8. gs tran huu dang

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊCẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
GS.TS TRẦN HỮU DÀNGGS.TS TRẦN HỮU DÀNG
Phó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt NamPhó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam
Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT HuếChủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT Huế
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

TÌNH HÌNH ĐTĐ HIỆN NAYTÌNH HÌNH ĐTĐ HIỆN NAY
 Số bn ĐTĐ: 415triệu (2011: 366 triệu). Dự báoSố bn ĐTĐ: 415triệu (2011: 366 triệu). Dự báo
2040: 642tr.2040: 642tr.
 ½ bệnh nhân chưa được chẩn đoán, khi phát hiện½ bệnh nhân chưa được chẩn đoán, khi phát hiện
đã có biến chứng.đã có biến chứng.
 ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm.ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm.
 Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe)Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe)
 70% ĐTĐ típ 2 có thể ngăn chặn hoặc trì hoãn
với lối sống lành mạnh, tức là tránh được 160
triệu BN ĐTĐ vào năm 2040.

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAMTỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM
Tháng 3/2013Tháng 3/2013
 Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam: 5,42%Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam: 5,42%
 Trên đối tượng từ 30 -69 tuổi.Trên đối tượng từ 30 -69 tuổi.

Fasting plasma glucose (FPG)
126 mg/dL (7.0 mmol/L)≥
OR
2-h plasma glucose 200 mg/dL≥
(11.1 mmol/L) during an OGTT
OR
A1C 6.5%≥
OR
Classic diabetes symptoms + random
plasma glucose
200 mg/dL (11.1 mmol/L)≥
Criteria for the Diagnosis of DiabetesCriteria for the Diagnosis of Diabetes
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24

Staging of Type 1 DiabetesStaging of Type 1 Diabetes

 Testing should begin at age 45 for allTesting should begin at age 45 for all
patients, particularly those who arepatients, particularly those who are
overweight or obese.overweight or obese. BB
 Consider testing for prediabetes inConsider testing for prediabetes in
asymptomatic adults of any age w/ BMIasymptomatic adults of any age w/ BMI
≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian
Americans) who have 1 or more add’l riskAmericans) who have 1 or more add’l risk
factors for diabetes.factors for diabetes. BB
 If tests are normal, repeat at a minimumIf tests are normal, repeat at a minimum
of 3-year intervals.of 3-year intervals. CC
Recommendations: PrediabetesRecommendations: Prediabetes

FPG 100–125 mg/dL
(5.6–6.9 mmol/L): IFG
OR
2-h plasma glucose 140–199 mg/dL
(7.8–11.0 mmol/L): IGT
OR
A1C 5.7–6.4%
Prediabetes*Prediabetes*
* For all three tests, risk is continuous, extending below the
lower limit of a range and becoming disproportionately
greater at higher ends of the range.

Glycemic Recommendations forGlycemic Recommendations for
Nonpregnant Adults with DiabetesNonpregnant Adults with Diabetes
A1C <7.0%*
(<53 mmol/mol)
Preprandial capillary
plasma glucose
80–130 mg/dL*
(4.4–7.2 mmol/L)
Peak postprandial
capillary plasma
glucose†
<180 mg/dL*
(<10.0 mmol/L)
* Goals should be individualized.
† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours after the
beginning of the meal.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112

Benefits of Weight LossBenefits of Weight Loss
 Delay progression from prediabetes toDelay progression from prediabetes to
type 2 diabetestype 2 diabetes
 Positive impact on treatment of type 2Positive impact on treatment of type 2
diabetesdiabetes
• Most likely to occur early in diseaseMost likely to occur early in disease
developmentdevelopment
 Improves mobility, physical and sexualImproves mobility, physical and sexual
functioning & health-related quality of lifefunctioning & health-related quality of life
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112

• Đích nên được cá thể hóa dựa trên:
–Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
–Tuổi/tuổi thọ
–Có bênh kèm
–Đã có bệnh tim mạch hoặc các biến chứng vi
mạch
–Hạ đường huyết im lặng
–Xem xét đặc trưng cá nhân
Để theo dõi điều trị cần xét nghiệm:
- Glucose máu đói
- Glucose máu sau ăn
- HbA1C
- Fructosamine
Khuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐKhuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐ
người lớn không mang thai (2)người lớn không mang thai (2)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S21; Table 9.

 Metformin therapy for prevention of type 2Metformin therapy for prevention of type 2
diabetes should be considered in thosediabetes should be considered in those
with prediabetes:with prediabetes:
• Especially for those with BMI >35 kg/mEspecially for those with BMI >35 kg/m22
,,
• Aged < 60 years,Aged < 60 years,
• Women with prior gestational diabetes (GDM).Women with prior gestational diabetes (GDM).
AA
Recommendations:Recommendations:
Prevention or Delay of T2DMPrevention or Delay of T2DM
Prevention or delay of type 2 diabetes. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S36-S38

CẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀUCẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀU
TRỊ BỆNH ĐÁI THÁOTRỊ BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNGĐƯỜNG
1212

1313
1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG)
M t ch đi m đ theo dõi đi u tr b nhộ ỉ ể ể ề ị ệ
ĐTĐ

1414
1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG)
- Giúp theo dõi thay đổi glucose máu ở BN ĐTĐ có HbA1C
bình thường hoặc gần bình thường.
-1,5-Anhydroglucitol là monosaccharide có trong hầu hết
các loại thức ăn.
- 1,5-Anhydroglucitol giảm khi glucose máu trên 180 mg/dL,
và trở lại bình thường sau khoảng 2 tuần nếu glucose máu
không tăng.
-Theo dõi 1,5-AG giúp đánh giá glucose máu ở ĐTĐ týp 1,
ĐTĐ týp 2 trên 180mg/dL cả trong các trường hợp HbA1C
khá tốt, hoặc blood glucose monitoring.
-FDA công nhận.

1616
SINH LÝ
- Gần 100% 1,5-AG không chuyển hóa, tương đối
hằng định ở trong máu và các mô.
-1,5-AG vào máu được lọc ở cầu thận, rồi được tái
hấp thu ở ống lượn gần trở lại dòng máu.
-Một lượng nhỏ được thải trong nước tiểu, bằng lượng
được hấp thu nhằm duy trì trị hằng định trong máu và
các mô.
-Diễn tiến này xảy ra ở người bình thường khi glucose
máu không cao quá 180 mg/dL

1717
SINH LÝ (tt)
-BN ĐTĐ khi glucose máu > 180 mg/dL, thận không thể hấp thu
hết glucose sẽ xuất hiện glucose niệu
-Glucose niệu sẽ chẹn sự tái hấp thu 1,5-AG, làm xuất hiện 1,5-
AG niệu ở mức cao hơn bình thường.
-1,5-AG máu giảm tức thì, và tiếp tục giảm cho đến khi glucose
máu xuống dưới 180 mg/dL.
-Khi sự tăng glucose máu được điều chỉnh, 1,5-AG lại được tái
hấp thu.
-Nếu glucose máu duy trì dưới 180 mg/dL trong thời gian 2- 4
tuần, 1,5-AG sẽ trở về trị số bình thường.

1818
NG D NGỨ Ụ
-Tính bằng µg/mL. Nồng độ thấp chứng tỏ kiểm soát
đường huyết kém, > 180 mg/dL nhiều đợt và kéo dài.
-Nồng độ 1,5-AG = 10 µg/mL tương đương glucose sau ăn
185 mg/dL, mức yêu cầu của BN ĐTĐ.
-Nếu > 10 µg/mL tương đương glucose trung bình <
180 mg/dL.
-BN ĐTĐ có trị < 10 µg/mL cần tiết thực, vận động và dùng
thuốc khống chế glucose sau ăn như: pramlintide,
exenatide, sitagliptin, saxagliptin, repaglinide hoặc rapid
acting insulins.

SO SÁNHSO SÁNH
1919
1,5-AG (GlycoMark)
(µg/mL)
Approximate Mean Postmeal
Maximum Glucose (mg/dL)
> 12 < 180
10 185
8 190
6 200
4 225
< 2 > 290

Điều trị ĐTĐĐiều trị ĐTĐ
ABCABC
- A1C (kiểm soát tốt glucose máu)A1C (kiểm soát tốt glucose máu)
- Blood pressur (Huyết áp)Blood pressur (Huyết áp)
- Cholesterol (mỡ máu)Cholesterol (mỡ máu)

Khuyến cáo: Kiểm soát huyết ápKhuyến cáo: Kiểm soát huyết áp
ĐíchĐích
 Bệnh nhân ĐTĐ bị THA cần điều trị để HA Bệnh nhân ĐTĐ bị THA cần điều trị để HA
tâm thu <140 mmHg (B)tâm thu <140 mmHg (B)
 Mức HA tâm thu nên thấp hơn, như <130 Mức HA tâm thu nên thấp hơn, như <130
mmHg, đối với bệnh nhân trẻ(C)mmHg, đối với bệnh nhân trẻ(C)
 Bệnh nhân ĐTĐ nên điều trị để HA tâm Bệnh nhân ĐTĐ nên điều trị để HA tâm
trương <80 mmHg (B)trương <80 mmHg (B)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S29.

Khuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở ngườiKhuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở người
trưởng thànhtrưởng thành
A1C <7.0%*
HA <140/80 mmHg†
Lipids: LDL
cholesterol
<100 mg/dL (<2.6 mmol/L)‡
Cần điều trị với Statin cho BN
có tiền sử nhồi máu cơ tim
hoặc tuổi ≥40 tuổi hoặc kèm
các yếu tố nguy cơ khác
*More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Goals should be
individualized based on: duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or
advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness, and individual patient
considerations.
†Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure
targets may be appropriate.
‡In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high
dose of statin, is an option.
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S33; Table 10.

High Intensity
Statin Therapy
Lowers LDL by ≥50%
Atorvastatin 40-80 mg
Rosuvastatin 20-40 mg
Moderate-Intensity
Statin Therapy
Lowers LDL by 30 - <50%
Atorvastatin 10-20 mg
Rosuvastatin 5-10 mg
Simvastatin 20-40 mg
Pravastatin 40-80 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Pitavastatin 2-4 mg
High- and Moderate-IntensityHigh- and Moderate-Intensity
Statin Therapy*Statin Therapy*
* Once-daily dosing
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular
disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71

Age Risk Factors Statin Intensity*
<40 years
None None
ASCVD risk factor(s)** Moderate or high
ASCVD High
40–75 years
None Moderate
ASCVD risk factors High
ACS & LDL >50 who can’t
tolerate high dose statin
Moderate + ezetimibe
>75 years
None Moderate
ASCVD risk factors Moderate or high
ASCVD High
ACS & LDL >50 who can’t
tolerate high dose statin
Moderate + ezetimibe
Recommendations for Statin TreatmentRecommendations for Statin Treatment
in People with Diabetesin People with Diabetes
* In addition to lifestyle therapy. ** ASCVD risk factors include LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L),
high blood pressure, smoking, overweight and obesity, and family history of premature ASCVD.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular
disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71

Statin Use (AACE 2015)Statin Use (AACE 2015)
 Majority of patients Majority of patients
with T2D have a high with T2D have a high
cardiovascular riskcardiovascular risk
 People with T1D are at People with T1D are at
elevated elevated
cardiovascular riskcardiovascular risk
 LDL-C target: <70 LDL-C target: <70
mg/dL—for the mg/dL—for the
majority of patients majority of patients
with diabetes who are with diabetes who are
determined to have a determined to have a
high riskhigh risk
 Use a statin regardless Use a statin regardless
of LDL-C level in of LDL-C level in
patients with diabetes patients with diabetes
who meet the who meet the
following criteria:following criteria:
• >40 years of age>40 years of age
• ≥≥1 major ASCVD risk 1 major ASCVD risk
factorfactor
 HypertensionHypertension
 Family history of CVDFamily history of CVD
 Low HDL-CLow HDL-C
 SmokingSmoking
2727
Q12. How is CVD managed in patients with diabetes?
ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; CVD = cardiovascular disease; HDL-C = high density lipoprotein cholesterol;
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.

PCSK9 inhibitors: Thuốc mới
giảm mỡ
 PCSK9PCSK9i:i:các các kháng kháng thể đơn dòng thể đơn dòng làm làm
bấtbất hoạt proprotein chuyển đổi  hoạt proprotein chuyển đổi
subtilisin kexin 9subtilisin kexin 9 ở gan ở gan,,từ đó từ đó làm làm
giảm LDLgiảm LDL-C.-C.
 Hai PCSK9Hai PCSK9ii đầu tiên,  đầu tiên, alirocumabalirocumab và  và
evolocumabevolocumab::   FDA FDA  công nhận công nhận năm năm
20152015,,  được chọn khiđược chọn khi các thuốc  các thuốc
statins statins chóng chỉ địnhchóng chỉ định

Vaccinations for Patients withVaccinations for Patients with
Vaccinations for Patients with DMVaccinations for Patients with DM
Vaccine, frequency of administration Patient age
Routine childhood immunizations, according to standard
schedule
(eg, measles, mumps, rubella, varicella, polio, tetanus-
diphtheria)
6 months to 18 years
Influenza, annually ≥6 months
Pneumococcal polysaccharide vaccine ≥2 years
PVC13, 1-2 injections 2-18 years
PPSV23, 1 injection 19-64 years
PVC13 plus PPSV23,
1 injection each, in series
≥65 years
Hepatitis B, 1 injection 20-59 years*
Tetanus-diphtheria booster, every 10 years in adults ≥19 years
Individuals not already immunized for childhood diseases and
those requiring vaccines for endemic diseases should be
immunized as required by individual patient needs
Any age
*Consider for patients ≥60 based on assessment of risk and likelihood of adequate
immune response.
2929
Q21. What vaccinations should be given to patients with
DM?

ỨC CHẾ SGLT2ỨC CHẾ SGLT2
THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊTHUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
3131

1982-5 1995 20011922 1955 1997 2006
Sulfonylurea
Human Insulin
Metformin
Insulin Lispro
Glinides
Insulin Glargine
Animal insulin
Thiazolidinediones
Insulin Aspart
Insulin Detemir
2013
Pramlintide
GLP-1 agonist
DPP-4i
Sự ra đời của các thuốcSự ra đời của các thuốc
hạ đường huyết uống mớihạ đường huyết uống mới
2015
SGLT-2i
2006
2013
1997
1955
1958
~50 năm~50 năm
~10 năm~10 năm
~60 năm~60 năm
Alpha-glucosidase inhibitor1995
Phlorizin

TỔNG QUAN SGLT-2TỔNG QUAN SGLT-2
DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN
Thuốc mới điều trị Đái tháo đườngThuốc mới điều trị Đái tháo đường
3333
† Empagliflozin is an investigational compound.
Its safety and efficacy have not yet been established.

The Kidneys Play an ImportantThe Kidneys Play an Important
Role in the Handling of GlucoseRole in the Handling of Glucose
Wright EM, et al. J Intern Med. 2007.
 Total glucose stored in body ~450 gTotal glucose stored in body ~450 g
 Glucose utilization ~250 g/dayGlucose utilization ~250 g/day
• BrainBrain ~125 g/day~125 g/day
• Rest of bodyRest of body ~125 g/day~125 g/day
 Glucose in Western diet ~180 g/dayGlucose in Western diet ~180 g/day
 Renal glucose production (gluconeogenesisRenal glucose production (gluconeogenesis
+glycogenolysis) ~70 g/day+glycogenolysis) ~70 g/day
Renal glucose filtration and reabsorptionRenal glucose filtration and reabsorption
~180 g/day~180 g/day
 Urinary glucoseUrinary glucose 0 g0 g

Trên người bình thường
cầu thận lọc mỗi ngày
khoảng 180 g glucose
Glucos
e
Toàn bộ glucose lọc qua cầu thận sẽ được tái hấp thu ở
ống lượn gần thông qua SGLT2 và SGLT1, với SGLT2
làm tái hấp thu 90% ở đoạn S1 và S2, với SGLT1 làm
tái hấp thu 10% ở đoạn S3 .
SGLT1
SGLT2
Sự tái hấp thu Glucose ở thậnSự tái hấp thu Glucose ở thận
trên người bình thườngtrên người bình thường
3636
SGLT=sodium-glucose cotransporter
1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.

SGLT2 inhibitorsSGLT2 inhibitors
3737

SGLT
2
Mode of action of SGLT2 inhibitors:Mode of action of SGLT2 inhibitors:
Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibitionUrinary glucose excretion via SGLT2 inhibition11
3838
SGLT2 inhibitors reduce glucose reabsorption in the
proximal tubule, leading to urinary glucose excretion
Urinary glucose
excretion,
loss of calories
SGLT2
inhibitor
SGLT1
SGLT=sodium-glucose cotransporter
1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.
Glucose

Effects of SGLT2 Inhibitors
Inhibition of renal tubular Na+
-glucose cotransporter
Reversal of hyperglycemia
Reduction of “glucotoxicity”
Insulin sensitivity in muscle and liver
Gluconeogenesis
Improved beta cell function
oks AM, Thacker SM. Ann Pharmacother. 2009; Nair S, et al. J Clin Endoc

Lợi ích lâm sàng củaLợi ích lâm sàng của
chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2
4040

Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2
• Phần lớn thuốc hạ đường huyết đều tác dụng trên cơ chế liênPhần lớn thuốc hạ đường huyết đều tác dụng trên cơ chế liên
quan insulin.(2,3)quan insulin.(2,3)
• SGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thậnSGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thận
vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1
và típ 2.và típ 2.44
• Chất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gầnChất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gần
, gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm, gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm
đường huyết.đường huyết.
• Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng ,Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng ,
không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin.không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin. 5,65,6
• Do cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệuDo cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệu
thẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ítthẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ít
gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.5,65,6
• ƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chứcƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chức
năng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiênnăng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiên
cứu CM trên người.cứu CM trên người.5,6(under investigation)5,6(under investigation)
4141
SGLT2=sodium-glucose cotransporter 2; T2DM=type 2 diabetes mellitus
1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7;
2. Wilding JPH, et al. Diabetes Care 2009;32:1656–62;
3. Bailey C, Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:193–9;
4. DeFronzo RA, et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:5–14;
5. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract 2008;14:782–90;
6. Hardman TC, et al. Curr Pharm Des 2010;16:3830–8.

4242
Cơ chế thận của SGLT-2iCơ chế thận của SGLT-2i
cơ chế độc lập với insulin duy nhất hiệncơ chế độc lập với insulin duy nhất hiện
naynay
Ức chế men DPP-43
(kích thích tế bào β tăng tiết
insulin phụ thuộc mức đường
huyết và ức chế tế bào α
giảm tiết glucagon)
Ức chế men DPP-43
(kích thích tế bào β tăng tiết
insulin phụ thuộc mức đường
huyết và ức chế tế bào α
giảm tiết glucagon)
Sulphonylureas
và Glinide1
(kích thích tiết insulin)
Sulphonylureas
và Glinide1
(kích thích tiết insulin)
Thiazolidinediones1
(giảm tình trang đề kháng
insulin ở mô ngoại biên)
Thiazolidinediones1
(giảm tình trang đề kháng
insulin ở mô ngoại biên)
Metformin1
(giảm sản xuất đường tại
gan và tăng thu nhận
glucose ở ngoại biên)
Metformin1
(giảm sản xuất đường tại
gan và tăng thu nhận
glucose ở ngoại biên)
1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Cheng A, Fantus G. Can Med Assoc J. 2005;172:213-26.
3. Barnett A. Int J Clin Pract. 2006;60:1454-70. 4. Chao EC. Discov Med. 2011 Mar;11(58):255-63.
Hoạt động của
insulin
Lượng insulin được
phóng thích
Ức chế SGLT-2
(đào thải glucose ra nước
tiểu)
Ức chế SGLT-2
(đào thải glucose ra nước
tiểu)
Sử dụng glucose
Đào thải
glucose

Tiền ĐTĐ
Chưa điều trị thuốc
Đơn trị liệu OAD
Điều trị phối hợp OAD
Liệu pháp Insulin
Đơn trị liệu
Phối hợp với Metformin
Phối hợp với SU
So sánh SU
Phối hợp với TZD
Phối hợp với DPP4i
Phối hợp
với Insulin
DAPAGLIFOZIN - Chương trình thửDAPAGLIFOZIN - Chương trình thử
nghiệm lâm sàng pha 3 trên bệnh nhânnghiệm lâm sàng pha 3 trên bệnh nhân
ĐTĐ típ 2ĐTĐ típ 2
4343
OAD = oral antidiabetic drug; SU = sulphonylurea

44
DAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMINDAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMIN
trên những bệnh nhân thất bại với Metformintrên những bệnh nhân thất bại với Metformin
Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi so sánh song song
• Đa trung tâm.
• 546 Bệnh nhân
• Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn:
• Giai đoạn 1 kéo dài 24 tuần
• Giai đoạn mở rộng kéo dài tới 102 tuần

**P=0.0008 vs placebo; ***P<0.0001 vs placebo
Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43
• Dapagliflozin phối hợp Metformin giúp giảm HbA1c có ý nghĩa ở
tất cả các liều sau 24 tuần
HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1CHIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C

Hiệu quả giảm HbA1c SỚM ngay tháng đầu tiên.
Bailey Lancet 2010 375 P2

ThayđổiĐHđói(mmol/L)
-1.8
0.2
0.4
-0.2
0
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
-1.4
-1.6
Time (weeks)
-1.3*** (23.4 mg/dL)
-1.2*** (21.6 mg/dL)
-0.3 (5.4 mg/dL)
-1.0** (18 mg/dL)
0 4 8 12 16 20 242
Significant reduction was seen at Week 1 with Dapa groups
Placebo+METDAPA 2.5 mg+MET DAPA 5 mg+MET DAPA 10 mg+MET
• Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói SỚM ngay tuần đầu tiên.
1
DAPAGLFLOZIN
HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG

SựthayđổiHbA1c(%)
Week 24
-0.5**
+0,02
-0.6***
-0.8***
Week 1020.2
0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
0 16 32 48 64 80 96
Hiệu quả giảm HbA1c duy trì ỔN ĐỊNH suốt 102 tuần

Tuần 208
-0.1
0.2
Data are adjusted mean change from baseline
Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–2022; Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015. doi: 10.1111/dom.12459
0 6 12 18 26 34 42 52 65 78 91 104 117 130 143 156 169 182 195 208
Tuần nghiên cứu
Tuần 52
0.4
0
-0.2
-0.6
-0.8
-1.0
0.2
-0.4
DAPA+MET GLIP+MET
kiểm soát HbA1c của nhóm Dapa + Met được duy trì tới tuần 208.
Không áp dụng liệu pháp cứu nguy Áp dụng liệu pháp cứu nguy
SựthayđổiHbA1c(%)sovới
banđầu

Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói được duy trì tới tuần 102
Thay đổi đường huyết
đói (FPG) so với ban
đầu (mg/dL)
Thayđổiđườnghuyếtđói
(FPG)sovớibanđầu(mg/dL)
DAPAGLIFLOZIN
HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG

Dapagliflozin - Mức thay đổi huyết ápDapagliflozin - Mức thay đổi huyết áp
tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48
tuầntuầnThay đổi huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)
Thayđổitrungbìnhsovớibanđầu
taituần24hoặc48(mmHg)
Đơn trị liệu
chỉ AM1
Placebo
10
m
g
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Phối hợp với
Met3
Placebo
10
m
g
Phối hợp với
SU4
Placebo
10
m
g
Phối hợp
với
Met sv. SU2
G
li+
M
et
D
apa
+
M
et
48 tuần Phối hợp
với
insulin6
Placebo
10
m
g
1
Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217-2224; 2
Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-22; 3
Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223-33;
4
Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-38; 5
Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 0986-P];
6
Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21-A22 [Abstract 0078-OR].
“Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân
nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương trình thử nghiệm lâm sàng"

Dapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyếtDapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyết
cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24
-4
-3
-2
-1
0
1
2
1
Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217–2224; 2
Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–2233; 3
Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-2022;
4
Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-938 5
Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21–A22 [Abstract 0078-OR]; 6
Rosenstock J, et al. 71st
ADA Scientific Sessions, San
Diego, 24–28 June, 2011 [Abstract 0986-P]; 7
Henry R, et al. 71st
ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 307-OR.
*p <0.001 sv. nhóm chứng
NS: không có ý nghĩa
85.9kg88kg90.2kg 81.1kg 93.8kg 81.1kg
Cân nặng
ban đầu
24 tuần
Đơn trị liệu
24 tuần Phối
hợp với Met2
24 tuần Phối
hợp với Ins5
24 tuần Phối
hợp với Glim4
24 tuần Dapa
+ Met XR7
52 tuần Phối
hợp với Met3
Thayđổicânnặngsovớibanđầu
tạituần24và52(kg)
10
m
g
Placebo
10
m
g
Placebo
D
apa+
m
et
G
lip+
m
et
10
m
g
Placebo
10
m
g
Placebo
10
m
g
Placebo
**
*
*
NS *
-3.16
-2.19
-2.86
-0.89
-3.22
1.44
-2.26
-0.72
-1.67
0.02
-3.33
-1.36
“Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương
trình thử nghiệm lâm sàng"

5353
Tác động trên cân năng của Dapagliflozin
Giảm cân chủ yếu là do giảm mỡ
Langkilde A.M, Study D1690C00012. Internal Presentation January, 2011.
“Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương
trình thử nghiệm lâm sàng"
Tại tuần 24, Dapagliflozin giúp giảm cân nặng có ý nghĩa thống kê so với giả dược,
khác biệt là 2.08 kg.
Placebo + Met Dapa + Met

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine-
dione
intermediate
low risk
neutral
rare
high
DPP-4
inhibitor
highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-
dione
+
SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-ior
or
or GLP-1-RA
high
low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor
agonist
Sulfonylurea
high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2
inhibitor
intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor
agonist
+
SGLT-2
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
Metformin
+
Metformin
+
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono-
therapy
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple
therapy
or
or
DPP-4
Inhibitor
+
SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable
therapy‡
GLP-1-RAMealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
• SGLT2i được khuyến cáo điều trị trong cả liệu pháp kết hợp 2 thuốc & 3 thuốc
tương đương với các thuốc ĐTĐ đã có mặt từ lâu.
Khuyến cáo điều trị ADAKhuyến cáo điều trị ADA

56
Khuyến cáo điều trị AACE 2016Khuyến cáo điều trị AACE 2016
Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5%Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5%
SGLT2i lựa chọn ưu tiên sau Metformin

KẾT LUẬNKẾT LUẬN
 1,5 AG: phương tiện theo dõi mới1,5 AG: phương tiện theo dõi mới
 Yêu cầu: ABC: A1C, HA, mỡ máu đạtYêu cầu: ABC: A1C, HA, mỡ máu đạt
chuẩn mới, statin dùng nhất loạt cho ĐTĐchuẩn mới, statin dùng nhất loạt cho ĐTĐ
> 40 tuổi. PCSK9 I: Chống mỡ máu mới.> 40 tuổi. PCSK9 I: Chống mỡ máu mới.
Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.
 SGLT2: Thuốc điều trị mới.SGLT2: Thuốc điều trị mới.
--Dapagliflozin+Met: K.soát A1c từ tháng đầuDapagliflozin+Met: K.soát A1c từ tháng đầu
-Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu-Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu
-Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch:-Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch:
cân nặng, HA.cân nặng, HA.
 Hiện nay ADA & AACE: SGLT2i được khuyến cáoHiện nay ADA & AACE: SGLT2i được khuyến cáo
lựa chọn điều trị sau Metformin.lựa chọn điều trị sau Metformin.

CCảảm ơn sự lắng nghem ơn sự lắng nghe……

8. gs tran huu dang

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 8. gs tran huu dang

Similar to 8. gs tran huu dang (20)

More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG

More from SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

8. gs tran huu dang

Editor's Notes