1. CÁCH KHÁM HÔ HẤP Ở TRẺ EM
1. MỞ ĐẦU:
Hiện nay dù đã có nhiều tiến bộ trong xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình
ảnh, nhưng việc chẩn đoán bệnh vẫn cần phải hỏi bệnh chi tiết, đầy đủ và khám
lâm sàng cẩn thận. Thầy thuốc cần có kỷ năng và kỷ thuật thăm khám tốt để thu
thập được tối đa các thông tin lâm sàng trước khi chỉ định những xét nghiệm đắt
tiền, xâm lấn.
Cách khám hô hấp ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn, tuy nhiên quy trình
thăm khám có những thay đổi riêng để phù hợp với trẻ em.
2.NGUYÊN TẮC CHUNG:
Mục tiêu chung: thu thập được nhiều thông tin có giá trị và hạn chế “tổn hại”
cho trẻ (hạn chế sự sợ hải cho trẻ) và người khám.
Do vậy:
Cha mẹ cần hiện diện bên trẻ khi thăm khám, tránh cách ly trẻ với cha mẹ
nếu không thật sự cần thiết.
Người khám cần có giọng nói phù hợp, động tác thăm khám nhẹ nhàng,
chậm rãi. Nếu được nên giải thích cho trẻ hiểu và hợp tác. Tránh lớn tiếng
hay những động tác đột ngột, động tác thăm khám gây đau cho trẻ. .
Thường nên khám các phần, dấu hiệu quan trọng, vấn đề chính trước (trước
khi trẻ có thể khóc).
Bao giờ cũng bắt đầu bằng quan sát.
2. Tiếp cận trẻ (nhất là trẻ nhỏ) từ xa đến gần, từ đụng chạm ít đến nhiều, tránh
bắt đầu bằng những động tác khám có thể làm trẻ sợ hãi, đau.
3. QUI TRÌNH THĂM KHÁM HÔ HẤP:
Cách thăm khám hô hấp ở trẻ cũng tuân thủ đúng nguyên tắc và quy trình thăm
khám trẻ em nói chung. Tuy nhiên, có một số lưu ý như sau:
Thường không thể áp dụng quy trình thăm khám chuẩn ở người lớn, trẻ lớn
(nhìn - sờ - gỏ - nghe) khi thăm khám trẻ nhỏ.
Thường nghe tim – phổi, khám tai – họng lại phải là những động tác thăm
khám sau cùng.
3.1. Nhìn (quan sát):
- Hình dạng lồng ngực (bình thường, ngực lõm, ngực gà), cân đối.
- Cử động hô hấp: kiểu thở (ngực, bụng), nhịp thở, dấu hiệu co lõm lồng ngực,
cánh mũi phập phồng, thở rên (grunting), và co kéo cơ hô hấp phụ khác, hô hấp
nghịch thường.
3.2. Sờ:
- Đo kích thước lồng ngực: vòng ngực (ngang đường vú, giữa thì hít vào),
đường kính trước sau, đường kính ngang.
- Sờ: đầu, cổ, khí quản, 2 bên lồng ngực.
- Rung thanh: khi trẻ nói hay khóc, lưu ý so sánh 2 bên ngực trẻ.
Rung thanh tăng trong trường hợp có hội chứng đông đặc phổi, giảm trong tràn
dịch – tràn khí màng phổi.
3. 3.3. Gỏ: bằng cách gỏ nhẹ ngón trỏ hay ngón giữa vào đốt xa của ngón giữa
bàn tay kia. Cần gỏ 2 bên và so sánh sự đối xứng.
Phát hiện dấu hiệu gỏ đục (tràn dịch màng phổi, đông đặc phổi), hay gỏ vang
(tràn khí màng phổi).
3.4. Nghe: là giai đoạn quan trọng nhất trong qui trình thăm khám hô hấp.
Cần lưu ý làm ấm màng ống nghe trước khi nghe. Chú ý áp sát màng ống nghe
vào lồng ngực trẻ. Đối với trẻ sơ sinh, nên chọn kích thước màng ống nghe phù
hợp.
Trẻ nhỏ thường không thể hợp tác tốt khi khám phổi như trẻ lớn và người lớn.
Vì vậy, đôi khi dấu hiệu nghe phổi ở trẻ nhỏ có thể không tin cậy được nhiều
như ở trẻ lớn. Tốt nhất nên nghe phổi khi trẻ không khóc nhưng cũng không
tránh nghe phổi khi trẻ khóc vì các âm hít vào thường nghe rõ hơn khi trẻ hít
vào sâu khi khóc.
Khi khám cần nghe tiếng thở (rì rào phế nang, âm phế bào) (lưu ý so sánh 2
bên), phát hiện các tiếng ran (nổ, ẩm, ngáy, rít) cùng các tiếng bất thường khác.
4. 3.4.1. Các tiếng thở bình thường:
Trong động tác thở, khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản
gốc, rồi tới các phế quản nhỏ hơn các thuỳ phổi, phân phối vào các phế nang,
khi thở ra, không khí đi ra ngoài phổi theo trình tự ngược lại.
Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh
khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, xương
cạnh và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh
môn, một khoảng hẹp trên đường đi của không khí.
Không khí đi qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen rồi đi vào phế nang,
vùng tương đối rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, ở thì thở ra,
tiếng đó mạnh và ngắn hơn. Rì rào phế nang ở thì thở ra do luồng không khí từ
phế nang qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen tới các phế quản lớn hơn ta
không nghe thấy tiếng rì rào phế nang trong suốt thì thở ra vì áp lực không khí
phế nang yếu, nhất là ở cuối thì thở ra.
Bình thường khi hô hấp ta chỉ nghe tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế
nang. Trong trường hợp bệnh lý, những thay đổi ở khí đạo có thể gây ra các
tiếng thổi, tiếng ran (râles) khác nhau.
3.4.2. Tiếng ran (râles): là những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng
không khí đi qua phế quản phế nang có nhiều tiết dịch, hoặc bị hẹp lại. Phân
biệt các loại ran dựa trên cường độ, âm sắc, thì nghe được.
Có nhiều cách phân loại và danh pháp để chỉ các tiếng ran nhưng từ năm 1985,
y văn thế giới thống nhất như sau:
5. Bảng: Danh pháp các tiếng phổi theo khuyến cáo Tokyo – 1985
(International Symposium on Lung Sounds)
3.4.2.1. Ran nổ: là loại tiếng phổi không liên tục (ngắn hơn 9 mili giây), thô
ráp, nghe rõ nhất cuối kỳ hít vào. Thường chứng tỏ có sự hiện diện của dịch hay
chất xuất tiết trong phế nang (viêm phổi, xẹp phổi, suy tim ứ huyết).
Ran nổ xuất hiện lúc không khí vào phế quản nhỏ và phế nang, bóc tách dần
vách phế quản nhỏ và phế nang đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại.
Ran nổ gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy ở thì hít vào và rõ nhất
ở cuối thì hít vào: sau khi ho có thể vẫn còn nghe thấy rõ. Có thể ví tiếng lạo
xạo đó như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ, hoặc tiếng tóc cọ xát giữa các
ngón tay.
6. Sở dĩ ran nổ chỉ nghe thấy ở thời kỳ hít vào là khi không khí qua phế quản nhỏ
và phế nang chỉ bóc tách dần các vách đã bị một chất dịch quánh đặc bám vào
và làm dính lại. Ở thì thở ra, do áp lực không khí từ trong phế nang ra ngoài phế
quản yếu hơn trong thì hít vào, nên các vách phế quản nhỏ và phế nang lại dính
trở lại từ từ và chất dịch quánh đặc không bọ khuấy động, không gây ra tiếng
ran nữa.
Thường gặp ran nổ trong: viêm phổi, xẹp phổi, tắc động mạch phổi hay gây
nhồi máu phổi.
3.4.2.2. Ran ẩm: Xuất hiện lúc không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm,
mủ, chất tiết) ở trong phế quản hoặc phế nang. Ran ẩm gồm nhiều tiếng lép bép
nghe ở cả hai thì hô hấp. Rõ nhất lúc thở ra, và mất đi sau tiếng ho. Người ta
chia ra ba loại: rên ẩm nhỏ hạt, vừa và to hạt.
- Ran ẩm nhỏ hạt: tiếng lép bép rất nhỏ, nghe gần giống tiếng ran nổ, nhưng
khác tiếng ran nó là mất đi sau khi ho và nghe thấy ở cả hai thì hô hấp.
Ran ẩm nhỏ hạt xuất phát từ phế quản nhỏ hoặc phế nang, thường gặp trong:
viêm phổi, viêm tiểu phế quản, sau khi ho ra máu.
- Ran ẩm hạt vừa: tiếng lép bép to hơn. Xuất phát từ các phế quản vừa, như
viêm phế quản ở thời kỳ long đờm.
- Ran ẩm to hạt: tiếng rên nghe lọc xọc, giống như tiếng thổi không khí qua một
cái ống vào một bình nước. Thường gặp trong các trường hợp có dịch lỏng
trong các phế quản lớn.
3.4.2.3. Ran rít: là tiếng thở liên tục (dài hơn 100 mili giây), nghe như tiếng
nhạc, gây ra do tắc nghẽn luồng khí.
7. Ran rít xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có một hoặc
nhiều nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là phù nề niêm mạc phế quản, co
thắt phế quản, tiết dịch (như trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản) hoặc hẹp
phế quản do u hoặc hạch chèn ép. Ran rít có âm sắc cao, nghe như tiếng chim
ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa.
Ran rít nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau cơn
ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một phần vì ở thì thở ra lòng phế quản hẹp lại.
3.4.2.4. Ran ngáy: xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có
một hoặc nhiều nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là co thắt phế quản,
phù nề niêm mạc phế quản, tiết dịch (như trong hen phế quản, viêm tiểu phế
quản) hoặc hẹp phế quản do u hoặc hạch chèn ép. Ran ngáy thường phát sinh ở
những phế quản lớn hơn là đối với ran rít.
Ran ngáy có âm sắc trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ, nghe thấy rõ ở cả hai thì
hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau cơn ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một
phần vì ở thì thở ra lòng phế quản hẹp lại.
Trong nhiều trường hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan toả tới các
phế quản nhỏ, người ta nghe thấy tiếng ran ngáy lẫn ran rít. Tuy vậy, nếu phế
quản lớn bị hẹp nhiều, vẫn là nơi xuất phát của ran rít.
8. Bảng: Phân biệt các tiếng ran
Loại ran Nơi phát sinh Cơ chế
phát sinh
Đặc điểm
Tương tự Thì hô hấp Ảnh hưởng
của ho
Ran ngáy Phế quản lớn Đường kính
phê quản bị
nhỏ lại do
viêm co thắt
hoặc chèn ép.
Tiếng ngáy
ngủ
Cả hai thì Không có
ảnh hưởng rõ
rệt. Không
mất đi sau
cơn ho.
Ran rít Phế quản nhỏ Tiếng chim
ríu rít.
Tiếng gió qua
khe cửa.
Ran ẩm
Nhỏ - Vừa –
To Hạt
Phế quản và
phế nang
Trong phế
quản và phế
nang có dịch
loãng.
Tiếng bọt vỡ
hoặc nước
lọc xọc
Cả hai thì Mất đi sau
cơn ho
Ran nổ Phế nang.
Phế quản nhỏ
Tiết dịch
quánh đặc ở
phế nang
hoặc phế
quản nhỏ.
Tiếng muối
rang.
Tiếng xoa tóc
giữa các
ngón tay.
Thì hít vào - Không rõ
rệt.
- Sau khi ho
vẫn nghe
thấy
3.4.3. Các âm thổi:
Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền đi xa
quá phạm vi bình thường của nó, và có thể thay đổi về mặt âm học do những
tổn thương đi kèm theo hiện tượng đông đặc đó.
Người ta chia ra làm 4 loại: thổi ống, thổi hang, thổi vò, thổi màng thổi.
3.4.3.1. Âm thổi ống: là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền xa quá phạm
vi và bình thường của nó, do nhu mô phổi bị đông đặc.
Đặc điểm: âm thổi ống có cường độ lớn hơn ở thì hít vào mạnh hơn thì thở ra,
âm sắc giống như tiếng thổi qua bể lò rèn.
9. Nếu ta đặt ống nghe trước thanh quản người bình thường đang thở sẽ thấy đầy
đủ những đặc điểm trên.
Âm thổi ống thường gặp trong các bệnh phổi có hội chứng đông đặc
3.4.3.2. Âm thổi hang: là tiếng thổi ống vang lên đo được dẫn truyền qua một
hang rỗng, thông ới phế quản. Hang này đóng vai trò một hòm cộng hưởng.
Đặc điểm: cường độ âm thổi hang mạnh hay yếu tuỳ theo lưu lượng thở và mức
độ đông đặc của nhu mô phổi, âm độ trầm, âm sắc tuỳ theo kích thước của
hang. Hang càng rộng, tiếng thổi nghe càng rỗng nếu hang rất lớn, thành nhẵn,
âm sắc thay đổi thành tiếng thổi vò.
Âm thổi hang có thể nghe thấy trong các trường hợp có một ổ rỗng ở trong tổ
chức phổi, có lưu thông với phế quản, vách lá nhu mô phổi đông đặc: lao hang,
áp xe phổi đã thoát mủ.
3.4.3.3. Âm thổi vò: là tiếng thổi ống vang lên do được dẫn truyền qua một hang
rộng và có thành nhẵn.
Đặc điểm: âm thổi vò có cường độ thay đổi theo kích thước hang và mức độ
đông đặc của nhu mô phổi, âm độ rất trầm (thấp hơn tiếng thổi hang), âm sắc:
nghe như tiếng thổi vào trong vò lớn rỗng, cổ hẹp.
Thường gặp: trong hội chứng tràn khí màng phổi và trong trường hợp hang lớn,
thành nhẵn, gần bìa phổi.
3.4.3.4. Tiếng thổi màng phổi: là tiếng thổi ống bị mờ đi do dẫn truyền qua một
lớp nước mỏng.
10. Đặc điểm: tiếng thổi màng phổi nghe êm dịu, xa xăm, nghe rõ ở thì thở ra.
Trong trường hợp tràn dịch màng phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ ở vùng
ranh giới trên của mức nước, nếu nhu mô phổi ở ngay sát đó bị đông đặc.
Gặp trong: hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thương đông đặc nhu mô
phổi.
3.4.4. Tiếng cọ:
Khi màng phổi bị viêm sẽ trở nên thô ráp, trong lúc hô hấp lá thành cọ xát vào
lá tạng, gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng phổi.
Đặc điểm:
- Tiếng sột soạt không đều, giống như tiếng cọ xát của tờ giấy bản thô ráp, hoặc
của hai mếng da lên nhau.
- Nghe thấy ở hai thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.
- Không mất đi sau khi thở mạnh hoặc ho.
- Có thể rất mạnh, đặt tay vào thành ngực cũng đã thấy có cảm giác cọ xát rồi.
Thường gặp trong: viêm màng phổi khô; tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu
và giai đoạn dịch rút.
Cần phân biệt tiếng cọ màng phổi với:
- Tiếng ran: ngoài sự khác nhau về âm sắc, ran nổ hoặc ran ẩm còn có thể phân
biệt được với tiếng cọ khi nguời ta bảo bệnh nhân ho mạnh: sau khi ho tiếng ran
thay đổi hoặc mất đi, nhưng tiếng cọ vẫn còn.
Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, nghe tiếng cọ rõ hơn, còn tiếng ran không thay
đổi theo cường độ.
11. Trong trường hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch ở các phế nang, phế
quản, có thể nghe tiếng ran hoặc tiếng cọ màng phổi: nếu bảo người bệnh ho thì
sẽ nghe tiếng cọ rõ hơn, nhưng nhiều khi phân biệt lâm sàng cũng khó khăn.
- Tiếng cọ màng ngoài tim: trong một số trường hợp viêm màng phổi khô, khu
trú gần vùng trước tim, có thể nhầm tiếng cọ màng phổi với cọ màng ngoài tim
được. Nhưng nếu người bệnh thở và sâu mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ hơn
và theo nhịp hô hấp, còn tiếng cọ màng tim chỉ theo nhịp tim và bị mờ đi khi
người bệnh thở mạnh, nhưng không mất đi khi người bệnh nhịn thở.
3.5. Các dấu hiệu đặc biệt khác:
• Mùi: Đôi khi khi thăm khám còn phải lưu ý một số mùi đặc biệt:
- Hơi thở hôi:
Thường dễ ghi nhận và có thể (đặc biệt trong bệnh mãn tính) gợi ý nhiễm trùng
trong xoang mũi, miệng (viêm xoang cạnh mũi), dị vật mũi, abcès răng.
Hơi thở hôi cũng có thể xuất phát từ ổ nhiễm trùng trong lồng ngực (abcès phổi,
giãn phế quản).
Hơi thở hôi cũng có thể ghi nhận được ở trẻ bị trào ngược dạ dày – thực quản.
• Vị: Ngày nay hiếm khi thầy thuốc dựa trên vị trong chẩn đoán. Tuy
nhiên, một số bệnh hô hấp đặc biệt ở trẻ em lại làm cho trẻ hay cha mẹ
trẻ tự ghi nhận vị đặc biệt gợi ý chẩn đoán: chẳng hạn nhiều trường hợp
bệnh xơ nang lại được cha mẹ phát hiện khi họ ghi nhận da của trẻ có vị
mặn bất thường.
