập viện #2 tiếng, bé quấy khóc nhiều rồi lừ đừ, ho từ khan trở
thành vướng đàm và khò khè ngày càng tăng dần, khò khè cả hai thì, kèm thở mệt,
thở nhanh, không sốt, người nhà không xử trí gì thêm và đưa bé nhập viện BV Nhi
đồng Cần Thơ.
b. Tình trạng lúc nhập viện
- Bé lừ đừ
- Sốt 38°C
- Môi hồng nhợt
- Chi ấm
- Mạch quay rõ
- Ho nhiều
- Khó thở
- Thở nhanh, co lõm ngực nhẹ
- Khò khè
- Tim đều
- Phổi ran ẩm, rít
- Bụng mềm
- DHST: Nhiệt độ 38°C
Mạch: 130 lần/phút
Góc học tập YAB41 CTUMP
Nhịp thở: 70 lần/phút
spO2: 88% (khí trời)
Cân nặng: 8kg
● Xử trí tại cấp cứu:
● Thở oxy qua Canula 2l/phút
● Mặc đồ thoáng
● Hydrocortisol 100mg
40 mg x 3 (TMC)
● Imetoxim 1g
0.4 g x 3 (TMC)
● Hapacol 150mg
1 gói x 2 (u)/ khi sốt
● Ventolin 2.5mg pha NaCl 9/1000 đủ 3 ml (PKD) x 3 cử mỗi 20 phút
● Theo dõi sát nhịp thở, nhiệt độ, mạch
Sau cử khí dung đầu tiên: bé giảm khò khè, giảm thở nhanh, thở mệt, thở giảm co
kéo, phổi ran ẩm- ran ngáy lan tỏa 2 phế trường.
Sau 3 cửkhí dung: bégiảm khò khè, giảm khó thở nhiều, nhịp thở 40l/ph, phổicòn
ran ẩm- ran ngáy lan tỏa 2 phế trường.
⇨ Bé đáp ứng với thuốc dãn phế quản nhưng không hoàn toàn. => chỉ
định nhập viện.
Sau 7h30p điều trị (13h30ph 11/11/2018): bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, giảm khò
khè, tự thở, thở đều tần số 40l/ph, co lõm ngực, tim đều, phổi ran ẩm, ngáy, bụng
mềm, sp02 99% (khí trời) => Chuyển khoa Nội hô hấp
c. Diễn tiến bệnh phòng
Ngày 1
(11/11)
Ngày 2
(12/11)
Ngày 3 (13/11)
Ngày 4 (14/11)Ngày 5 (15/11)
Tri
giác
Bé đừ Bé tỉnh
Ho Còn ho, vướng đàm Ho giảm Ngưng ho
Sổ mũi ít Hết
Khò khè Khò khè nhiều Giảm
Nhịp thở Đều, nhanh, 55 l/p,
thở co lõm
ngực nhẹ
Đều, nhanh, 50 l/p,
thở co lõm
ngực nhẹ
Đều, 46 l/p, thở co
lõm ngực
nhẹ
Đều, 45 l/p, không
co kéo cơ hô
hấp phụ
Đều, 43 l/p, không
co kéo cơ hô
hấp phụ
Nhiệt độ Sốt nhẹ 2 cử, 38°C Không sốt (37°C)
Góc học tập YAB41 CTUMP
Khám hô hấp
Phổi ran rít, ngáy,
ẩm
Phổi ran ẩm-ran
ngáy.
Phổi ít ẩm, ngáy
Phổi ít ẩm, ngáyPhổi ít rẩm, ngáy
spO2 98% (khí trời)
Ăn uông
Tiêu, tiểu
Ăn uống
kém, tiêu tiểu
bình thường
Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường
3 TIỀN SỬ:
a. Bản thân
- Sản khoa: PARA: 1001, bé sanh thường, thai 40 tuần tuổi, CNSS: 3.2 kg
+ trươc sinh:
o Thai 40 tuần tuổi
o Mẹ chủng ngừa đầy đủ.
o không mắc bệnh trong quá trình mang thai.
o Dinh dưỡng mẹ: ăn đầy đủ thành phần dinh dưỡng, bổ sung thuốc bổ
máu (sắt, acid folic, B12) vitamin A,D… trong quá trình mang thai.
o Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ: 18kg.
+ Lúc sinh: sinh thường tại bệnh viện ĐKST, không sốt trước sinh.
+ Sau sinh:
o Mẹ không sốt sau sinh 24 giờ
o Bé sanh ra khóc ngay
o Vàng da sinh lý sau sanh 4 ngày, nằm chiếu đèn 1 ngày tại BV Sóc
Trăng
- Dinh dưỡng
+ Cử bú đầu tiên: sữa bình (dielac) do mẹ băng huyết
+ Bú sữa mẹ #4 ngày sau sanh, 30ml/lần ngày 7-8 cử
+ Sau đó chuyển sang bú sữa bìnhđến nay; sữa Dielac Alpha, #30-80ml/lần, ngày
5-6 cử
+ Ăn dặm từ tháng thứ 6, từ bộtloãng => bộtđặc, hiện tại: bộtđặc vớiđầy đủ thành
phần dinh dưỡng (thịt, cá, rau, củ) xay nhuyễn
- Chủng ngừa
+ Theo CTTCMR:lao, viêm gan B, 5 trong 1; ngưng chủng ngừa từ tháng thứ 9
do nằm viện
- Bệnh tật
+ Ho khò khè tái đi tái lại nhiều lần từ sau 2 tháng tuổi, mua thuốc tư uống giảm
triệu chứng. Cụ thể hơn nữa người nhà không nhớ rõ
+ khò khè phải nhập viện 4 lần từ lúc 2 tháng tuổi đến nay; lần gần nhất cách đây
5 tuần, điều trị 9 ngày tại BVNĐCT, được chẩn đoán viêm tiểu phế quản cấp. Xuất viện
đến nay không khò khè nữa.
+ chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa.
Góc học tập YAB41 CTUMP
- Phát triển
+ Thể chất: Cân nặng: 5 tháng 6.2kg
Chiều cao: 5 tháng cao 72 cm
Mọc răng tháng thứ 9, hiện tại mọc được 4 răng cửa (2 răng cửa trên,
2 răng cửa dưới)
+ Vận động: 8 tháng tuổi biết lật, hiện tại chưa bò, chưa ngồi được.
+ Tinh thần: 9 tháng tuổi biết nói bập bẹ đơn âm.
b. Tiền sử gia đình
Cha bị hen phế quản từ nhỏ, lúc nhỏ khò khè nhiều lần, tự mua thuốc uống. Hiện
tại ít khi bị khò khè.
c. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ)
Chưa ghi nhận bất thường
4. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (15h30ph 16/11/2018 – ngày thứ 6 của bệnh)
- Bé tỉnh
- Môi hồng
- Chi ấm
- Thở đều, không khó thở,
- Không sốt
- Ngưng ho 3 ngày
- Giảm khò khè
- Hết chảy mũi
5. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 15h30ph ngày 16/11/2018 (ngày thứ 6 của bệnh)
a. Khám tổng trạng
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
- Môi hồng/khí trời
- Không dấu xuất huyết
- Chi ấm
- CRT < 2s
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
DHST:
Nhiệt độ 37°C
M: 120l/p
HA:
NT: 35 l/p
- Chỉ số dinh dưỡng:
+ CN: 8kg => CN/T: -2SD < CN/T < 0 SD
+ CC: 80cm => CC/T: 0 SD < CC/T < 2SD
Góc học tập YAB41 CTUMP
+ CN/CC: CN/CC < -3SD
⇨ Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.
b. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ.
- Rung thanh, Gõ không khám được do bé nhỏ.
- Phổi ran ngáy, ẩm lan tỏa 2 bên.
c. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, mỏm
tim ở khoang gian sườn IV ngoài đường trung đòn (P) 1cm
- Sờ không có rung miu, Harzer (-)
- T1,T2 đều, không âm thổi bệnh lý, tần số 120l/p
- Mạch ngoại biên đều rõ, tần số 120l/p
d. Khám tiêu hóa
- Bụng thon đều, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột # 8l/p
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm
e. Khám thần kinh: cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú, thóp phẳng
f. Khám tai mũi họng:
- Họng sạch-không đỏ
- amydal không to.
- Mũi sạch, không đỏ.
g. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 12 tháng tuổi, vào viện vì lý do khò khè, khó thở. Qua hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: bé tỉnh, quấy khóc, ho khò
khè, khó thở, thở nhanh tần số 70l/p, thở co lõm ngực, sp02 giảm (88%).
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khò khè, khó thở, ran rít, ran
ngáy
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: sốt, lừ đừ, bú kém, phổi ran ẩm 2
bên.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi, chảy mũi, nghẹt mũi.
Góc học tập YAB41 CTUMP
- Triệu chứng tim mạch: mỏm tim KLS IV cách đường trung đòn P 1cm
về phía ngoài.
- Chỉ số dinh dưỡng:
+ CN: 8kg => CN/T: -2SD < CN/T < 0 SD
+ CC: 80cm => CC/T: 0 SD < CC/T < 2SD
+ CN/CC: CN/CC < -3SD
- Tiền sử:
+Bản thân:
o Chủng ngừa theo CTTCMR: lao, viêm gan B, 5 trong 1; ngưng chủng
ngừa từ tháng thứ 9 do nằm viện.
o Bệnh tật:
● Ho khò khè tái đi tái lại nhiều lần từ sau 2 tháng tuổi, mua thuốc
tư uống giảm triệu chứng
● Khò khè phải nhập viện 4 lần từ lúc 2 tháng tuổi đến nay; lần gần
nhất cáchđây 5 tuần, điều trị 9 ngày tại BVNĐCT, được chẩnđoán
viêm tiểu phế quản cấp.
o Phát triển
● Thể chất:
Cân nặng: 5 tháng 6.2kg
Chiều cao: 5 tháng cao 72 cm
Mọc răng tháng thứ 9
● Vận động: 8 tháng tuổi biết lật
● Tinh thần: 9 tháng tuổi biết nói bập bẹ đơn âm
+Gia đình: cha mắc hen
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Cơn hen cấp mức độ trung bình yếu tố khởi phát nghĩ do nhiễm siêu vi đường hô hấp trên
chưa ghi nhận biến chứng hiện tại ổn/hen phế quản bậc 1, suy dinh dưỡng thể gầy còm
mức độ nặng, chậm phát triển tâm thần-vận động-thể chất, đảo ngược phủ tạng
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp cấp
mức độ trung bìnhhiện tại ổn/ suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng, chậm phát triển
tâm thần-vận động-thể chất, đảo ngược phủ tạng.
Ad

Recommended

BỆNH ÁN 2
BỆNH ÁN 2BỆNH ÁN 2
BỆNH ÁN 2SoM
 
BỆNH ÁN SUY TIM
BỆNH ÁN SUY TIMBỆNH ÁN SUY TIM
BỆNH ÁN SUY TIMSoM
 
Bệnh án nhi Sơ sinh (Bảo).docx
Bệnh án nhi Sơ sinh (Bảo).docxBệnh án nhi Sơ sinh (Bảo).docx
Bệnh án nhi Sơ sinh (Bảo).docxSoM
 
Bệnh án khoa phục hồi chức năng
Bệnh án khoa phục hồi chức năngBệnh án khoa phục hồi chức năng
Bệnh án khoa phục hồi chức năngDr NgocSâm
 
VIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAGreat Doctor
 
Bệnh án khoa thận bệnh thận mạn
Bệnh án khoa thận   bệnh thận mạnBệnh án khoa thận   bệnh thận mạn
Bệnh án khoa thận bệnh thận mạnSoM
 
CÁCH KHÁM HÔ HẤP Ở TRẺ EM
CÁCH KHÁM HÔ HẤP Ở TRẺ EMCÁCH KHÁM HÔ HẤP Ở TRẺ EM
CÁCH KHÁM HÔ HẤP Ở TRẺ EMSoM
 

More Related Content

What's hot

KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢYKHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢYSoM
 
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINHKHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINHSoM
 
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docx
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docxBệnh án Nhi Viêm phổi.docx
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docxSoM
 
Bệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdf
Bệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdfBệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdf
Bệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdfSoM
 
Bệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triển
Bệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triểnBệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triển
Bệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triểnDucha254
 
TIẾP CẬN SỐT TRẺ EM
TIẾP CẬN SỐT TRẺ EMTIẾP CẬN SỐT TRẺ EM
TIẾP CẬN SỐT TRẺ EMSoM
 
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóaBài giảng Xuất huyết tiêu hóa
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóatrongnghia2692
 
BỆNH ÁN NHI KHOA
BỆNH ÁN NHI KHOABỆNH ÁN NHI KHOA
BỆNH ÁN NHI KHOASoM
 
Bệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Bệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃOBệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Bệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃOBão Tố
 
Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)
Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)
Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)Bão Tố
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGSoM
 
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬAHỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬASoM
 
Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quảnChẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quảnThanh Liem Vo
 
Bệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạchBệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạchSoM
 
TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM
TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EMTIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM
TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EMSoM
 
THALASSEMIA.docx
THALASSEMIA.docxTHALASSEMIA.docx
THALASSEMIA.docxSoM
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁPCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁPSoM
 
BỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN NỘI KHOABỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN NỘI KHOASoM
 
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃOCHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃOSoM
 

What's hot (20)

KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢYKHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
KHÁM DẤU HIỆU MẤT NƯỚC TRÊN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
 
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINHKHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
KHÁM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
 
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docx
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docxBệnh án Nhi Viêm phổi.docx
Bệnh án Nhi Viêm phổi.docx
 
Bệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdf
Bệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdfBệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdf
Bệnh án nhi Vàng da sơ sinh.pdf
 
Bệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triển
Bệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triểnBệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triển
Bệnh án Xơ gan/viêm gan B mạn tính tiến triển
 
TIẾP CẬN SỐT TRẺ EM
TIẾP CẬN SỐT TRẺ EMTIẾP CẬN SỐT TRẺ EM
TIẾP CẬN SỐT TRẺ EM
 
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóaBài giảng Xuất huyết tiêu hóa
Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa
 
BỆNH ÁN NHI KHOA
BỆNH ÁN NHI KHOABỆNH ÁN NHI KHOA
BỆNH ÁN NHI KHOA
 
Bệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Bệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃOBệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Bệnh án PHCN: TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
 
Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)
Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)
Bệnh án khoa Lao: Lao phổi AFB (-)
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
 
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬAHỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
 
Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quảnChẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản
 
Bệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạchBệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạch
 
TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM
TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EMTIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM
TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM
 
THALASSEMIA.docx
THALASSEMIA.docxTHALASSEMIA.docx
THALASSEMIA.docx
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁPCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP
 
Hội chứng lâm sàng hô hấp
Hội chứng lâm sàng hô hấpHội chứng lâm sàng hô hấp
Hội chứng lâm sàng hô hấp
 
BỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN NỘI KHOABỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN NỘI KHOA
 
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃOCHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
 

Similar to Bệnh án Nhi Hen phế quản.docx

Nhóm 2 Bài 4 D5K5.pptx
Nhóm 2 Bài 4 D5K5.pptxNhóm 2 Bài 4 D5K5.pptx
Nhóm 2 Bài 4 D5K5.pptxGiangKieuHoang
 
Viêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quảnViêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quảnUpdate Y học
 
BỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptx
BỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptxBỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptx
BỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptxDuy Phan
 
HÔ HẤP NHI.docx
HÔ HẤP NHI.docxHÔ HẤP NHI.docx
HÔ HẤP NHI.docxSoM
 
Suy hô hấp sơ sinh
Suy hô hấp sơ sinhSuy hô hấp sơ sinh
Suy hô hấp sơ sinhMartin Dr
 
Bênh án viêm màng não
Bênh án viêm màng nãoBênh án viêm màng não
Bênh án viêm màng nãoquynhan3092
 
hoichungthanhuy4.pptx
hoichungthanhuy4.pptxhoichungthanhuy4.pptx
hoichungthanhuy4.pptxThienPhan43
 
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢNVIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢNSoM
 
HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxHEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxSoM
 
SUY HÔ HẤP SƠ SINH.docx
SUY HÔ HẤP SƠ SINH.docxSUY HÔ HẤP SƠ SINH.docx
SUY HÔ HẤP SƠ SINH.docxSoM
 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxVIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxSoM
 
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docxBỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docxKhnhNguyn329
 
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docxBỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docxKhnhNguyn329
 
Ho đhyhgđpnt online
Ho  đhyhgđpnt onlineHo  đhyhgđpnt online
Ho đhyhgđpnt onlineHop nguyen ba
 
NHIỄM TRÙNG TIỂU
NHIỄM TRÙNG TIỂUNHIỄM TRÙNG TIỂU
NHIỄM TRÙNG TIỂUSoM
 
BA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptx
BA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptxBA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptx
BA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptxDuyVan20
 
bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx
bệnh-án-7-12-đã-sửa.docxbệnh-án-7-12-đã-sửa.docx
bệnh-án-7-12-đã-sửa.docxMinhNguyn816283
 
Bai 316 sot cao co giat
Bai 316 sot cao co giatBai 316 sot cao co giat
Bai 316 sot cao co giatThanh Liem Vo
 
Tiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Tiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCMTiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Tiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCMUpdate Y học
 

Similar to Bệnh án Nhi Hen phế quản.docx (20)

BA hen.docx
BA hen.docxBA hen.docx
BA hen.docx
 
Nhóm 2 Bài 4 D5K5.pptx
Nhóm 2 Bài 4 D5K5.pptxNhóm 2 Bài 4 D5K5.pptx
Nhóm 2 Bài 4 D5K5.pptx
 
Viêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quảnViêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quản
 
BỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptx
BỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptxBỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptx
BỆNH ÁN NHI KHOA HÔ HẤP.pptx
 
HÔ HẤP NHI.docx
HÔ HẤP NHI.docxHÔ HẤP NHI.docx
HÔ HẤP NHI.docx
 
Suy hô hấp sơ sinh
Suy hô hấp sơ sinhSuy hô hấp sơ sinh
Suy hô hấp sơ sinh
 
Bênh án viêm màng não
Bênh án viêm màng nãoBênh án viêm màng não
Bênh án viêm màng não
 
hoichungthanhuy4.pptx
hoichungthanhuy4.pptxhoichungthanhuy4.pptx
hoichungthanhuy4.pptx
 
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢNVIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN
 
HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxHEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
 
SUY HÔ HẤP SƠ SINH.docx
SUY HÔ HẤP SƠ SINH.docxSUY HÔ HẤP SƠ SINH.docx
SUY HÔ HẤP SƠ SINH.docx
 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxVIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
 
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docxBỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
 
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docxBỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
BỆNH ÁN NHI KHOA 01 ( Viêm phổi sơ sinh ).docx
 
Ho đhyhgđpnt online
Ho  đhyhgđpnt onlineHo  đhyhgđpnt online
Ho đhyhgđpnt online
 
NHIỄM TRÙNG TIỂU
NHIỄM TRÙNG TIỂUNHIỄM TRÙNG TIỂU
NHIỄM TRÙNG TIỂU
 
BA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptx
BA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptxBA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptx
BA-tiêu-chảy-cấp-mất-nước-nặng.pptx
 
bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx
bệnh-án-7-12-đã-sửa.docxbệnh-án-7-12-đã-sửa.docx
bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx
 
Bai 316 sot cao co giat
Bai 316 sot cao co giatBai 316 sot cao co giat
Bai 316 sot cao co giat
 
Tiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Tiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCMTiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Tiếp cận bệnh nhân nặng - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
 

More from SoM

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonSoM
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy SoM
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpSoM
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíSoM
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxSoM
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápSoM
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timSoM
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timSoM
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusSoM
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuSoM
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào SoM
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfSoM
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfSoM
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdfSoM
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfSoM
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdfSoM
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfSoM
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfSoM
 

More from SoM (20)

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột non
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấp
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của tim
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của tim
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesus
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdf
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdf
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdf
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdf
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdf
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdf
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
 

Bệnh án Nhi Hen phế quản.docx

  • 1. Góc học tập YAB41 CTUMP BỆNH ÁN NHI KHOA (HEN PHẾ QUẢN) I. HÀNH CHÁNH Họ và Tên: LÊ VĂN TIẾN Tuổi: 12 tháng (13//11/2017) Giới tính: Nam Địa chỉ: ấp Hòa Phuông, xã Hòa Tú 1, huyện Mỹ Xuyên, tỉnh Sóc Trăng Họ tên cha: Lê Văn Tứ Nghề nghiệp: Làm mướn Họ tên mẹ: Huỳnh Hồng Xuyên Nghề nghiệp: Làm mướn Ngày vào viện: 05h50ph 11/11/2018 Ngày vào khoa: 16h10ph 11/11/2018 II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. LÝ DO VÀO VIỆN: khò khè, thở nhanh. 2. BỆNH SỬ: a. Từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện: Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, bé hắt hơi nhiều lần, nghẹt mũi, sổ mũi, nước mũi trong, ho khan, ho nhiều về đêm, gần sáng, kèm khò khè, không sốt, không quấy khóc, người nhà có tự mua thuốc tư cho bé uống (không rõ loại) và cho bé nghỉ ngơi nhưng không giảm. Cùng ngày nhập viện, bé lừ đừ mệt mỏi, ăn uống kém, quấy khóc, không ngủ được. Cách nhập viện #2 tiếng, bé quấy khóc nhiều rồi lừ đừ, ho từ khan trở thành vướng đàm và khò khè ngày càng tăng dần, khò khè cả hai thì, kèm thở mệt, thở nhanh, không sốt, người nhà không xử trí gì thêm và đưa bé nhập viện BV Nhi đồng Cần Thơ. b. Tình trạng lúc nhập viện - Bé lừ đừ - Sốt 38°C - Môi hồng nhợt - Chi ấm - Mạch quay rõ - Ho nhiều - Khó thở - Thở nhanh, co lõm ngực nhẹ - Khò khè - Tim đều - Phổi ran ẩm, rít - Bụng mềm - DHST: Nhiệt độ 38°C Mạch: 130 lần/phút
  • 2. Góc học tập YAB41 CTUMP Nhịp thở: 70 lần/phút spO2: 88% (khí trời) Cân nặng: 8kg ● Xử trí tại cấp cứu: ● Thở oxy qua Canula 2l/phút ● Mặc đồ thoáng ● Hydrocortisol 100mg 40 mg x 3 (TMC) ● Imetoxim 1g 0.4 g x 3 (TMC) ● Hapacol 150mg 1 gói x 2 (u)/ khi sốt ● Ventolin 2.5mg pha NaCl 9/1000 đủ 3 ml (PKD) x 3 cử mỗi 20 phút ● Theo dõi sát nhịp thở, nhiệt độ, mạch Sau cử khí dung đầu tiên: bé giảm khò khè, giảm thở nhanh, thở mệt, thở giảm co kéo, phổi ran ẩm- ran ngáy lan tỏa 2 phế trường. Sau 3 cửkhí dung: bégiảm khò khè, giảm khó thở nhiều, nhịp thở 40l/ph, phổicòn ran ẩm- ran ngáy lan tỏa 2 phế trường. ⇨ Bé đáp ứng với thuốc dãn phế quản nhưng không hoàn toàn. => chỉ định nhập viện. Sau 7h30p điều trị (13h30ph 11/11/2018): bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, giảm khò khè, tự thở, thở đều tần số 40l/ph, co lõm ngực, tim đều, phổi ran ẩm, ngáy, bụng mềm, sp02 99% (khí trời) => Chuyển khoa Nội hô hấp c. Diễn tiến bệnh phòng Ngày 1 (11/11) Ngày 2 (12/11) Ngày 3 (13/11) Ngày 4 (14/11)Ngày 5 (15/11) Tri giác Bé đừ Bé tỉnh Ho Còn ho, vướng đàm Ho giảm Ngưng ho Sổ mũi ít Hết Khò khè Khò khè nhiều Giảm Nhịp thở Đều, nhanh, 55 l/p, thở co lõm ngực nhẹ Đều, nhanh, 50 l/p, thở co lõm ngực nhẹ Đều, 46 l/p, thở co lõm ngực nhẹ Đều, 45 l/p, không co kéo cơ hô hấp phụ Đều, 43 l/p, không co kéo cơ hô hấp phụ Nhiệt độ Sốt nhẹ 2 cử, 38°C Không sốt (37°C)
  • 3. Góc học tập YAB41 CTUMP Khám hô hấp Phổi ran rít, ngáy, ẩm Phổi ran ẩm-ran ngáy. Phổi ít ẩm, ngáy Phổi ít ẩm, ngáyPhổi ít rẩm, ngáy spO2 98% (khí trời) Ăn uông Tiêu, tiểu Ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường 3 TIỀN SỬ: a. Bản thân - Sản khoa: PARA: 1001, bé sanh thường, thai 40 tuần tuổi, CNSS: 3.2 kg + trươc sinh: o Thai 40 tuần tuổi o Mẹ chủng ngừa đầy đủ. o không mắc bệnh trong quá trình mang thai. o Dinh dưỡng mẹ: ăn đầy đủ thành phần dinh dưỡng, bổ sung thuốc bổ máu (sắt, acid folic, B12) vitamin A,D… trong quá trình mang thai. o Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ: 18kg. + Lúc sinh: sinh thường tại bệnh viện ĐKST, không sốt trước sinh. + Sau sinh: o Mẹ không sốt sau sinh 24 giờ o Bé sanh ra khóc ngay o Vàng da sinh lý sau sanh 4 ngày, nằm chiếu đèn 1 ngày tại BV Sóc Trăng - Dinh dưỡng + Cử bú đầu tiên: sữa bình (dielac) do mẹ băng huyết + Bú sữa mẹ #4 ngày sau sanh, 30ml/lần ngày 7-8 cử + Sau đó chuyển sang bú sữa bìnhđến nay; sữa Dielac Alpha, #30-80ml/lần, ngày 5-6 cử + Ăn dặm từ tháng thứ 6, từ bộtloãng => bộtđặc, hiện tại: bộtđặc vớiđầy đủ thành phần dinh dưỡng (thịt, cá, rau, củ) xay nhuyễn - Chủng ngừa + Theo CTTCMR:lao, viêm gan B, 5 trong 1; ngưng chủng ngừa từ tháng thứ 9 do nằm viện - Bệnh tật + Ho khò khè tái đi tái lại nhiều lần từ sau 2 tháng tuổi, mua thuốc tư uống giảm triệu chứng. Cụ thể hơn nữa người nhà không nhớ rõ + khò khè phải nhập viện 4 lần từ lúc 2 tháng tuổi đến nay; lần gần nhất cách đây 5 tuần, điều trị 9 ngày tại BVNĐCT, được chẩn đoán viêm tiểu phế quản cấp. Xuất viện đến nay không khò khè nữa. + chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa.
  • 4. Góc học tập YAB41 CTUMP - Phát triển + Thể chất: Cân nặng: 5 tháng 6.2kg Chiều cao: 5 tháng cao 72 cm Mọc răng tháng thứ 9, hiện tại mọc được 4 răng cửa (2 răng cửa trên, 2 răng cửa dưới) + Vận động: 8 tháng tuổi biết lật, hiện tại chưa bò, chưa ngồi được. + Tinh thần: 9 tháng tuổi biết nói bập bẹ đơn âm. b. Tiền sử gia đình Cha bị hen phế quản từ nhỏ, lúc nhỏ khò khè nhiều lần, tự mua thuốc uống. Hiện tại ít khi bị khò khè. c. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ) Chưa ghi nhận bất thường 4. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (15h30ph 16/11/2018 – ngày thứ 6 của bệnh) - Bé tỉnh - Môi hồng - Chi ấm - Thở đều, không khó thở, - Không sốt - Ngưng ho 3 ngày - Giảm khò khè - Hết chảy mũi 5. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 15h30ph ngày 16/11/2018 (ngày thứ 6 của bệnh) a. Khám tổng trạng - Bé tỉnh, tiếp xúc tốt - Môi hồng/khí trời - Không dấu xuất huyết - Chi ấm - CRT < 2s - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm DHST: Nhiệt độ 37°C M: 120l/p HA: NT: 35 l/p - Chỉ số dinh dưỡng: + CN: 8kg => CN/T: -2SD < CN/T < 0 SD + CC: 80cm => CC/T: 0 SD < CC/T < 2SD
  • 5. Góc học tập YAB41 CTUMP + CN/CC: CN/CC < -3SD ⇨ Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng. b. Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ. - Rung thanh, Gõ không khám được do bé nhỏ. - Phổi ran ngáy, ẩm lan tỏa 2 bên. c. Khám tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, mỏm tim ở khoang gian sườn IV ngoài đường trung đòn (P) 1cm - Sờ không có rung miu, Harzer (-) - T1,T2 đều, không âm thổi bệnh lý, tần số 120l/p - Mạch ngoại biên đều rõ, tần số 120l/p d. Khám tiêu hóa - Bụng thon đều, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột # 8l/p - Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm e. Khám thần kinh: cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú, thóp phẳng f. Khám tai mũi họng: - Họng sạch-không đỏ - amydal không to. - Mũi sạch, không đỏ. g. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý 6. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam 12 tháng tuổi, vào viện vì lý do khò khè, khó thở. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau: - Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: bé tỉnh, quấy khóc, ho khò khè, khó thở, thở nhanh tần số 70l/p, thở co lõm ngực, sp02 giảm (88%). - Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khò khè, khó thở, ran rít, ran ngáy - Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: sốt, lừ đừ, bú kém, phổi ran ẩm 2 bên. - Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi, chảy mũi, nghẹt mũi.
  • 6. Góc học tập YAB41 CTUMP - Triệu chứng tim mạch: mỏm tim KLS IV cách đường trung đòn P 1cm về phía ngoài. - Chỉ số dinh dưỡng: + CN: 8kg => CN/T: -2SD < CN/T < 0 SD + CC: 80cm => CC/T: 0 SD < CC/T < 2SD + CN/CC: CN/CC < -3SD - Tiền sử: +Bản thân: o Chủng ngừa theo CTTCMR: lao, viêm gan B, 5 trong 1; ngưng chủng ngừa từ tháng thứ 9 do nằm viện. o Bệnh tật: ● Ho khò khè tái đi tái lại nhiều lần từ sau 2 tháng tuổi, mua thuốc tư uống giảm triệu chứng ● Khò khè phải nhập viện 4 lần từ lúc 2 tháng tuổi đến nay; lần gần nhất cáchđây 5 tuần, điều trị 9 ngày tại BVNĐCT, được chẩnđoán viêm tiểu phế quản cấp. o Phát triển ● Thể chất: Cân nặng: 5 tháng 6.2kg Chiều cao: 5 tháng cao 72 cm Mọc răng tháng thứ 9 ● Vận động: 8 tháng tuổi biết lật ● Tinh thần: 9 tháng tuổi biết nói bập bẹ đơn âm +Gia đình: cha mắc hen 7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Cơn hen cấp mức độ trung bình yếu tố khởi phát nghĩ do nhiễm siêu vi đường hô hấp trên chưa ghi nhận biến chứng hiện tại ổn/hen phế quản bậc 1, suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng, chậm phát triển tâm thần-vận động-thể chất, đảo ngược phủ tạng 8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bìnhhiện tại ổn/ suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng, chậm phát triển tâm thần-vận động-thể chất, đảo ngược phủ tạng.
  • 7. Góc học tập YAB41 CTUMP 9. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: - Nghĩ bệnh cơn hen cấp do: +Tiền sử: khò khè nhiều lần (4 lần phải nhập viện). Gia đình có cha mắc hen phế quản từ nhỏ. + Lần này vào viện vì khò khè, khó thở: lâm sàng bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới, hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới. + loại trừ Viêm tiểu phế quản cấp: do bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản sau 3 cửPKD đầu: Tri giác tỉnh, giảm khò khè, giảm khó thở, giảm nhịp thở còn40l/ph, phổi hết ran rít. Thêm tiền sử khò khè nhiều lần nên nghĩ đây là cơn hen cấp nhiều hơn là viêm tiểu phế quản cấp. -Nghĩ hen bậc 1 do: 5 tuần tháng gần đây nhất, bé chỉ khò khè 1 lần và nhập viện. Nhưng không rõ, do người nhà không nắm kĩ trước đó. - Nghĩ mức độ trung bình do:Tri giác tỉnh, quấy khóc, thở co kéo cơ hô hấp phụ vừa, khò khè cả 2 thì, nhịp thở 70l/p, nhịp tim 130l/p, SpO2=88%. (suy hô hấp cấp mức độ trung bình) - Nghĩ yếu tố khởi phát cơn hen là viêm đường hô hấp trên do siêu vi vì: khởi phát bệnh nhân có hội chứng viêm long đường hô hấp trên trước. Chưa ghi nhận tiếp xúc dị nguyên, khói bụi, ăn thức ăn lạ, dị ứng thức ăn, hoạt động gắng sức,… - Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng do CN/CC<-3SD. Nhưng 0<CC/T<2SDnên nghĩ đây là tình trạng suy dinh dưỡng cấp mới xảy ra, thêm qua khai thác cách cho ăn => suy dinh dưỡng này do chế độ ăn. - Chậm phát triển tâm thần do bệnh 12 tháng nhưng mới nói được từ đơn như ba, mẹ. - Chậm phát triển vận động do bệnh 8 tháng mới biệt lật, 12 tháng nhưng chưa biết bò, ngồi. - Chậm phát triển thể chất do bệnh 12 tháng nhưng chỉ mọc được 2 răng cửa trên, 2 răng cửa dưới. - Nghĩ đảo ngược phủ tạng do khám thấy tim nằm bên phải, mỏm tim kls IV cáchđường trung đònP 1cm về phíangoài. Không đánh giá được gan lách nên cần làm thêm Xquang ngực thẳng, siêu âm bụng để đánh giá chính xác Chẩn đoán phân biệt: + Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn: về lâm sàng cũng khởi phát bằng hội chứng viêm long đường hô hấp trên. Lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới, hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Nên chưa loại trừ được chẩn đoán này. Cần làm thêm Xquang ngực thẳng để chẩn đoán xác định. + Nghĩ do siêu vi do lâm sàng bệnh nhân chỉ sốtnhẹ. Ran phổi lan toả cả 2 phổi. Nghĩ do RSV vì lứa tuổi này tỷ lệ cao là RSV.
  • 8. Góc học tập YAB41 CTUMP Để xác đinh chẩn đoán, cần đề nghị thêm một số cận lâm sàng 10. CẬN LÂM SÀNG: 10.1 Cận lâm sàng đề nghị Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: - Công thức máu => eosin tăng - Xquang ngực thẳng => tổn thương thâm nhiễm phổi - Khí máu động mạch => pH, PaO2, PaCO2 - Cấy đàm, nhuộm gram soi đàm, định lượng vi khuẩn và kháng sinh đồ (khi đủ bằng chứng nhiễm khuẩn). - Định lượng CRP (nếu đủ tiêu chuẩn) Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị: (nếu cần vì trẻ nhỏ) - Sinh hóa máu: ure, creatinine, AST, ALT, điện giải đồ, (Na, K, Cl) 10.2 Cận lâm sàng đã có. Biện luận cận lâm sàng CTM 11/11 HC (x10^12/l) 4.52 Hb (g/l) 114 Hct (%) 34.2 MCV (fl) 75.5 MCH(pg) 25.2 MCHC(g%) 334 TC (x10^9/l) 397 BC (G/l) 12.59 Neu 50.3 Eos 10.5 Bas 0.3 Mono 2.7 Lymp 32.8 Hct (%) 34.2 => Bạch cầu tăng nhẹ, Esino 10,5% (tăng). Công thức máu phù hợp với hen, chưa ghi nhận bội nhiễm => không đủ tiêu chuẩn chỉ định CRP. - X quang ngực thẳng: Vòm hoành phải cao hơn trái Tim đảo ngược ⇨ Dextrocadia Không thấy hình ảnh viêm phổi => loại trừ chẩn đoán viêm phế quản phổi.
  • 9. Góc học tập YAB41 CTUMP 11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Cơn hen cấp mức độ trung bình yếu tố khởi phát do nhiễm siêu vi đường hô hấp trên chưa ghi nhận biến chứng/hen phế quản chẩn đoán lần đầu, suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng do chế độ ăn, chậm phát triển tâm thần-vận động-thể chất, Dextrocadia. 12. ĐIỀU TRỊ a. Hướng điều trị - Hỗ trợ hô hấp - Điều trị cắt cơn - Điều trị triệu chứng: ho sốt - Điều trị biến chứng - Bổ sung dinh dưỡng: b. Điều trị cụ thể: *Lúc vào viện:
  • 10. Góc học tập YAB41 CTUMP Thở O2 1l/phút. (giữ spO2 >95%). Imetoxim 1g (?) 0,4g x 3 (TMC)/8h Hapacol 150mg 2/3 gói x 3 (u)/khi sốt Ventolin 2,5mg pha NaCl 0.9% đủ 3ml (PKD) x 3 /20 phút ⇨ Đánh giá đáp ứng dãn phế quản không hoàn toàn=> chỉ định nhập viện. Điều trị tiếp theo: Ventolin 2,5 mg ½ ống Combivent 2,5mg/0,5mg ½ ống Pha với NaCl 0,9% đủ 3ml (PKD) x 3 cử / 1 giờ Prednisolone 5mg 2v x 3 (u) / 8h => theo dõi lâm sàng, sinh hiệu, spO2. * Điều trị hiện tại: Imetoxim 1g (?) 0,4g x 3 (TMC)/8h Prednisolone 5mg 2v x 3 (u)/8h Hapacol 150mg 2/3 gói x 3 (U)/khi sốt Ho astex 2,5ml x3 (u)/8h Ventolin 2,5mg 1 ống pha NaCl 0,9% đủ 3ml (PKD) x3/8h 13. TIÊN LƯỢNG: Gần: khá vì sau 3 cử khí dung đầu tiên bệnh nhân có đáp ứng nhưng không hoàn toàn => phốihợp thêm Ipratropium 0,25mg/cử khí dung + corticoid đườngtoàn thân prednisonlon 1-2mg/kg/6-8h. Qua 6 ngày điều trị, lâm sàng bệnh nhân hiện tại ổn: bệnh tỉnh, hết ho, hết chảy nước mũi, nhưng còn khò khè ít, phổi còn ít ran ẩm ran ngáy. SpO2 98% (khí trời), nhịp thở 35l/ph, ăn uống được, ngủ được, đủ tiêu chuẩn xuất viện. Xa: trung bình. Vì bé nhiều lần khò khè, phải nhập viện 5 lần, nếu hen không được kiểm soát thì nguy cơ bé khò khè tái phát cao. Do đó cần phải đề ra kế hoạch kiểm soát hen cho bé.
  • 11. Góc học tập YAB41 CTUMP 14. DỰ PHÒNG: - Tránh yếu tố nguy cơ: + vệ sinh nhà cửa sạch sẽ + không hút thuốc lá trong phòng trẻ + Điều trị nhiễm trùng (nếu có) + chủng ngừa cúm ,phế cầu cho trẻ. + Không dùng chất xịt phòng, nhang hoặc dùng khi trẻ vắng nhà. + Theo dõi kĩ để nhận biết yếu tố khởi phát cơn hen. - Đánh giá thêm để sử dụng thuốc phòng ngừa cơn hen phế quản. - Hướng dẫn người nhà xử trí khi trẻ lên cơn hen: + Phải có sẵn thuốc dãn phế quản salbutamol dạng hít (MDI). Hướng dẫn cách sử dụng, cách vệ sinh + Khi cơn hen khởi phát -> xịt 2-4 nhát Salbutamol MDI/ mỗi 20phut + Theo dõi trẻ: khó thở nặng, không đáp ứng ba lần dùng dãn phế quản thì đưa đến cơ sở y tế ngay. - Tích cực bồibổ dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cũng như đề kháng cho bé để đưa bé thoát khỏi tình trạng suy dinh dưỡng. Theo dõi cân nặng, chiều cao và sự phát triển tâm thần, vận động ở bé mỗi tháng. Ba mẹ có thể tìm đến sự tư vấn của các bác sĩ dinh dưỡng nếu tình trạng suy dinh dưỡng trên bé không cải thiện dù đã bồi bổ hay có xu hướng nặng hơn trong thời gian dài.