Bài giảng Siêu âm chẩn đoán tử cung - BS Nguyễn Quang Trọng_1214682.pdf

"People only see what they are prepared to see."
"People only see what they are prepared to see."
Ralph Waldo Emerson
Ralph Waldo Emerson
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
TỬ CUNG
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
(Update 03/04/2009)
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

NỘI DUNG
• Giải phẫu.
• Kỹ thuật.
• Tử cung bình thường.
• Dị tật bẩm sinh.
• Tắc nghẽn đường sinh dục.
• Bệnh lý cơ tử cung:
– U xơ tử cung.
– Sarcoma cơ tử cung.
– U cơ mỡ tử cung.
– Lạc nội mạc trong cơ tử cung.
• Bệnh lý nội mạc tử cung.
– Tăng sản nội mạc tử cung.
– Polyp nội mạc tử cung.
– Carcinoma nội mạc tử cung.
– Viêm nội mạc tử cung.
• Tài liệu tham khảo.

GIẢI PHẪU
Vòi trứng Đáy tử cung
Thân tử cung Cổ tử cung
TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ NHÌN TỪ PHÍA SAU
Buồng trứng
Niệu quản
Dây chằng tử
cung-cùng
Dây chằng
rộng
Dây chằng
tròn
Dây chằng
treo buồng
trứng

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ - MẶT CẮT VÀNH
Buồng trứng
Đáy tử cung
Vòi trứng
Cơ tử cung
Nội mạc TC
Lỗ trong cổ TC
Âm đạo
Lỗ ngoài cổ TC

• TC gập trước (anteflexion) khi trục của thân TC hợp với trục
của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía trước.
• Gọi là hyper-anteflexion khi góc này < 900.

• TC gập sau (retroflexion) khi trục của thân TC hợp với trục
của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía sau.
• Gọi là hyper-retroflexion khi góc này < 900.

• TC trung gian (intermedial position) khi trục của thân
TC hợp với trục của cổ TC một góc 1800 , tức là trục
của thân TC cũng là trục của cổ TC.
• TC ngả trước (anteversion) khi trục của thân TC hợp
với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía trước.
• TC ngả sau (retroversion) khi trục của thân TC hợp
với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía sau.
Ở 80% phụ nữ, tử cung có tư thế gập trước (anteflexion) và ngả
trước (anteversion), đây là tư thế ít có nguy cơ bị sa sinh dục.

TUỔI DÀI NGANG DÀY
TRẺ EM
# 3 cm < 3 cm 1-2 cm
DẬY THÌ
5-7 cm 3-4 cm 3 cm
TK HOẠT ĐỘNG
TÌNH DỤC
7-10 cm 4-6 cm 3-5 cm
TK MÃN KINH
# 4 cm < 4 cm < 3 cm

KỸ THUẬT
• Siêu âm có thể thực hiện qua ngã bụng với đầu đò tần
số 3,5 – 5 MHz. Bệnh nhân cần phải có bàng quang
đầy nước tiểu (lý tưởng là phải phủ toàn bộ đáy TC).
• Ngoài ra, tử cung còn được khảo sát tốt hơn qua ngã
âm đạo với đầu dò có tần số 7,5 – 10 MHz. Bệnh
nhân cần phải có bàng quang không nước tiểu để các
cơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò.
SA qua ngã bụng: Bàng quang căng quá mức sẽ làm biến dạng
các cấu trúc giải phẫu, có thể đẩy các cơ quan vùng chậu ra
ngoài vùng khảo sát rõ của đầu dò.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579

• TC nằm trong khung chậu, giữa bàng quang phía
trước và trực tràng phía sau.
• Cổ TC cố định ở đường giữa, nhưng thân TC có thể
lệch (P) hay lệch (T) so với đường giữa.
• Hai hướng cắt cơ bản là các lát cắt dọc (sagittal
plane) và các lát cắt ngang (coronal plane).

CÁC LỢI ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO
1. Bệnh nhân không phải chờ cho bàng quang đầy nước tiểu.
2. Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng ở bệnh nhân béo phì.
3. Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng khi tử cung gập sau
(retroflexion).
4. Sử dụng tần số cao hơn, cho độ phân giải hình ảnh tốt hơn.
- Cho hình ảnh chi tiết hơn về nội mạc và cấu trúc cơ tử cung.
- Cho hình ảnh chi tiết hơn về buồng trứng và vòi trứng (bệnh lý).
- Cho hình ảnh chi tiết hơn về các tổn thương vùng chậu.

Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology –
Principles and Practice. 6th edition. 2001

CÁC NGUYÊN TẮC CẦN PHẢI TUÂN THỦ KHI
THỰC HIỆN SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO
1. BS phải giải thích và đạt được sự đồng thuận của bệnh nhân
trước khi tiến hành thăm khám.
2. Nếu là BS nam, buộc phải có một nữ nhân viên có mặt trong
phòng siêu âm trong suốt thời gian thăm khám cho bệnh
nhân, như là người giám sát.
3. Chống chỉ định ở bệnh nhân còn trinh hoặc khi bệnh nhân
không đồng ý thực hiện cuộc thăm khám.
4. Nếu khó khăn trong việc đưa đầu dò vào trong âm đạo (do
âm đạo quá hẹp), cần phải ngưng ngay cuộc thăm khám.

QUI ƯỚC VỀ CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH SIÊU ÂM
QUA NGÃ ÂM ĐẠO

TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG
• TC ở trẻ sơ sinh (neonatal uterus) có hình quả lê
ngược, tức là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/2.
TC hình quả lê ngược, có ít
dịch trong lòng AĐ.
TC hình quả lê ngược (B: bladder,
C: cervix).
Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• TC trước dậy thì (prepubertal uterus) có hình ống, tức
là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/1.
TC hình ống, nội mạc TC là đường
hồi âm dày ở trung tâm.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• TC tuổi dậy thì (pubertal uterus) và người lớn có hình
quả lê, tức là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 2/1 – 3/1.
TC hình quả lê, nội mạc TC là
đường hồi âm dày ở trung tâm.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• Cơ tử cung gồm 3 lớp, có thể phân biệt trên siêu âm:
– Lớp giữa: dày nhất, có hồi âm trung bình.
– Lớp trong: mỏng, có hồi âm kém, bao quanh nội
mạc.
– Lớp ngoài: mỏng, có hồi âm kém hơn lớp giữa,
ngăn cách với lớp giữa bằng các ĐM vòng cung
(những cấu trúc ngoằn ngoèo như rắn bò
(serpiginous structures), có tín hiệu Doppler màu.

Các mũi tên ngắn: nội mạc, các đầu mũi tên: lớp cơ
trong, các mũi tên dài: các mạch máu vòng cung.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160

e: nội mạc, i: lớp cơ trong, tín hiệu màu: các mạch
máu vòng cung.

1. Thời kỳ ra kinh (N1-N5): nội mạc rất mỏng, < 4mm, hồi âm dày.
2. Thời kỳ tăng sinh (N6-N13): nội mạc dày lên, 4-8mm, hồi âm có 3 lớp.
3. Thời kỳ rụng trứng (N14): nội mạc dày hơn, 6-10mm, hồi âm có 3 lớp.
4. Thời kỳ sau rụng trứng (N15-N28): nội mạc dày nhất, 7-14mm, hồi âm dày.
menstrual phase proliferative phase secretory phase
periovulatory phase

• Nang Naboth thường thấy ở vùng cổ TC.
• Kích thước từ vài mm đến 4cm.
• Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều nang.
• Thường phát hiện tình cờ, tuy nhiên chúng có thể kết
hợp với viêm cổ TC mạn tính.

Nang Naboth

DỊ TẬT TỬ CUNG
- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller (ống cận trung thận - màu đỏ) hợp nhất
với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung. Đoạn gần (proximal) trở thành vòi
trứng
- Hai ống Wolff (ống trung thận - màu xanh) thoái hóa. Phần xa (distal) của ống
Wolff hình thành ống Gartner.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vươn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1).
-Quá trình hình thành âm đạo được minh họa từ hình 2 Æhình 5. Như vậy âm đạo
được tạo thành từ ống Muller (3/4 trên) và xoang niệu-dục (1/4 dưới).
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• Dị tật bẩm sinh của TC-AĐ do các bất thường của
ống Muller (cận trung thận) tạo nên.
• Tần suất 3%.
• Dị tật hình thành do ngưng phát triển hoặc thất bại
trong quá trình hợp nhất của 2 ống Muller.

1. Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 2
ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia).
2. Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống
Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:
a. Uterus didelphys (2 sừng, 2 cổ TC).
b. Bicornuate uterus (2 sừng, 1 cổ TC).
3. Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn
cho ra dị tật TC có vách ngăn (septate uterus), TC vòng cung
(arcuate uterus).

LƯU Ý:
1. Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung,
cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần
trên âm đạo.
2. Bất thường ở hệ sinh dục thường kết hợp bất thường ở hệ
niệu do có sự gần gũi về nguồn gốc phôi thai.
3. Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển của 2 ống
Muller giải thích cho việc hình thể và chức năng buồng
trứng bình thường trong các trường hợp dị tật ở tử cung-
âm đạo.
4. Dị tật tử cung thường không kết hợp với bất thường
nhiễm sắc thể hoặc bất thường về giới tính.

TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG
Trước đây, HSG (hysterosalpingography) là phương tiện duy nhất
để khảo sát dị tật TC, ngoài đánh giá buồng TC, nó còn đánh
giá được vòi trứng 2 bên. Trên HSG, ta không thấy được bờ
ngoài của TC.

Trên siêu âm 3D, TC bình thường có bờ ngoài hình quả lê,
khoang nội mạc có hình tam giác được hình thành bởi 2 sừng
và 1 cổ TC.

Tử cung bình thường: bờ nội mạc vùng đáy lồi hoặc phẳng

PHÂN LOẠI CỦA AMERICAN FERTILITY SOCIETY – (AFS – 1988)
Type I: bất sản ống Muller hai bên (bất sản TC - uterine aplasia).
Type II: bất sản ống Muller một bên (TC một sừng – unicornuate uterus).
Type III: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 2 cổ - uterus didelphys).
Type IV: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 1 cổ - bicornuate uterus).
Type V: không xóa được vách ngăn (TC có vách ngăn – septate uterus).
Type VI: không xóa một phần vách ngăn (TC vòng cung – arcuate uterus).
Type VII: thiểu sản TC –do tiếp xúc DES (diethylstilbestrol-related uterus).

DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG TỬ CUNG
Type I (uterine aplasia): không thấy tử cung.
Type II (unicornuate uterus): nội mạc TC không có hình tam giác với đáy nằm ở
đáy TC như bình thường mà có hình cung uốn cong qua một bên.
Type III (uterus didelphys): TC với hai nội mạc và hai kênh cổ riêng biệt, thấy rõ
trên SA 3D và MRI.
Type IV (bicornuate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, cung lõm
ở mặt ngoài vùng đáy TC có độ sâu ≥ 1cm.
Type V (septate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, bờ ngoài vùng
đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có cung lõm, cung lõm bờ ngoài này
có độ sâu < 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900.
Type VI (arcuate uterus): TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường,
chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC có độ sâu < 1cm và tạo
một góc > 900.
Type VII (diethylstilbestrol-related uterus): TC có bờ ngoài bình thường nhưng
khoang nội mạc có hình chữ T.

DỊ TẬT BẨM SINH
TYPE I
Bất sản ống Muller 2 bên hoàn toàn rất hiếm, thai nhi
không thể sống sót, vì dị tật này kết hợp với bất sản
thận 2 bên.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• Bất sản ống Muller 2 bên không hoàn toàn hay còn
gọi là hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.
• Dị tật này là nguyên nhân thường gặp gây vô sinh
tiên phát đứng hàng thứ 2 sau gonadal dysgenesis.
– Sự teo bít âm đạo – vaginal atresia.
– Không có TC hoặc TC sơ khai – rudimentary uterus.
– Buồng trứng 2 bên bình thường.
– 50% có bất thường ở thận.
– Bộ NST bình thường.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

Nữ, 17 tuổi, vô kinh tiên phát, bộ
phận sinh dục ngoài bình thường.
Lát cắt dọc cho thấy TC sơ khai.
Buồng trứng (P) (mũi tên) bình
thường. Buồng trứng (T) cũng
bình thường.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.

Chẩn đoán TC một sừng (uincornuate uterus) là gần như không
thể với siêu âm 2D. Trước đây người ta chẩn đoán dựa vào
HSG, ngày nay dựa vào siêu âm 3D hoặc MRI.
TYPE II: UNICORNUATE UTERUS

TYPE II:
UNICORNUATE UTERUS
George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical
Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269

Chẩn đoán uterus didelphys dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, cách
xa nhau, 2 cổ TC với kênh cổ riêng biệt.
TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

TYPE III:
UTERUS DIDELPHYS

Chẩn đoán bicornuate uterus dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, 1 cổ
TC, chỗ lõm ở mặt ngoài đáy TC có độ sâu tối thiểu là 1cm.
TYPE IV: BICORNUATE UTERUS

Siêu âm 3D và MRI có ưu thế hơn hẳn HSG khi vừa đánh giá được
lòng TC lẫn bờ ngoài TC.
d
d
TYPE IV:
BICORNUATE UTERUS

Đây là dị tật TC thường gặp nhất, thường có bờ ngoài vùng đáy TC
bình thường, nhưng cũng có thể có vết lõm, vết lõm này có độ sâu
dưới 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900.
TYPE V: SEPTATE UTERUS

TYPE V: SEPTATE UTERUS

TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán
dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC, cung lõm này có độ
sâu không quá 1cm, tạo một góc > 900.
TYPE VI: ARCUATE UTERUS

TYPE VI:
ARCUATE UTERUS

TC thiểu sản do tiếp xúc với DES có bờ ngoài bình thường, nhưng
khoang nội mạc có phần trên teo hẹp, tạo hình chữ T.
TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG SINH DỤC
Ứ DỊCH TRONG LÒNG TỬ CUNG VÀ/HOẶC ÂM ĐẠO
• Tắc nghẽn đường sinh dục gây chứng ứ dịch (trước tuổi hành
kinh) hoặc máu (sau tuổi hành kinh) trong lòng AĐ, TC-AĐ
hoặc TC-AĐ-vòi trứng.
• Nguyên nhân:
– Bẩm sinh: hầu hết do màng trinh không có lỗ thủng
(imperforate hymen), rất hiếm gặp là dị tật uterus didelphys
kèm âm đạo có vách ngăn không thủng.
– Mắc phải: do hẹp kênh cổ vì U nội mạc TC, U cổ TC và xơ
hóa sau xạ trị.

• Trước tuổi hành kinh:
– Hydrometra: ứ dịch trong lòng TC.
– Hydrometrocolpos: ứ dịch trong lòng TC và AĐ.
– Hydrometrocolpos and hydrosalpinx: ứ dịch trong lòng TC,
AĐ và vòi trứng.
• Sau tuổi hành kinh:
– Hematometra: ứ máu trong lòng TC.
– Hematometrocolpos: ứ máu trong lòng TC và AĐ.
– Hematometrocolpos and hematosalpinx: ứ máu trong lòng
TC, AĐ và vòi trứng.

M
Mà
àng trinh không
ng trinh không
c
có
ó l
lỗ
ỗ th
thủ
ủng.
ng.
M
Mà
àng ngăn ngang
ng ngăn ngang
ph
phầ
ần th
n thấ
ấp.
p.
M
Mà
àng ngăn
ng ngăn
ngang ph
ngang phầ
ần gi
n giữ
ữa.
a.
M
Mà
àng ngăn
ng ngăn
ngang ph
ngang phầ
ần cao.
n cao.

ANNULAR HYMEN SEPTATE HYMEN CRIBRIFORM HYMEN
Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

Màng trinh không có lỗ thủng và ứ máu trong lòng TC-AĐ-vòi trứng.
Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

Màng trinh không có lỗ thủng
và ứ máu trong lòng AĐ.

Màng trinh không có lỗ thủng và
ứ máu trong lòng TC- AĐ.

Màng trinh không có lỗ thủng là dị tật hiếm gặp, rất dễ chẩn
đoán lầm với u nang buồng trứng.

Hematosalpinx ở một trường hợp hematometrocolpos

Bé gái 1 ngày tuổi với right multicystic dysplastic kidney (thận P
loạn sản nang), cắt ngang vùng chậu thấy 2 sừng TC riêng biệt,
cắt thấp xuống dưới thấy một cấu trúc nang.

Cắt dọc vùng chậu sau khi bơm nước muối vào trong âm đạo: âm
đạo bên T căng đầy dịch (V), TC bên P (U) với cổ TC (các đầu
mũi tên): nang dịch vùng chậu chính là ứ dịch trong lòng âm đạo
bên P bị tắc nghẽn.
Ursula Kiechl-Kohlendorfer et al. Diagnosing Neonatal Female Genital Anomalies Using
Saline-Enhanced Sonography. AJR 2001; 177:1041-1044

Nữ, 12 tuổi, cắt ngang và dọc vùng hạ vị: TC (T) bình thường,
TC (P): hematometrocolpos. BN bất sản thận (P).

Nữ ,14 tuổi, có kinh từ năm 13 tuổi.
Lâm sàng: đau bụng.

Ứ máu trong lòng TC-AĐ / Uterus didelphys với vách âm đạo không thủng
bên trái và bất sản thận cùng bên. (Hình vẽ minh họa Uterus didelphys với
vách âm đạo không thủng bên phải).

Nữ 14 tuổi, đau bụng cấp: hematometrocolpos / bicornuate uterus

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG
U XƠ TỬ CUNG – UTERINE FIBROMA
• U xơ TC, hay còn gọi là Leiomyoma, là loại u thường
gặp nhất ở TC. U lành tính của cơ trơn và mô liên kết.
• Chúng chiếm khoảng 25% ở phụ nữ trên 30 tuổi, và
thường gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen.
• Chúng thường đa ổ và là nguyên nhân thường gặp
nhất làm to TC ở phụ nữ không mang thai.
• U thường thấy ở vùng thân và đáy TC, nhưng đôi khi
cũng xuất hiện ở vùng cổ TC.

• U thường to ra khi mang thai và teo nhỏ đi khi mãn
kinh.
• Mặc dù thường không có triệu chứng gì, u xơ đôi khi
gây đau và ra huyết AĐ.
• U có thể chèn ép niệu quản gây trướng nước thận.
• U có thể gây các biến chứng trong thời kỳ mang thai:
đau, xảy thai, nhau bong non (placental abruption)
nếu bánh nhau bám trên nhân xơ.

U xơ trong cơ
U xơ trong cơ U xơ dư
U xơ dướ
ới
i
niêm (c
niêm (có
ó
cu
cuố
ống)
ng)
U xơ dư
U xơ dướ
ới
i
niêm
niêm
U xơ dư
U xơ dướ
ới
i
thanh m
thanh mạ
ạc
c
U xơ dư
U xơ dướ
ới
i
thanh m
thanh mạ
ạc
c
(c
(có
ó cu
cuố
ống)
ng)
PHÂN LOẠI
1. U xơ trong cơ
(intramural fibroma).
2. U xơ dưới niêm mạc
(submucosal fibroma).
3. U xơ dưới thanh mạc
(submucosal fibroma).
Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and
Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172

PHÂN LOẠI TRÊN SIÊU ÂM
1. U xơ trong cơ (intramural fibroma): không làm biến dạng đường
nội mạc và bờ ngoài của TC.
2. U xơ dưới niêm mạc (submucosal fibroma): đội vào lòng TC, làm
biến dạng đường niêm mạc.
3. U xơ dưới thanh mạc (submucosal fibroma): đội vào thanh mạc,
làm biến dạng bờ ngoài của TC.

BN ra huyết bất thường
ở âm đạo
SIS: u xơ dưới niêm

U xơ dư
U xơ dướ
ới niêm
i niêm U xơ dư
U xơ dướ
ới niêm đ
i niêm độ
ội v
i và
ào lòng TC
o lòng TC
U xơ dư
U xơ dướ
ới niêm c
i niêm có
ó cu
cuố
ống
ng

SIS: u xơ tử cung có cuống

• Biểu hiện của u xơ trên siêu âm rất thay đổi:
– Một hoặc nhiều ổ hồi âm kém hoặc không đồng
nhất, giảm âm phía sau.
– Vôi hóa thường gặp, hoặc trong u hoặc tạo một
viền quanh u.
– Thoái hoá nang ít gặp.
– Doppler: tưới máu quanh u.

CẮT DỌC CẮT NGANG
U XƠ VÔI HÓA

1. U đặc buồng trứng T.
2. U xơ dưới thanh mạc có cuống.

Vascular bridging sign: u xơ lớn dưới thanh mạc (lành tính) có thể lầm với u đặc
buồng trứng (có thể ác tính). Để phân biệt ta dựa vào dấu hiệu cầu mạch máu.
- Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý được gọi
là dấu hiệu cầu mạch máu Æ khối u là u xơ dưới thanh mạc.
- Không có dấu hiệu này Æ U đặc buồng trứng.
Phổ có khuyết tiền tâm trương
đặc trưng của ĐM tử cung

Vascular pedicle sign: cũng có giá trị để phân biệt giữa u xơ lớn dưới thanh mạc
(lành tính) và u đặc buồng trứng (có thể ác tính).
Hiện diện mạch máu đi vào nuôi u Æ khối u là u xơ dưới thanh mạc.

Khối cạnh P tử cung: u đặc buồng trứng P ? Mạch máu từ TC vào nuôi u Æ
U xơ dưới thanh mạc.
Buồng trứng P tìm thấy
bình thường.

U XƠ TỬ CUNG SỰ CO CƠ KHU TRÚ
- Echo kém.
- Không đồng dạng.
- Đội bờ ngoài TC.
- Cố định theo thời gian.
- Có hồi âm.
- Đồng dạng.
- Đội bờ trong TC.
-Thay đổi theo thời gian.

SARCOMA CƠ TỬ CUNG – LEIOMYOSARCOMA
• U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tương tự u xơ TC, trừ
khi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa.
• Vì chúng ít gặp hơn u xơ rất nhiều, cho nên chúng
thường không được chẩn đoán trước mổ.
Nếu u xơ TC càng ngày càng to ra ở phụ nữ sau mãn kinh, thì
chẩn đoán leiomyosarcoma cần phải được xem xét đến.

U không đồng nhất với những vùng thoái hóa nang

U CƠ-MỠ TỬ CUNG – LIPOLEIOMYOMA
• U lành tính hiếm gặp, ngoài cơ trơn, mô liên kết còn
có mô mỡ.
• Hình ảnh siêu âm là khối hồi âm dày, kèm giảm âm
phía sau.

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG – ADENOMYOSIS
• Adenomyosis là lạc nội mạc tử cung trong cơ TC
(endometriosis interna).
• Tổn thương có thể khu trú (ít gặp) hoặc lan tỏa
(chiếm đa số) kết hợp phì đại cơ TC ở kế cận.
• Triệu chứng bao gồm: đau bụng kinh, rối loạn kinh
nguyệt, vô sinh.
• Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ đã có con.

Ewa Kuligowska, MD et al. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed Gynecologic
Conditions. RadioGraphics 2005;25:3-20

PHÂN LOẠI LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG
Reena C. Jha et al. Adenomyosis: MRI of the Uterus Treated with Uterine Artery
Embolization. AJR 2003; 181:851-856

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG (ADENOMYOSIS)
- TC to ra (do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương) dạng hình cầu
(globular uterus) cấu trúc hồi âm không đồng nhất.
- Bề dày cơ tử cung không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương.
- Xoá mờ ranh giới giữa cơ và nội mạc TC, có thể cho hình ảnh giả
dày nội mạc TC.
- Tổn thương có giới hạn không rõ.
- Biểu hiện là những vùng giảm hồi âm hoặc hồi âm không đồng nhất
(75% trường hợp).
+ Vùng giảm hồi âm tương ứng với cơ trơn tăng sản.
+ Vùng hồi âm không đồng nhất tương ứng với những đảo nội
mạc TC lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém.
- Những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc (50% trường hợp) (do tuyến
dãn dạng nang hoặc là những ổ xuất huyết).
- Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong
(linear striations).
- Doppler: Khác với U xơ có tưới máu quanh u, lạc nội mạc TC tưới
máu lan toả (rain-drop appearance), RI thấp (< 0.7).

TC to ra, cấu trúc không đồng nhất

TC to ra, cấu trúc không đồng nhất, mất phân
biệt ranh giới giữa cơ và nội mạc TC.

Vùng hồi âm không đồng nhất ở mặt sau TC, không có giới hạn rõ giữa
tổn thương và nội mạc (E), nang nhỏ trong tổn thương (mũi tên cong)
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.

Thành sau TC to ra, không đồng nhất. Nhiều vùng tăng hồi âm và
những cấu trúc nang nhỏ trong tổn thương.

Dày thành sau TC, cấu trúc hồi âm không đồng nhất với những
nang nhỏ, bờ sau nội mạc (các đầu mũi tên) không rõ.

Thành trước TC to ra, không đồng nhất. Nhiều vùng tăng hồi âm và
những cấu trúc nang nhỏ trong tổn thương.

Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho
chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC.

Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán
lạc nội mạc trong cơ TC.
Ewa Kuligowska, MD et al. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed Gynecologic
Conditions. RadioGraphics 2005;25:3-20

Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán
lạc nội mạc trong cơ TC.

Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng
ngang vào lớp cơ trong

Không xác định được ranh giới giữa nội mạc và cơ TC
(các mũi tên).

Giả dày nội mạc do không xác định được ranh giới
giữa nội mạc và cơ TC

Hình ảnh giả dày nội mạc TC

Adenomyosis (giữa các mũi tên trắng) với nang dưới nội mạc
(đầu mũi tên). Bên cạnh là fibroma có giới hạn rõ (mũi tên đen).

Thể khu trú (tổn thương hồi âm dày, có
giới hạn không rõ) ở thành trước TC.
Doppler: “rain-drop” appearance

T
Tổ
ổn thương h
n thương hồ
ồi âm d
i âm dà
ày th
y thà
ành trư
nh trướ
ớc
c
T
Tổ
ổn thương h
n thương hồ
ồi âm m
i âm mỏ
ỏng th
ng thà
ành trư
nh trướ
ớc
c
Rain
Rain-
-drop appearance: Adenomyosis
drop appearance: Adenomyosis
Peripheral vessels: Uterine fibroma
Peripheral vessels: Uterine fibroma

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI U XƠ TỬ CUNG
- Hiện diện một hoặc nhiều khối trong cơ TC có giới hạn rõ, chèn
ép nội mạc (mass effect) gợi ý nhiều đến u xơ TC.
- Doppler: u xơ tưới máu vòng quanh u (peripheral vessels)
trong khi lạc nội mạc trong cơ TC tưới máu lan toả (rain-drop
appearance), RI thấp.
- Giới hạn không rõ, không chèn ép nội mạc, thay đổi biểu hiện
của tổn thương tùy giai đoạn của chu kỳ kinh gợi ý lạc nội mạc
trong cơ TC.

Có bóng lưng bên (các mũi tên lớn),
chèn ép nội mạc (mass effect) Æ
Leiomyoma
Ranh giới không rõ, không chèn ép nội
mạc (mass effect) Æ Adenomyosis

U xơ TC: tưới máu quanh u Doppler: “rain-drop” appearance, RI = 0.54

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG
• Nhờ độ phân giải cao hơn, bệnh lý nội mạc TC được
đánh giá tốt hơn khi siêu âm qua ngã âm đạo (khảo
sát bề dày nội mạc, ranh giới giữa nội mạc và cơ TC).
• Nhiều bệnh lý nội mạc TC như tăng sản nội mạc
(hyperplasia), polyps, và carcinoma nội mạc có thể
gây ra huyết bất thường, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãn
kinh.

• Những bệnh lý này có thể có biểu hiện trên siêu âm
giống nhau.
• Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC (saline infusion
sonohysterography) có giá trị rất lớn khi khảo sát nội
mạc TC:
– Nó có thể phân biệt giữa tổn thương khu trú và lan
toả ở nội mạc.
– Nó cũng có thể phân biệt giữa tổn thương lành và
ác tính ở nội mạc.

LƯU Ý
1. Bề dày nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm qua ngã
âm đạo, ở mặt cắt dọc.
2. Nội mạc mỏng được xem là bằng chứng đáng tin cậy để loại trừ
ung thư.
3. Ở phụ nữ sau mãn kinh, không triệu chứng, bề dày nội mạc
được xem là bình thường khi ≤ 8mm.
4. Ở phụ nữ sau mãn kinh, ra huyết âm đạo, bề dày nội mạc tử
cung được xem là bình thường khi ≤ 5mm (ra huyết ở những
bệnh nhân này thường do teo nội mạc – atrophic endometrium).
5. Một lượng dịch nhỏ trong lòng tử cung được xem là bình
thường ở những bệnh nhân không triệu chứng.
6. Phải trừ đi bề dày lớp dịch trong lòng tử cung khi đo bề dày nội
mạc tử cung.

Ít dịch bình thường trong lòng TC sau mãn kinh

TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG – ENDOMETRIAL HYPERPLASIA
• Tăng sản nội mạc TC là tình trạng tăng sản bất
thường của tổ chức tuyến nội mạc TC.
• Nó gây nên bởi sự kích thích của estrogen do:
– Liệu pháp hormone thay thế (hormone replacement
therapy).
– Hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary
syndrome).
– Các u sản sinh estrogen (estrogen-producing tumors).

• Tăng sản nội mạc thường là tổn thương lan tỏa.
• Nó có thể có hoặc không có cellular atypia.
– Nếu có cellular atypia, nhiều nguy cơ tiến triển đến
carcinoma nội mạc TC.
– Nếu không có cellular atypia, ít nguy cơ tiến triển đến
carcinoma nội mạc TC.
• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào.
• Biểu hiện bên ngoài là ra huyết âm đạo và là nguyên
nhân thường gặp nhất của ra huyết âm đạo.

• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, siêu âm thực hiện ở giai
đoạn sớm của thời kỳ tăng sinh (early proliferative
phase), lý tưởng là N4-N6, không trễ hơn N10.
• Phụ nữ mãn kinh, không dùng hormone thay thế, siêu
âm có thể thực hiện ở bất kỳ thời gian nào.
• Phụ nữ mãn kinh, có dùng hormone thay thế, siêu âm
thực hiện ngay sau khi ngưng ra huyết.
- BN sau mãn kinh, ra huyết âm đạo, bề dày nội mạc được xem là
bình thường khi ≤ 5 mm. Ra huyết âm đạo ở những BN này
thường do teo nội mạc (atrophic endometrium).
- BN sau mãn kinh, không ra huyết âm đạo, bề dày nội mạc được
xem là bình thường khi ≤ 8 mm.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG
- Phần lớn trường hợp, nội mạc biểu hiện dày lan tỏa, hồi âm
đồng dạng.
- Đôi khi những nang nhỏ có thể thấy trong tăng sản nội mạc dạng
nang (cystic hyperplasia).
- Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC (saline infusion
sonohysterography) cho thấy lòng TC được bao quanh bởi nội
mạc dày và giúp loại trừ chẩn đoán polyps nội mạc vốn có hình
ảnh tương tự khi không có dịch trong lòng TC.
- Chỉ có thể chẩn đoán xác định tăng sản nội mạc dựa vào bằng
chứng giải phẫu bệnh.

Dày nội mạc TC: 22mm

Sau khi bơm dịch vào lòng TC:
Dày lan tỏa Æ Tăng sản nội mạc
Dày nội mạc TC

Sau khi bơm dịch vào lòng TC:
Dày lan tỏa Æ Tăng sản nội mạc
Dày nội mạc TC: 23mm

Dày nội mạc với những nang nhỏ
Sau khi bơm dịch vào lòng TC

POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG – ENDOMETRIAL POLYPS
• Polyps nội mạc TC là tổn thương thường gặp, nhất là
ở lứa tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh.
• Polyps nội mạc thường lành tính và ít có nguy cơ hóa
ác tính.
• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, polyps có thể gây ra
huyết giữa chu kỳ, cường kinh, vô sinh.
• Ở phụ nữ mãn kinh, triệu chứng thường gặp nhất là ra
huyết âm đạo.

• Việc dùng Tamoxifen để điều trị ung thư vú có thể
gây ra huyết âm đạo kèm theo tình trạng tăng sản nội
mạc và polyp nội mạc với nhiều nang nhỏ dưới nội
mạc (subendometrial cysts)

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG
- Polyp có thể có cuống (pedunculated) hoặc đáy rộng (broad-
based). Cá biệt cuống có thể dài khiến polyp thòng đến cổ TC
hoặc thậm chí đến âm đạo.
- 20% là đa polyps.
- Polyp có hồi âm đồng nhất hoặc hỗn hợp với những nang nhỏ.
- Cần phải nghi ngờ polyp khi thấy nội mạc TC dày khu trú, hoặc
thấy một tổn thương có hồi âm khu trú nằm trong nội mạc có
hồi âm kém hơn.
- Nếu có dịch trong lòng TC, ta dễ dàng thấy polyp như một khối
khu trú được bao quanh bởi dịch.
- Doppler màu cho thấy một mạch máu nuôi duy nhất.
- Dễ bỏ sót chẩn đoán nếu tiến hành siêu âm vào giai đoạn sau
rụng trứng (secrectory phase).

Polyp nội mạc với những nang nhỏ

Đa polyp n
Đa polyp nộ
ội m
i mạ
ạc
c
Polyp c
Polyp có
ó cu
cuố
ống
ng
Polyp đ
Polyp đá
áy r
y rộ
ộng
ng

Mạch máu nuôi Æ Polyp nội
mạc.
Tăng sản hay polyp nội mạc ?

Đôi khi ta có thể chẩn đoán
polyp nội mạc mà không
cần làm SIS.

Tăng sản hay polyp nội mạc ? SIS: đa polyps

Nội mạc không thấy bất thường. SIS: polyp nội mạc

Secretory phase: nội mạc dày 15mm.
Proliferative phase: hiện diện 1
polyp (mũi tên)

BN điều trị 4 năm: cắt dọc và
ngang TC thấy những nang nhỏ
trong cơ và dưới niêm mạc.

BN đang điều trị Tamoxifen: dày nội
mạc với những nang nhỏ dưới niêm.

SIS: những nang nhỏ trong polyp
nội mạc.
Tăng sản nội mạc dạng nang ?

BN đang điều trị ung thư vú.
Nội mạc dày, không đồng
nhất với nhiều nang nhỏ.
SIS: polyp nội mạc
(tamoxifen-induced polyp)

Tăng sản nội mạc dạng nang ở BN điều trị Tamoxifen 5 năm.

BN đang điều trị ung thư vú. Nội
mạc dày với nhiều nang nhỏ.
SIS: polyp nội mạc
(tamoxifen-induced polyp)

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA TEO NỘI MẠC TỬ CUNG
- Nội mạc teo với biểu hiện thông thường là bề dày nội mạc mỏng.
- Tuy vậy đôi khi teo nội mạc biểu hiện bằng thoái hoá nang
(cystic degeneration – cystic atrophy): hình thành những nang
nhỏ có thể lầm với tăng sản dạng nang (cystic hyperplasia).

Teo nội mạc (2 mm), thoái hoá nang (giữa các mũi tên).

Cần phải phân biệt giữa thoái hoá nang và tăng sản
nội mạc dạng nang.

ENDOMETRIAL CARCINOMA – CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG
• Carcinoma nội mạc TC là u ác tính đứng hàng thứ 4 ở phụ nữ
Mỹ và là bướu phụ khoa ác tính thường gặp nhất.
• 75% trường hợp xảy ra ở phụ nữ > 50 tuổi và vì thế nó là bệnh
lý chính sau mãn kinh.
• Có sự liên quan rõ rệt với liệu pháp hormone thay thế.
• Tăng nguy cơ carcinoma cũng như tăng sản, polyps nội mạc
với các bệnh nhân điều trị tamoxifen.
• Triệu chứng lâm sàng là ra huyết bất thường.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, với ra huyết bất thường:
- 10% là carcinoma nội mạc TC.
- 90% là polyps, tăng sản nội mạc và teo nội mạc TC.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG
- Dày nội mạc > 8mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ TC bị
nhòa đi ở phụ nữ sau mãn kinh.
- Do thâm nhiễm vào lớp cơ, làm cho giảm độ dày cơ TC, lúc này
nội mạc như bị lệch khỏi đường giữa.
- Có thể nội mạc chỉ dày nhẹ (5-8mm) hoặc dày khu trú.
- Dịch có thể có trong lòng TC do tắc kênh cổ TC.
- SIS: dày không đều lan tỏa hoặc khu trú nội mạc TC.
- Vai trò của Doppler còn bàn cãi (phổ ĐM trở kháng thấp).
- Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.

SA qua ngã AĐ: dày nội mạc khu trú kết hợp
polyps nội mạc.

SA qua ngã bụng và qua AĐ: dày nội mạc 23mm,
sinh thiết Æ carcinoma.

Dày không đều nội mạc TC với những nang nhỏ

Dày không đều, mất ranh giới giữa cơ và nội mạc

Nội mạc TC dày (20 mm), bờ không đều.

SA qua ngã bụng và qua AĐ: dày nội mạc, cấu
trúc không đồng nhất, lớp cơ mỏng đi.

Dày nội mạc TC (17,5mm) với chỗ xâm lấn
khu trú (mũi tên)

Dày nội mạc TC, không còn ranh giới rõ rệt giữa
nội mạc và lớp cơ.

Dày nội mạc, cấu trúc không đồng nhất, phổ
Doppler trở kháng thấp.

SA qua ngã AĐ: dày nội mạc SIS: polyps nội mạc
Biopsy: well-differentiated endometrial cancer

ENDOMETRITIS– VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG
• Viêm nội mạc thường xảy ra sau sinh, sau nạo thai,
kết hợp bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, sau làm
thuyên tắc ĐM tử cung (UAE: uterine artery
embolization).
• Siêu âm:
– Nội mạc dày, không đều.
– Có hoặc không có dịch trong lòng TC.
– Có thể có những bóng khí với bóng lưng dơ.

Viêm nội mạc TC với mức dịch-dịch

Viêm nội mạc TC với những bóng khí

Viêm nội mạc TC với những bóng khí: gặp ở 2% sau sinh
thường, nhưng lên đến 85% sau sinh mổ.

Viêm nội mạc TC với những bóng khí xuất hiện sau UAE 4 tuần

Viêm nội mạc TC với những bóng khí xuất hiện sau UAE 3 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1185-1212
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.
Radiographics. 2001;21:1393-1407.
• George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-
Technical Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
• Robert N. Troiano, MD et al. Müllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical
Issues. Radiology 2004;233:19-34.
• Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and
Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172
• Ewa Kuligowska, MD et al. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed
Gynecologic Conditions. RadioGraphics 2005;25:3-20
• Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.
• Sahar N. Saleem, MD. MR Imaging Diagnosis of Uterovaginal Anomalies: Current
State of the Art. Radiographics. 2003;23:e13.
• Reena C. Jha et al. Adenomyosis: MRI of the Uterus Treated with Uterine Artery
Embolization. AJR 2003; 181:851-856
• Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR
Imaging Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-
S160

Bài giảng Siêu âm chẩn đoán tử cung - BS Nguyễn Quang Trọng_1214682.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Bài giảng Siêu âm chẩn đoán tử cung - BS Nguyễn Quang Trọng_1214682.pdf

Similar to Bài giảng Siêu âm chẩn đoán tử cung - BS Nguyễn Quang Trọng_1214682.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Bài giảng Siêu âm chẩn đoán tử cung - BS Nguyễn Quang Trọng_1214682.pdf