İntrauterin enfeksiyonlar

1. Prof. Dr. Sebahat ATAR
İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR

2. TORCH
 TANIM
 T - Toksoplazmozis
 O - Diğer enfeksiyonlar (sifiliz, Varicella zoster,
Parvovirus B-19, listeriosis, Coxsackie virus)
 R - Rubella
 C - Sitomegalovirus
 H - Herpes simpleks virus-2

3. Toksoplazma enfeksiyonu
 Etken: Toxoplasma Gondii
 Bulaşma yolu: Oosit ile kontamine toprak,
sebze, meyve, çiğ et, iyi pişmemiş et vb

4. Toksoplazma enfeksiyonu
 Parazit ortamda yaygın
 Fetusta ve immün sistemi
baskılanmışlarda ciddi morbidite, mortalite
 Ensefalite -Myokardit
 Pnömoni -Koriyoretinit vb
 Sıklık: %50
 Fransa, İtalya %60-%80
 Almanya %80
 Türkiye %50-%80
 İngiltere, ABD %20-%25

5. Gebede akut toksoplazma
enfeksiyonu
 Sıklık: 1/10/1000 gebelik
 Klinik
 %90 yakınmasız
 %10 enfeksiyöz mononükleozis benzeri klinik
 Lenfadenopati (sıklıkla servikal bölgede
 Ateş
 Halsizlik
 Baş ağrısı
 Adale ağrısı
 Tam iyileşme: birkaç ay-bir yıl
 Gebe açısından riski düşük

6. İmmün sistemi baskılanmış
kişilerde toksoplazma enfeksiyonu
 Toksoplazma enfeksiyonu ömür boyu latent
kalır
 İmmün sistemi yetersiz olanlarda
enfeksiyonda alevlenme
 Klinik
 Sıklıkla SSS’de beyin apseleri oluşur
 Başağrısı
 Fokal nörolojik bulgular
 Parezi
 hemipleji

7. Fetal toksoplazma enfeksiyonu
 Fetusa geçiş: %50 - %60
 Enfekte fetuslarda konjenital hastalık: %40
 Geçiş oranı ve enfeksiyonun şiddeti gebelik
haftası ile ilişkili
 Fetal enfeksiyon sıklıkla doğumda subklinik
 Uzun dönemde ortaya çıkan klinik
 Hidrosefali
 Mikrosefali
 retinochoroiditis
 Gebenin tedavi edilmesi
 Enfeksiyon geçiş oranını etkilemez
 Fetal enfeksiyonun şiddetini azaltır

8. Konjenital toksoplazmozis
 Konjenital toksoplazmozis sıklığı
 İlk üçay %10-%17
 İkinci üçay %25
 Son üçay %65
 İlk üçayda konjenital toksoplazma kliniği
 Abortus -Ölü doğum
 -Erken doğum -IUGR
 -Organ anomalileri
 -Hepatosplenomegali -Anemi
 -Sarılık -Deri döküntüleri
 -Mikrosefali -Hidrosefali
 -Konvülsiyon -Ateş
 -Görme bozuklukları -Koryoretinit
 -İntrakranial kalsifikasyonlar

9. Son üç ayda geçirilen
toksoplazma enfeksiyonu
 Klinik
 Doğumda genellikle klinik bulgu yok veya hafif
 Klinik bulgular aylar-yıllar sonra ortaya çıkabilir
 Toksoplazmaya özgü organ anomalileri
 Koriyoretinite bağlı görme bozuklukları (olguların
hemen hepsinde, değişik derecede)
 İşitme kaybı
 Gelişimsel bozukluklar
 Klasik üçlü: 1/3 olguda görülür
 Koriyoretinit
 Hidrosefali
 İntrakranial kalsifikasyonlar

10. Tanı
 Hasta enfeksiyon ile karşılaşmamıştır
 Ig G (-), Ig M (-)
 Hasta enfeksiyona karşı bağışık
 Ig G (+), Ig M (+)
 Akut enfeksiyon
 Klinik yakınmalar var
 Ig M (+), Ig G (-)
 Takipte Ig G’de pozitifleşme
 Takipte Ig G (-) ise Ig M yalancı pozitifliği
 Servikal lenfadenopatisi var Toksoplazma Ig M (-)
ise Toxo enf düşünülmez
 Primer enf sonra Ig M uzun süreli (+) kalabilir

11. Tanı
 Yalancı negatiflik
 Hipogammaglobulinemi
 Transplantasyon hastaları
 AID hastalığı
 Yalancı pozitiflik
 Romatoid faktör
 ANA pozitifliği

12. Tanının doğrulanması
 Avidite testi
 Yüksek avidite: 4 aydan eski
enfeksiyon
 Düşük avidite: Son 3-4 ay
içinde geçirilmiş
 PCR
 Histopatoloji
 Takizoit: akut enfeksiyonda
saptanır
 Kist: yuvarlak şekilde olup
latent enfeksiyon veya
alevlenmelerde saptanır.
 Aglutinasyon testi
 Doku kültürü

13. Tedavi
 Gebede akut enfeksiyon
 Spiramisin 3 gr/gün, terme kadar
 Fetal enfeksiyon
 Sulfadiazin+primetamin, folik asit
 Tedavinin enf fetusa geçişi ve koriyoretinit
üzerine etkisi yok
 Konjenital toksoplazmanı iu ted ile doğum
sonrası nörolojik sekel ve olum oranında
azalma var
 Gebelik sonlandırması
 Fetal enfeksiyon
 Ultrason ile intrakraniyal lezyon varlığı

14. Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu
 DNA Herpes virus
 En sık konjenital viral enf
 Sıklık: %0.5 (%0.2-%2.5)
 Geçirilmiş enfeksiyon kısmi koruma sağlar
 Geçirilmiş enf sıklığı yaş ile artar
 Sınıflama
 Primer enfeksiyon
 Sekonder/rekürren/primer olmayan enfeksiyon

15. CMV klinik
 Serokonvensiyon
 Gebelikte %1-%7
 Bulaşma: enfekte vücut sıvıları ile
 Sıklıkla asemptomatik
 Primer CMV enf
 %5-%20 semptomatik
 Ciddi morbidite: %50-%60
 Mortalite: %5
 %85-%90 asemptomatik
 Morbidite riski düşük

16. CMV geçirilmiş enfeksiyon sıklığı
 Sıklık yaş ile artar
 ABD’de 500.000 kadında primer enf/yıl
 Geçirilmiş enf. Konjenital CMV enf karşı en
önemli koruyucu faktör
 Seroprevelans sıklığını etkileyen faktörler:
 Düşük sosyo ekonomik düzey ↑
 Gelişmekte olan ülkeler ↑
 Yaş > 25-30 ↑
 Fazla doğum yapma↑
 3 yaşından küçük çocuğunun olması (öz kreşte
kalıyorsa) ↑

17. Gebeden fetusa CMV enf geçişi
 Plasental (vertikal) geçiş: en sık
 Gebenin genital kanalında (asendan) geçiş:
nadir
 Doğum esnasında servikavajinal akıntıdan
bulaşma
 Emzirme ile geçiş
 Fetusa geçiş
 Primer enf sonrası: %32
 Sekonder enf sonrası: %1.4 (enf. İlk 2 yıl içinde
tekrarlamış ise bu oran daha yüksek
 Kenneson A, Cannon MJ. Rev Med Virol 2007

18. Fetal geçiş
 Geç gebelikte geçiş oranı daha yüksek
 İlk üçayda geçiş: %35
 Son üçayda geçiş: %75
 Bodeus M, et al. J Clin Virol 2010
 Erken gebelikte geçirildiğinde morbidite daha
yüksek
 Amniyosentez ile iatrojenik geçiş
gösterilmemiş
 Primer enfeksiyonu takiben 3-6 ay gebe
kalınması önerilmez

19. CMV klinik
 Gebelikte CMV enf %90 asemptomatik
 Rekürren enf sıklıkla asemptomatik
 Primer konjenital enf:
 %80-%95 asemptomatik
 %5-%20 semptomatik
 %50-%60 ciddi nörolojik morbidite
 %5 ölüm
 Sekonder konjenital enf
 %0.2-%2 semptomatik
 Ölüm nadir

20. Konjenital CMV enfeksiyonunda
klinik
 Mikrosefali,
 Gelişme geriliği,
 Ventrikülomegali,
 Koriyoretinit,
 hepatit,
 splenomegali,
 trombositopeni,
 peteşi

21. CMV taraması
 Gebede mononükleozis benzeri klinik varlığı
 CMV enfeksiyonunu düşündüren ultrason
bulgusu
 CMV enf maruz kalma öyküsü
 Gebenin istemesi
 İmmün sistemde baskılanma/yetmezlik
 Rutin tarama?

22. CMV enfeksiyon tanısı
 CMV Ig G’nin gebelikte pozitifleşmesi primer enf
tanısını koydurur.
 CMV Ig M enf zamanı konusunda güvenilir değil
 Akut enf olguların %75-%90’ında CMV Ig M pozitif
 Akut enf sonrası bir yıldan uzun süreli CMV Ig M
pozitif kalabilir.
 CMV tekrarlayan enf Ig M pozitifleşebilir.
 CMV avidite testi
 Yüksek anti CMV IgG avidite: primer enf 6 aydan
eski
 Düşük anti CMV Ig G avidite: 2-4 ay içinde geçirilmiş
primer enf

23. CMV serolojik tarama
 Rutin tarama yapılsın
 CMV enf sıklıkla asemptomatik
 Fetusa geçebilir
 Seronegatif olgularda hijene dikkat etme
gebelikte enf sıklığını azaltabilir
 Rutin taramaya gerek yok
 Seronegatif olanları korumaya yönelik aşısı yok
 Seropozitif olgularda primer ve sekonder enf
ayırımını yapmak güç
 Primer CMV olgularında antiviral ted yararı yok
 Fetal enf saptanıldığında ciddi sekel gelişecek
olguları önceden saptamak mümkün değil

24. Prenatal tanı
 Amniyosentez yapılarak PCR ile CMV DNA’sına
bakılır
 Zamanı:
 21. hf sonrası
 Enfeksiyon üzerinde en az 6 hf geçtikten sonra
 Gebede CMV enf → Plasental enfeksiyon ve çoğalma →
Fetal enf → Fetus böbreklerinde virus çoğalır → İdrar ile
virus amniyon sıvısına geçer
 Testin hassasiyeti:
 21. hf önce: %30
 21. hf sonra: %71
 Kordosentez: Ig G, Ig M, KC fonksiyon testleri,
beta2 mikroglobulin, trombosit düzeyi

25. Fetusta ciddi sekel gelişmesi
 Fetal sekel gelişme oranı: %20-%25
 Doğumda %10-%15
 Doğumdan sonra : %5-%15
 Amniyon sıvısında virus yükü fazla olanlarda
(>10 000 kopya/ml) sekel gelişme oranı yüksek
 Ultrason bulgusu olanlarda risk yüksek
 MR bulgusu olanlarda risk yüksek
 Kordosentez ile ciddi hastalık bulgularının
varlığı
 KC fonksiyon testlerinde bozukluk
 Trombositopeni
 Yüksek beta2 mikroglobulin varlığı

26. CMV enfeksiyonunda prenatal
ultrason bulguları
 Periventriküler
kalsifikasyon
 Serebral
ventrikülomegali
 Mikrosefali
 Hiperekojenik barsak
 Hepatosplenomegali
 Polimikrogria
 Serebellar hipoplazi
 Periventriküler pseudo
kist
 Periventriküler
ekojenite
 Sisterna magnada
genişleme
 Fetal gelişme geriliği
 Amniyon sıvı
miktarında ↑↓
 Asit ve/veya plevral
efüzyon
 Hidrops
 Plasentada kalınlaşma

27. CMV tedavi-önlenmesi
 Gebede antiviral kullanımının yararı yok
 Semptomatik yenidoğanda antiviral ted ile
morbidite ve mortalite azalır
 Önlenmesi
 Hijene dikkat edilmesi
 Ellerin sabun ile yıkanması
 Çocukların yanağından öpülmemesi
 Çocuklar ile ortak yiyiecek, içeçek, oral araç
(kaşık, çatal vb) kullanılmaması
 Çocukların idrarı veya tükrüğü ile kontamine
olan oyuncak vb temizlenmesi
 Emzirme yasaklanmaz

28. RUBELLA (KIZAMIKÇIK)
 Etkeni: togavirus grubundan RNA virüsü
 Tek konakçısı insan
 Solunum yolu ile bulaşır
 İnkübasyon süresi: 2-3 hf
 Klinik:
 %25-%50 asemptomatik
 Döküntü (%50-%75) -Halsizlik
 -Ateş, düşük derece -Konjonktivit
 Baş ağrısı -Halsizlik
 Eklem ağrısı
 Suboksipital, postaurikal LAP
 Gebelerde hafif geçer, tam iyileşir;
ensefalit, miyokardit gibi komp nadir

29. KIZAMIKÇIK ENFEKSİYONU-GEÇİŞ
 Gebeden fetusa geçiş:
 Virüs alındıktan 5-7 gün sonra
 Maternal viremi sırasında
 Hematojen yol ile
 Gebeliğin ilk 10 hf da geçiş riski en yüksek
 Gebelikten hemen öncesinde geçirildiğinde
konjenital rubella enf riskinde artış
beklenmez.

30. GEBELİK HAFTASINA GÖRE KLİNİK
 Fetal enfeksiyon kliniği gebelik hf ile ilişkili
 Kalp anomalileri (ilk 10 hf geçirilen enf)
 Göz anomalileri (ilk 8 hf)
 İşitme kaybı (18. hf kadar geçirilen enf)
 18-20 hf sonra konjenital defekt gn görülmez
 Son üçayda geçirildiğinde İUGR gelişebilir

31. TANI
 IG titresinde dört misli artış
 Pozitif IG M
 Pozitif rubella kültürü
 Döküntüden 1 hf öncesinden iki hf sonrasına
kadar farenksten izole edilebilir.
 Eski/yeni enf ayırt edilmesinde avidite testi
 Prenatal tanı
 PCR (CVS, AS)
 Serolojik (kordosentez, IM)
 Ultrason ile tanı çok güç

32. KONJENİTAL RUBELLA
ENFEKSİYONU
 Düşük
 Ölü doğum
 Erken doğum
 Konjenital rubella sendromu
 Sıklık: ilk 12 hf içinde: %90
12-16 hf arasında: %20

33. KONJENİTAL RUBELLA SENDROMU
(KRS)-KLİNİK
 İUGR
 İntrakraniyal kalsifikasyonlar
 Göz bulguları (katarakt, opak kornea, infantil glukom,
retinopati
 İnterstisyel pnömoni
 Mikrosefali
 Kalp anomalileri (PDA, pulmoner arter hipoplazisi
 Nörolojik hastalıklar (davranış bozukluğundan -
meningoensefalite)
 Osteitis
 Peteşi, purpura
 Hemolitik anemi, trombositopeni
 adenopati
 hepatosplenomegali

34. KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİ
 Kızamık aşısı canlı virüs aşısı
 MMR: 12-15. ayda ve 4-6 yaşında tüm
çocukları yapılması önerilir
 İmmün olmayan doğur kadınlar aşılanmalı
 Aşıdan sonra en az bir ay gebelik önerilmez
 Aşıdan sonra emzirebilir
 Gebelikte aşı yapılanlarda gebelik
sonlandırması önerilmez

35. KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİ
 Kızamıkçık aşının yapılmayacağı durumlar
 Ateşli hastalık
 İmmün sistemi bozun hastalıklar
 Neomycine karşı anaflaksi öyküsü
 Gebelik
 Kızamıkçık aşısının yan etkileri
 Nadir görülür
 Artrit -Artralji
 Döküntü -Ateş
 Adenopati

36. KONJENİTAL RUBELLA SENDROMU
 Ana bulgular
 Sağırlık
 Katarak
 Kalp hastalığı
 %70’i doğumda asemptomatik
 %70’i ilk beş yıl içinde semptomatik
 Geç bulgular:
 İşitme kaybı (%80)
 Endokrin bozukluklar (diyabet, tiroid sorunları, vb)
 Göz sorunları
 Vasküler hastalıklar
 İmmün defektler
 İlerleyici panensefalit

37. HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU
 En sık görülen cinsel yol ile geçen viral enf
biri
 HSV Herpes ailesinden bir DNA virüsü
 HSV-1: Orolabial herpes
 HSV-2: Genital herpes
 Cinsel yol ile geçer
 Sınıflama:
 Primer enfeksiyon
 Non-primer ilk epizod genital enfeksiyon
 Rekürren enfeksiyon

38. PRİMER HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU
 HSV enf gebelikte ilk kez geçirme: %1.3
 HSV enf izleyen 12 hf içinde antikor pozitifleşir
ve devamlı pozitif kalır
 Gebelikte primer HSV enf daha ağır seyreder
 %70 asemptomatik
 Yenidoğana geçiş sıklığı: %50
 Geçiş sıklıkla doğum eylemi sırasında
 Plasental geçiş nadir
 Düşük, konjenital anomali, erken doğum vb
nadir

39.  İlk epizod genital nonprimer HSV enf
 HSV-1 Antikoru pozitif olup gebelikte ilk kez
HSV-2 enf geçirilir veya tam tersi
 Yenidoğana geçiş: %33
 Tekrarlayan enf.
 Yenidoğana geçiş: %0-%4
 Düşük veya embriyopatiye neden olmaz
 Yenidoğan HSV enf en sık nedeni
 Geçiş sıklıkla doğum eyleminde olur
 Sezaryen geçiş sıklığını belirgin azaltır

40.  HSV enf yenidoğana geçiş riskini arttıran
durumlar:
 Primer HSV enf
 Gebenin yaşı <21
 Fetusta skalp elektrodunun kullanılması
 HSV enf maternal fetal/neonatal geçiş
 Transplasental geçiş: %5
 Peripartum geçiş: %85
 Postpartum geçiş: %10

41. GEBELİKTE PRİMER HSV ENFEKSİYONU-
KLİNİK
 %70 Asemptomatik
 Prodromal dönem: kaşıntı, yanma, nöralji,
vulva ağrısı
 Ağrılı veziküller ile karakterize cilt lezyonları
 Primer HSV enf gebelerde gebe
olmayanlardan daha ağır seyreder
 Gebelikte dissemine HSV enf
 Nadir görülür
 Mortalite: %50
 Hepatit, ensefalit, lökopeni, trombositopeni,
koagülopati vb

42. HSV ENFEKSİYONU-TANI
 Klinik tanı cilt lezyonları ile
 Laboratuvar
 Serolojik testler
 PCR-DNA testi
 Virüs kültürü

43. HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİ
 Aktif rekürren genital HSV enf olan gebeye 36
hf- doğum arasında antiviral ted verilmeli
(ACOG)
 Valacyclovir 500 mg veya acyclovir 400 mg
 Termde aktif genital enf veya vulvada ağrı gibi
prodromal yakınmalar var ise sezaryen
 İlk iki trimestirde genital lezyonlar ortaya
çıkarsa
 Son trimestirde iki defa virüs kültürü negatif
 Termde aktif genital lezyon yok ise vajinal
doğum

44. HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİ
 Genital herpes öyküsü yok ise son trimestirde
ilişkiden kaçınılması önerilir
 Aktif genital enf + PROM: sezaryen ile doğum
 Aktif genital enf + PPROM: bekleme
döneminde antiviral ted

45. VARİCELLA ZOSTER (VZ, SU ÇİÇEĞİ)
 VZ V, Herpes Virüs grubundan
 Solunum yolu ile geçiş gösterir
 Üreme döneminde kadınların %90’ı bağışık
 İnkübasyon dönemi: 15 gün
 Döküntüler oluşmadan 2 gün öncesinde
oluştuktan 5 gün sonrasına kadar bulaştırıcı
 Enf sonra VZ V spinal kordun arka kök
ganglilonlarında yıllarda laten kalabilir
 Oldukça bulaşıcı
 Tekrar enf: herpes zoster

46. GEBEDE VARİCELLA ZOSTER ENFEKSİYONU
 Tanı
 Klinik tanı
 Döküntü: makül → vezikül → püstül
 Seroloji: VZ Ig G, Ig M
 PCR-DNA
 Virüs kültürü
 Fetal varisella sendromu (FVS) riski düşük:
%1-%2
 Gebe pnömoni açısından takip edilir
 Acylovir ted
 Kliniği hafifletir, C grubu, fetal anomali riski yok
 İlk 96 saat içinde VZ IG verilmesi kliniği
hafifletir, KVS üzerine etkisi yok

47. FETAL VARİSELLA SENDROMU
 Sıklık: %1-%2
 Gebenin tedavisi sıklığı etkilemez
 Klinik
 Dermatomal deri lezyonları Hidrops
 Ekstremite hipoplazisi Kontraktür
 Göz ve SS anomalileri (ör mikrosefali)
 Prenatal USG, MR
 Prenatal tanı FVS öngörmez

48. SİFİLİZ
 Etkeni: Treponema pallidum
 Erişkinlerde gn cinsel yol ile geçer
 Gebeliğin ilk üçayında sifiliz serolojisine
bakılmalı
 Gerekirse test 28-30. hf da tekrarlanır
 Sifiliz taraması yapılanların tümüne HIV de
bakılmalı
 Ülkemizde bu taramaların yapılma gerekliliği
açık değil

49. SİFİLİZ KLİNİK
 Erken ve geç sifiliz
 İnkübasyon süresi: 14-28 gün (9-90 gün)
 Primer lezyon (şankr) enfeksiyon yerinde
gelişir
 6-8 hf sonra spiroketler yayılarak multisistem
hast
 Ateş halsizlik, başağrısı sık
 Döküntü: %75, gövde ve ekstremitelerde
 Lenfadenopati: %50, yaygın, hassas değil
 Menenjit, hepatit, gastrit, glomerulonefrit,
üveit, kranial sinir felci vb

50. SİFİLİZ TANI
 Klinik
 Serolojik testler
 Sifilize özgü olmayan testler:
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory
Test)
 Rapid Plasma Reagin Test
 Sifilize özgü testler:
 Enzyme immuno assay ile Treponemal antigene
özgü IgG ve IgM bakılması
 TPHA: T. Pallidum hemaglutinasyon testi
 TPPA: T. Pallidum Partikül aglutinasyon testi
 FTA-ABS: Flurosens treponemal antikor
absorbed testi

51. SİFİLİZ TEDAVİ
 Hastalığın erken döneminde
 Tek doz, 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G,
İM
 Geç dönemde
 Bir hf ara ile üç doz halinde 2.4 milyon ünite
benzatin penisilin G, İM
 Penisilin allerjisi var ise eritromisin ted
 Tedavi yeterlidir
 Doğumdan 30 gün önce tedavi tamamlanmı
 RPR titresinde 4 misli azalma
 Doğumdan sonra bebeğe penisilin ted

52. KONJENİTAL SİFİLİZ
 Antenatal sifiliz taraması yapıldığında
nadir görülür
 Gebelikte sifiliz enf fetal sonuçları
 Düşük
 Ölü doğum
 Erken doğum
 Doğumdan sifilitik bebek
 Hepatosplenomegali -Pnömoni
 Büllöz döküntü
 Doğumda asemptomatik bebek
 Latent enf -Konjenital sifiliz