NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

1. PHẦN III: SƠ SINH
***
NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
1. Công thức chẩn đoán:
Nhiễm trùng + vị trí… + nghĩ do … + biến chứng …
Nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm/ muộn + nghĩ do… + biến chứng
2. Tiếp cận/ Tiêu chuẩn chẩn đoán:
STT ĐẶC
ĐIỂM
NTSS SỚM NTSS MUỘN
1 Khởi phát 0-7 ngày ≥ 8 ngày
2 Bệnh cảnh Nhiễm trùng huyết
+/- Viễm MN mũ
Nhiễm trùng huyết
+ Viêm MN mũ
Nhiễm trùng cơ quan
3 Nguồn lây Trước sanh và trong lúc sanh Sau sanh
(mẹ, bệnh viện, cộng đồng).
4 Tác nhân Trước sanh: TORCH.
Trong lúc sanh: Liên cầu,
E.Coli,
Listeria monocytogenes, tụ cầu,
lậu, Klebsiella, Chlamydia….
Phế cầu, tụ cầu, liên cầu,
Gram (–), virus.
5 Lựa chọn
kháng sinh
Ampicillin + Cefotaxim +
Gentamycin hoặc
Ampicillin + Gentamycin
Nghĩ Gr (+): Ampicillin +
Gentamycin. Nghĩ Gr (–):
Cefotaxim + Gentamycin.
3. Tiêu chuẩn nhập viện: Tất cả bé nhiễm trùng sơ sinh đều phải nhập viện
Bé có nhiễm trùng?
YẾU TỐ NGUY CƠ
LÂM SÀNG CẬN LÂMSÀNG

2.  YẾU TỐ NGUY CƠ
Nhiều khả năng
+ Mẹ sốt> 380C 24 giờ trước / sau sanh
+ Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở eo tử cung
+ Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe ( gợi ý Listeria)
+ Viêm màng ối
+ Dị tật bẩm sinh có vết thương/ sang thương hở ở da
 Sử dụng kháng sinh ngay hiệu chỉnh theo LS và CLS
Có thể
+ Mẹ vỡ ối sớm > 12 giờ
+ Mẹ bị nhiễm khuẩn niệu 1 tháng trước sanh mà không chắc điều trị hết
bệnh.
+ Dịch ối dơ/ có màu bất thường, có phân su không có lý do sản khoa
+ Sinh non không có lý do sản khoa
 Khám theo dõi 2 L/ng và XN mỗi 12 – 24 giờ khi có TC NTH rõ thì
dùng KS ngay
 LÂM SÀNG: Chỉ cần ≥ 1/8 nhóm triệu chứng
Bé không khỏe mạnh Triệu chứng tuần hoàn
Xanh tím
Da nổi bông
CRT < 3S
Tim nhanh > 160l/ph
Huyết áp hạ
Triệu chứng toàn than
Đứng cân/ sụt cân
Rối loạn than nhiêt
Triệu chứng tiêu hóa
Bú kém, bỏ bú
Nôn ói
Dịch dạ dày > 1/3 thể tích cử
ăn trước
Tiêu chảy
Chướng bụng
Triệu chứng thần kinh
Tăng TLC/ dễ kích
thích
Co giật
Thóp phồng
Giảm phản xạ
Hôn mê
Triệu chứng da niêm
Hồng ban
Vàng da bệnh lý
Nốt mủ
Cứng bì
Triệu chứng hô hấp
Xanh tím
Rên rỉ
Rối loạn hô hấp
Thở nhanh > 60l/ph
Ngưng thở > 15s
Triệu chứng huyết học
Tử ban
Xuất huyết nhiều nơi
Gan lách to
 CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu Bạch cầu: ( giảm có giá trị hơn )
+ < 5000 hoặc > 30.000 nếu < 24h tuổi

3. + < 6000 hoặc > 20.000 nếu > 24h tuổi
+ Neutrophil < 1000 -1500/mm3 tiên lượng xấu
+ BC non > 10%
+ Tỷ lệ BC non/ Neutrophil ≥ 20%
+ BC có hạt độc, không bào.
+ Tiểu cầu < 100.000/mm3 muộn và không đặc hiệu
+ Hồng cầu: giảm không rõ nguyên nhân
+ Thiếu máu ( Hb < 13.5g/dL)
Phết máu ngoại
biên
+ Banđ Neutrophil ( bạch cầu đũa ) > 10%
+ Band Neu/Neu > 0.14
+ I/T >0.2
 Trong đó Immature Neu = Band Neu + myclocyte + metamyelocyte
CRP + Tăng sinh lý đạt đỉnh lúc 24h tuổi
+ Tăng sau kích thích viêm 4- 6 giờ, gấp đôi mỗi 8 giờ, đỉnh lúc 36 – 48h,
vẫn tăng trong lúc điều trị 24 – 48h
+ Trở về bình thường sau 5 – 7 ngày
+ ≥ 10 mg/L có giá trị chẩn đoán ( không phải 5 như người lớn vì có sự tăng
sinh lý sau sinh, đạt đỉnhsinh lý là 10 lúc 24h tuổi)
+ 3 lần CRP âm tính -> Loại trừ NTSS
Cấy máu Tùy thuộc tác nhân nhiễm
 4 XN trên bắt buộc phải thực hiện
Procalcitonin + Tăng 4 giờ sau nhiễm trùng
+ Đạt tối đa sau 24 giờ
+ Nhạy 87%, đặc hiệu 100%
Nhận định kết quả:
+ < 0.05 ng/ml: bt
+ 0.05 – 0.25 ng/ml: không khuyến cáo sử dụng kháng sinh
+ 0.25 – 0.5 ng/ml: xem xét dung kháng sinh
+ ≥ 0.5 ng/ml: bắt buộc dung kháng sinh
+ ≥ 2 ng/ml: nhiễm trùng huyết nặng
+ ≥ 10 ng/ml: sốc nhiễm trùng
Vi trùng học Nhuộm gram Latex, cấy làm kháng sinh đồ
Chọc dịch não
tủy
Làm khi có chỉ định sau:
+ Biểu hiện lâm sàng rất nghi ngờ nhiễm trùng huyết
+ Có triệu chứng nhiễm khuẩn, nhất là khởi phát muộn
+ Triệu chứng thần kinh trung ương nghi do nhiễm khuẩn
+ Cấy máu dương tính trong bệnh cảnh NTHSS
Nói chung chỉ cần bất thường lâm sang ( ¼ dấu hiệu đặc hiệu của NTHSS)

4. hoặc CLS có thể tiến hành chọc dò tủy sống
Tìm vi trí nhiễm
trùng
X quang phổi, soicấy phân,…
Điện giải đồ Sau sanh 48h chưa chỉ định điện giải đồ vì thận chưa hoàn thiện chức năng
4. Tiếp cậnđiều trị:
 KHI NÀO DÙNG KHÁNG SINH?
+ YTNC nhiều khả năng + LS (-) -> Kháng sinh + làm CLS -> Nếu CLS (-)
thì ngưng kháng sinh, nếu CLS (+) tiếp tục kháng sinh cho đủ ngày
+ YTNC có thể + LS (-) -> làm CLS -> Nếu CLS (+) dùng kháng sinh , nếu
CLS (-) khám mỗi 12H/ l, CLS mỗi 24h
+ YTNC nhiều khả năng + LS(+) -> kháng sinh cho đủ ngày cho dù CLS (-)
+ YTNC có thể + LS (+) -> Kháng sinh cho đến đủ ngày cho dù CLS (-)
 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
+ Kháng sinh sớm và kịp thời nếu tiên lượng nhiều YTNC, không cần chờ
đủ XN
+ Ngừng KS khi có đủ bằng chứng loại trừ NTHSS
+ KS đủ liều và đủ thời gian theo từng thể lâm sang
+ Phối hợp kháng sinh và ưu tiên đường tiêm
 LỰA CHỌN KHÁNG SINH
NTSS sớm NTSS muộn
Bậc 1 Listeria ( Ampicillin)
E.Coli/GBS ( Cefotaxime)
-> Ampicillin + Cefotaxime
Cefotaxime + Aminoglycoside ± Ampicillin (
nếu nghĩ do Streptococcus thì thêm Ampicillin)
Bậc 2 Cefepime + Amikacine/ Vancomycine
Bậc 3 Imipenem/ Meropenem+ Vancomycine
 Đánh giá tăng bậc sau 48 -72 giờ
 KHÁNG SINH SỬ DỤNG CHO NTHSS VÀ VMNMSS theo tác nhân
KHÁNG SINH
HÔ HẤP DINH DƯỠNG

5. STT TÁC NHÂN KHÁNG SINH THAY THẾ
1 Liên cầu tan huyết nhóm B Ampi Penicillin G
2 E. coli Cefo + Genta Ampi + Genta
3 Klebsiella, Serratia Meropenem + Genta
4 Listeria Monocytogenes Ampi + Genta
5 Pseudomonas Cefta + Genta Cefta + Tobramycin
6 Tụ cầu Oxacillin Nafcillin
7 Tụ cầu kháng Methicillin Vancomycin
8 Tụ cầu không có men Coagulase
 LIỀU KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG ( Neoflax)
Ampicillin
25 – 50mg/kg/ cử
≤ 29 tuần tuổi
+ 0 – 28: mỗi 12 giờ
+ > 28: mỗi 8 giờ
30 – 36 tuần tuổi
+ 0 -14: mỗi 12 giờ
+ > 14: mỗi 8 giờ
37 – 44 tuần tuổi
+ 0 – 7: mỗi 12 giờ
+ > 7: mỗi 8 giờ
>45 tuần tuổi: mỗi 6 giờ
Vancomycin
10 – 15mg/kg/cử
≤ 29 tuần tuổi
+ 0 – 14: mooic 18 giờ
+ > 14: mỗi 12 giờ
30 -36 tuần tuổi
+ 0 – 14: mỗi 12 giờ
+ > 14: mỗi 8 giờ
37 – 44 tuần tuổi
+ 0 – 7: mỗi 12 giờ
+ > 7: mỗi 8 giờ
>45 tuần tuổi: mỗi 6 giờ
Cefotaxime
50 mg/kg/ cử
# Ampi Oxacillin
25mg/kg/cử
# Ampi
Gentamycine ≤ 29 tuần tuổi
+ 0 – 7: 5mg/kg/48 giờ
+ >7: 4mg/kg/36 giờ
30 – 34 tuần tuổi
+ 0 – 7: 4.5 mg/kg/36 giờ
+ > 7: 4mg/kg/24 giờ
>35 tuần tuổi: 4mg/kg/24
giờ
Tobramycin # Genta
Cefepime 30 mg/kg/12 giờ Imipenem 20 – 25 mg/kg/12 giờ
 THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH
+ Nhiễm trùng huyết: 10 – 14 ngày

6. + Viêm phổi 7 – 10 ngày
+ Viêm màng não mũ : 21 ngày
5. Tiêu chuẩn xuất viện ( A Khải)
* Trẻ sinh non:
- Cân nặng trẻ 1.8 – 2kg
- Trẻ tăng từ 30 -50g/ ngày trong 3 ngày liên tiếp
- Nhiệt độ nách 36,50C ổn định trong 48 giờ + tăng cân đều
- Không có cơn ngưng thở, chậm nhịp trong 3 ngày liên tục
- Hct trong 48 giờ trước xuất viện > 30%
- Sinh hiệu ổn
- Dung nạp hoàn toàn lượng sữa trong 3 ngày liên tiếp
- Thân nhân được hướng dẫn và có khả năng chăm sóc bé
* Trẻ đủ tháng
6. Các vấn đề khác
* Chỉ định nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
+ Chống chỉ định ăn đường tiêu hóa: giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa, suy
hô hấp có chỉ định thở máy, XHTH, hôn mê, co giật
+ Nuôi ăn qua đường tiêu hóa không hiệu quả: HC RUỘT NGẮN, HC ruột kém
hấp thu
*Trẻ bị NTSS 4 nhóm TC đặc hiệu nhất là: RL thân nhiệt > vàng da > RL hô hấp >
RL tiêu hóa
* Trẻ sốtsure NTSS nhưng trẻ NTSS not sure sốt
* Viêm phổi SS = LS ( thở nhanh, thở co lõm ngực) + CLS ( BC> 12.000)

7. Ran phổi k có gt chẩn đoánVPSS, TH bé có cơn ngưng thở kéo dài sẽ không có thở
nhanh
∆: Viêm phổi biến chứng suy hô hấp mức độ/ sơ sinh non tháng + TD NTH
*NT da SS = LS ( mụn mủ phải nhiều > 10 mụn or mụn sau rộng ) + CLS (+).
Phân biệt với mẫn da do viêm da dị ứng
*NT rốn sơ sinh có 3 mức độ:
+ Độ 1: đỏ khu trú ở chân rốn, da bụng quanh rốn bt-> chăm sóc tại chỗ
+ Độ 2: đỏ quanh chân rốn lan rộng ra da, đường kính ≤ 2cm
+ Độ 3: đỏ quanh chân rốn lan rộng ra da, đường kính > 2cm, không kèm viêm tĩnh
mạch vùng hạ vị.
Độ 2,3 nhập viện tìm NTH kèm theo
*Dịch não tủy trẻ sơ sinh
+ Tế bào ≥ 20
+ Glucose không đặc hiệu do NT làm tăng và ảnh hưởng bú 3 – 4 giờ / lần
+ Protein ≥ 1,5 g/L ( trẻ đủ tháng) và ≥ 1 g/L( trẻ thiếu tháng)
+ Phản ứng Pandy (+): hiện diện ᵧ globulin
Vd
Th1: Tế bào > 20. Pandy (-), Protein (-) -> ∆ đúng thời điểm VK xâm nhập
Th2: Tế bào < 20, Pandy (+++), Protein (+++) -> ∆ viêm màng não mủ cụt đầu
*Chọc dịch não tủy 3 lần
- Lần 1 : Chẩn đoán
- Lần 2: Kiểm tra đáp ứng kháng sinh
- Lần 3: Trước khi xuất viện
* Lưu ý khi xài kháng sinh

8. + NTHSS SỚM: ưu tiên xài phác đồ Ampi + Cefo tránh dùng Genta vì hiện nay đẽ
kháng nhiều và dễ độc tai và thận của bé, nếu phải xài thì không được quá 7 ngày.
Trong đó Cefo đánh vào GBS và E. Coli, cònAmpi đánh Listeria
+ Phác đồ 3 gồm 3 nhóm thuốc ( Ampi, Cefo, Genta ) nên tiết kiệm lại, chỉ xài cho
NTH nặng or viêm màng não, vì phải cân nhắc lợi hại của việc xài thêm Genta vào
bên cạnh 2 thuốc kia
+ NTHSS MUỘN : bỏ Ampi ra ( vì đã không còn Listeria, nó nằm ở đường sinh
dục mẹ, vì nó kháng tự nhiên với Ampi), chỉ xài Cefo + Genta