18. ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
*Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây
VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt:
-Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc
nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc
-Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy
ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc
19. Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
* Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập
được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp:
- Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy
cách nhau > 12 giờ; hoặc
-Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở
lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và
lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
* Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu
giá kháng thể IgG pha I > 1:800.
ChÈn ®o¸n
20. Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
* Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK:
• sùi
• Ap xe
• hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện
* Hở van mới xuất hiện
ChÈn ®o¸n
21. Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
2.Tiªu chuÈn phô
*Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy
*Sốt > 38 0C
*Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm
trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn
thương Janeway
*Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố
dạng thấp
*Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng
được là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình
trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay
gặp trong VNTMNK.
ChÈn ®o¸n
26. ThÓ bÖnh
1. VNTM van nhân tạo (PVE)
2. VNTM ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, bệnh nhân có máy
chống rung tim (CDRIE)
3. VNTM tim phải
4. VNTM tim bẩm sinh
5. VNTM ở người già.
6. VNTM ở phụ nữ mang thai.
27. Tiªn lîng
Đánh giá tiên lượng bệnh nhân khi nhập viện.
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 9,6 - 26%.
4 yếu tố tiên lượng:
(1) cơ địa của bệnh nhân (lớn tuổi, VNTM van nhân tạo, Đái tháo
đường phụ thuộc insulin, có nhiều bệnh phối hợp - suy nhược,
bệnh tim mạch, bệnh phổi hoặc bệnh thận)
(2) có hay không các biến chứng tim mạch hoặc ngoài tim mạch
(Suy tim, Suy thận, Đột quỵ, Sốc nhiễm khuẩn, Biến chứng
quanh vòng van)
(3) loại vi khuẩn gây bệnh (S.ausreus, Nấm, Trực khuẩn Gram
âm)
(4) tổn thương trên siêu âm (Biến chứng quanh vòng van, Hở van
nặng bên tim trái, Phân xuất tống máu của tim trái thấp, Tăng
áp động mạch phổi)
Khi có 3 trong các yếu tố trên thì nguy cơ tử vong là 79%.
28. . Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài.
Tái phát: phải lại (relapse) và tái nhiễm (reinfection)
- Nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân sống sót sau VNTMNK ở người
không tiêm chích ma túy là 1,3%/ bệnh nhân –năm.
- Có hai kiểu tái phát là phải lại hoặc tái nhiễm
Phải lại là tái phát VNTMNK trong vòng 6 tháng với cùng loại vi
khuẩn với đợt VNTM trước đó, thường gặp nhất do thời gian dùng
kháng sinh không đủ dài, do không lựa chọn được kháng sinh tối
ưu và vẫn còn ổ nhiễm trùng (như apxe quanh van nhân tạo)
Tái nhiễm là tái phát VNTMNK với loại vi khuẩn khác, thường là
cách lần trước trên 6 tháng.
Tiªn lîng
29. . Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu
dài.
Theo dõi bệnh nhân
- Bệnh nhân cần được hướng dẫn phòng bệnh và để nhận biết các
triệu chứng và dấu hiệu của VNTMNK khi xuất viện.
- Họ nên biết rằng bệnh có thể tái phát với triệu chứng khởi đầu là
sốt, rét run hoặc ớn lạnh hoặc các dấu hiệu khác.
- Theo dõi sự xuất hiện của suy tim thứ phát
- Đánh giá về lâm sàng và TTE, xét nghiệm máu (bạch cầu,
protein phản ứng C) tại 1, 3, 6, 12 tháng trong năm đầu sau khi
hoàn thành liệu trình điều trị.
Tiªn lîng
30. BiÕn chøng
. Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu
dài.
Theo dõi bệnh nhân
- Suy tim
- Không kiểm soát được nhiễm trùng
- Tắc mạch hệ thống
- Biến chứng thần kinh
- Các biến chứng khác: phình mạch nhiễm trùng, suy thận
cấp, biến chứng dạng thấp, apxe lách, viêm cơ tim, viêm
màng ngoài tim.
- Tử vong: tử vong trong khi mổ 5-15%. Tỷ lệ sống 10 năm:
60-90%; 15-20 năm: 50%
31. ®iÒu trÞ
1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (1)
- Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn.
- Ngoại khoa giúp loại trừ các vật liệu đã bị nhiễm trùng và dẫn
lưu apxe.
- Sự đề kháng của bệnh nhân rất ít hữu ích, do vậy kháng sinh diệt
khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn.
- Các aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng với các chất ức chế
vách tế bào vi khuẩn (như beta-lactam và glycopeptide) trong
hoạt động diệt vi khuẩn và rút ngắn liệu trình điều trị (đối với liên
cầu họng) và diệt vi khuẩn (đối với Enterococcus spp.).
32. 1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (2)
- Các vi khuẩn dung nạp kém với kháng sinh do chúng ở
trong sùi, trong các màng sinh học của cơ thể, trong
VNTM van nhân tạo
- cho nên phải kéo dài thời gian điều trị (6 tuần) để diệt
hết vi khuẩn ở van tim
- Phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn được ưa dùng hơn
đơn trị liệu để chống lại sự dung nạp của vi khuẩn.
33. 1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (3)
- Điều trị PVE nên dài ngày hơn (ít nhất là 6 tuần) điều trị
NVE (2-6 tuần). Đối với PVE do tụ cầu, nên dùng phối
hợp thêm rifampin kể cả khi mới chỉ nghi ngờ chủng này
gây bệnh.
- Đối với NVE có chỉ định thay van, kháng sinh cần được
dùng sau mổ và bắt đầu cho khi kết quả cấy tổ chức van
tim dương tính, dựa vào kháng sinh đồ.
34. 1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (4)
- Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc.
Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy
ước: Ampiciilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp
với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể
thay thế bằng nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc
Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.
- Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ
chuẩn.
35. 1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (5)
- Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn
kháng sinh và liều thích hợp.
- Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong
VNTMNT.
- Điều trị VNTM do nấm thường kết hợp nội ngoại khoa.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa thường khó khăn nhưng cũng
rất cần thiết ở một số bệnh nhân.
- Việc phòng ngừa VNTMNT ở những bệnh nhân có nguy cơ là
công việc quan trọng số một.
36. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu (1)
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (1)
1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (1)
+ Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Liệu trình chuẩn (4 tuần)
. Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM hoặc
. Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM hoặc
. Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần
TE :
.PenicillinG 200.000 đv/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM
.Amoxicillin 300mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM
.Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, TB/TM 1 lần
* Liệu trình 2 tuần
37. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (2)
1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (2)
+ Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Liệu trình 2 tuần
. Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM hoặc
. Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM hoặc
. Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần
Phối hợp với:
. Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần hoặc
. Netilmicin 4-5mg/kg/ngày tiêm TM, 1 lần
TE :
. PenicillinG, Amoxicillin, Ceftriaxone dùng như trên
. Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần hoặc chia 3 đều nhau
38. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (3)
+ Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Bệnh nhân dị ứng với bêta-lactam
. Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM
TE:Vancomycin 40mg/kg/ngày, chia 2-3 lần đều nhau, tiêm TM
+ Liên cầu kháng penicillin mức độ vừa (MIC 0,125-2 mg/L)
* Liệu trình chuẩn
Penicillin G 24 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM (4w) hoặc
Amoxicillin 200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM (4w)
Với Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần (2w)
* Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam
Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (4w)
Với Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần (2w)
TE: Dùng như trên
39. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.2. Điều trị các chủng liên cầu khác
Streptococcus pneumoniae:
- loại VNTM này hiếm gặp
- 30% VNTM loại này có viêm màng não kèm theo.
- Điều tri thì tương tự như điều trị liên cầu đường miệng .
- Nếu có viêm màng não kèm theo, không dùng penicillin vì thuốc này
thấm vào dịch não tủy kém, nên dùng ceftriaxone đơn độc hoặc phối hợp
với vancomycin.
Liên cầu bêta tan huyết (nhóm A, B, C và G) kể cả nhóm S.milleri
(S.constellatus, S.anginosus, S.intermedius):
- khá hiếm gặp.
- Nhóm A thường nhạy cảm với beta-lactam, các nhóm khác thường kháng
beta-lactam.
- Nhóm B, C, G và S.milleri hay gây apxe và cần điều trị ngoại khoa. - Tỷ
lệ tử vong ở PVE do liên cầu nhóm B là rất cao và phẫu thuật được khuyến
cáo.
- Điều trị kháng sinh tương tự như đối với liên cầu đường miệng, nhưng
thời gian kéo dài hơn.
40. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (1)
Van tự nhiên
Tụ cầu nhạy cảm methicillin
(Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (4-
6w)
VớiGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (3-5 ngày)
TE:.
Oxacillin hoặc (Flu)cloxacillin 200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều
nhau, tiêm TM.
Gentamicin 3mg/kg/ngày, chia 3 lần tiêm TM/TB
41. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (2)
Van tự nhiên
Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin
Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (4-6w)
vớiGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (3-5
ngày)
42. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.3. Chế độ dïng kh¸ng sinh cho tụ cầu (3)
Van nhân tạo (4-6w)
Tụ cầu nhạy cảm methicillin
. (Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (≥6w)
. Với Rifampin 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w)
. vàGentamicine 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w)
TE:
. (Flu)cloxacillin, và Oxacillin: dùng như trên.
. Rifampin 20mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm TM/uống
Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin
. Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (≥6w)
. Với Rifampin 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w)
. Và Gentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w)
TE: Dùng như trên
43. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc
không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét
nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính) (1)
Van tự nhiên (4-6w). Không dị ứng penicillin
. Ampicillin-Sulbactam hoặc Amoxicillin-Clavulanate:
12g/ngày chia 4 TM12g/ngày chia 4 TM
. và Gentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB
Van tự nhiên (4-6w). Dị ứng penicillin
. Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM
. vàGentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB
. vàCiprofloxacin1 000 mg/ngày chia 2 lần (uống) hoặc 800
mg/ngày chia 2 lần TM
44. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc
không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét nghiệm
để khẳng định là cấy máu âm tính) (2)
Van nhân tạo sớm (<12 tháng sau mổ thay van)
Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM x 6w
Và Gentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB x 2w
Và Rifampin1200 mg/ngày chia 2 lần (uống) x 2w
Nếu lâm sàng không thấy đáp ứng thì cần phảI xem xét việc
phẫu thuật lại và dùng kháng sinh có phổ rộng hơn tác động
lên cả vi khuẩn gram âm
Van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau mổ thay van)
Điều trị giống như với van tự nhiên
45. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.3. Chế độ dùng kháng sinh cho các vi khuẩn gram âm.
Vi khuẩn thuộc nhóm HACEK:
. Một số vi khuẩn trong nhóm này sản xuất beta-lactamase nên ampicillin
không phải là lựa chọn hàng đầu nữa. Ngược lại chúng nhạy cảm với
ceftriaxone, các cephalosporin khác và quinolone.
. Liệu trình điều trị chuẩn là ceftriaxone 2g/ngày trong 4 tuần.
. Nếu chúng không tiết beta-lactamase thì dùng ampicillin tiêm TM
(12g/ngày TM chia 4 hoặc 6 lần) phối hợp với gentamicin (3mg/kg/ngày
chia 2 hoặc 3 lần) trong 4 tuần.
. Ciprofloxacin (2x400 mg/ngày TM hoặc 1000mg/ngày uống).
Vi khuẩn không thuộc nhóm HACEK:
. Loại này chiếm 1,8% các ca VNTMNK.
. Khuyến cáo là mổ sớm và điều trị lâu dài (≥ 6 tuần) bằng beta-lactam
phối hợp với aminoglycoside, đôi khi dùng thêm quinolone hoặc
cotrimoxazole.
. Vì hiếm gặp và thường rất nặng, nên cần tham vấn chuyên khoa bệnh
nhiễm trùng.
46. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.4. Điều trị VNTM do nấm
- VNTM do nấm thường ở PVE, tiêm chích ma túy, suy giảm miễn dịch.
- Hay gặp Candida và Aspergillus spp.
- Tỷ lệ tử vong rất cao >50%.
- Điều trị: phối hợp kháng sinh chống nấm và phẫu thuật thay van.
- Đa số các ca được điều trị bằng amphotericin B có kèm hoặc không kèm
các azoles. Azoles thường được duy trì dài hạn, đôi khi uống suốt đời để ức
chế nấm.
- Amphoterecin B có thể kết hợp với Flucytosine :
. Amphoterecin B: hoà trong dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều
0,5 mg/kg/ ngày (thuốc có độc tính nhiều đến thận).
. Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức
máu khi điều trị thuốc này.
- Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính chuyện phẫu thuật thay van.
- Một số thuốc dạng uống như fluconazole hoặc itraconazole có thể dùng
phối hợp.
47. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.1. Nguyªn t¾c chung
- Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa
. lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa
được.
. sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.
- Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết
vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời.
- VNTM ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa.
- Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNT chưa
thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong
mổ cấy có vi khuẩn) thì thời gian điều trị sau mổ dài bằng một liệu trình
đầy đủ cho điều trị VNTMNT.
48. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK
van tự nhiên-tim trái (1)
SUY TIM
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng
gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc tim (24h)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL có dò vào buồng tim hoặc vào
khoang màng tim gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc
tim (24h)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng
và suy tim kéo dài hoặc có dấu hiệu dung nạp huyết động kém
trên siêu âm tim ( tăng áp ĐMP hoặc đóng VHL sớm) (vài
ngày)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van nặng và không có
suy tim (1-2 tuần diều trị KS)
49. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK van
tự nhiên-tim trái (2)
KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC NHIỄM TRÙNG
- Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được (apxe, giả
phình, sùi lớn thêm) (vài ngày)
- Sốt kéo dài và cấy máu vẫn dương tính (>7-10 ngày) (vài ngày)
- Nhiễm trùng gây ra bởi nấm hoặc các chủng vi khuẩn kháng
nhiều loại kháng sinh (vài ngày hoặc sau 1-2 tuần dùng KS)
50. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK
van tự nhiên-tim trái (3)
DỰ PHÒNG TẮC MẠCH (vài ngày)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm sùi lớn (>10mm) có 1 hoặc
nhiều lần tắc mạch mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp.
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm sùi lớn (>10mm) có 1 hoặc
nhiều lần tắc mạch và kèm các yếu tố khác dự báo có biến
chứng (suy tim, nhiễm trùng kéo dài, apxe)
- Sùi rất lớn (>15mm)
51. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.3. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van nhân
tạo (PVE) (1)
Suy tim
- PVE có rối loạn nghiêm trọng chức năng van (nứt hở van hoặc
nghẽn van) gây phù phổi kháng trị hoặc gây sốc tim (24h)
- PVE có dò vào buồng tim hoặc dò vào khoang màng tim gây
phù phổi kháng trị hoặc gây sốc tim (24h)
- PVE có rối loạn nghiêm trọng chức năng van và suy tim kéo
dài (vài ngày)
- Nứt hở van nghiêm trọng dù không có suy tim (1-2 tuần đtrị KS)
52. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.3. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van nhân
tạo (PVE) (2)
Không kiểm soát được nhiễm trùng
- Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được (apxe, giả phình,
sùi lớn thêm) (vài ngày)
- Nhiễm trùng gây ra bởi nấm hoặc chủng vi khuẩn kháng nhiều
loại kháng sinh (vài ngày – 1 hoặc 2 tuần đtrị KS))
- Sốt kéo dài và cấy máu vẫn dương tính (>7-10 ngày) (vài ngày)
- PVE do tụ cầu hoặc VK gram âm (hầu hết là PVE sớm) (vài ngày
– 1 hoặc 2 tuần đtrị KS)
53. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.3. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van
nhân tạo (PVE) (3)
Phòng tắc mạch di trú (vài ngày)
- PVE tắc mạch tái diễn mặc dù đã điều trị kháng sinh thích
hợp
- PVE kèm sùi lớn (>10mm) kèm các yếu tố khác dự báo có
biến chứng (suy tim, nhiễm trùng kéo dài, apxe)
- PVE kèm sùi rất lớn (>15mm)
54. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.4. Chỉ định phẫu thuật cho VNTM tim phải
- Loại vi trùng gây bệnh rất khó diệt tiệt căn ví dụ (nhiễm nấm
kéo dài), hoặc nhiễm khuẩn máu tồn tại > 7 ngày (ví dụ tụ cầu
vàng hoặc trực khuẩn mủ xanh) mặc dù đã thực hiện liệu
trình kháng sinh thích đáng. Hoặc.
- Sùi van ba lá > 20mm vẫn còn tồn tại sau tắc mạch phổi tái diễn
có kèm hoặc không kèm suy tim phải. Hoặc.
- Suy tim phải thứ phát do hở ba lá nặng đáp ứng kém với điều
trị.
55. 1.4. §iÒu trÞ biÕn chøng thÇn kinh
- Phẫu thuật được khuyến cáo không chậm trễ:
+ sau một tắc mạch não thầm lặng
+ hoặc cơn tai biến mạch não thoáng qua;
+ suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được,
+ tồn tại nguy cơ cao tắc mạch.
- Phẫu thuật thần kinh hoặc điều trị can thiệp nội mạch máu
được chỉ định cho vỡ phình mạch trong não hoặc phình mạch
trong não to thêm, rất lớn.
- Sau một xuất huyết não, phẫu thuật phải được trì hoãn ít nhất
là 1 tháng.
56. 1.5. §iÒu trÞ chèng ®«ng trong VNTM (1)
- Ngừng điều trị chống ngưng tập tiểu cầu chỉ được khuyến cáo
khi có chảy máu nặng
- Trường hợp đột quị do thiếu máu não (nhồi máu não) mà
không có xuất huyết não, thì thay thế thuốc chống đông đường
uống bằng heparin không phân đoạn (heparin thường,
heparin chuẩn) trong 2 tuần, đồng thời theo dõi chặt chẽ thời
gian thromboplastin hoạt hóa (activated partial
thromboplastin - aPTT) và thời gian đông máu cephalin hoạt
hóa (activated cephalin clotting time - aCTT)
57. 1.5. §iÒu trÞ chèng ®«ng trong VNTM (2)
- Ngừng thuốc chống đông được khuyến cáo trong trường hợp
có xuất huyết não.
- Với các bệnh nhân có xuất huyết não mà lại mang van cơ học,
thì heparin không phân đoạn cần phải được sử dụng ngay khi
có thể (đồng thời theo dõi chặt chẽ aPTT hoặc aCCT), rồi hội
chẩn đa chuyên khoa.
- Khi không có đột quị, thì thay thế kháng đông đường uống
bằng heparin không phân đoạn trong 2 tuần trong VNTM do
tụ cầu vàng (S.aureus) đồng thời theo dõi chặt chẽ aPTT hoặc
aCCT
58. 1.5. §iÒu trÞ chèng ®«ng trong VNTM (3)
- Không có chỉ định dùng thuốc chống huyết khối (thuốc làm
tan huyết khối, thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu) trong giai đoạn cấp của VNTMNK.
- Với các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống,
có nguy cơ xuất huyết nội sọ, nguy cơ này dường như cao
nhất ở các bệnh nhân VNTM van nhân tạo do S.ausreus và
ở những bệnh nhân đã bị biến cố thần kinh trước đây.
59. Nguyên tắc của khuyến cáo mới là
- vẫn duy trì việc dùng kháng sinh dự phòng khi tiến hành các
thủ thật có nguy cơ cao gây VNTMNK trên bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch dễ mắc VNTM
- nhưng chỉ giới hạn chỉ định này đối với nguy cơ cao nhất
(xem dưới).
- Kháng sinh dự phòng chỉ được xem xét trong các thủ thuật
răng thao tác ở vùng lợi răng và vùng quanh đỉnh của răng hoặc gây
thủng niêm mạc miệng.
Phßng bÖnh
60. Nhưng kháng sinh dự phòng không còn được khuyến cáo trong:
. Tiêm gây tê tại chỗ tổ chức không nhiễm trùng, cắt chỉ, chụp X-
quang răng, thay thế hoặc điều chỉnh dụng cụ chỉnh hình răng
mặt tháo lắp; khi rụng răng sữa hoặc chấn thương môi và niêm
mạc miệng;
. Các thủ thuật đường hô hấp, kể cả soi khí quản, soi thanh quản,
đặt nội khí quản hoặc đặt ống qua mũi;
. Soi dạ dầy, soi đại tràng, siêu âm tim qua thực quản;
. Mở thông bàng quang; trong bất kỳ thủ thuật nào ở da và tổ
chức phần mềm.
Phßng bÖnh
61. Kháng sinh dự phòng chỉ được khuyến cáo cho các bệnh nhân có
nguy cơ cao nhât mắc VNTM
1. Các bệnh nhân mang van tim nhân tạo hoặc mang vật liệu nhân
tạo dùng trong sửa van tim
2. Các bệnh nhân đã bị VNTM trước đây
3. Các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh sau đây:
Kháng sinh dự phòng không còn khuyến cáo cho các
dạng khác của bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh nữa
Phßng bÖnh
62. 3. Bệnh tim bẩm sinh:
a. BTBS tím, không được phẫu thuật sửa chữa, hoặc dị tật còn tồn
lưu sau mổ, phẫu thuật đặt shunt hoặc ống dẫn (conduit) tạm
thời.
b. BTBS đã được sửa chữa toàn bộ với các vật liệu nhân tạo được
đặt vào tim bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua da trong
vòng 6 tháng sau thủ thuật.
c. Khi dị tật tồn lưu lâu dài tại vị trí đặt dụng cụ hoặc đặt vật liệu
nhân tạo (dụng cụ hoặc vật liệu nhân tạo này được đặt vào tim
bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua da.
Phßng bÖnh
63. Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Đường hô hấp
+ Các bệnh nhân nguy cơ cao nhất khi được chỉ định làm thủ
thuật xâm nhập ở đường hô hấp để điều trị nhiễm trùng, để dẫn
lưu áp xe chẳng hạn,
+ thì nên sử dụng penicillin loại chống tụ cầu hoặc
cephalosporin.
+ Vancomycin cho bệnh nhân không dung nạp beta-lactam hoặc
khi nhiễm trùng hoặc nghi do S.ausreus kháng methicillin
(MRSA).
Phßng bÖnh
64. Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Đường dạ dầy ruột và sinh dục tiết niệu
+ Khi làm các thủ thuật ở đường dạ dầy ruột và sinh dục tiết
niệu bị viêm trên các bệnh nhân nguy cơ cao nhất
+ Thì nên cho kháng sinh kháng enterococci như ampicillin,
amoxicillin hoặc vancomycin.
+ Vancomycin chỉ nên cho khi bệnh nhân không dung nạp beta-
lactam.
+ Nếu nhiễm trùng do enterococcus kháng thuốc thì phải tham
vấn bác sĩ chuyên khoa bệnh nhiễm trùng
Phßng bÖnh
65. Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Da và cơ xương
+ Khi làm các thủ thuật ở da và cơ xương bị viêm trên các bệnh
nhân nguy cơ cao nhất
+ thì nên cho kháng sinh loại kháng tụ cầu và liên cầu tan huyết
bêta như các penicillin kháng tụ cầu hoặc cephalosporin.
+ Vancomycin hoặc clindamycin cho bệnh nhân không dung nạp
beta-lactam, hoặc nhiễm trùng của bệnh nhân là do hoặc nghi
ngờ do MRSA
Phßng bÖnh
66. Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Riêng các phẫu thuật mạch máu hoặc phẫu thuật tim
+ Các bệnh nhân chuẩn bị mổ để đặt van nhân tạo hoặc vật liệu
nội mạch nhân tạo thì kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật
cần được xem xét.
+ Vi khuẩn thường gặp nhất ở giai đoạn sớm (<1năm sau mổ)
gây nhiễm trùng van nhân tạo là CNS và S.ausreus.
+ Phòng bệnh phải được bắt đầu ngay trước mổ và phải được nhắc
lại nếu cuộc mổ kéo dài.
+ Phải chữa trị mọi nguồn nhiễm trùng huyết tiềm tàng từ răng
miệng ít nhất 2 tuần trước mổ.
Phßng bÖnh
67. Phßng bÖnh
Chế độ kháng sinh phòng ngừa được khuyến cáo cho các thủ thuật
răng có nguy cơ gây VNTM
Một liều 30 - 40 phút trước thủ thuật
- Không dị ứng với penicillin hoặc ampicillin
+ Amoxicillin hoặc ampicillin 2g uống hoặc TM
+ Trẻ em: 50mg/kg uống hoặc TM
- Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin
+ Clindamycin 600 mg uống/TM
+ Trẻ em: 20mg/kg uống hoặc TM
68. Tµi liÖu tham kh¶o
1. BÖnh häc néi khoa. Nhµ xuÊt b¶n y häc 1990.
2. Ariel COHEN. Cardiologie et pathologie vasculaire, ESTEM-Med-
line 1991
3. Larry M. Baddour… Infective Endocarditis: Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complication. Circulation
2005;111;3167-3184. DOI: 10.1161/CIRCULATION
AHA .105.165563
4. Walter Wilson…Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines
From the American Heart Association. DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095
5. F. K. Gould…Guidelines for the prevention of endocarditis: report
of the Working Party of the British Society for Antimicrobial
Chemotherapy. Journal of antimicrobial chemotherapy
doi:10.1093/jac/dkl121
6. Phillippe Morellion…Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-
49