การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล

!
!
!
!
!
!
!
!!!
!
!
!
!
!
!
พย.บ. (เกียรตินิยม)!
RTU Ubon
พย.ม.การพยาบาลผู้ใหญ่!
HCU
ปร.ด. การบริหารการพาบาล!
CTU : กำลังศึกษา
ติดต่อ : Tel. 095-849-9681, Line ID : nutt-chut , E-mail:nutt_chut@hotmail.comการศึกษา
เฉพาะทางการพยาบาลสาขา:-
1. Cath-Lab
สถาบันโรคทรวงอก
2. ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
3. ศาสตร์และศิลปะการสอนพยาบาล
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
5 . ผู้สูงอายุ
มหาวิทยาลัยมหิดล
โดย ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท)
4. การพยาบาลโรคผิวหนัง
สถาบันโรคผิวหนัง
น.บ. (นิติศาสตร์)!
TU : กำลังศึกษา
!
Rajabhat University
College of Nursing and Health
Suansunundha
การอ่านเเละการเเปลผล!
คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะ!
สำหรับพยาบาล
Lecture No. 9 / 27 มิ.ย.60 / 13.00-16.00 น.
บรรยายแก่ นศ.พยาบาลศาสตร์ ปี 2
(เอกสารโรคหัวใจชิ้นที่ 6/7)

Suansunundha Rajabhaj University
Line ID: nutt-chut ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) Tel. 095-8499-681
!
!
ชัชวาล วงค์สารี. (2560). เอกสารประกอบการสอน (สไลด์) วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 2
เรื่อง การอ่านเเละการเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล. บรรยาย
27 มิถุนายน 2560 ณ วิทยาลัยพยาบาลและ สุขภาพ มหาวิทยาลัยราชภัฏ
สวนสุนันทา. (อัดสำเนา).
!
Wongsaree, C.(2017). Hand out of Adult Nursing II : EKG Arrhythmia
interpretation in Adult patient . Collage of Nursing and Health. June
27, 2017, Lecture at Suansunundha Rajabhaj U n i v e r s i t y.
(Copy Print).
!
!
Online : www.teacher.ssru.ac.th>chutchavarn_wo
การนำเอกสารนี้ไปอ้างอิง
1

สืบค้นเพิ่มเติม
2
Internet Keywords; “…………” + pdf ให้อ่าน EVB ตั้งเเต่ระดับ 7 ขั้นไป
!
ไทย : การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาหัวใจเต้นผิดจังหวะ!
Eng. : Atrium arrhythmia , Ventricle arrhythmia , AV block

อธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคหัวใจชนิดเต้นผิด
จังหวะ ที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันและเรื้อรังโดยประยุกต์ใช้กระบวนการ
พยาบาลเพื่อการดูแลทั้งผู้ป่วยเเละครอบครัวได้อย่างถูกต้องเเละเหมาะสมตามหลักกฏ
หมายและจริยธรรมในวิชาชีพการพยาบาล/อธิบายผลลัพธ์ที่เกิดได้
บอก: บอกความหมาย / ลำดับการดูแล /!
การพยาบาลที่เหมาะสมเเละที่ไม่เหมาะสมได้!
นศ. จะปฏิบัติให้
ครอบคลุมทุกมิติ!
ได้อย่างไร
นศ. จะปฏิบัติบนพื้น
ฐานของอะไร
นศ. มีวิธีคิดในการ
เพิ่มต้นทุนให้กับ
ตนเองอย่างไร
นศ. มีต้นทุนความรู้!
/ทักษะเดิมเท่าไร
บอก: วิธีการสร้างเสริมสุขภาพ-การป้องกันโรค/
หลักการช่วยเเพทย์รักษา/!
หลักการฟื้นฟูสภาพ, กม. ที่เกี่ยวข้อง
!
เราจะช่วยเขา ให้ดีขึ้นได้อย่างไร
TOPIC OBJECTIVE :
ต้องรู้ ควรจะ/น่าจะรู้
3

Topic Outline
Atrium Arrhythmia Ventricle Arrhythmia
2. SVT :
(Suppraventricular Tachycardia)
3. AF :
(Arterial Fibrillation )
1. PAC :
(Premature Atrium Contraction )
4. Arterial Flutter
1. PVC :
(Premature ventricular Contraction )
2. VT :
(ventricular Tachycardia)
3. VF :
(ventricular Fibrillation )
AV - BLOCK
4
Nursing CareNursing Care

การพยาบาลผู้ป่วยที่หัวใจเต้นผิดจังหวะจาก Atrium
1
63
( Atrium Arrythmias Nursing Care)
5

1. PAC
เกิดจากการ
เหนี่ยวนำโดย
จุดผิดปกติ
(ectopic Foci)
ที่ไม่ใช่ SA
node
P wave เร็วกว่ากำหนด บางครั้งซ้อนอยู่บน T Wave ทำให้รูปร่างของ
T wave เปลี่ยนไปบางครั้ง ***จังหวะการเต้น : ไม่สม่ำเสมอ
6

1. PAC
สาเหตุ!
: Caffeine , ภาวะหัวใจวาย หรือโรคปอด, กล้ามเนื้อหัวใจ
ห้องบนขาดเลือด , anxiety และ hyper metabolic state
▪ มักเป็นอาการแสดงแรกของภาวะหัวใจวาย และพบบ่อยในภาวะ
hypoxemia
▪ ผู้ป่วยที่มีปัญหา Sinus node ถูกกด อาจมี
pause ยาว ตามหลัง PAC
7

Nursing care
1. ค้นหาและกำจัดสาเหตุ!
2. ประเมินและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง!
3. สังเกตความถี่ของการเกิด PAC รายงานแพทย์ ถ้าเกิดบ่อย
มากกว่า 6 ครั้ง/นาที!
4. ดูแลให้ยาตามการรักษาและภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา
1. PAC
8

2. SVT
- rate เร็ว (150-250 ครั้ง/นาที)
สม่ำเสมอ
- P wave หัวตั้งหรือหัวกลับ บางครั้งมองไม่เห็น
หรือตามหลัง QRS
- QRS ตัวแคบปกติ
- มักเกิดทันทีและหยุดทันที อาจเริ่มต้นจาก PAC
9

• พบในคนอายุน้อย!
• อาการ: อาจมีใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก
หายใจขัด ปวดศรีษะ เป็นลม หน้ามืด!
• อาการอาจเกิดและหยุดทันที
2. SVT
การรักษาและการพยาบาล
• จับชีพจร
• ต้องหาสาเหตุร่วม เช่น ภาวะที่มีการออกกาลังกาย มีอารมณ์ตื่นเต้นตกใจ เจ็บ
ปวด มีไข้ มีภาวะเลือดออก ตกเลือด ช็อก
• แก้ที่สาเหตุ
• ต้องประเมินว่าผู้ป่วยได้รับยาที่ทาให้หัวใจเต้นเร็วหรือไม่ เช่น
• ยา Aminophylline , Dopamine ,Epinephrine
• Hydralazine ,Atropine หรือไม่
10

2. SVT
• >>>BP ไม่ drop
1.Isoptin /verapamil ต้องฉีดช้าๆ
2.5-5 มก.ใน 1-2 นาที เพราะจะ
ทำให้ความดันโลหิตต่ำได้มาก
• การรักษาและการพยาบาล!
- Valsalva maneuver โดยหายใจเข้าแล้วเบ่ง
- Carotid sinus massage โดยนวดที่ angle of mandible
กดไม่เกิน 5 วินาที สังเกตภาวะstroke ห้าม! ทำในผู้ป่วยมี
ประวัติขาดเลือดไปเลี้ยงสมองชั่วคราว
• Stable SVT
11

2. adenosine
➢half life สั้น เริ่มต้น 6 mg ไม่ต้อง dilute Rapid iv bolus
ภายในเวลา 1-2 วินาทีตามด้วย NSS Flush
➢ ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา ภายใน 1-2 นาที ควรให้ยาครั้งที่ 2
โดยเพิ่มขนาดเป็น 12 mg
➢ หากให้ยาครั้งที่ 2 ไปแล้ว 1-2 นาที อาการยังไม่ดีขึ้น !
ให้ใช้ยาครั้งที่ 3 ขนาด 12 mg
ถ้าBP ต่ำ หลังฉีดยาจะเกิดเพียงชั่วครู่
**Maximum single dose :12 mg
2. SVT
12

2. SVT
!
โดยใช้ syringe 2 อัน อันหนึ่ง
ใส่ยา adenosine ที่แสดงไว้ในรูป
เป็นสีขาว (ในความเป็นจริงยานี้ใส
ไม่มีสี )อีก syringe หนึ่งต่อเข้ากับ
normal saline solution เพื่อฉีด
ตามยาให้เข้าไปอย่างรวดเร็ว โดย
ต่อเข้า 3-way stopcock และยก
แขนสูง ! เส้นเลือดผู้ป่วย
Adenosine
13

- EKG monitoring ระหว่างให้ยา
- Heart Rate , BP หลังให้ยาแล้วบันทึกข้อมูลทันที และทุก 2
นาที 3 รอบ
-Critical point ให้รายงานแพทย์ : Heart rate < 60 /min
BP<90/60 mmHg
** กรณีที่ได้ยาซ้ำแล้วไม่ตอบสนองให้ลองทบทวนหาสาเหตุดังนี้ วิธี
การฉีดไม่ถูกต้อง (ฉีดยาหรือ Flush saline
ตามไม่เร็วพอ , เปิดเส้นแขนที่ส่วนปลายมือ )
2. SVT
14

2. SVT
• เตรียม Cardioversion 100 j ทันที
• (bipahsic ลดลงครึ่งหนึ่ง) และค้นหา/แก้ไขสาเหตุ
• Unstable SVT
15

3. AF
- atrial rate 400-700 ครั้ง/นาที
-P wave หายไป มี fibrillation wave เห็นชัดใน II, III,
aVF, V2 ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ QRS ปกติ
16

1. Paroxysmal AF :AF ที่หยุดได้ด้วยตนเอง ภายใน 7
วันโดยไม่ต้องรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
3. AF
Classification AF:
2. Persistent AF: AF ที่ไม่สามารถหยุดได้ด้วยตนเอง
ภายใน 7 วัน หรือหยุดได้ด้วยการรักษาด้วยยา หรือการ
ช็อคไฟฟ้า
3.Permanent AF: AFที่เป็นมานานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดย!
อาจไม่เคยรักษาด้วยยาหรือการช็อคไฟฟ้าหรือเคย!
แต่ไม่สามารถ terminate ได้
17

• Recurrent AF : AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF : AF ที่เกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะผิดปกติ
ทางหัวใจรวมถึงโรคความดันโลหิตสูง
•รวมเฉพาะ AF ที่เป็นนานมากกว่า 30 วินาที!
•ไม่ได้เป็นจากภาวะอื่นที่สามารถรักษาให้หายขาดได้เช่น
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ไทรอยด์เป็นพิษ ปอดบวม หรือหลัง
ผ่าตัดหัวใจ
3. AF
18

3. AF
ventricular rate >100 ครั้ง /นาที
Rapid ventricular response
(RVR)
19

3. AF Moderate vent. response
(MVR)
• ventricular rate 60-100 ครั้ง/นาที
20

3. AF
Slow vent. response  
(SVR)
• ventricular rate < 60 ครั้ง/นาที
21

3. AF
Rate Control
Rhythm control
Anticoagulation
หลักการรักษา
!
1.ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลว!
➢Digoxin 0.25 mg IV ให้ได้ทุก 2 ชั่วโมง มากสุด 1.5 mg
!
*ข้อสังเกตและข้อควรระวัง : ใช้เวลาอย่างน้อย 1 ชม.ในการออกฤทธิ์
ผลข้างเคียง ventricular arrhyrhmia, AV block, sinus pause
1. Rate Control in acute
22

3. AF
➢Amiodarone
เพื่อ convert fibrillation ให้กลับเป็น sinus rhythm
• ขนาดที่ใช้ 150 mg IV
• ผลข้างเคียง : ความดันโลหิตต่ำ ปอดและตับอักเสบ
2. Rate Control in chronic
2. ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลว
➢Calcium channel blockers : Diltiazem 0.25 mg/kg IV
หรือ Verapamil 0.075 mg/kg IV
ข้อควรระวัง : มีผลกดการบีบตัวของหัวใจ ไม่ควร
ใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวไม่ดี
23

3. AF
➢ Beta Blockers
: Propanolol 0.15 mg/kg IV
มีประโยชน์ในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด
2. Rate Control in chronic
3. ผู้ป่วยที่มี Accessory Pathway
การใช้ยาที่ลดการนำไฟฟ้าผ่าน AV node เช่น Calcium channel
blocker
หรือ เร่งการนำไฟฟ้าทาง Accessory Pathway เช่น Beta blockers
ถ้าผู้ป่วยมีความดันต่ำ ควรช็อคไฟฟ้าเพื่อให้หัวใจกลับมาปกติ
24

3. AF
การทำให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
(reversion to sinus rhythm) หากพบว่า
• Acute altered mental status ระดับความ
รู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงฉับพลัน!
• Sign of shock / Chest pain / BP drop
• เตรียม defibrillator Synchronous
3. Rhythm control
25

3. AF
การทำให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ (reversion to sinus
rhythm)
1. การเตรียม defibrillator Synchronous direct(DC)
cardioversion
➢ควรเริ่มที่ไม่น้อยกว่า200 joules (monophasic) และ
100joules (Biphasic)
➢ควรเว้นระยะห่างอย่างน้อย 1 นาที ถ้าต้องช็อคซ้ำ
3. Rhythm control
26

3. AF
2. ยาที่ใช้ เช่น Amiodarone
!
3. การจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง
Radiofrequency ablation
• ไม่สามารถควบคุมด้วยยา หรือมีผลข้างเคียงจากยา!
• ผู้ที่เป็น paroxysmal AF อายุน้อยและไม่พบความผิดปกติของหัวใจ
3. Rhythm control
27

3. AF
4. Anticoagulation
Prevention of Thromboembolism**
AF เกิดลิ่มเลือดได้ง่ายโดยเฉพาะที่ LA appendage
พบ atrium thrombus ไปอุดตันในหลอดเลือดแดงที่
อวัยวะสำคัญต่างๆ ได้อาจเกิด stroke,MI ถ้าลิ่มเลือด
อยู่ในหัวใจห้องขวาอาจเกิด pulmonary emboli ได้
: โดยการให้ยา warfarine INR อยู่ที่ 2-3
หรือ ASA 325 mg/day
28

4. Arterial Flutter
Atrial rate 250-350 ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ/ไม่สม่ำเสมอ
P wave ไม่ชัด มี Flutter wave (F wave) ลักษณะเด่นคล้ายฟัน
เลื่อย (sawtooth pattern) เห็นชัดใน lead II,III, aVF, V1
ventricular rate ไม่แน่นอน
Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction
29

ภาวะ Acute atrial flutter
➢Synchronous direct(DC) cardioversion ใช้<
100joules
**เพื่อให้กลับเป็น sinus rhythm
การรักษาและการพยาบาล
4. Arterial Flutter
• Calcium channel blocker เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง
➢Antiarrhythmic : Amiodarone
เพื่อ convert flutter ให้กลับเป็น sinus rhythm
30

: verapamil, diltiazem, beta blocker
• digitalis การให้ IV bolus จะต้องนานกว่า 5 นาที!
• ติดตามระดับโปแตสเซียม เนื่องจากผู้ป่วยที่มีระดับ K ต่ำจะเสี่ยง
ต่อ การเกิดพิษจากยา ได้
4. Arterial Flutter
ภาวะ Chronic atrial flutter
• การ ablate โดยใช้ radio
frequency เพื่อไป ตัดวงจร
ไฟฟ้าผิดปกติในหัวใจห้องบน
ขวา เพื่อป้องกันการเกิด
atrial flutter ขึ้นใหม่
31

การพยาบาลผู้ป่วยที่หัวใจเต้นผิดจังหวะจาก Ventricle
2
63
( Ventricle Arrythmias Nursing Care)
32

Ventricle Arrhythmias
1. PVC
• พบได้บ่อยสุด โดยเฉพาะผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน!
• อาการ
รู้สึกใจเต้น(palpitation) หรือเต้นเว้นช่วงเพราะ จังหวะที่
พบ PVC จะมีระยะพัก(compensatory)ที่ตามหลังมานานกว่า
ปกติ ทำให้รู้สึกเหมือนหัวใจกระโดด จากการฟังเสียงหรือจับ
ชีพจร!
ถ้าพบบ่อย จะเปลี่ยนเป็น ventricular tachycardia และ
fibrillation
33

ไม่พบ ectopic P wave นําหน้า PVC แต่อาจพบ sinus P wave ที่ไม่สัมพันธ์กับ QRS และ
QRS จะกว้างกว่า 0.12 sec.
1. PVC
34

1. PVC
When to treat PVCs ??
1. พบ PVC มากกว่า 6
ครั้งใน 1 นาที
• 2.Multifocal PVCs
35

1. PVC
• 3.The R on T
pattern
พบ PVC หลัง SR ทุกครั้ง
SA node สั่งการทิ้งช่วง
เพราะนับ PVC เป็น SR
• 4.Bigeminal PVC
36

1. PVC
• 5.Runs of two (2)
or more PVCs in a
row
37

2. PAC
1. cause
a. Myocardial ischemia 
b. hypoxemia 
c. digitalis toxicity, epinephrine, aminophyline  
d. hypokalemia 
e. anemia 
f. CHF 
g. fever 
h. acidosis  
i. bradycardia 
j. anxiety 
k.caffeine /alcohol
L: smoking
38

2. PAC
!
• Observe V/S EKG
• Chest pain : Isordil(5mg) SL
• Oxygen 5 LPM keep O2 saturation >95%
• MO
• Treat the underlying cause
• PVC : ไม่มาก ให้เฝ้าระวัง ติดตามผล K+,Mg++
• Nursing care
39

2. PAC
• Lidocaine ,Xylocain
• IV bolus of 1 - 1.5 mg/kg.
• 2% xylocain 50 mg v push
Then 1 gm in D5W 200 ml v drip 1-4
mg/min (1mg/min = 15 µd/min
• DC counter shock
40

2. VT
• regular rhythm rate 150-250 bpm
•QRS complex 0.12 sec, usually >0.14
sec
•ST-T directed opposite to QRS complex
!
monomorphic VT
สาเหตุ : Old Heart Disease, electrolyte
imbalance, anti arrhythmics drugs
41

2. VT
Irregular polymorphic VT
ชนิดที่มี prolong QT QRS มี
หลายรูปร่างเล็กบ้างใหญ่บ้าง
คล้ายVTหมุนบิดตามแกน !
-Rate 150-250 bpm
• Torsades de Pointes (TdP)
• สาเหตุ
• จากยาบางอย่าง เช่น quinidine,
tricyclic antidepressant ,
electrolyte imbalance (hyper
K, hypo Mg, hypo Ca) , OHD
42

• TdP แก้ electrolyte เตรียมยา magnesium sulphate /
อุปกรณ์ฉุกเฉินให้พร้อม
!
➢DC shock /Defibrilliation
• Monophasic : 200/300 /360 j
• Biphasic : 150 / 200 j
➢Electrolyte : K (hyper K)
: Hypo Magnesium
Nursing care VT
2. VT
43

3. VF
Rate เร็วมากจนวัดไม่ได้
Rhythm ไม่สม่ำเสมอ ไม่เป็นระเบียบ
P waveไม่พบ
QRS complexes or T wave แยกไม่ได้
• Fine V.F. ตัวละเอียด
• *Very Fine V.F. ตัวละเอียด
มากๆ
• *Coase V.F. ตัวโตไม่เท่ากัน/ค่อยๆ
โตและค่อยๆเล็กสลับกันตลอด
44

3. VF
STEMI R on T leads to polymorphic VT, which then
degenerates to VF.
45

3. VF
R on T” phenomenon causing Torsades de
Pointes, which subsequently degenerates to VF.
46

!
•
3. VF
Treat. VF
• เตรียม Transcutaneous pacing (TCP) /defibrillator
- Pulseless VT/ VF ให้ defibrillation และ CPR
• คือ การปล่อยกระแสไฟฟ้าจากเครื่องโดยกระแสไฟฟ้า
จะวิ่งออกจากขั้วลบเข้าสู่ขั้วบวก โดยให้ผ่านหัวใจ ทำให้คลื่นหัวใจ
ทุกชนิดที่เกิดขึ้นหยุดไปชั่วขณะ เปิดโอกาสให้กล้ามเนื้อหัวใจ
สามารถจับสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ได้ตามปกติ แบ่งได้เป็น
• Cardioversion
• Non-synchronized
• การปลดปล่อยพลังงานจะไม่
สัมพันธ์กับช่วง large R
waves หรือ QRS complex  
• เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้าตรง
ตำแหน่ง large R waves หรือ
QRS complex เป็นการรักษา
arrythymia ที่ไม่รุนแรง
• Synchronized
50-100 j
47

• Defibrillation
• ข้อควรตระหนัก
1. ใน cardiac arrest, VF เป็น initial
rhythm ที่พบบ่อยที่สุด
2. การรักษาที่ได้ผลดีสำหรับ VF คือ
defibrillation
3. โอกาสที่จะแก้ไขภาวะ VF โดย defibrillation
ให้สำเร็จนั้นจะลดลงเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไป
ยิ่งเร็ว = ยิ่งรอด
!
!
4. VF จะเปลี่ยนเป็น asystole ภายใน
ไม่กี่นาที
5. ผู้ป่วยที่เป็น asystole มีโอกาสรอด
น้อยมาก
6. Basic CPR เฉยๆ ไม่สามารถ
เปลี่ยน VF เป็น sinus rhythm ได้
แต่จำเป็นในการ “ซื้อเวลา” ก่อน
เครื่อง defibrillator จะพร้อม
48

การพยาบาลผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด AV-Block
(AV-Block Nursing Care)
3
6349

AV - Block
Sinus Node
(SA Node)
!
■ SA-node
■ AV-node
■ Bundle of His
1. Rt. Bundle Branch
2. Lt. Bundle Branch
■ Anterior fasical
■ Posterior fasical
■ Purkinje System
Conductivity
50

AV - Block
!
• Receives impulse from
SA Node
!
• Delivers impulse to the His-
Purkinje System
!
• 40-60 BPM if SA Node fails to
deliver an impulse
Sinus Node
(SA Node)
!
• The Heart’s
‘Natural
Pacemaker’ -
60-100 BPM at
rest
51

Normal Sinus Rhythm
■ Atrial rate: 60-100 bpm
■ PR interval: 120-200 ms (.12-.20 seconds)
■ QRS interval: 60-100 ms (.06-.10 seconds)
■ QT interval: 360-440 ms (.36-.44 seconds)
AV - Block
52

AV - Block
การจำแนก Arrhythmia
แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
!
■ 1. ความผิดปกติของการกำเนิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
■ 2. ความผิดปกติของระบบการนำไฟฟ้า
- SA node หรือ Atrium (SA block )
- ระหว่าง Atrium และ Ventricle
(AV block)
- ภายใน Ventricle (Interventricular block)
53

Sinus Bradycardia
54
ได้รับการส่งสัญญาณกระตุ้นจาก SA node น้อยเกินไป!
อาการเเสดงทางคลินิก ชีพจรช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที !
เเต่อาจไม่พบอาการผิดปกติถ้าหัวใจบีบตัวเเรงดี
เเต่ถ้าหัวใจเเผ่วเเรงบีบจะทำให้ CO ออกลดลง>> เวียนศีรษะ มึนงง!
ความดันโลิตต่ำ ตัวเย็น เเน่นหน้าอก หายใจลำบาก
N/C >>! แก้ไขตามสาเหตุ เตรียมยา Atropine , Epinephrine &
! ! ! ! Pacing

2.8-second arrest
Sinus Arrest
55
SA node จะหยุดส่งสัญญาณเป็นช่วงๆ หายไปทั้ง P QRS!
Regular Rate 60 - 100 เหมือนปกติ !
ยกเว้นช่วงที่ P QRS หายไป (Missing beat)!
P-R interval ของ Complex อื่นจะปกติดี

First-Degree AV Block
จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ P : QRS >> 1 : 1
เเต่ PR Interval จะยาวกว่าปกติ (>0.2 Sec.)
QRS ไม่เปลี่ยนเเปลง ไม่พบอาการทางคลินิก
วินิฉัยได้จาก EKG
56

Second-Degree AV Block Mobitz I
จังหวะของ Atrium
สม่ำเสมอ เเต่
ventricle
P: QRS ยังเป็น 1:1
ยกเว้น P ตัวที่ถูกปิด
กันจะไม่พบ QRS
PR Interval ค่อยๆ
ยาวออกจนถึง P ตัว
ที่ถูกปิดกั้นเเล้วจะ
เริ่มเป็นกลุ่มใหม่
57

Mobitz II
Second-Degree AV Block
- การปิดกั้นอยู่ต่ำกว่า SA node เกิดร่วมกับมีพยาธิสภาพที่ทางเดินไฟฟ้าเสมอ
- p จะสม่ำเสมอ เเต่ QRS จะหายไป
เป็นช่วงๆ อาจเป็น 2:1 หรือ 3:1
- P จะรูปร่างผิดปกติ PR int. คงที่
58

Third-Degree AV Block
- P รูปร่างปกติ มา
สม่ำเสมอ QRS
ส่วนใหญ่มา
สม่ำเสมอ
- PR Interval ยาวออก
เรื่อยๆ QRS จะกว้าง
กว่าปกติในตำเเหน่งที่
ถูกปิดกั้น
การทำงานของ
Atrium กับ Ventricle
ไม่สัมพันธ์กัน
59

การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจเเบบถาวร
4
63
(Permanent Pacemaker Nursing Care)
60

■ Second degree AV block Mobitz II
■ Third degree AV block
■ Heart block ที่มีอาการ Low cardiac out put
■ DCM
■ Sick sinus syndrome
■ Chronotropic Incompetence
■ AF หรือ Atrial flutter ช้าและเรื้อรังนาน
■ ใช้ Temporary Pacemaker นาน > 4 – 6 วัน
ข้อบ่งชี้ในการใส่ Pacemaker
61

1. Pacemaker or Pulse Generator (เครื่องกระตุ้นไฟฟ้า)
2.Pacing Lead (สายสื่อ)
เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าที่ทำหน้าที่ปล่อยกระแสไฟฟ้าออกไป
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
1. Nonprogrammable ชนิดความแรงและและอัตราชีพจรเป็นไป
ตามข้อกำหนดของเครื่องที่ทางโรงงานตั้งมาไม่สามารถปรับ
เปลี่ยนได้
2. Multiprogrammable สามารถปรับเปลี่ยนได้หลายอย่างโดยใช้คลื่น
แม่เหล็กเป็นตัวบังคับปรับเปลี่ยน ปัจจุบันนิยมใช้ขนิดนี้มากกว่าขนิด
แรก
Pulse Generator มีแหล่งกำเนิดพลังงานโดยใช้แบตเตอรี่
*ระยะแรกใช้ชนิด mercury-zinc อายุการใช้งาน 2 ปีเท่านั้นต้องเปลี่ยนบ่อย
*ระยะหลังใช้ชนิด lithium iodide มีอายุการใช้งาน 7-10 ปี
*ชนิดที่ใช้ plutonium และ promethium อายุการใช้งาน 20 ปี ใช้กับผู้ป่วยที่อายุน้อยแต่ราคาแพงจึงไม่นิยม
ส่วนประกอบของPacemaker
62

Leads
สายสื่อ(หรือ Catheter Electrode) เป็น
สายต่อที่เป็นสื่อนำกระแสไฟฟ้าจาก Pulse
generator ไปสู่กล้ามเนื้อหัวใจ มี 2 ชนิด
1. สายสื่อสายเดียว ( Unipolar electrode) มีขั้วลบ
อยู่ที่ปลายสายขั้วบวกอยู่ที่เครื่องกระตุ้นจังหวะ
หัวใจ
2. สายสื่อสองขั้ว (Bipolar electrode) เป็นสายสื่อที่
มีขั้วไฟฟ้าสองขั้วอยู่ที่ปลายสายเดียวกัน
ส่วนประกอบของPacemaker
63

1. Fixed rate pacemaker หรือ Asynchronous
มีการส่งกระแสไฟฟ้าหัวใจกระตุ้นหัวใจในอัตราคงที่ โดยไม่ขึ้นกับ
การทำงานของหัวใจ
2. Demand pacemaker หรือ Standing pacing
Pulse generator จะส่งกระแสไฟฟ้าเฉพาะช่วงที่หัวใจ
ต้องการ(Demand)เท่านั้น โดยไม่รบกวนต่ออัตราการเต้นของหัวใจผู้
ป่วย
การทำงานของ Pacemaker
64

Mode การทำงานของPacemaker
1.Ventricular Pacing systems
1.1 Ventricular Asynchronous (VOO)
1.2 Ventricular Inhibited (VVI)
1.3 Ventricular Triggered (VVT)
2.1 Atrial Asynchronous (AOO)
2.2 Atrial Inhibited (AAI)
2.3 Atrial Triggered (AAT)
2.Atrial Pacing systems
Permanent Pacemaker
3.Dual Chamber Pacing systems
3.1 Atrioventricular Asynchronous Sequ
3.2 Atrioventricular Sequential (DVI)
3.3 Atrial Synchronous (VAT)
3.4 Atrial Synchronous Ventricular Inh
3.5 Fully Automatic (DDD)
!
65

การผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจมี 2 ส่วน
1. การใส่สายสื่อ มี 2 แบบ
Dual
chamber
1.Transvenous implantation
2.Epicardial implantation
Single
chamber
Dual
chamber
Permanent Pacemaker
66

Permanent Pacemaker
67

กิจกรรมการพยาบาลก่อนการใส่ 
Permanent Pacemaker
■ 1. EKG Monitor และตรวจวัดสัญญาณชีพ
■ 2. อธิบายให้ผู้ป่วย และญาติทราบถึงความจำเป็น วิธีการใส่
■ 3. ให้ผู้ป่วย และ/หรือ ญาติเซ็นใบอนุญาตผ่าตัด
■ 4. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากล่อมประสาทตามแผนการรักษา
■ 5. เตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในกรณีฉุกเฉินให้พร้อม
■ 6. เตรียมการใส่เครื่องกระตุ้นจังหวะการเต้นของหัวใจชนิดชั่วคราว
Temporary pacemaker
■ 7. เตรียมความสะอาดของผิวหนังบริเวณไหล่
■ 8. ไม่ต้องงดน้ำและอาหาร
■ 9. ส่งผู้ป่วยไปห้องสวนหัวใจ
Permanent Pacemaker
78

การพยาบาลผู้ป่วยหลังได้รับการใส่
■ 1 .ชนิด
■ 2 .วิธีการใส่
■ 3 .ตำแหน่งที่ใส่สายสื่อ Atrium หรือ
Ventricle
■ 4 .setting
■ 5 .ประเมินความถี่ในการใช้ Permanent
Pacemaker
■ 7 .ประเมินการรับรู้และปฏิกิริยาของผู้ป่วย
■ 8 .ประเมินลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ( EKG
Monitor) ของผู้ป่วย
การประเมินสภาพผู้ป่วยหลังใส่ทันทีที่กลับถึง CCU
■ 9. ประเมินการไหลเวียนของโลหิต
■ 10. ประเมินชีพจรส่วนที่ต่ำกว่าบริเวณที่สอดใส่
สายสื่อ
■ 11. ประเมินการติดเชื้อ การอักเสบ หรือภาวะ
เลือดออก บริเวณที่ผ่าตัดฝัง Permanent
Pacemaker
■ 12. ประเมินความปลอดภัยจากกระแสไฟฟ้าของ
สภาพแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย
■ 13. อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน
Permanent Pacemaker
69

EKG form Permanent Pacemaker
• Shortness of breath
• Fatigue
• Headache
• Syncope
• Vertigo
• CHF, Pulmonary Edema
Pacemaker syndrome
• Dizziness
• Palpitations
• Pulsations in the neck
• Chest pain
• Near Syncope
• Confusion
Pacemaker Spike!
อัตราขึ้นอยู่กับ การตั้งค่าเครื่อง
Pacemaker!
70

Post Implantation Permanent Pacemaker
Nursing Care
# งดใช้เเขนข้างที่ฝัง Pacemaker 3 วัน โดยให้เหยียดเเขน
ขอเเขนได้เเต่ต่ำกว่าหัวไหล่ ห้ามเอื้อมหยิบของไกลๆ เพราะจะทำให้
สายสื่อเลื่อนหลุดออกจากตำเเหน่ง
# วัดสัญญาณชีพ เน้นที่ชีพจรที่ต้องสังเกตความสม่ำเสมอ อัตรา
การเต้น ถ้าชีพจรเร็วหรือช้ากว่าเดิม 10 ครั้ง/นาที >>> รายงาน
เเพทย์ทันที
@ เร็วกว่าเดิมเครื่องอาจทำงานผิดปกติ
@ ช้ากว่าเดิมสายสื่ออาจเลื่อนหลุดจากตำเเหน่ง
# สังเกต EKG ส่วนมากจะพบ VT เนื่องจากถูกกระตุ้นจากสายสื่อ ถ้า
พบในช่วงของการรักษาให้ Deﬁb. < 200 J *** วาง Paddle ห่างจาก
จุดฝัง Pacemaker 2-4 นิ้ว เพราะกระเเสไฟฟ้าทำให้กล่อง
Pacemaker เสียได้
71

# สังเกตเเผลหากเเผลเเฉะหรือเเดงให้เปิดทำเเผล (ปกติจะไม่เปิด)
# ติดตามภาวะหัวใจวาย , Pneumothorax
# ให้ควบรู้ที่จำเป็นเเก่ผู้ป่วยเเละครอบครัว เช่น สังเกตอาการผิดปกติ
สิ่งที่ต้องปฏิบัติเมื่อเกิดอาการผิดปกติขึ้น
Post Implantation Permanent Pacemaker
Nursing Care
การดูเเลต่อเนื่อง
เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน
# สอนให้ผู้ป่วยเเละญาติจับชีพจรด้วยตนเอง ปกติให้จับตอนเช้าหลัง
ตื่นนอนหรือถ้ามีกิจกรรมที่เหนื่อยต้องนั่งพักก่อน 15 นาที ค่อยจับ
หากชีพจรที่จับได้มากกว่าหรือน้อยกว่าที่ตั้งไว้ 10 ครั้ง/นาที เเละค่อย
ข้างจับได้ผิดปกติความถี่มากกว่า 5 ครั้ง/วัน หรือผิดปกติเเละมีอาการ
ใจสั่น มึนงง คล้ายจะเป็นลม ให้รีบกลับมาพบเเพทย์
72

อาการผิดปกติที่ต้องมา!
พบเเพทย์ก่อนนัด
เวียนศีรษะ คล้ายจะเป็นลม หายใจตื้น เจ็บอก อ่อนเพลียง่าย
ไข้สูงร่วมกับการอักเสบบริเวณที่ฝั่งกล่อง
เครื่องใช้ไฟฟ้า
เตาไมโครเวฟ เครื่องดูดฝุ่น ใ ห้ใช้ได้ตามปกติ เเต่หากใช้เเล้วมี
อาการ >>> เวียนศีรษะ มึนงง ชีพจรเร็วหรือช้ากว่าปกติ ให้หยุด
ใช้เเละถอยห่างไปจากอุปกรณ์เหล่านั้นอย่างน้อย 10 ฟุต
Smart Phon/
สถานที่คลื่นความถี่สูง
ให้ถือห่างจากตัวเครื่องอย่างน้อย 6 น้ิว / ไม่ควรเข้าไปในที่ส่ง
สัญญาณวิทยุและโทรทัศน์/ โ ดยสารเครื่องบินได้ เเต่ห้ามผ่าน
Gade way ***ไม่อนุญาติให้ทำ MRI โดยเด็ดขาด
การออกกำลังกาย/!
กิจกรรมประจำวัน
- การออกกำลังกายให้เริ่มหลังจากฝังเครื่องไปแล้ว 8 สัปดาห์
-กิจกรรมประจำวัน อาบน้ำได้ถ้าแผลติดเเห้งดี มีเพศสัมพันธ์
ได้ตามปกติ / ผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับคลื่นความถี่สูง ควรเปลี่ยนงาน
73

■ แบตเตอรี่ที่อยู่ภายในตัวเครื่องสามารถใช้งานได้ประมาณ 5-10ปีขึ้นอยู่
กับการใช้งาน แต่ถ้าถึงเวลาที่จะต้องเปลี่ยนเครื่องผู้ป่วยจะรู้สึกว่าจังหวะ
การกระตุ้นเปลี่ยนไป ไม่ต้องตกใจเพราะเครื่องยังสามารถทำงานต่อได้
2-3 เดือน เพื่อให้สามารถจัดเวลาที่สะดวกในการเปลี่ยนเครื่องได้
*** พึงระวังอย่ากดผิวหนังบริเวณที่ฝังเครื่อง >>>เเตกได้!
*** พกบัตรผู้ใส่เครื่อง Pacemaker ติดตัวตลอดเวลา!
เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินจะได้ดูการตั้งค่าเเละรักษาต่อเนื่องได้!
#ให้กลับมาพบเเพทย์ตามนัดถึงเเม้เครื่องจะปกติดี
74

1. SVT
2. AF
3. VT good pulse
โดยใช้ปริมาณไฟฟ้าต่ำ 50 ,100 j
สรุป  
E.K.G.ที่ต้องCardioversion
หากกดปุ่ม “SYNC“ synchronized mode
Shock จะเกิดหลังR wave 2-3 sec เพื่อป้องกัน
ไม่ให้ไฟฟ้าไปตกที่ช่วง T wave (relative
refractory period) เกิด VF ได้ง่าย
75

วิจิตรา กุสุมภ์และคณะ. (2556). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤตแบบองค์รวม. กทม:!
สหประชาพานิชย์.!
ศรินรัตน์ ศรีประสงค์.(2555).การพยาบาลผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะ.ใน ปราณี ทู้ไพเราะและ!
! ! คณะ(บรรณาธิการ) การพยาบาลอายุรศาสตร์ เล่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 2 , หน้า 9-35. โครงการ!
! ! ตำราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล : N P Press.!
อัญชนา จุลศิริ.(2549).การพยาบาลบุคคลที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด.ใน !
! ! ละเอียด ! ! แจ่มจันทร์และสุรี ขันธรักษ์วงศ์ (บรรณาธิการ).สาระทบทวนการพยาบาล!!
! ! ผู้ใหญ่ เล่ม 1,พิมพ์ครั้งที่ 3,หน้า 1-18 : บริษัท จุดทอง จำกัด.!
!
! ! Mike, M. &Traccy M., (2011). Caring for the seriously ill patient. 2nd USA: Hodder and !! !
! ! ! Stoughton Ltd.!
Marianne, C., & Suzanne, M. B., (2010). AACN essentials of critical care nursing. 2nd USA: The
McGrow-hill companies.
! ! Meg, G. & Judith, L. M., (2011). Nursing care plans diagnoses, interrentions, and outcomes.
! ! ! 7th USA: evolve.!
! ! Schilling McCann,J,A.(2005). Just the Facts EKG Interpretation. USA:Lippincott William&Wilkins.!
! Smelzer,SC,Bare,BG.,Hinkle,KH. (2013.). Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical
! ! Nursing.12 ed. Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins.!
เอกสารอ้างอิง
76

Line ID : nutt-chut / ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) / โทร 095-8499-681

การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล

More Related Content

What's hot

Similar to การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล

More from Chutchavarn Wongsaree

การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล