Contraception in primary care

1. 1. BASAMAKTA
KONTRASEPSİYONA YAKLAŞIM
Doç. Dr. E.Zeynep Tuzcular Vural
HAYDARPAŞA NUMUNE
EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

2. AİLE HEKİMİ ve KADIN SAĞLIĞI
• Aile hekimi yaş, cins ve hastalık ayrımı yapmaksızın bireylere ve ailelere kişisel,
kesintisiz ve bütüncül birinci basamak hizmeti sunan hekimdir.
• Bireyin tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir ve bu hizmeti sunarken bireyin
gereksinimlerini ön plana alır.
• Aile planlaması, bir ailenin kendi arzusu ile istediği sayıda ve istediği zaman çocuk
sahibi olmak suretiyle ihtiyaç ve kaynakları arasında bir denge kurmasıdır.

3. Çağlar boyunca
AP Yöntemleri
Doğum kontrol yöntemleri insanlık
tarihi kadar eskidir.

5. SON DURUM-TNSA 2018
• Kadınların %70’i gebeliği önleyici bir yöntem kullanıyor
(%49’u modern, %21’i de geleneksel)
• En yaygın olarak kullanılan yöntem geri çekme (%20)
• % 19 kondom kullanıyor
• % 14 RİA kullanıyor
• TL %10
• Hap %5
• Diğer modern yöntemler %1
• Hormonal yöntem kullanımı hala çok düşüktür.

6. Hiç birisi mükemmel değil, avantaj/dezavantajları var
• Etkinlik
• Yan etki
• Kullanım zorluğu
• Uygulama zorluğu
• Komplikasyonları
• Maliyet
Kontrasepsiyon yöntemleri
Kontrasepsiyon yöntemleri

7. HEDEF
– Optimal kontraseptif etkinlik
– Güvenilirlik
– Kolay kullanım/ulaşım
– Genel sağlık üzerine olumlu etkiler
• Kişinin beklentilerini sorgula
• Danışmanlığı bireyselleştir
• Kanama paternini sorgula
• Vücut ağırlığı takip et
• Yan etkiler olduğunda başka yönteme geçilebileceğini belirt
• Her ziyarette şikayetleri değerlendir ve gerektiğinde tedavi et
• Yan etkilerin zamanla geçeceğinden bahset
• Mümkünse eşlerin de danışmanlığa katılımı sağla

8. DSÖ Kontraseptif kullanımı için tıbbi
uygunluk kriterleri

9. DSÖ’nün Geri Dönüşümlü Yöntemler İçin
Uygunluk Kategorileri
• 1. Kategori
Kullanılmasında sakınca olmayan durumlar
• 2. Kategori
Yararları risklerinden fazla olan durumlar
• 3. Kategori
Riskleri yararlarından fazla olan durumlar
• 4. Kategori
Kullanılmaması gereken durumlar
Medical Eligibility Criteria For Contraceptive Use, WHO

10. AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ
• Doğal aile planlaması
• LAM
• Bariyer yöntemler
Kondom
Diyafram
Spermisitler
• Rahim içi araçlar
• Cerrahi Sterilizasyon
Tüp ligasyonu
Vazektomi
• Hormonal kontraseptifler
Kombine oral haplar
Mini haplar
Post koital haplar
Depo enjeksiyonlar
Deri altı implantlar
Hormon içeren RİA’lar
Vajinal halkalar
• Geleceğin kontraseptif
yöntemleri

11. Periyodik Yoksunluk veya Doğal Aile
Planlaması Yöntemleri
• Servikal mukus yöntemi
• Bazal vücut ısısı yöntemi
• Servikal palpasyon
• Perimon yöntemi
• Diğer yöntemler
(takvim yöntemi, geri çekme, vajinal duş)

12. Doğal yöntemlerin güvenliliği sınırlıdır
• Avantajlar
• Bedava
• ilaç, ameliyat gerekmez
• Fertiliteyi etkilemez
• Dezavantajlar
• Hatalı uygulamada
başarısızlık % 84
• Perhiz uzun
• Düzenli siklus gerekli !!

13. LAM
Ovulasyon laktasyon sırasında baskılanır
Ovulasyonun geri dönmesi;
 Kadın amenoreik ise
 Bebek gece gündüz sık aralıklarla ve en az iki dakika, her
iki memeden emziriliyorsa
 Bebeğe hiç ek gıda vermeden tam olarak emziriyorsa;
6 aydan önce çok nadir
• Emziren kadınların 6 haftadan önce yöntem kullanmaları
gerekmez.
• LAM uygulayanlar 6 ay (tam emzirme) sonra başka bir
kontraseptif yöntem kullanmalıdır.

14.  > 5 kez /gün
 >65 dakika/gün
 >10 dakika/her emzirme
 Her iki göğüs kullanılacak
 Başka hiçbir gıda verilmeyecek
%98 koruma sağlar
McNeilly, Clin Endocrinol,1983
Vekemans, Eur J Reprod Health Care,1997
Ancak, emziren kadınların
Yaklaşık %12’sinde ilk 6 ay içerisinde ovülasyon olabilir,
Yaklaşık %2’si gebe kalır
Genellikle adet görmeden önce ovulasyon olur

15. Bariyer Yöntemler
(kondom, sünger, köpük, krem, supozituar, tablet, diyafram, servikal başlık, Lea Kalkanı)
• İlk cinsel ilişki ile birlikte kullanılmaya başlanır
• Seçilmiş başka bir yöntem ertelenecekse ara dönem
için uygun
• Medikal girişim yok
• CYBE’ lara karşı koruyuculuk
• Gebelik istendiği anda bırakılabilir
• RİA ve hormonal yöntemlerden daha az koruyucu

16. • Yüksek motivasyon ve düzenli kullanım gerekli
• Malzeme hazırda bulunmalı
• Cinsel ilişkiye bağımlı

17. CYBE/HIV
• AP danışmanlığı ve hizmeti alacak her kadın CYBE/HIV
riski açısından değerlendirilmeli
• Sınırlı da olsa tek koruyucu yöntemin kadın ve erkek
kondomu olduğu, spermisidlerin de daha az olmakla
birlikte koruyuculuk sağlayabileceği vurgulanmalı
• HIV/AIDs’ e karşı tek kısmi korunma kadın ve erkek
kondomu ile sağlanabilir

18. BARİYER YÖNTEMLER
İdeal Tipik
• Kondom (erkek) 2 15
• Kondom (kadın) 5 21
• Diyafram 6 16
• Servikal kapak(nullipar) 9 16
• Servikal kapak (multipar) 26 32
• Sünger (nullipar) 9 16
• Sünger (multipar) 20 32
• Spermisidler 18 29
Gebelik Hızları

19. Kondom
• Kauçuk veya poliüretan yapıda kılıftır.
• İlk yıl başarısızlık hızı %15, ideal kullanımda %2’dir.
• Kullanımda en sık yapılan hata her ilişkide
kullanılmaması
• İlişkinin başından itibaren kullanılmalı
• Kondom ve spermisitlerin birlikte
kullanımında başarı artar.
• Serviks Ca önlenmesine yardımcı

20. Kadın kondomu (Femidom)
• CYBE ve spermlere karşı maksimum korumayı sağlıyor
• Dış genital kısmın da "örtülmüş" olması HPV’ye karşı
korunmada kadın için önemli bir avantaj
• Başarısızlık oranı ideal kullanımda %5, tipik kullanımda
%21
• Küçük,kapalı halka vajen içine yerleştirilir,büyük halka
ise vulvada kalır.

21. Spermisitler
• Spermleri servikse ulaşmadan etkisiz hale getiren kimyasal
maddeler.
• Tek başlarına veya bariyer yöntemlerle birlikte kullanılır.
• İlk yıl başarısızlık hızı ideal kullanımda %18.
• Köpük, krem, jel, tablet, ovül
• Sistemik etkisi yok
• Genellikle yan etkisi yok
• Köpüğün etkinliği hemen başlar (tablet ve ovülde 5-10 dk
beklenmeli)

22. PATH Kadın kondomu
• PATH
• Polyurethane condom
pouch
• Adherence to vaginal
walls improved by
foam dots
• Soft outer ring
• Dissolving capsule

23. RAHİM İÇİ ARAÇLAR (RİA)
İnsan organizmasına zarar vermeyen, polietilen
yapıda, uterin kaviteye uyacak şekilde
yapılmış, gebelikleri önleme amacıyla rahim
içine yerleştirilen küçük, bükülebilir araçlardır.
• İNERT
• BAKIRLI
• HORMON KATKILI

24. BAKIRLI RİA’LAR
• Bakırlı RİA’lar vücuda düzenli
olarak bakır salınımı yaparlar. Bu
nedenle tüm bakırlı RİA’lar
periyodik olarak değiştirilmelidir.
• Cu-T 380A 10 yıl
süreyle koruyucu

25. BAKIRLI RİA’LAR
Olumlu
• Yüksek etkinlik
• Uzun süreli koruma
• Fertilite hemen geri döner
• Cinsel ilişkiden bağımsız
Olumsuz
• CYBE riskli kadınlarda artmış
PİH, ektopik gebelik,
infertilite riski
• Ekspulsiyon veya
perforasyon riski nedeniyle
doğru fundal yerleşim
önemli
• Emziren kadında
perforasyon daha kolay
(RR 7.7)

26. KESİN KONTRENDİKASYONLAR
• Gebelik veya gebelik şüphesi
• PİH veya CYBE (aktif, yakında, tekrarlayan)
• Puerperal sepsis
• Post-septik abortusda
• Uterus boşluğunu ciddi şekilde bozan durumlar
• Sebebi bilinmeyen vajinal kanama
• Servikal veya endometriyal kanser
• Malign trofoblastik hastalık
• Bakır allerjisi– Wilson hastalığı
• Meme kanseri (LNG-RİS)
• Nulliparite tek başına RİA uygulaması için bir
kontrendikasyon değildir

27. RİA Komplikasyonları
• Uterin kanamalar
• Perforasyon
• Enfeksiyon
• Atılma
• RİA + gebelik

28. • RİA genel olarak PİH’a yol açmaz
• Uygulama koşullarına bağlı olarak ilk 28 gün içinde PİH riskinde
artış olabilir-RR 3.8, 4. ayda bazal değerlere iner (The Women’s
Health Study Data ).
• RİA takılmasından 3-4 ay sonra oluşan infeksiyonlar edinsel
CYBE’lara bağlıdır.
• RİAlar CYBE’lara karşı küçük çapta koruma sağlar (Cu klamidyayı
inhibe eder, LNG RİS de koruyucu etkilidir).
• Uzun süre RİA kullanımı ile PİH riski arasında negatif korelasyon
vardır.
• PİH’da RİA çıkarılması ile çıkarılmadan tdv arasında fark yok!!!
ENFEKSİYON
The Women’s Health Study data

29. Mirena /LNG-RİS
• Kullanım süresi 5 yıl (7)
• Menstrüel kanamaları giderek
azaltabilir
• Dismenore, anemi,menorajisi,
myomu, endometriyozisi olan kadınlar
için iyi bir seçenek
• Hormonal kontraseptifler arasında
günlük en düşük hormon maruziyeti
• Emzirenlerde postpartum 6. hafta,
emzirmeyenlerde 4. haftadan sonra
uygulanabilir

30. Mirena®
• 1970’de olarak kontraseptif amaçlı olarak üretildi
• 1990 Finlandiya
• 2000 FDA onayı
• Dünyada 120 ülkede kullanımda
• Levonorgestrel içeriyor
• Günlük 20 mcg levonorgestrel salgılar
• Endometrial proliferasyon azalır
• İlk yılda %25-30 amenore
• Yıllık gebelik oranı % 0.2 (5 yıllık % 0.7)

31. LNG-RİS’ in Endometriyum Üzerine
Etkileri
• Endometriyumda siklik
değişikler kaybolur
• Endometriyum incelir
(ilk 3 ayda 11mm  4.5 mm)
Zhu A,1989; Gu N, 1995; Hickey L, 1998; Runic CJ, 2000
Sitruk-Ware R, Gynaecol Forum, 2003

32. •Kesinlikle gebe kalmak istemeyen fakat doğurganlığını korumak isteyen/tüp ligasyonu
istemeyen
•Multipar
•Nullipar
•Postpartum
•Postabortif
•Perimenapozal kadınlar
• Uzun süreli korunma isteyen
• Medikal sorunları neneniyle gebe kalması sakıncalı olan
• Kontrasepsiyon yanısıra kontrasepsiyon dışı faydaların beklendiği kadınlar
(jinekolojik benign sorunlar, menoraji, dismenore, endometriyozis, myom,
endometriyal hiperplazi, polip)
Kimler için uygun
Danışmanlığın doğru yapılması kullanıcı memnuniyetini ve yöntem
devamlılığını artırır
Uygulama öncesi danışmanlık verilmelidir !!!!

33. Mirena-Avantajlar
• RİA avantajlarına ek olarak
• Terapötik etki (+)
– Menometroraji, hiperplazi vb.
• Endometrial hiperplazi ve CA riski azalır
• Kullanım kolaylığı “tak ve unut”
• Yüksek kontraseptif etkinlik
• Uzun süreli etki
• Lokal etki
• Minimum sistemik yan etki
• Geri dönüşümlü
• Cinsel ilişki zamanından bağımsızdır
• Emzirenler için uygundur
• Over fonksiyonları etkilenmez
• Çıkarıldığında fertilite hemen geri döner
• Sorun olmadığı sürece yılda bir kez kontrolü yeterlidir

34. Düzenli menstruel kanama
– En ucuz gebelik testi
– Aylık “temizlenme” prosesi
Hafif ya da hiç kanama olmaması
– Profesyonel kadınların tercihi ( iş kadını, sporcu )
– Gelişmiş ülkelerde tercih edilmekte, avantaj
– Gelişmekte olan ülkelerde yöntemin terk edilme nedeni
Ancak kadınların çoğu kanama miktarında azalmayı
tercih edebileceğini belirtmekte
Johansson E. Gynaecol Forum 2003;8:29-32
Bilgi eksikliği ? Yetersiz danışmanlık ?
Danışmanlık
Kadınların perspektifinden menstruel kanama

35. Mirena-Yan Etkiler
• İlk aylarda menstrual düzende değişiklikler
– Lekelenme
• Amenore (Gebelik, menopoz, over disfonksiyonu
anlamına gelmediği anlatılmalı)
• Uygulama ile ilgili riskleri

36. Acil Kontrasepsiyon
• Sadece bir kez korunmaksızın cinsel ilişkide bulunan
kadınlarda istenmeyen gebeliği önlemek için
kullanılabilir.
• Uygulanan kontraseptif yöntemlerin başarısız olması
durumunda kullanılabilir (kondom yırtılması, koitus
interruptusta başarısızlık, diyafram ve servikal
başlığın yerinden kayması, OK unutulması, RİA'ın
atılması gibi durumlar)

37. Gebelik yasal tanımlamaya göre
implantasyon ile başlar

38. Acil kontrasepsiyon kadınları
istenmeyen düşüklerin fiziksel ve
ruhsal travmasından korur
• ilk koitusunu planlamadan yapan gençler
• tecavüze uğrayan kadınlar
• her yaştan ve kültürel seviyeden çiftler

39. Acil Kontrasepsiyon
HORMONAL
Task force on postovulatory methods of fertility regulation. Lancet 1988; 352:428-33
• 100 g EE + 0.5 mg LNG/12
saat ara ile 2 doz
• Başarısızlık %3.2
• 0.75 mg LNG/12 saat
ara ile 2 doz
• Başarısızlık %1.1
ilişkiden sonraki ilk 72 saat, eğer mümkünse ilk 24 saat içinde

40. Ulipristal asetat (Ella ®)
• 120 saat (5 gün) etkili
• selektif progesteron reseptör
modülatorü (SPRM)
• En az levonorgestrel kadar hatta daha etkin.
• Avrupa’da 2009’dan beri kullanılıyor.
• 2010’da FDA onayı aldı.
• Ağır KC hast kontrendike
• Emzirende uygun değil
1 hafta süre ile emzirilmemeli

41. Acil kontrasepsiyonda RİA
• Sadece bakırlı RİA’lar!!
• Korunmasız ilişkiden sonraki 7 gün içerisinde
• Profilaktik antibiyotik servikal kültür sonucu
gelinceye kadar*
*Profilakside :
1. 1 gr azitromisin
2. 200 mg doksisiklin tecavüz
3. 500 mg eritromisin
4. 400 mg ofloksasin

42. Cerrahi sterilizasyon
Olumlu yönleri
Tüp Ligasyonu
• Kalıcı,etkin olması
• Belirgin yan etkilerinin
olmaması
• Eş uyumu gerekmez
• Cinsel ilişkiyi kesintiye
uğratmaz
• Doğum sonrası hemen, ilk
7 gün içinde veya
6.haftadan itibaren
Vazektomi
• Kalıcı olması
• Çok etkin ve güvenli
• Kısa sürede ve kolay
uygulanabilir olması
• Kadının kontraseptif
yöntem kullanma
yükünden kurtarması
• Herhangi bir zamanda
yapılabilmesi

43. Transservikal sterilizasyon
Essure
Essure tıkaçları servikal kanaldan fallop
tüplerine yönlendirilir
% 99.74 etkin
Ciddi komplikasyonlar nedeni ile toplatıldı
Adiana
Düşük doz radyofrekans uygulandıktan sonra
yumuşak bir polimer matriks implant tüplere
yerleştirilir.
Kinakrin
Tubaların sklerozan
madde ile
destruksiyonu sağlanır

44. HORMONAL KONTRASEPTİFLER
 Oral Kontraseptifler
 Kombine oral kontraseptifler (KOK)
 Sadece progestin içeren kontraseptifler (mini haplar)
 Uzun etkili hormonal kontraseptifler
 Enjektabl kontraseptifler
 Yalnız progestin içeren enjektabl kontraseptifler
 Kombine enjektabl kontraseptifler (KEK)
 Deri altı implantları
 Diğer hormonal kontraseptifler
 Progestin içeren RİA’lar
 Vajinal halkalar
 Transdermal kontraseptifler

45. HORMONAL KONTRASEPTİFLER
Aile Planlaması Yöntemlerinin Etkileri İlk 12 Ay Kullanımında 100 Kadının
Gebelik Yüzdesi
Etki Derecesi Aile Planlaması Yöntemi Yaygın
Kullanımda
Dikkatli&Tutarlı
Kullanımda
Her zaman çok
etkili
Norplant/implanon 0.1/0-0.07 0.1/0-0.07
Kombine Enjeksiyonlar 0.3 0.3
DMPA ve NET-EN Enjeksiyonlar 0.3 0.3
Sadece Progesteron İçeren Oral
Kontraseptifler (Emzirme Süresince)
1 0.5
Yaygın
kullanımda
etkili
Kombine Oral Konraseptifler 6–8 0.1-0.3
Doğru ve tutarlı
kullanımda çok
etkili
Sadece Progesteron İçeren Oral
Kontraseptifler (Emzirme Süresinin
Dışında)
------- 0.5
Yöntem Kullanmayan 85 85
Anahtar 0–1
Çok Etkili
2–9
Etkili
10–30
Bir dereceye Kadar
etkili

46. KHK
ETKİ MEKANİZMALARI
• Progesteron + östrojen içerirler
• Progesteron ovulasyonu baskılar
• Östrojen kırılma kanamasını kontrol eder
 Progesteron servikal mukusu
kalınlaştırır, endometrial glandlarda
atrofiye yol açar.
 Östrojen FSH’yı baskılayarak folikül
gelişimini engeller
47

47. Kombine Hormonal Kontraseptifler (KHK)
OLUMLU YÖNLERİ
 Kontraseptif etkinlikleri çok yüksek
 Kullanıcı memnuniyeti yüksek
 Üreme çağı boyunca birçok kadın için güvenli
 Genellikle iyi tolere edilir
 Kullanımları koitustan bağımsız
 Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir
 Ovulasyonun geri dönüşü hızlı
48

48. MİTLER - ÖNYARGILAR
• Hormonal kontraseptif metodlar genellikle medyada
negatif ve korkutucu bir imaja sahip.
• Kullanıcılar haberlere duyarlı ve yöntemi bırakmaya
daha meyilli
• Gerçekte modern yöntemler çok güvenli ve pek çok
konrasepsiyon dışı faydaları var

49. KOK
Sağlıklı,sigara içmeyen kadınlar için iyi seçenek
Yüksek etkinlik,düzenli kanama paterni
Peki ülkemizde neden kadınların sadece %5.3’ü kullanıyor???
• Hekim korkusu (Meme ca, Mİ,inme, kilo artışı)
• Sağlıklı, sigara içmeyen kadınlarda artmış Mİ,inme riski yok
• Uzun vadede artmış meme ca riski yok
• Kilo artışı plasebo ile aynı
Sidney S, Siscovick DS, Petitti DB, et al. Myocardial infarction and use of low-dose oral contraceptives: a pooled analysis of 2 US studies. Circulation. 1998;98: 1058–1063.
Schwartz SM, Petitti DB, Siscovick DS, et al. Stroke and use of low-dose oral contraceptives in young women: a pooled analysis of two US studies. Stroke. 1998; 29:2277–2284.
Kaunitz AM. Beyond birth control: safety and health benefits of oral contraceptives. The Female Patient. 1999;4:61–69.
Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY, et al. Oral-contraceptive use and risk of hip fracture: a case–control study. Lancet. 1999;353:1481–1484.

50. KOK
–İyi kanama, dismenore ve menoraji
kontrolu
–İyi vazomotor semptom kontrolü
–Daha az anemi,PİD, ektopik gebelik
–Daha az over, endometriyum, kolon ca
–Daha az fibrokistik meme, fonksiyonel
over kisti
–Daha az kemik kaybı ve kırık
Kontrendikasyonlar
• >35 yaş + sigara
• Tanımlanmamış uterin kanama
• Migren
• Meme ca
• Etkileşen ilaç
• Semptomatik safra kesesi hast
• KV multipl risk faktörü
• Antikonvülzan tedavi
• Kişisel DVT-PE varlığı/ öyküsü
• Serebrovasküler veya KAH varlığı-
öyküsü
• Yapısal kalp hastalığı
• HT, Diyabet + komplikasyon,
Hiperlipidemi
• Aktif KC hastalığı dekompanse siroz
Hepatik adenom/ karsinom
• Uzun süreli immobilizasyon
• SLE
• Gebelik
Davis A, Lippman J, Godwin A, et al. Triphasic norgestimate/ethinyl estradiol oral contraceptive for the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol. 2000;95:S84.
Milsom I, Sundell G, Andersch B. The influence of different combined oral contraceptives on the prevalence and severity of dysmenorrhea. Contraception. 1990;42: 497–506.
Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception. 1992;46:327–334.
Sulak P, Lippman J, Siu C, et al. Clinical comparison of triphasic norgestimate/35 micrograms ethinyl estradiol and monophasic norethindrone acetate/20 micrograms ethinyl estradiol: cycle control,
lipid effects, and user satisfaction. Contraception. 1999;59:161–166.

51. Bir taşla birkaç kuş
• Siklus düzensizlikleri
• Androjenik etkiler : Kadın genel sağlığı üzerine olumsuz
etkiler
– Sebore
– Akne
– Hirsutizm
– Alopesi
– Duygusal ve psikolojik problemler.
• Modern oral kontraseptifler progestajen ve artık
östrojen içerikleri açısından farklı!!!!
– Zayıf veya 0 androjenik etkili hatta anti-androjenik etkili

52. RİSKLER
53
DVT-PE
 MI
 SVO
 Safra kesesi hastalıkları
 Hipertansiyon
 DM
 Serviks kanseri
 Hepatosellüler kanser
 Meme kanseri

53. 54
KHK
DVT - PULMONER EMBOLİ RİSKİ
 İçerdiği östrogen dozu ve progesteron preparatı ile
ilişkili olarak DVT- PE riski 2,1-4,4 kat artabiliyor.
 Levonorgestrel ve noretisterona göre dezogestrel ve
gestoden 2 kat daha riskli, siproteron asetat 4 kat
daha riskli
 KOK ile karşılaştırıldığında transdermal yama 2 kat
daha riskli

54. Tromboembolizm
Venöz tromboembolizm
 Derin ven trombozu
 Pulmoner embolizm
 İskemik inme
Arteriyel tromboembolizm
 Akut MI
 İnme

55. •Sigara içmenin VTE oluşumuna olumsuz etkisi var
•Sigara ile KOK kullanımı arteriyel trombozu da arttırmakta
•Arteriyel tromboz riski sigara içen ve özellikle HT, obezite gibi ek
KV risk faktörleri olan 35 yaş  kadınlarla sınırlı
•Aile öyküsü veya daha önce VTE epizodu = KOK kontrendike!
Hiperkoagülopatilere dikkat! (Antitrombin III eksikliği, protein C/S, faktör V
Leiden mutasyonu, protrombin G20210A gen mutasyonu, antifosfolipid sendromu)

56. DOĞUM SONRASI KHK
• İlk 21 gün DVT riskini arttırdığından dolayı
kullanılmamalı
• Emziren annede ilk 6 ay kullanılmamalı
ADOLESANLARDA KHK
• Bariyer yöntemler ile birlikte tercih edilebilir
PERİMENOPOZAL DÖNEMDE KHK
• Sağlıklı kişilerde menopoz tanısı kesinleşinceye
kadar 20µg EE içeren KOK kullanılabilir.
• Sigara içenlerde kullanılmamalıdır.
• Sıcak basmaları ve gece terlemelerini
engeller
• KMY korunur

57. DSÖ Önerileri
KHK başlanmadan önce
özgeçmiş ve soygeçmiş sorgulanmalı,
TA ölçümü yapılmalı.

58. İçerik
• Etinil östradiol (EE) veya östradiol valerat
• 19 nortestosteron türevi bir progestin ve
diğerleri

59. Monofazik KOKler
Myralon Desogestrel 0,15 mg+EE 0,02 mg
Miranova Levonorgestrel 0,1 mg +EE 0,02 mg
Yazz Drospirenon 3 mg +EE 0.02 mg
Reginon Gestoden 0,075 mg+EE 0.02 mg
Yasmin Drospirenon 3 mg +EE 0.03 mg
Belara Klormadinon asetat 2.0 mg +EE 0.03 mg
Desolett Dezogestrel 0,15 mg+EE 0.03 mg
Lo Femenal Norgestrel 0,3 mg+EE 0.03 mg (Hibe)
Ginera /Minulet Gestoden 0,075 mg+EE 0.03 mg
Microgynon/Lo-Ovral Levonorgestrel 0,15 mg+EE 0.03 mg
Triquilar 30/40/30 µg EE, 50/75/125 µg LNG
Trinordiol 30/40/30 µg EE, 50/75/125 µg LNG
Qlairista 1-3 mg EV, 2-3 mg dienogest
Multifazik KOKler

60. RELATİF A FAZLALIĞI
Antiandrojenik etkili hap önerilir
• Sebore
• Akne
• Saç dökülmesi
• Hirsutizm
• Saçlarda yağlanma
• PCOS
• Belara
• Yasmin
• Yazz

61. KOK kullanımına başlarken düşük
dozlu hap ilk seçenek olmalıdır
50 µg EE gereken durumlar
• KC enzimlerini indükleyen ilaç kullanımı
• Malabsorbsiyon
(çok geniş barsak rezeksiyonları)
• 30 µg ile kırılma kanaması önlenemiyorsa
(3 siklus beklenmelidir)

62. 20 g EE içeren hap kullanımı
• 35 yaş üstü
• Obez
• KK tolere edebilecek tüm kadınlarda
güvenlidir.
• Yan etkileri daha azdır
• 30-35 µg EE ile 20 µg a göre daha iyi siklus kontroIü

63. Meme Ca
Dünya Verilerinin Reanalizi*
Halen KOK kullanan RR 1.24
erken tanı fırsatı????
KOK biyolojik etkileri????
Bırakıldıktan 1-4 yıl sonra RR 1.16
Bırakıldıktan 5-9 yıl sonra RR 1.07
Yaşam boyu risk artışı yok.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of
individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet
1996: 347, 1713-1727.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and hormonal contraceptives: further results. Contraception
1996: 54, 1S-106S.

64. Hastalara ne söylemeli
• < 35 yaş +meme ca aile öyküsü
– genel sağlık önerileri ile kullanabilir
• > 35 yaş +meme ca aile öyküsü
– yaşla birlikte artan meme ca riski konusunda bilgilendirme yapılmalı
• Gen mutasyonu+
– uzman değerlendirmesi gerekir
• Bıraktıktan 10 yıl sonra hiç risk yok MeReC Bulletin (2006); 17(2):1-9
• Meme Ca saptanırsa lokalize olma ve erken safhada yakalanma şansı
yüksek.
• Ailede meme Ca öyküsü olanlarda KOK kullanımı ayrıca riski
arttırmıyor.
• Ne kadar süreyle kullandığı değil, kaç yaşında bıraktığı önemli,ileri yaş
riskli
• Meme muayenesi yapılmalı/öğretilmeli
• Alkol ve kilo alımı sınırlandırılmalı.
• Emzirme teşvik edilmeli.

65. Yan etkiler
• Başağrısı
• Bulantı
• Ara kanama / lekelenme /amenore
• Kilo değişikliği
Bu yan etkiler düşük dozlu haplarda özellikle kullanımın
ilk 3 ayında çok düşük sıklıkta görülür.

66. Kullanım şekli
Kullanıma adetin ilk 5. günü
içinde, tercihen ilk günü
başlanır. Her gün 1 hap
yutulur, kutu bitince 1 hafta
ara verilir ve sonra yeni
kutuya başlanır.
3 hafta var
1 hafta yok
3 hafta kullan- 1hafta bırak, veya
21 gün kullan- 7 gün ara ver.

67. Tricycling
• 3 aylık ihtiyaç karşılanır
• 150 µg levonorgestrel + 30 µg EE
• Kadınlar 84 gün boyunca her gün 1 hap alırlar ve 7 gün
inaktif hapları alırlar
• Kanama günleri ve buna bağlı yan etkiler azalır
Kontinü kullanım/Lybrel
• 90 µg Levonorgestrel/20 µg EE içeren 28 hap
• 2007 de FDA onayı aldı
• Amenore amaçlanmış
• Fertilite ve adetlerin geri dönüşünde problem yok

68. Enjekte edilen kontraseptifler
• KOMBİNE ENJEKTABL KONTRASEPTİFLER
Mesigyna Noretisteron enantat 50 mg + EV 5 mg.
yüksek kontraseptif etki (Pİ:0.1-0.15)
• YALNIZ PROGESTİN İÇEREN
ENJEKTABL KONTRASEPTİFLER

69. Vajinal Halka
NuvaRing
• 120 µg etonogestrel + 15 µg EE / gün
• Her 4 haftalık siklus için yeni halka (yılda 13
halka)

70. • 3 hafta var,1 hafta yok
→ çekilme kanaması
• Bir halkanın kullanımı 35 güne uzatılabiliyor
• Çekilme kanaması olmaksızın, 4 hafta süreyle kullanımın
güvenli olduğunu gösteren ufak çaplı çalışmalar var.
• yüksek etkinlik ve iyi kanama kontrolü sağlar.
• Cinsel ilişki sırasında çıkartılabilir. (3 saatten az)
• KC den ilk geçiş etkileri yok
• Tipik ilk yıl kullanım sonunda başarısızlık 100 kadında 1.2 -
1.5 gebelik

71. • Sadece progesteron içeren haplar (cerazette®)
• depo medroksiprogesteron asetat (Depo Provera®, Uniject®)
• noretisteron enantat (NET-EN®)
• Levonorgestrel implant (Norplant® ve Jadelle®)
• etonorgestrel implant (Implanon®)
• nestoron (Elcometrine®)
• nomegestrol asetat (Uniplant®, Surplant®)
• LNG-Rahim İçi Sistem (Mirena®, Paragard®)
Yalnız progestin içeren hormonal kontraseptifler

72. Minihaplar
• Düşük dozda progestin içerir
• Ara verilmeden kullanılır.
• Başarısızlık hızları %1.1-9.6.
• Cerazette mevcut: 0.75 mg dezogestrel

73. • Emzirenler için uygun
• İleri yaş kadınlara uygun
• KOK’lara göre yan etkileri daha
azdır.
• Adet miktarını azaltır.
• Metabolik etkileri azdır.
• Cinsel ilişkinin zamanından
bağımsız yöntemlerdir.
• Emzirme dışındaki
koruyuculuğu daha azdır.
• Ara kanama, lekelenme,
amenore ve adet düzensizliği
daha sık
• Mini hap alınması geciktirilirse
veya unutulursa gebelik olasılığı
artar.
• Dış gebelik
Olumlu Yönleri Olumsuz Yönleri

74. DMPA
• Bilinen en güçlü kontraseptiflerden
• İlk yılda gebelik hızı % 0.1 dir.
• Kontraseptif etki ilk 24 saat içerisinde başlar
• doğurganlık gecikmeli olarak geri döner
• İlk enjeksiyon siklusun ilk 5 günü içinde
• 3 ayda 1 İM 150 mg DMPA

75. Olumsuz Yönleri
• Adet düzensizliğine neden olabilir.
• Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi bir
süre gecikebilir.
• Kilo artışına neden olabilir
• Enjeksiyon yaptırma gereği
• KMY geçici azalma

76. Deri altı implantları
Yan etkiler
• Uygulama-çıkarmada enfeksiyon
• Kilo alma % 20.7
• Akne % 15.3
• Memelerde dolgunluk –hassasiyet % 9.1
• Baş ağrısı % 8.5
• Depresyon % 2.4
İmplanon/nexplanon
tek implant ,
etonogestrel içerir
3 yıl etkili.
PI: 0.07’dir

77. Olumlu Yönleri
• Doğum aralamak için uygun
• Kullanımı kolay.
• Emzirenler kullanabilir.
• Östrojenin kontrendike olduğu
durumlarda kullanabilir.
• Çıkarılınca doğurganlık hemen
geri
döner.
• Eğitilmiş personel ve
uygun malzeme gerekir.
• Adet düzensizlikleri
(menometroraji,
amenore, lekelenme) sık
görülür.
• Enjeksiyon yerinde
enfeksiyon ve ağrı
görülebilir.
Olumsuz Yönleri

78. • Yöntem seçimi kişiye özel olmalı
• Yöntemle ilgili kişinin bireysel ihtiyaçları gözönüne
alınarak yöntem sunulmalı
• Yan etki, soru, yöntem değişikliği istemi varsa her
zaman rahatlıkla başvuru olanağı sunulmalı
• Yöntemi bırakmadan önce mutlaka başvurması
istenmeli
• Başarılı danışmanlık yöntemden duyulan
memnuniyeti arttırarak yöntem başarısını ve
devamlılığını olumlu etkiler…
Sonuç

79. TEŞEKKÜRLER…