Çocukta sıvı elektrolit ve dehidratasyon

21,824 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
21,824
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
17
Actions
Shares
0
Downloads
169
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Çocukta sıvı elektrolit ve dehidratasyon

  1. 1. Çocukta Dehidratasyon ve Tedavisi<br />Ağustos 2007<br />Burak Çağrı AKSU| GoncaSET| Hacı Mehmet ÖZVARİNLİ<br />
  2. 2. ESS sıvının %1-3 lük kısmını ise transselüler sıvı oluşturur.<br />
  3. 3. Büyüme & Vücut Sıvı Kompartmanları Arasındaki İlişki<br />%45<br />%25<br />%20<br />
  4. 4. Vücut Sıvı Miktarlarının Hesaplanması<br /><ul><li>TVS (L) = 0.61 x vücut ağırlığı (kg) + 0.251</li></ul> Pratikte kullanılmaz deneysel amaçlı çalışmalar için.<br /><ul><li>ESS sütçocuklarında vücut ağırlığının kabaca % 30 udur.
  5. 5. Daha büyük çocuklarda ise ESS (L) = 0.239 x ağırlık(kg) + 0.325 </li></ul>formülü ile hesaplanır.<br />Buna göre 20 kg lık bir çocukta ESS miktarı<br />0.239x20+0.325= 5.1 L dir.<br />
  6. 6. Vücut Sıvılarının Bileşimi<br />
  7. 7. Osmoz : Seçici geçirgen bir zardan suyun derişiminin az olduğu taraftan çok olduğu tarafa difüzyonudur.<br />Bir çözeltinin osmolar derişimi Kilogram su başına çözülmüş madde olarak hesaplanırsa (örn: 30 mOsm / kg) osmolalite;<br />Litre su başına çözünmüş madde olarak hesaplanırsa (örn: 50 mOsm /L) osmolariteile ifade edilir.<br />Osmoz – Ozmolarite - Ozmalalite<br />
  8. 8. Suyun yarı geçirgen bir zardan geçişini durdurmak için gerekli karşı basınca osmotik basınçdenir. Suyun geçerken zara uyguladığı basınç da denebilir.<br />Bir çözeltide parçacıkların oluşturduğu osmotik basınç, sıvının birim hacmindeki parçacık kütlesi tarafından değil, parçacık sayısı tarafından belirlenir.<br />Osmotik Basınç Kavramı<br />
  9. 9. Osmol<br /><ul><li>Osmol derişimin parçacık sayısı olarak ifade edilmesidir.
  10. 10. Bir osmol, ayrışmadan çözünen bir maddenin bir mol (6.02 x 10^23) gramıdır.</li></ul>1 mol glikoz (180 gr) = 1 osmol glikoz <br />Çünkü: glikoz çözündüğü zaman parçalanmaz, molekül sayısı aynı kalır.<br />Örn:<br />1 mol glikoz + 1 kg sudan oluşan çözeltinin osmolalitesi <br />1 osmol dür.<br />
  11. 11. <ul><li>Sodyum Klorür (NaCl) gibi bileşiklerde ise durum farklıdır. Bu tür iyonik bileşikler çözündüklerinde iyonlarına ayrılır ve eğer NaCI örneğindeki gibi tamamen iyonlarına ayrılıyorlarsa osmolaliteleri molar kütlelerinin iki katıdır. </li></ul>1 mol NaCI + 1 kg su = 2 osm/kg çözelti.<br />Çünkü : <br />NaCl çözüldüğünde Na ve Cl olmak üzere iyonlarına ayrışarak ortamdaki partikül sayısının 2 katına çıkmasına sebep olur. (osmolalite kütleye değil partikül sayısına bağlıdır.)<br />
  12. 12. <ul><li>1 kg suda çözünmüş olan 1/1000 osmol katı maddenin osmolalitesi 1 miliosmol dür ve 1 mOsm olarak ifade edilir.
  13. 13. Hücre içi ve hücre dışı sıvıların normal osmolaliteleri 287 mOsm/kg dir.
  14. 14. 1 mOsm/kg lik derişim farkı 19,3 mmHg lik osmotik basınç yaratır. Bu nedenle vücut sıvıların yaklaşık osmotik basıncı 290x19,3= 5500 mmHg civarındadır. </li></li></ul><li>Plazma Osmolalitesinin Hesaplanması<br />2 x [Na] + [ glükoz (mg/dl) / 18 ] + [ BUN / 2.8 ] <br />= mOsm/kg (normali 287+-7)Örn:<br />( 2 x 140 ) + ( 90 / 18 ) + ( 14 / 2.8 ) = 280 + 5 + 5 = 290 mOsm/kg<br />
  15. 15. Ekivalan ağırlık (eşdeğer elektriksel ağırlık) <br /><ul><li> Bir element veya bileşiğin ekivalan ağırlığı, 1 mol hidrojen ile birleşen veya onun yerine geçebilen miktarını ifade eder; molekül ağırlığını değerliğe bölerek hesaplanır. </li></li></ul><li>Ekivalan sayısı (Eq),ekivalan ağırlığın gram cinsinden ifadesidir. <br />1 mol NaCl = 1 eq Na + 1 eq Cl <br />1 eq Na+ = 23 g/ 1 = 23 g <br />1 mol Na+ = 23g ise 1mol Na+= 1 eq Na+<br />1 eq Ca++ = 40 g / 2 = 20 g<br />1 mol Ca++ = 40 gr ise 1 mol Ca++ = 2 eq Ca++<br />1 eq = 1000 mEq<br />
  16. 16. Sodyum Metabolizması<br /><ul><li> Çocukların sodyum gereksinimleri 3-3.5 mEq/kg/gün olup erişkinlere göre (2 mEq/kg/gün) daha fazladır.
  17. 17. Ağızdan alınan sodyumun %98 i emilir.
  18. 18. %90 ı idrar yoluyla, az bir kısmı ise ter ve dışkıyla atılır. </li></li></ul><li>Sodyum metabolizmasını kontrol eden başlıca sistem <br />Renin – Anjiotensin – Aldosteron sistemidir.<br />
  19. 19. ekstraselüler volümde azalma<br />Venöz dönüş -<br />Kan Osmolalitesi +<br />ADH +<br />Cardiak output -<br />Arteryal basınç -<br />Renin +<br />Anjiotensin II +<br />Baroreseptörler -<br />Aldosteron +<br />Sempatatik akt. +<br />Na geriemilimi +<br />H20 geriemilimi +<br />GFR -<br />H2O atılımı -<br />Plazma volümünde artış<br />
  20. 20. Vücut sıvısında osmolarite düzensizliği?<br />Serum Na+ düzeyi <br />Asid-baz düzensizliği ?<br />FM,<br />Kan pH, pCO2, Bikarbonat<br />Potasyum düzeyi?<br />Renal işlevler<br />BUN, Kreatinin, <br />Kilo kaybı var mı ?<br />Öykü. önceki ağırlığı <br />Fizik muayene <br />İdrar dansite-osmolaritesi, TİT<br />Dehidratasyonlu Çocukların Değerlendirilmesi<br />
  21. 21. Dehidratasyonun derecesi,sıvı kaybının vücut ağırlığına olan oranı olarak ifade edilir. <br />Dehidratasyonun Derecesi<br />
  22. 22. GD iyi olmaması <br />Kapiller geri doluş zamanı &gt;2 saniye<br />Mukozaların kuru olması<br />Göz yaşının kuruması<br />Yakın zamandaki kilosu<br />İki bulgu var ise;<br />%5 dehidratasyon <br />Dört bulgu var ise <br />%10 dehidratasyon (Ağır dehidratasyon)<br />Dehidratasyonun Derecesi<br />
  23. 23. % dehidratasyon: hastalık öncesi kg- hastalık kg x 100<br />hastalık öncesi kg<br />Hastalık öncesi tartı: Şu anki tartı x 100<br /> 100 - % dehidratasyon<br /> Eğer hasta yakın zamanda tartılmışsa ,bu değer muayene sırasındaki ağırlıkla karşılaştırılarak,dehidratasyonun derecesi belirlenebilir.<br />
  24. 24. Ancak çoğu zaman hastanın önceki kilosu bilinmediği için dehidratasyonun derecesi konusunda klinik bulgulara göre karar verilir.<br />Akut kayıplarda ağırlık kaybı yalnızca sıvı ve elektrolitlerin kaybına bağlı iken,kronik kayıplarda vücut kas kitlesinin kaybıda söz konusudur.<br />
  25. 25. Dehidratasyon <br />hafif orta ağır<br />infant % 5 (50ml/kg) %10 (100ml/kg) %15(150ml/kg)<br />Çocuk % 3 (30 ml/kg) %6-8 (60ml/kg) %10(100ml/kg)<br />Nabız normal hafif artmış çok artmış<br />KB N N-ortostatik ortostatik-şok<br />Dudaklar/ ıslak kuru parşomen<br />bukkal mukoza kağıdı<br />Gözyaşı var azalmış yok<br />Gözler N hafif çökük belirgin çökük <br />Fontanel N hafif çökük belirgin çökük <br />Deri turgoru Normal KDZ 2-4 san &gt;4san,deri<br /> azalmış soğuk,akrosiyanoz <br />İdrar dansitesi &gt;1020, N idrar &gt;1020, oligüri anüri<br /> miktarı<br />
  26. 26. Dehidratasyon<br />
  27. 27. Hafif dehidratasyonda klinik belirtiler belirgin değildir,daha çok öyküdeki aşırı kayıplara göre karar verilir.<br />Orta derecede dehidratasyonda klinik bulgular,dehidratasyonun derecesine ve hastanın yaşına bağlı olara belirgin olmaya başlar.<br />Ağır dehidratasyonda ise bulgular şoka yakındır.<br />
  28. 28. Bu ilk muayenede elde edilen bilgiler tamamen gözleme ve tahmine dayalı subjektif bir öngörüdür ve uygulayıcılar arasında değerlendirme farklılıkları olabilir.Dehidratasyonun derecesini belirlemede laboratuar bulguları da genel kural olarak çok yardımcı değildir.<br />
  29. 29. Ne zaman serum elektrolitleri ölçülmeli ?<br />Çocuk daha önce sağlıklı ise<br />Ağır dehidratasyonlularda (&gt;%10)<br />Hipertonik veya hipotonik sıvı alanlar<br />Bilinç değişikliği olanlar<br />Bazı klinisyenler<br />Sadece IV tedavi uygulanacak ise<br />Kusma ve ishali olan tüm dehidrate çocuklarda<br />Daha önce bilinen hastalığı veya malnütrisyonu olanlarda<br />
  30. 30. Dehidratasyonun tipi,kaybedilen su ve elektrolitlerin birbirlerine olan oranlarını ifade eder ve serum Na konsantrasyonu ya da plasma osmolalitesi olarak ölçülür.(Serum osmolaritesinin büyük kısmını Na oluşturur)<br />İzotonik,Hipertonik ve Hipotonik olmak üzere üç tiptir.<br />DEHİDRATASYONUN TİPİ<br />
  31. 31. Çocuklarda görülen dehidratasyon tablolarının yaklaşık %70i izotonik dehidratasyondur.<br />İzotonik dehidratasyonda su ve tuz kayıplarının oranları vücut sıvılarındaki oranlarına eşdeğerdir.<br />Bu nedenle HDS ve HİS arasında osmotik denge farkı oluşmaz ve sıvı kaybı ön planda HDS’dan olur.Klinik bulgularda buna bağlıdır.<br />İZOTONİK DEHİDRATASYON<br />
  32. 32. Su kaybının elektrolit kaybından fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.<br />Elektrolit kaybı olmaz yada minimum olur.<br />Hastaya suyu görece az besinler ve sıvılar verilmesi<br /> Osmotik yük farkından dolayı HİS’dan HDS’a sıvı kaybı olduğu için, HİS kaybı ön planda <br />HİPERTONİK DEHİDRATASYON<br />
  33. 33. En sık rastlanan hiperosmolar(hipertonik dehidratasyon) tipi hipernatremik dehidratasyondur.Daha çok ateş ve takipne gibi hissedilemeyen sıvı kayıplarının arttığı durumlarda görülür.<br />Diğer hiperosmolar dehidratasyonlarda(hiperglisemi,üremi) serum Na düzeyleri genellikle normaldir.<br />
  34. 34. Serum [Na]&gt;145 mEq/Lt<br />Klinik belirtiler[Na] &gt;160 mEq/Lt ortaya çıkar.<br />Klinik bulgular daha az belirgin ancak hastalarda irritabilite,aşırı susuzluk hissi,bilinç değişiklikleri ve konvulziyon gibi MSS belirtileri görülür<br />HİPERTONİK DEHİDRATASYON<br />
  35. 35. Sağlıklı bir bireyde vücutta sodyum fazlalığı hipertonisiteye, susuzluk hissine ve ADH salınımına yol açar<br />Su içilmesi ve ADH salınımı ile vücut sodyumu normal değerlere getirilir<br />Hipotalamo-hipofizer aks normal ise tuz yüklenmesine bağlı hipernatremi nadirdir<br />Hipertonik Dehidratasyon<br />
  36. 36. Hücre dışı sıvıda sodyum konsantrasyonu arttığında HİS ve HDS arasında dengelenme hücreden sıvının dışarıya çıkmasıyla olur<br />Beyin hücrelerinden suyun çekilmesi ile beyin damarlarında gerilmeler ve bunun sonucu subdural, subaraknoid kanamalar gelişebilir.<br />Hipertonik Dehidratasyon<br />
  37. 37. Vücut suyunda azalma<br />Diabetes inspidus<br />Santral<br />nefrojen<br />Gastroenterit<br />Diüretik etkisi<br />Yetersiz su alımı<br />Yetersiz anne sütü<br />Çevre koşulları<br />Hipertonik Dehidratasyon<br />
  38. 38. Sodyum fazlalığı<br />Rehidratasyon sıvılarının hatalı hazırlanması<br />Bebek sütlerinin hatalı hazırlanması<br />Sıvı tedavisinde aşırı bikarbonat verilmesi<br />Sodyum içeren lavman uygulanması<br />Hipertonik Dehidratasyon<br />
  39. 39. Elektrolit kaybının su kaybını aştığı durumlarda görülür.<br />Hiponatremi gelişir.<br />ESS hacim ve osmolalitesi azalır.<br />Su hücre içine dolar.(Osmolalitenin görece yüksek olduğu intraselüler alana)<br />HİPOTONİK DEHİDRATASYON<br />
  40. 40. Hipotonik dehidratasyonların başlangıcında HİS’nın osmolaritesi HDS ile aynı oranda azalmaz.Dengeyi sağlamak amacı ile HDS hücre içi kompartmana geçer.<br />Sonuçta HDS kompartmanı küçülürken,hücre içi sıvı hacmi dehidratasyona rağmen fazla azalmamıştır.<br />Dehidratasyonun belirtileri hipertonik dehidratasyonun aksine,total sıvı kaybının derecesine göre çok daha ağırdır.<br />Hipotonik Dehidratasyon<br />
  41. 41. Serum Na içeriği genellikle üç mekanizma ile düşer:<br />Total vücut suyunun eksikliği ve total vücut sodyumunun sıvıya oranla daha fazla eksikliği<br />Total vücut suyunun fazlalığı<br />Total vücut sodyumunun fazlalığı ve total vücut suyunun daha büyük fazlalığı<br />Hiponatremi- Na+ &lt;130mEq/L<br />
  42. 42. Total vücut suyunun eksikliği ve total vücut sodyumunun sıvıya oranla daha fazla eksikliği<br />Kusma<br />Diyare<br />Yanıklar<br />Diüretik fazlalığı<br />Mineralokortikoid eksikliği<br />Ozmotik diürez<br />Hipotonik Dehidratasyon<br />
  43. 43. Total vücut suyunun fazlalığı<br />Uygunsuz ADH salınımı<br />Hipotiroidizm<br />Ağrı, heyecan<br />Hipotonik Dehidratasyon<br />
  44. 44. Total vücut sodyumunun fazlalığı ve total vücut suyunun daha büyük fazlalığı<br />Nefrotik sendrom<br />Akut ve kronik böbrek yetmezliği<br />Kalp yetmezliği<br />Siroz<br />Hipotonik Dehidratasyon<br />
  45. 45. Klinik belirtiler ve bulgular serum [Na+]&lt;120 mEq/Lt ortaya çıkar<br />Uyuşukluk, kayıtsızlık<br />Oryantasyon bozukluğu<br />Kas krampları<br />Ajitasyon<br />Epileptik nöbetler<br />Koma<br />Bulantı<br />Reflekslerin azalması<br />Bilinç değişikliği<br />Kronik gelişir ise belirtiler siliktir.<br />Hipotonik Dehidratasyon<br />
  46. 46. DehidratasyonTedavisi<br />“Düşmanını yenemiyorsan, önce parçalanmasını sağla !”<br />
  47. 47. İdame Tedavisi <br /> Açığın saptanması ve yerine konulması<br /> Anormal yitirilenlerin izlenmesi ve yerine konulması<br />
  48. 48. Hastamızın dengesini sürdürmesi, dengesi bozuk da olsa, bizim o dengeyi düzeltecek işlemleri yaparken geçen sürede, dengesinin yeniden bozulmaması için idame tedavisi uygulanır. <br />Sıvı-elektrolit tedavisi : İdame<br />
  49. 49. Her gün vucut ağırlığının her kg. için 80-100 ml &quot;normal olarak&quot; su yitiren organizmaya, kendisi alamıyor ise, bu suyu vermemiz gerekir.<br />Sıvı-elektrolit tedavisi : İdame<br />
  50. 50. Vücut ağırlığının her kilogramı için verilecek günlük sıvı miktarları :<br /> İlk 10 kg için : 100 ml/kg<br /> 11-20 kg için : 1000 + 50 ml/kg<br /> 21 ve üzeri için : 1500 + 20ml/kg<br />Sıvı-elektrolit tedavisi : İdame<br />
  51. 51. Verilecek elektrolitler ise:<br />Sodyum 3-5 mEq / kg / gün Klor 3-5 mEq / kg / gün Potasyum 1 - 3 mEq / kg / gün <br />Sıvı-elektrolit tedavisi : İdame<br />
  52. 52. Bu veriler ile 10 kg. ağırlığındaki bir çocuğun günlük idame tedavisini düşünelim.... <br />Sıvı-elektrolit tedavisi : İdame<br />
  53. 53. 10 kg. ağırlığındaki bir çocuğun idame tedavisi planlanırken vücut ağırlığının her kg. için 100ml&apos;den günlük toplam 1000 ml. su vermemiz gerekir. <br />
  54. 54. Verilecek elektrolitlerden ;<br /> Na ve Cl 4 mEq / kg / gün&apos;den <br /> = 40 mEq<br />1 lt. Serum fizyolojik (SF) içinde 154 mEq sodyum ve klor bulunduğu için, yaklaşık 250 ml SF günlük Na ve Cl idamesi için yeterli olacaktır.<br />
  55. 55. Kalan 750 ml suyu verebilmek için, elektrolit içermeyen ve damar içine verileceği için izotonik olan başka bir çözelti seçmemiz gerekir. %5 Dextroz (Dex) çözeltisi bu amaçla kullanabileceğimiz uygun bir çözeltidir. <br />
  56. 56. Olgumuzun gereksinimi olan potasyum için de, bir ml.&apos;sinde 1 mEq potasyum bulunan potasyumklorür (KCl) çözeltisinden 10 ml verilmesi yeterli olacaktır. <br />
  57. 57. İstemimizi toplarsak:<br />250 ml SF + 750 ml %5Dex. +10 ml KCl<br /> ya da ;<br />1000 ml 1/4 SF + 10 ml KCl biçiminde, daha kısa bir istem yazabiliriz.<br />
  58. 58. Sıvı-elektrolit tedavisi : Açığın saptanması ve yerine konulması<br />Tedaviye yönelik dehidrasyonun en önemli yönü, derecesidir. <br />Vücut ağırlığının ;<br />%5&apos;ine kadar olan kayıplar hafif, <br />%5-10 arası orta,<br />%10 üzeri ağır dehidrasyon olarak anılır. <br />
  59. 59. Bu sınıflama bize dehidrasyonu düzeltmek için ne kadar sıvı vermemiz gerektiğini de gösterir <br />
  60. 60. Hastamızın;<br />hafif dehidrasyonu var ise, ağırlığının %5‘i, orta derecede dehidrasyonu var ise %10&apos;u kadar sıvı vermemiz yeterli olacaktır. <br />
  61. 61. Ancak verilecek sıvının miktarı yanısıra cinsi de önemlidir. Sıvının cinsini saptarken, nereden yitirildiğini düşünmemiz, önemli ip ucu verecekitir. <br />
  62. 62. Sıvının önemli bölümünün hücre dışı sıvıdan yitirildiğini düşünürsek, vermemiz gereken sıvının hücre dışı sıvıya yakın elektrolit yoğunluğunda olması gerektiğini buluruz.<br /> Öyleyse hücre dışı sıvı gibi yüksek sodyum içeren SF veya Ringer Laktat gibi bir çözelti kullanacağız. <br />
  63. 63. Bu sıvıyı verirken seçilecek hız;<br /> yarısını hızlı, yarısını yavaş vermektir. Burada hızlı ve yavaştan kastedilen, sıvının yarısını 4-8 saatte, yarısını ise 12-16 saatte vermektir.<br />Sıra vereceğimiz hızda… <br />
  64. 64. Hastamızın 5 kg olduğunuvehafifdehidrasyonubulunduğunudüşünürisek, budehidrasyonundüzeltilmesiiçinverileceksıvının 5000*%5 &apos;den hesaplanarak, 250ml olacağını, verileceksıvıtürünün SF olacağınısöyleyebiliriz.. <br />ÖRNEK<br />
  65. 65. Hastamızın 24 saatlik istemini artık hemşiresine yazalım: <br />500 ml 1/4 SF + 5 ml KCl (idame)<br />250 ml SF yarısı 4, kalan yarısı 12 saatte gidecek. (defisit)<br />
  66. 66. Sıvı-elektrolittedavisi : Anormalkayıplarınizlenmesiveyerinekonulması<br />İdametedavisisırasındaağızdanalmayanhastamızın, normal sıvı-elektrolitkayıplarınıdüşünürekvereceğimizsıvı-elektrolitihesaplamıştık. Ancakhastamızınnormaldeolmayankayıplarıdaolabilir. <br />
  67. 67. Örneğin nazogastrik sonda takılıp, mide salgısının boşaltılması gerekebilir. Ya da, hastanın ateşi yükselerek, normalde yitirmediği kadar sıvı-elektroliti yitirmeye başlayabilir. <br />Bu gibi anormal kayıpları da yakından izlemeli, gerektiğinde yerine koymalıyız. <br />
  68. 68. Eğer hastamız tedavimiz sonucunda dengede ise, yapacağımız şey idame tedavisine devam etmektir. <br />Ancak hastamızın hala açığı var veya açığı gelişmiş ise, idame yanı sıra bu açığıda kapatacak önlemleri almamız gerekir.<br />Sıvı-elektrolit tedavisi<br />
  69. 69. Başka bir deyiş ile, hamlelerimizi yeni baştan planlamalıyız….<br />
  70. 70. Verilen örneklerde hastamızın böbrek işlevlerinin normal olduğu kabul edilmiştir.<br />Eğer hastamız normal idrar çıkışı olmayan bir olgu ise, vereceğimiz sıvı nasıl olmalıdır dersiniz? <br />Sıvı-elektrolit tedavisi<br />
  71. 71. Evet, sıvı-elektrolit tedavisinin böbrek yetmezliği olan olgular, yenidoğan bebekler gibi çok özel uygulama alanları da vardır.<br />Ancak bu olgularda da ana strateji aynıdır: Düşmanını üçe böl ve teker, teker yen…!<br />
  72. 72. Oral sıvı tedavisi uygun bileşimde bir solüsyonun hastaya içirilerek, buna olanak yoksa nazogastrik tüp ile verilerek uygulandığı bir sıvı tedavisi yöntemidir.<br />Oral Sıvı Tedavisi<br />
  73. 73. Ucuz<br />Kolay uygulanabilir<br />Enfeksiyon riskinin IV tedaviye oranla çok düşük olması<br />AVANTAJLARI<br />
  74. 74. Oral Sıvı Tedavisinin Tercih Edilmemesi Gereken Durumlar:<br />
  75. 75. Ağır Dehidratasyon<br />Kusma<br />Ağır İshal<br />Glukoz Intoleransı<br />Batın Distansiyonu<br />
  76. 76. Pediatri (1,2) Neyzi<br />Nelson Text Book of Pediatrics<br />http://www.aucc.kongresi.net/kurs/sivielek/sivieleks1.html<br />KAYNAKLAR<br />

×