daha fazlası için www.tipfakültesi.org

1. VULVOVAGİNİT
Dr. Erkan AKGÜL
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Ankara, 2010

2. Vulvovaginit
• Giriş
• Bakteriyel vaginozis
• Candida vaginiti
• Trichomonas vaginalis
• Genital herpes
• Kontak vulvovaginit
• HIV pozitif kadınlarda vulvovaginit
• Vaginal yabancı cisim
• Kıl kurdu
• Atrofik vaginit

3. Vulvovaginit
• Vulva ve vaginanın inflamasyonudur
• ABD de 10 milyon hastanın başvuru nedeni
• Prepubertal dönemde en sık jinekolojik şikayet
• Nedenleri
▫ İnfeksiyon
▫ İrritan veya allerjenlerle temas
▫ Yabancı cisim
▫ Atrofik vaginit

4. Vulvovaginit
• Sık görülen 3 enfeksiyon neden
▫ Bakteriyel vajinozis ( gardnerella vaginalis ve
anaerob bakteriler)
▫ Candida ( C albicans)
▫ Trichomoniasis ( T vaginalis)

5. Genel yaklaşım
• Detaylı jinekolojik hikaye, pelvik muayene
mikroskopik inceleme
• Vaginal sekresyonun mikroskopik incelemesi
▫ Normal salinle yapılan yaymada
 Clue cell ( BV)
 Hareketli T. Vaginalis aranır
▫ % 10 KOH karıştırılarak yapılan yaymada
 Candida mayası veya psedohif aranır
 Balık kokusu BV de olur
▫ Sekresyondan pH ölcümü de çok yararlıdır

7. Normal vulvovaginal çevre
• Doğurganlık yaşındaki kadınlarda östrogenin
etkisiyle vaginal epitel kalındır ve süperfisyal
hücrelerde glikojen depolanır
• Glikojen normal flora tarafından laktik ve asetik
aside çevrilir
• Östrojenin azaldığı veya progesteronun baskın
olduğu atrofik durumlarda süperfisyal hücreler
ve bunların glikojen içerikleri azalır

8. Normal vulvovaginal çevre
• Normal vaginal sekresyonlar; ince, kalın, opak,
miktarı az veya çok olabilir
• Kokusuz ve nonsemptomatiktir
• Normal pH sı 4-4.5 arasındadır. Menarş öncesi ve
menopoz sonrasında pH 6-7 olur
• Menstruasyon öncesi ve sırasındaki serviks
sekresyonları veya semen asititeyi azaltarak
enfeksiyona eğilime yol açar
• İnflamatuar ve irritan durumlarda vulva ve vagina
birlikte etkilenmeden çoğunlukla semptomlar ortaya
çıkmaz

9. Bakteriyel Vaginozis

10. Bakteriyel Vulvovaginosis
• H2O2 üreten lactobasillustan oluşan floranın
anaeroblar, G vaginalis, M. Hominis ile yer
değiştirmesi sonucu oluşur.
• Kötü kokulu akıntının en sık sebebidir. Fakat
hastaların yarısı asemptomatiktir
• Multipl partneri olanlarda sıktır

11. Bakteriyel Vulvovaginosis
• BV, riskli hastalarda erken membran rüptürü,
erken doğum ile ilişkili olabilir.
• Cerrahiden sonra PİD, endometrit veya vaginal
cuff sellüliti ile birlikte görülebilir

12. BV Tanı
• Aşağıdakilerden üçünün görülmesi ile konur
1. Vagina duvarını örten homojen beyaz non
inflamatuar akıntı
2. Mikroskopik incelemede bakteriler tarafından
kaplanan epitel hücreleri (clue cell)
3. pH >4.5
4. KOH uygulamasında balık kokusu
• Gram boyama tanıda yardımcıdır

15. BV Tedavi
• Tüm semptomatik hastalara gebe olsalar da
metranidazol başlanır.
• Asemptomatik gebe olmayan hastalar cerrahi
uygulanmayacaksa tedavi edilmez
• Cerrahi abortustan önce enfekte hastalara
proflaksi yapılmalıdır
• Başlangıçta tedaviye cevap veren hastaların % 30
unda 3 ay içinde semptomlar tekrarlar

17. Candida Vaginiti

18. Candida Vaginiti
• Güvenilir prevelans değeri yok
• Kadınların % 75 doğurganlık çağında bu
hastalığı geçirdiği tahmin ediliyor. ( özellikle
gebeliğin 3. trimestirinde)
• En yaygın 2. vaginal enfeksiyon
• Risk faktörü olmamasına rağmen % 5 hastada
tekrarlayan enfeksiyon epizotları
• Cinsel yolla geçebilmesine rağmen cinsel yolla
bulaşan hastalıklar grubunda değil

19. Candida Vaginiti
• Risk faktörleri,
▫ Gebelerde asemptomatik kolonizasyon
▫ Oral kontraseptif
▫ Kontrolsüz DM
▫ Sık STD klinik kontrolü
• Nadiren premenarş kızlarda görülür
• Menopoz sonrası hormonal tedavi
görmeyenlerde sıklığı azalır. (hormonal
yatkınlık)

20. Candida Vaginiti
• Etken % 85-90 C albicanstır. Çoğunlukla
perianal bölgeden bulaşır.
• Candidanın çoğalmasına neden olan faktörler
(gebelik, östrojen tedavisi gibi) semptomatik
vaginiti ortaya çıkarırken, normal flora ve lokal
mukozal immünite bunu engeller

21. Candida Vaginiti
• Candida kolonizasyonu
▫ Normal vaginal floranın çoğalmasını inhibe eden
durumlarda (laktobasillusun üremesine engel olan
geniş spektumlu antibiyotikler)
▫ Vaginal epitelyal hücrelerdeki glikojen depolarını
azaltan DM, OKS, gebelik, HRT
▫ Vaginal sekresyonların pH nı artıran menstrüel kan
yada semen
artar
• Sıkı ve sentetik iç çamaşırları ısı artışı nem ve lokal
irritasyona yol açarak etkili olabilir

22. Candida Vaginiti Klinik
• Lökore
• Şiddetli vaginal kaşıntı
• Disüri
• Disparoni
• Semptomların şiddeti değişken
• Menstruasyondan 1 hafta önce ve koitusla artar

23. Candida Vaginiti Jinekolojik Muayene
• Vulvar eritem, ödem
• Vaginal eritem
• Daha seyrek olarak çoğunlukla gebelerde süzme
peyniri görüntüsünde akıntı

25. Candida Vaginiti Tanı
• Normal vaginal pH ve pozitif mikroskopik
bulgularla konur.
• Vaginal sekresyonlarda maya ve psodohif
görülür( sensitivite %40-60). KOH eklenmesi ile
sensitivite %80 spesifisite %100 e çıkar.
• Acilde kültür, sadece semptomatik ancak
mikroskopik bulgusu olmayan hastalarda
önerilir

28. Candida Vaginiti Tedavi
• Topikal azoller nistatinden daha etkin
• Krem, losyon, sprey, suppozituvarlar, kaplı
tamponlar eşit derecede etkindir
• Tek günlük oral flokazanol, topikaller kadar
etkin fakat gebelerde kullanılmıyor
• Sık rekürrens olmadıkca eş tedavisine gerek yok

29. Candida Vaginiti Tedavi
• Komplike olmayan VVC
▫ Hafif veya orta şiddetli semptom
▫ Sporadik
▫ Nonrekürren
 Azollere tek doz cevap
• Komplike VVC
▫ Şiddetli semptom
▫ Rekürren hastalık
▫ Anormal hasta
▫ Dirençli organizma
 10-14 gün topikal veya oral azol

31. Treatment considerations for bacterial
vaginosis and the risk of recurrence
• J Womens Health (Larchmt). 2009 Dec;18(12):1997-2004.
• Chen JY, Tian H, Beigi RH.
• Bakteriyel vaginoz tedavisinin:
1. Tek doz klindamisin vaginal krem
2. Multipl doz vaginal krem
3. Vaginal metronidazol
4. Oral metronidazol
• BV rekürrensi açısından 1 ve 4 aynı etkinlikte
• VVC açısından 1 ve 3, 4 e göre daha etkin
• Sonuç: rekürrensler açısından tek doz klindamisin
vaginal krem oral metronidazole iyi bir
alternatiftir

32. Trichomonas Vaginalis

33. Trichomonas Vaginalis
• Bir flagelli protozoandır.
• Parauretral skene bezlerinde yerleşiktir ve
hassas vaginada bu odaktan enfeksiyona yol
açabilir.
• Hemen daima cinsel yolla bulaşır. Prevelansı
seksüel aktivite ile koreledir.
• Gebede EMR ve erken doğuma neden olabilir.
• Trikomomaslı kadınlarda gonore prevelansı da
yüksektir.

34. Trichomonas Vaginalis
• T. Vaginalis 24 saate kadar idrarda, tuvalet
oturaklarında, havuzlarda, musluk suyunda,
sıcak küvette canlı kalabilir.
• Kadınların %25i, erkeklerin %90ı asemptomatik
olduğundan yayılımı kontrol etmek zordur.

35. Trichomonas Vaginalis
• OKS, spermisidler ve bariyer kontraseptiflerin
geçişi azalttığı düşünülmektedir.
• Enfeksiyon asemptomatik taşıyıcılıktan ciddi
akut inflamatuar hastalığa kadar değişebilir.
• % 50-75 vaginal akıntı vardır. Hastaların %20-
30 unda klasik sarı yeşil köpüklü akıntı vardır.
• Semptomlar menstrüasyon sırasında veya yakın
dönemlerde pH alkaliyken daha ciddi olabilir

36. Trichomonas Vaginalis
• Diğer semptomlar
▫ Vulvovaginal hassasiyet, irritasyon %25-50
▫ Ciddi olabilen kaşıntı%25-50
▫ Disüri %25
▫ Kötü kokulu akıntı %25
▫ Vulvovaginal dolgunluk hissi
▫ Disparoni
• Alt karın ağrısı nadirdir, başka sebeplerin
araştırılmasını gerektirir.

37. Trichomonas Vaginalis
• Pelvik incelemede
▫ Klasik çilek serviks görünümü %2
▫ Diffüz eritem % 10-33

38. Trichomonas Vaginalis Tanı
• Hanging drop test
▫ Semptomatik hastalarda %80-90 sensivitededir
▫ Vaginal sürüntü 1 damla SF ile lam üzerinde
karıştırılır mikroskopik olarak çok sayıda PMNL
ve bunlardan daha büyük hareketli armut şekilli
kuyruklu trikomonaslar görülür
• Semptomatik hastalarda, PMNL ve pH artışı var
ve trichomonas gösterilemiyorsa kültür yapılır,
% 95 hassasiyeti vardır.

40. Trichomonas Vaginalis
• Tedavi ;
▫ Partner tedavisi gerekli
▫ Metranidazol
 2 gr tek doz
 Alternatif 500 mg 2x1 7 gün
 Alerjisi olana desensitizasyon uygulanır. Alternatifi
yok

41. The relation between trichomoniasis and
contraceptive methods
• Turkiye Parazitol Derg. 2009;33(4):266-9.
• Sönmez Tamer G, Keçeli Ozcan S, Yücesoy G, Gacar G.
• 253 anormal vajinal akıntısı olan 20-40 yaş arası hasta
• 207 hasta,koitos interruptus, RİA, OKS, kondom yada
enjeksiyon
• %8.6 sında T. Vaginalis saptanmış
• RİA kullananlarda en sık saptanmış
• OKS ile ilişki saptanamamış

42. Genital Herpes

43. Genital Herpes
• STD hastalıklardan. Asemptomatik dönemde
cinsel geçiş mümkündür.
• ABD de 25 milyon kişi enfekte
• İki antijenik grup var: HSV1 ve HSV2
• Genital herpes %85-90 HSV2 ile oluşur
• Yüksek morbitite ve mortaliteli neonatal
enfeksiyon doğum kanalından geçiş yoluyla
oluşur

44. Genital Herpes
• Kuluçka dönemi 1-45 gündür.
• Lezyonlar ağrılı sıvı dolu veziküller veya papüller
şeklinde başlar
• İyi sınırlı, nadiren birleşen sığ tabanlı ülserlere
dönüşür
• Mukoz memranların reepitelizesyonu veya
epidermal yüzeylerin krutlanması şeklinde
iyileşir.
• Semptomlar 8-10 günde pik yapar ertesi hafta
azalır

45. Genital Herpes
• Ülserler 4-15 günde iyileşir, 3 haftada tamamen
iyileşme görülür.
• LAP sıktır derin ingiunal lenf bezleri
tutulduğunda ciddi pelvik ağrı olur.
• Üretrit sıktır. Ciddi dizüri ve buna bağlı üretral
spazm ve üriner retansiyona yol açabilir.
• Serviks % 80 den fazla hastada etkilenir.

46. Genital Herpes
• Ateş yorgunluk , baş ağrısı, miyalji gibi sistemik
semptomlar sıktır.
• Hepatit, aseptik menenjit ve otonom sinir sistemi
disfonksiyonu görülebilir
• Tekrarlayan ataklar
▫ Genellikle ilk hastalıktan daha hafif seyreder
▫ Çoğunlukla sistemik semptomu yoktur
• Rekürren lezyonlar (TEKRARLI ATAKLARLA AYNI)
▫ Sıklıkla seyrek, tek taraflı ve küçüktür.
▫ Aynı bölgede ve aynı görüntü ile tekrarlar
▫ Semptomlar 10 gün içinde kaybolur.
▫ Yılda ortalama 5-8 atak görülür

49. Genital Herpes Tanı
• Klinik şüphe olan hastaya kültür veya PCR ile
tanı konur.
• Virüs vezikül sıvısından veya ıslak ülser
tabanından izole edilebilir.
• Pap smear veya Tzanck testi ile Wright veya
Giemza boyamada multinükleer dev hücreler
%50’ye kadar hastada saptanır ancak yalancı (+)
olabilir.

50. Genital Herpes Tedavi
• Küratif değildir. Çeşitli antiviral ajanlar
kullanılabilir.
• Sistemik antiviral ajanlar
▫ Belirti ve bulguları azaltır
▫ Lezyonların iyileşmesini hızlandırır
▫ Rekürrens sıklığını ve ciddiyetini azaltmaz.
• Ciddi hastalarda yatış ve IV tedavi gerekebilir.

51. Genital Herpes Tedavi
• Tekrarlayan ataklarda tedavinin etkili olabilmesi
için prodrom dönemde veya lezyonlar ortaya
çıktıktan sonraki 1 gün içinde başlanması
gerekir.
• Yılda 6 veya daha fazla atak geçiren hastalarda
Günlük baskılama tedavisi uygulanabilir
▫ 1 yıl sonra atakların takibi açısından kesilmelidir
▫ Bu tedavi rekürrensleri %75 oranında önler
▫ Virüsün cinsel ilişkiyle aktarılmasına engel olmaz.

52. Genital Herpes Tedavi
• Asiklovir ve valasiklovir, gebede majör doğum
defekti riskini arttırmaz ancak güvenilir
kullanımı araştırılmamıştır.
• Gebelerde ensefalit, pnömoni, hepatit gibi hayati
risk taşıyan durumlarda IV asiklovir
kullanılmalıdır. Rekürrens veya supresyon
tedavisinde kullanılmamalıdır.
• HSV enfeksiyonunun yeni doğanda yüksek
morbiditesi ve mortalitesi nedeniyle, doğumda
geçişin önlenmesi için sezaryen uygulanmalıdır.

54. Kontakt Vulvovaginit

55. Kontakt Vulvovaginit
• Vulva epiteli veya vajinal mukozanın kimyasal
bir irritan ya da allerjene temasıyla kontakt
dermatit gelişebilir.
• Karakteristik lokal eritem ve ödem gelişir.
• Ciddi reaksiyonlar ülserasyon ve sekonder
enfeksiyona yol açabilir.
• Etkenler parfüm, esans, sabun, köpüklü banyo,
tamponlar ve pedler, topikal vajinal
antibiyotikler, sıkı pantolonlar, sentetik iç
çamaşırları olabilir.

56. Kontakt Vulvovaginit Klinik
• Hastalar lokal şişlik ve kaşıntı ya da yanmadan
şikayet eder.
• Jinekolojik muayenede vulvovajinal bölge
eritem-ödemlidir.
• Lokal vezikül ve ülserasyonlar allerjenlerle veya
yüksek konsantrasyondaki irritanlarla daha sık
görülür.
• Vajinal pH değişiklikleri C. Albicansla
kolonizasyon ve enfeksiyona yol açarak primer
nedeni gizleyebilir.

57. Kontakt Vulvovaginit Tanı ve Tedavi
• Enfeksiyon etkeninin dışlanması ve etkenin tespit
edilmesiyle konur.
• Çoğu vakada etkenin uzaklaştırılması spontan
iyileşmeye yeterlidir.
• Ciddi ağrılı vakalarda serin oturma banyoları ve
seyreltik borik asit veya Burow solüsyonuyla ıslak
kompres uygulanabilir.
• Topikal steroidler birkaç uygulamadan sonra
semptomları azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.
Kremler günde 2-3 kez uygulanabilir.
• Oral antihistaminikler allerjik reaksiyonlarda
yardımcı

58. HIV-1 Pozitif Kadınlarda Vulvovajinit
• Vulvovajinit , kadınlarda HIV enfeksiyonunu
predispoze edebilir.
• HIV-1 kadınların vulvovajinit insidansı artmıştır ve
bu dönemde başkalarını enfekte etme olasılıkları
artar.
• Normal vajinal floranın bozulmasının ve bakteriyel
vajinozisin HIV enfeksiyonu oluşumu için risk
faktörü olduğu gösterilmiştir.
• HIV-1 (+) kadınlarda candida vulvovajinitinin
prevalanının %62’ye kadar görülebildiği
bildirilmiştir.
• Tedavi HIV (-) hastalardaki gibidir

59. Vaginal Yabancı Cisimler
• Çocuklarda tuvalet kağıdı ruloları, oyuncaklar,
ev gereçleri
• Adolesan ve erişkinlerde unutulmuş tampon ve
kontraseptifler
• 48 saatten uzun süre kalırsa E. Coli, anaeroblar
ve diğer flora elemanları ile sekonder enfeksiyon
• Kötü koku ve kanlı vaginal akıntı
• Tedavide yabancı cisim çıkarılır, birkaç gün
içinde iyileşir

60. Kıl Kurdu
• E. Vermicularis çocuklarda anüsten vaginaya
geçip özellikle geceleri aşırı kaşıntıya neden olur
• Selotyp testi ile tesbit edilir
• Çocuk ve ailenin tedavisi gerekir
• Mebendazol 100 mg tek doz, 2 hafta sonra
tekrarlanır. Gebede dikkat
• Albendazol 400 mg tek doz 2 hafta sonra
tekrarlanır. Gebede KE
• Pyrantel pamoat 11mg/kg 2 hafta ara ile 2 ek
doz . Gebede kullanılabilir

61. Atrofik Vaginit
• Menarş gebelik ve laktasyon dönemleri boyunca
ve menapoz sonrası vaginal epitele östrojen
uyarısı azalır.
• Skuamoz epitel atrofisi, hücrelerde glikojen
içeriğinin azalması ve pH ın 4.5–7 arasında
değişmesine neden olur.

62. Atrofik Vaginit
• Semptomatik atrofik vaginit nadir görülür ve
fizyolojik atrofik vaginadan ayırt edilmelidir
• Semptomatik vaginitte vagina epiteli ince enflame
ve bazen ülsere hale gelir.
• Vaginal hassasiyet, disparoni, seyrek lekelenme yada
ince sarı-pembe akıntı görülür.
• Vagina kısalır ve elastikiyetini kaybeder.
• pH artışı ile koliform organizmalar çoğalır, flora
bozulur, klinik vaginal enfeksiyon görülebilir.
• Pap smear kanser ekartasyonu için yapılmalıdır.
• Tedavide topikal vaginal östrojen tabletler kullanılır.
Üreme organları kanseri hikayesinde verilmemelidir