Total AV Block

1. Laporan Kasus
Total AV Block
Oleh:
dr. Riandy Anugrah Taba Pattuju
Dokter Internsip RS dr. M.M. Dunda Limboto
Pembimbing:
dr. M. Rijal Alaydrus, Sp.JP(K), FIHA

2. LAPORAN KASUS

3. Identitas
- Nama : Ny NH
- Usia : 70 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Pekerjaan : IRT
- Status : Menikah
- Alamat : Telaga
- Tanggal masuk RS : 18 Juni 2021

4. Keluhan utama
Panas sejak 7 hari sebelum masuk RS

5. RPS
• Pasien MRS dengan panas sejak 7 hari SMRS, panas
dirasakan hiang timbul. Turun dengan obat PCT lalu
naik lagi. Menggigil (-). Panas disertai batuk
berdahak, namun tidak disertai strep darah. Keringat
malam disangkal, penurunan BB disangkal. Pasien
tidak sesak.
• Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS.
• Mual (+) muntah (-)
• Riwayat nyeri dada disangkal

6. RPD
• Riwayat hipertensi (+), OAH amlodipin 10 mg,
tidak rutin
• Riwayat DM (+), OAD metformin 3x500 mg,
rutin minum.
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat sakit paru disangkal
• Riwayat pernah pingsan disangkal

7. Pemeriksaan umum
• Kesadaran : Komposmentis
• - Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• - Tekanan darah : 170/100 mmHg
• - Nadi : 36 x/menit
• - Nafas : 20 x/menit
• - Suhu : 36°C
• - SpO2 : 98% room air
Kesan : bradikardia, hipertensi

8. Kepala dan leher
• Kulit dan wajah : tidak sembab
• Konjungtiva : anemis +/+ minimal
• Sklera : tidak ikterik
• Pupil : bulat, isokor diameter
3mm/3mm, refleks
cahaya +/+,
• Leher : tidak terdapat pembesaran
KGB, JVP tidak meningkat.
Kesan : anemis

9. Thoraks Paru
• Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, penggunaan otot napas tambahan
tidak ditemukan.
• Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan
kanan
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikular, Ronkhi (-/-) Wheezing (-
/-)
Kesan : dalam batas normal

10. Toraks Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di apex jantung
• Perkusi :
– Batas jantung kanan : linea parasternalis dextra
– Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),
murmur(-)
Kesan : dalam batas normal

11. Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar, distensi (-),
scars (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-
), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
Kesan : dalam batas normal

12. Ekstremitas
• Akral hangat, capillary refill time <2 detik
• Atas : Edema (-/-)
• Bawah : Edema (-/-)

13. Pemeriksaan
Laboratorium
18/06/2021
• Darah Rutin :
• Hb : 10,6 gr/dl
• Ht : 45 %
• Leukosit : 6.600/ul
• Trombosit : 244.000/ul
• Eritrosit : 3,60x106/ul
Kesan : anemis

14. Kimia darah :
• Glukosa sewaktu : 212 mg/dl
• Creatinin : 0,8 mg/dl
• Ureum : 26 u/L
• Asam Urat : 9,5 mg/dl
Kesan : hiperglikemia, hiperuricemia

15. EKG

16. Irama : ireguler
Frekuensi : 36 kali/menit
Interval PR : sulit dinilai
Axis : Normal axis
Gelombang P sulit dinilai
kompleks QRS : <0,12 detik
Segment ST : normal
Kesan : bradiaritmia

17. Daftar Masalah
• Suspek pneumonia
• Hiperglikemia
• Hipertensi
• Bradikardia

18. TATALAKSANA
Non Farmakologis
• Oksigen 2-4L/ Nasal kanul
Farmakologis
• Infus NaCl 0,9% 20 gtt/m
• Inj Ceftriaxone 2x1 gr iv (skintest) Hari 1
• Inj Ranitidin 2x50 mg iv
• Inj Antrain 3x1 gr iv
• Inj Ondancentron 3x8 mg iv K/P
• Inj Solvinex 3x1 ampul iv
• Po. Amlodipin 10 mg 0-0-1
• Po. Paracetamol 3x500 mg

19. 2 jam perawatan di IGD, pasien mengalami kejang
1x.
Tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 40 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36 C
SpO2 : 98% room air

20. Advis DPJP dr. Nur Martam, SpPD
• Inj Diazepam 1 ampul bila kejang
• SL captopril 12,5 mg. Bila TDS>160
mmHg dilanjutkan pemberian Nicardipin
via SP, target tekanan darah 140/90
mmHG
• Konsul TS Neurologi dengan kejang + krisis
hipertensi
• Rawat ruang HCU

21. 19
Juni
2021
S O A P
HCU -Pasien
mengeluhkan
demam
-pasien
mengeluhkan
mual.
-Pasien tidak
batuk, tidak
muntah
Ku : sedang
TD : 170/100
mmHg
Nadi : 36x/m
Suhu : 36,3 C
RR : 24x/m
Conjungtiva
anemis +/+
• Suspek
pneumonia
• Hpt emergensi
• Kejang ec
ensefalopati
hipertensi
• DM Tipe 2
• Dispepsia
• Hiperuricemia
• Anemia
penyakit kronis
- Oksigen 2-4 L/ Nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr iv (2)
- Inj ranitidine 2x50 mg iv
- Inj Antrain 3x1 gr iv
- Inj Oncancentron 3x8 mg iv
- Inj Solvinex 3x1 amp iv
- Neurosanbe drips
- Nicardipin drips, targetTD
140/90 mmHg
- Inj Novorapid 3x10 IU sc
- Inj Levemir 0-0-10 IU sc bila
GDP>200 mg/dl
- PoAmlodipin 0-0-10 mg
- Po Candesartan 8 mg 1-0-0
- Po Paracetamol 3x500 mg
- Po Allopurinol 100 mg 0-0-1
- Observasi kejang, bila kejang
>2x lanjut fenitoin drips 1
ampul dalam NaCl 0,9% / 8 jam
via SP

23. 20
Juni
2021
S O A P
HCU -Pasien
mengeluhkan
pusing
-pasien
mengeluhkan
mual.
-Pasien tidak
batuk, tidak
muntah
Ku : sedang
TD : 200/90
mmHg
Nadi : 32x/m
Suhu : 36,3 C
RR : 20x/m
Conjungtiva
anemis +/+
• Suspek
pneumonia
• Hpt emergensi
• Kejang ec
ensefalopati
hipertensi
• DM Tipe 2
• Dispepsia
• Hiperuricemia
• Anemia
penyakit kronis
-Terapi Lanjut

25. 21
Juni
2021
S O A P
HCU -Pasien
mengeluhkan
pusing
-pasien
mengeluhkan
mual.
-Pasien tidak
batuk, tidak
muntah
-Pasien sulit
tidur
Ku : sedang
TD : 200/90
mmHg
Nadi : 32x/m
Suhu : 36,3 C
RR : 20x/m
Conjungtiva
anemis +/+
• Suspek
pneumonia
• Hpt emergensi
• Kejang ec
ensefalopati
hipertensi
• DM Tipe 2
• Dispepsia
• Hiperuricemia
• Anemia
penyakit kronis
- Terapi Lanjut
- Hasil bacaan foto thorax dgn
Cardiomegali dengan tanda-
tanda edema paru DD/
Bronkopneumonia bilateral
disertai atherosclerosis
aortae + Lymphadenopathy
hilar dextra
- Konsul TS Kardiologi dengan
Bradikardia

27. 22
Juni
2021
S O A P
HCU -Pasien sulit
tidur
-Keluhan lain
tidak ada
Ku : sedang
TD : 160/80
mmHg
Nadi : 30x/m
Suhu : 36,3 C
RR : 24x/m
Conjungtiva
anemis +/+
• Suspek
pneumonia
• Hpt emergensi
• Kejang ec
ensefalopati
hipertensi
• DM Tipe 2
• Dispepsia
• Hiperuricemia
- Terapi Lanjut

28. Konsul TS Kardiologi dr. Rijal, SpJP (K), FIHA
 Diagnosa kerja pasien dengan Syncope ec Total AV Blok + Bradikardia simptomatis
+ hipertensi
 Advis dilakukan pemasangan Temporary Pace Maker di Rumah Sakit Aloei Saboe
Kota Gorontalo.
 Rencana pemasangan Permanent Pace Maker di Rumah Sakit Umum Pusat dr. R.D.
Kandou Manado
 Terapi Angiotensin reseptor blocker tidak dikombinasikan dengan Angiotensin
converting enzyme inhibitor
 Captopril lanjut 3x50 mg, pemberian candesartan dihentikan.
 Clopidogrel 1x75 mg dan aspilet 1x80 mg bila tekanan darah sistolik < 160mm Hg.

29. • Pasien dan keluarga meminta pulang
paksa dan sudah menandatangani
formular persetujuan Pulang Atas
Permintaan Sendiri.

30. Elektrokardiogram

32. Depolarisasi dan repolarisasi
• Normal sel jantung terpolarisasi elektrik (
muatan lebih negative di dalam)
• Depolarisasi : Sel jantung kehilangan
negativitasnya.

34. Gelombang P
• Depolarisasi atrium
• Menyebabkan kontraksi atrium
• Atrium kanan lebih dahulu depolarisasi, lalu
atrium kiri.

35. Kompleks QRS
• Depolarisasi Ventrikel
• Diawali depolarisasi septum intraventrikel,
lalu depolarisasi v. kanan dan v. kiri.
• V kiri lebih terlihat di EKG daripada v kanan.

37. Gelombang T
• Repolarisasi Ventrikel, normal amplitude
1/3 – 2/3 tinggi R sebelumnya.
• Repolarisasi atrium ?

38. Segmen dan Interval

39. • Interval PR : awal depolarisasi atrium – awal
depolarisasi ventrikel, normal 0,12 – 0,2
detik
• Segmen PR : akhir depolarisasi atrium –
awal depolarisasi ventrikel
• Interval QRS : durasi depolarisasi ventrikel,
normal 0,06 – 0,1 detik
• Segmen ST : akhir depolarisasi ventrikel –
awal repolarisasi ventrikel

40. Pendahuluan
Sistem konduksi jantung
-SA node
-AV node
-Berkas His : Bundle
Branch, dan serabut
purkinje.
AV block : SA node ke
AV node terhambat
EKG : Interval PR (0,12-
0,2 detik) :
-AV Block derajat 1
-AV block derajat 2
-total AV block
Penyebab : proses
degeneratif, peradangan,
intoksikasi digitalis, infark
miokard akut

41. Komponen sistem konduksi

42. AV Blok : gangguan transmisi impuls dari
atrium ke ventrikel o.k gangguan anatomis atau
fungsional pada sistem konduksi
Epidemiologi : Angka kejadian ini meningkat
sesuai semakin bertambahnya usia.
Etiologi :
- Obat-obatan
-Penyakit degeneratif
- Infeksi
- Kelainan metabolik
- Kelainan neurologi
- Kelainan iskemik atau infark

43. Klasifikasi
Blok AV derajat 1
Gelombang depolarisasi biasanya menyebar dari nodus sinus melalui
atrium, tetapi pada saat mencapai nodus AV, gelombang ini ditahan
lebih lama daripada biasanya (sepersepuluh detik). Akibatnya, interval
PR - waktu dari awal depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi
ventrikef satu periode yang mencakup hambatan di nodus AV -
menjadi lebih panjang.

44. Klasifikasi
Blok AV derajat 2
satu atau beberapa impuls dari atrium tidak dihantarkan ke ventrikel.
-Derajat 2 tipe 1 (Mobitz 1): bloknya terjadi pada nodus AV
Setiap impuls atrium yang berurutan mengalami perlambatan yang
semakin panjang di nodus AV sampai suatu saat satu impuls (biasanya
setiap impuls ketiga atau keempat) gagal melewatinya.

45. Klasifikasi
Blok AV derajat 2
. -Derajat 2 tipe 2 (Mobitz 2) : bloknya terjadi di bawah atau setelah
nodus AV (berkas His) atau berkas cabang). Blokade beberapa
impuls atrium (tetapi tidak semua) yang dihantarkan menuju
ventrikel. Namun, tidak terjadi pemanjangan progresif interval PR.

46. Klasifikasi
Blok AV derajat 3 (total AV blok)
Impuls dari atrium tidak sampai ke ventrikel  atrium
dan ventrikel mengalami depolarisasi secara terpisah.

47. DIAGNOSIS
Anamnesis :
-Gejala hipoperfusi (
kelelahan, pusing,
nyeri dada )
-Infark miokard
-Pasien dengan
riwayat penyakit
jantung
-Riwayat pengobatan
Pemeriksaan fisik:
-Bradikardia
-Tekanan vena jugularis
juga dapat meningkat.
-Pasien dengan tanda
hipoperfusi : penurunan
status mental, hipotensi,
dan letargi
PP: EKG

48. TATALAKSANA
AV blok derajat I :
- Tidak ada tindakan yang diindikasikan
- Interval PR harus dimonitor ketat terhadap
kemungkinan blok lebih lanjut,

49. TATALAKSANA
AV blok derajat II :
Mobitz I
- Tidak ada tindakan yang diindikasikan. Hentikan obat jika ini merupakan
agen pengganggu
- Memonitor pasien terhadap berlanjutnya blok.
- Atropin bila ada gejala hipoperfusi dan hipotensi
Mobitz II
- Observasi ketat terhadap perkembangan menjadi blok jantung derajat III.
- Obat seperti atropine atau isopreterenol, atau pacu jantung diperlukan bila pasien
menunjukkan gejala-gejala atau jika blok terjadi dalam situasi IMA akut pada dinding
anterior.

50. TATALAKSANA
AV blok derajat III (komplit)
- Stop obat-obatan yang memicu.
- Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan dengan
bolus IV
- pemasangan alat pacu jantung untuk menjamin
curah jantung yang mencukupi.

52. PACEMAKER
Pemasangan alat pacu jantung adalah
pemasangan perangkat elektronik kecil yang
biasanya ditempatkan di dada untuk
membantu mengatur masalah kelistrikan
jantung yang lambat.

53. • Alat pacu jantung terdiri dari tiga bagian:
pulse generator, satu atau lebih sadapan,
dan elektroda pada setiap sadapan. Alat
pacu jantung memberi sinyal pada jantung
untuk berdetak ketika detak jantung terlalu
lambat atau tidak teratur.

55. INDIKASI PACEMAKER
- AV blok Derajat II dan III yang diiringi dengan bradikardi
atau arritmia
- AV blok yang berkaitan dengan Infark Miokardium Akut
- Disfungsi SA Node