Successfully reported this slideshow.
Tinjauan Pustaka Hematolologi    Inhibitor FVIII pada Hemofilia A                           dr. Liana             dr. Ferr...
PendahuluanHemofilia A merupakan kelainan perdarahan, diwariskan secara X-linked recessive, disebabkan karena defisiensi ...
Pendahuluan….• Penatalaksanaan hemofilia A: pemberian  replacement therapy FVIII (berulang).• Komplikasi pemberian terapi ...
Manifestasi Klinis Hemofilia A1. Perdarahan sendi• Hemartrosis akut  pada lutut, siku,   pinggang, lengan, dan pergelanga...
Manifestasi Klinis Hemofilia A….Hemartrosis berat  sinovitis akut  (faktor predisposisi perdarahan berikutnya)• Artropat...
Manifestasi Klinis Hemofilia A…2. Perdarahan yang lain Hematom otot Hematom ringan : hilang tanpa terapi,   hematom luas...
Struktur dan Aktivitas FVIII• Faktor VIII  faktor koagulasi penting,  sebagai ko-faktor faktor IXa (FIXa)   aktivasi fak...
Gambar 1. Struktur FVIII   8
Inhibitor FVIII :• sebagai aloantibodi 20-50% hemofilia A yang  mendapat replacement therapy FVIII• terbentuk spontan seb...
• Inhibitor FVIII:  dapat terikat pada determinan FVIII non-fungsional  tidak menghambat aktivitas FVIII pada Bethesda  ...
Gambar 2. Mekanisme Kerja Inhibitor FVIII   11
Mekanisme Kerja Inhibitor FVIII Menghambat ikatan FVIII dengan vWF. Menghambat aktivitas FVIII Menghambat interaksi FVI...
Faktor yang mempengaruhi terbentuknya              inhibitor :•   Regimen terapi pengganti untuk hemofilia•   Faktor lingk...
Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII• Perdarahan tidak segera berhenti dengan terapi  konsentrat faktor koag...
Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII • low responders (sebagian kecil) :   Kadar inhibitor tidak meningkat s...
Gambar 3. Respons terhadap faktor koagulasi eksogen                                                 16
Pemeriksaan Laboratorium Penyaring:1. APTT (Activated Partial Tromboplastin Time)   dan PPT (Plasma Prothrombin Time): AP...
2. Mixing StudyMetode pemeriksaan:       plasma sampel + plasma normal (50:50 )                     Tes diulangiPerbaikan...
Pemeriksaan Laboratorium Spesifik:3. Asai BethesdaMendeteksi inhibitor FVIII dan kuantifikasi Ab  menggunakan unit inhibi...
3. Bethesda asai …Prinsip pemeriksaan …..• Titer inhibitor berbanding terbalik dengan  pengeceran plasma yang mengandung i...
Gambar 4. Asai Bethesda   21
Asai Nijmegen• Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor  FVIII)• Direkomendasikan oleh International Society of  H...
4. Asai Inhibitor FVIII• solid phase enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)   mendeteksi Ab IgG reaktif terhadap rekom...
4. Asai Inhibitor FVIII…• Ab yang tidak terikat akan terbuang pada  pencucian.• Densitas warna yang terbentuk diukur memak...
Penatalaksanaan Hemofilia A dengan             inhibitor FVIII:Pasien dengan inhibitor titer rendah (lowresponders) :• pem...
Penatalaksanaan Hemofilia A dengan                inhibitor FVIII:• Jika tidak dapat diberikan replacement therapy,  dapat...
Define inhibitor type and titer Low-responding                       High-responding titer  titer <5BU/ml                 ...
28
29Gambar. Coagulation Pathway
30
Gambar. Indirect ELISA                         31
32
Pemanjangan APTTKesalahan Preanalitik: Tiap spesimen diamati secara visual setelah thawing   kemungkinan terbentuk fibri...
APTTAPPT memanjang pada : DIC Penyakit hati Transfusi masif dengan darah simpan Pemberian terapi heparin atau kontamin...
Modifikasi Mixing test (Ewing dan Kasper) :• Plasma penderita : plasma normal = 4:1  untuk  meningkatkan sensitivitas ter...
Gambar 5. Modifikasi Mixing Test   36
Interpretasi Hasil:• Jika didapatkan koreksi hasil dilanjutkan asai  FVIII:C, IX, XI, XII• Jika koreksi tidak sempurna i...
38
5. FVIII recovery• Untuk menetukan kadar puncak FVIII pada jam pertama  pemberian infus FVIII.• Berat badan penderita  un...
5. FVIII recovery….Nilai normal adjusted IVR :   2,0 dan 2,5 IU/dl/IU/kg plasma derived FVIII      (dewasa)   2,6±0,5 I...
FVIII half-life studies• 50 IU/kg FVIII diinfuskan selama 72 jam atau  saat kadar FVIII baseline tercapai (<1,0 IU/dl)• Pe...
Mekanisme kerja inhibitor FVIII• Menghambat ikatan FVIII dengan vWF.  Inhibitor spesifik A3 dan Ab anti-C2   mencegah int...
Asai BethesdaUntuk sampel yang tidak dicurigai mengandunginhibitor:• 0,2 ml plasma pasien + 0,2 ml pool plasma normal• Kon...
Asai BethesdaSampel pasien yang dicurigai mengandung inhibitor:• Plasma pasien diencerkan dengan buffer untuk asai FVIII.•...
Asai Bethesda…• Campuran diinkubasi, dimulai konsentrasi 50U/dl.• Asai FVIII dikerjakan setelah inkubasi 2 jam. Campuran  ...
Nijmegen asai• Direkomendasikan oleh International Society of  Hemostasis and Thrombosis (ISTH)Modifikasi Bethesda asai (k...
47
Rekomendasi United Kingdom Haemophilia      Center Doctors Organization 2006 :Hemofilia A sedang dan berat :• tes penyarin...
Rekomendasi United Kingdom Haemophilia     Center Doctors Organization 2006 :Hemofilia A ringan: pemeriksaan inhibitor dik...
Rekomendasi United Kingdom Haemophilia CenterDoctors Organization 2006 :Pemeriksaan lab. (penderita dgn terapi profilaksis...
51
Asai FVIII• One-stage assay  murah, jika tersedia plasma  penderita hemofilia  Prinsip: kemampuan plasma sampel mengkorek...
Asai FVIII• Two-stage assayFase pertama: FV, CaCl2, fosfolipid dan serum (sumber  FIX, X, XI,XII)  dicampur sebagai reage...
Asai Faktor VIII• Chromogenic substrat assay/ Ammydolytic assay:Prinsip:Asai mirip fase pertama two-stage assay. Reagen ya...
55
56
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Rh3

811 views

Published on

  • Be the first to comment

Rh3

  1. 1. Tinjauan Pustaka Hematolologi Inhibitor FVIII pada Hemofilia A dr. Liana dr. Ferry H. Soedewo, MS, Sp.PK(K) 1
  2. 2. PendahuluanHemofilia A merupakan kelainan perdarahan, diwariskan secara X-linked recessive, disebabkan karena defisiensi faktor VIII (FVIII)Hemofilia A diklasifikasikan menjadi 3 : derajat berat (FVIII < 1% kadar normal)  perdarahan spontan, membutuhkan replacement therapy berulang derajat sedang (FVIII 1-5% kadar normal) derajat ringan (FVIII 5-25% kadar normal) 2
  3. 3. Pendahuluan….• Penatalaksanaan hemofilia A: pemberian replacement therapy FVIII (berulang).• Komplikasi pemberian terapi : terbentuk inhibitor pada > 30% hemofilia A.• Inhibitor FVIII  inaktivasi FVIII secara cepat, menurunkan efektivitas terapi  peningkatan morbiditas dan tendensi perdarahan  penyebab kematian. 3
  4. 4. Manifestasi Klinis Hemofilia A1. Perdarahan sendi• Hemartrosis akut  pada lutut, siku, pinggang, lengan, dan pergelangan tangan• Hemofilia berat: perdarahan sendi pada usia 1 tahun.• Hemartrosis akut diawali dengan tingling sensation sampai nyeri berat pada sendi, pembengkakan sendi 4
  5. 5. Manifestasi Klinis Hemofilia A….Hemartrosis berat  sinovitis akut (faktor predisposisi perdarahan berikutnya)• Artropati kronis : – ditandai dengan kontraksi dan keterbatasan gerak akibat destruksi kartilago yg progresif  kista pada tulang (membutuhkan pembedahan) 5
  6. 6. Manifestasi Klinis Hemofilia A…2. Perdarahan yang lain Hematom otot Hematom ringan : hilang tanpa terapi, hematom luas  menekan struktur vital Perdarahan otot iliopsoas  perdarahan hebat, disfungsi otot, gangguan persarafan Perdarahan intra kranial (penyebab kematian) Hematuria (>2/3 penderita) Perdarahan mulut dan gusi Perdarahan pada ginjal 6
  7. 7. Struktur dan Aktivitas FVIII• Faktor VIII  faktor koagulasi penting, sebagai ko-faktor faktor IXa (FIXa)  aktivasi faktor Xa (FXa) Gene FVIII : gene X-linked, terdiri dari 186 kb, mengkode polipeptida dari 2351 asam amino, disekresikan dengan BM 264763 Da. FVIII sequence dibagi menjadi: (Gambar 1) 3 domain A, 2 domain C, dan domain B  disingkat NH2-A1-A2-B-A3-C1-C2-COOH 7
  8. 8. Gambar 1. Struktur FVIII 8
  9. 9. Inhibitor FVIII :• sebagai aloantibodi 20-50% hemofilia A yang mendapat replacement therapy FVIII• terbentuk spontan sebagai otoantibodi pada penderita bukan hemofilia.Jika terikat pada rantai berat FVIII  mencegah pemecahan FVIII oleh trombin dan aktivasi selanjutnya.Jika terikat pada rantai ringan  mencegah interaksi FVIII dan FIXa, phospholipid, vWF 9
  10. 10. • Inhibitor FVIII: dapat terikat pada determinan FVIII non-fungsional tidak menghambat aktivitas FVIII pada Bethesda asaipeningkatan kecepatan klirens FVIII in vivo pada sebagian penderita. 10
  11. 11. Gambar 2. Mekanisme Kerja Inhibitor FVIII 11
  12. 12. Mekanisme Kerja Inhibitor FVIII Menghambat ikatan FVIII dengan vWF. Menghambat aktivitas FVIII Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex:  Ab anti-C2 menghambat ikatan FVIIIa pada membran phospholipid.  Ab anti-A2 mengganggu interaksi FVIII dengan protease pada FIXa  Ab anti-A3 mengganggu interaksi FVIII dgn EGF (epidermal growth factor)-like domain pada FIXa.  Ab anti-A1 mencegah ikatan FVIIIa dengan FX 12
  13. 13. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya inhibitor :• Regimen terapi pengganti untuk hemofilia• Faktor lingkungan• Genetik• Lama pemberian konsentrat faktor koagulasi• Umur saat paparan pertama kali 13
  14. 14. Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII• Perdarahan tidak segera berhenti dengan terapi konsentrat faktor koagulasi (dosis yang sering dipakai)Pada hemofilia :• high responders (sebagian besar) : beberapa hari terpapar faktor koagulasi eksogen  kadar inhibitor meningkat cepat  puncak (bulan pertama)Jika tidak ada paparan lebih lanjut  kadar inhibitor turun bertahap  beberapa tahun  tidak terdeteksi. 14
  15. 15. Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII • low responders (sebagian kecil) : Kadar inhibitor tidak meningkat setelah terpapar faktor koagulasi eksogen. Terapi faktor koagulasi dosis cukup tinggi dapat diberikan. 15
  16. 16. Gambar 3. Respons terhadap faktor koagulasi eksogen 16
  17. 17. Pemeriksaan Laboratorium Penyaring:1. APTT (Activated Partial Tromboplastin Time) dan PPT (Plasma Prothrombin Time): APTT memanjang dengan PT normal  kemungkinan defisiensi faktor VIII, IX, XI, XII, high molekular weight kininogen, prekallikrein atau adanya inhibitor. Jika APTT memanjang, perlu dilakukan mixing test. 17
  18. 18. 2. Mixing StudyMetode pemeriksaan: plasma sampel + plasma normal (50:50 ) Tes diulangiPerbaikan hasil Tidak ada perbaikan atau perbaikan <50%Defisiensi faktor inhibitorkoagulasi yg terkandungdalam reagen 18
  19. 19. Pemeriksaan Laboratorium Spesifik:3. Asai BethesdaMendeteksi inhibitor FVIII dan kuantifikasi Ab menggunakan unit inhibitor terstandardisasi.• Pemeriksaan in vitro 37◦C• inkubasi plasma penderita + plasma normal (pada beberapa pengenceran)Prinsip pemeriksaan :• 1 unit Bethesda : inhibitor yang menetralisir 50% dari 1 unit FVIII yang ditambahkan dalam 2 jam, 37◦C 19
  20. 20. 3. Bethesda asai …Prinsip pemeriksaan …..• Titer inhibitor berbanding terbalik dengan pengeceran plasma yang mengandung inhibitorTiter inhibitor dapat lebih rendah dari sebenarnya. Dianjurkan menghitung pengenceran terendah yang menghambat 50% aktivitas FVIII setelah inkubasi.Bethesda asai standard tidak dilakukan kontrol pH  variasi hambatan aktivitas FVIII 20
  21. 21. Gambar 4. Asai Bethesda 21
  22. 22. Asai Nijmegen• Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII)• Direkomendasikan oleh International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH)• Dilakukan kontrol pH• Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi : < 0,4 Nijmegen-BU/ml 22
  23. 23. 4. Asai Inhibitor FVIII• solid phase enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)  mendeteksi Ab IgG reaktif terhadap rekombinan FVIII manusia.Prinsip pemeriksaan:• Plasma penderita ditambahkan dalam sumuran yang dilapis molekul rekombinan FVIII  mengikat Ab dalam sampel.• Ditambahkan reagen anti IgG, anti human globulin dilabel enzim alkali fosfatase dan substrat PNPP (p-nitrophenyl phosphate) 23
  24. 24. 4. Asai Inhibitor FVIII…• Ab yang tidak terikat akan terbuang pada pencucian.• Densitas warna yang terbentuk diukur memakai spektrofotometer, λ 405 atau 410 nm.• Hasil positif : densitas optik ≥ 2x nilai kontrol negatif. 24
  25. 25. Penatalaksanaan Hemofilia A dengan inhibitor FVIII:Pasien dengan inhibitor titer rendah (lowresponders) :• pemberian terapi faktor koagulasi pengganti dapat diberikan untuk mengatasi adanya inhibitor.• Rekombinan FVIII dosis tinggi atau plasma yang mengandung FVIII dapat diberikan. 25
  26. 26. Penatalaksanaan Hemofilia A dengan inhibitor FVIII:• Jika tidak dapat diberikan replacement therapy, dapat diberikan bypassing agent.• Pemberian bypassing agent disesuaikan dgn klinis dan kebutuhan penderita.• Bypassing agent : – Prothrombin Complex Concentrates (PCCs) – Activated Prothrombin Complex concentrates (aPCCs) Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity (FEIBA) Anti-inhibitor Coagulant Complex activated recombinant factor VII (rVIIa). 26
  27. 27. Define inhibitor type and titer Low-responding High-responding titer titer <5BU/ml >5BU/ml Define bleeding episodeLife-threatening Non Life- Life-threatening threatening Consider: Consider: High-dose FVIII Consider: aPCCs aPCCs aPCCs rVIIa rVIIa rVIIa ImmunoadsorptionGambar 8. Algoritme terapi perdarahan akut pada hemofilia kongenital dengan inhibitor 27
  28. 28. 28
  29. 29. 29Gambar. Coagulation Pathway
  30. 30. 30
  31. 31. Gambar. Indirect ELISA 31
  32. 32. 32
  33. 33. Pemanjangan APTTKesalahan Preanalitik: Tiap spesimen diamati secara visual setelah thawing  kemungkinan terbentuk fibrin strands (preactivated sampel) Pasien dengan hematokrit yang tinggi  proporsi plasma berkurang, misalnya : PV  kelebihan antikoagulan citrate. Kontaminasi dengan heparin  Pemeriksaan Trombin Time 33
  34. 34. APTTAPPT memanjang pada : DIC Penyakit hati Transfusi masif dengan darah simpan Pemberian terapi heparin atau kontaminasi heparin Circulating anticoagulant Defisiensi faktor koagulasi selain FVII 34
  35. 35. Modifikasi Mixing test (Ewing dan Kasper) :• Plasma penderita : plasma normal = 4:1  untuk meningkatkan sensitivitas terhadap mild inhibitor• Pencampuran dilakukan pada menit ke-0 dan menit ke-120.• Inkubasi 120 menit pada 37◦C• Interpretasi hasil berdasarkan perbedaan antara inkubasi awal dan setelah 120 menit (Gambar 5). 35
  36. 36. Gambar 5. Modifikasi Mixing Test 36
  37. 37. Interpretasi Hasil:• Jika didapatkan koreksi hasil dilanjutkan asai FVIII:C, IX, XI, XII• Jika koreksi tidak sempurna inhibitor• Jika clotiing time memanjang signifikan setelah 2 jam inkubasi FVIII:C inhibitor 37
  38. 38. 38
  39. 39. 5. FVIII recovery• Untuk menetukan kadar puncak FVIII pada jam pertama pemberian infus FVIII.• Berat badan penderita  untuk menghitung dosis/kg yang diberikan.• Hasil  peningkatan nilai (kadar setelah infus dikurangi sebelum infus)  adjusted in vivo recovery (IVR), dgn dasar per-dosis  IU/ml atau IU/dl IU/kg• Pengambilan sampel: sebelum infus (dilakukan tes penyaring inhibitor) 15-30 menit setelah akhir infus. 39
  40. 40. 5. FVIII recovery….Nilai normal adjusted IVR : 2,0 dan 2,5 IU/dl/IU/kg plasma derived FVIII (dewasa) 2,6±0,5 IU/dl/IU/kg dan 2,4±0,5  rekombinan FVIII• Untuk bayi & anak < dibandingkan dewasa. 40
  41. 41. FVIII half-life studies• 50 IU/kg FVIII diinfuskan selama 72 jam atau saat kadar FVIII baseline tercapai (<1,0 IU/dl)• Pengambilan sampel: pre-dose; 15 ‘; 30’; 3 jam; 6 jam; 9 jam; 24 jam; 32 jam.• T1/2 plasma derived FVIII concentrates dan recombinant FVIII (dewasa): antara 10-15 jam 41
  42. 42. Mekanisme kerja inhibitor FVIII• Menghambat ikatan FVIII dengan vWF. Inhibitor spesifik A3 dan Ab anti-C2  mencegah interaksi FVIII/vWF  degradasi proteolitik FVIII oleh FIXa, FXa, APC (activated protein C).• Menghambat aktivitas FVIII : mengikat thrombin-binding site pada C2 atau FXa- binding site  menghambat pelepasan ikatan FVIIIa dan vWF.• Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex. 42
  43. 43. Asai BethesdaUntuk sampel yang tidak dicurigai mengandunginhibitor:• 0,2 ml plasma pasien + 0,2 ml pool plasma normal• Kontrol: 0,2 ml 0% FVIIIC + 0,2 ml pool plasma normal• Inkubasi 370C, 2 jam. Dilakukan asai FVIII 43
  44. 44. Asai BethesdaSampel pasien yang dicurigai mengandung inhibitor:• Plasma pasien diencerkan dengan buffer untuk asai FVIII.• Lebih baik melakukan lebih banyak pengenceran• 0,2 ml plasma sampel dimasukkan dalam tabung plastik diencerkan ½; ¼; 1/8; 1/16, dst• Jika ada data titer inhibitor sebelumnya, pengenceran harus sampai setengah dari titer tersebut.• Sampel plasma diencerkan dengan pool plama normal yang mengandung sejumlah FVIII terstandardisasi (100U/dl). 44
  45. 45. Asai Bethesda…• Campuran diinkubasi, dimulai konsentrasi 50U/dl.• Asai FVIII dikerjakan setelah inkubasi 2 jam. Campuran Kontrol : plasma normal + larutan dapar  acuan standard 100%• Pada plasma normal ditambahkan 0,1M imidazole pH 7,4  modifikasi Nijmegen.  sensitivitas dan spesifisitas meningkatPada akhir inkubasi, residu FVIII diukur dan inhibitordihitung berdasarkan grafik. 45
  46. 46. Nijmegen asai• Direkomendasikan oleh International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH)Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII):• Dilakukan kontrol pH  Penambahan imidazole buffer ke dalam substrat pool plasma normal.• Menggunakan plasma defisiensi FVIII sebagai pengganti larutan dapar pada kontrol dan pengenceran plasma penderita.• Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi : < 0,4 Nijmegen-BU/ml 46
  47. 47. 47
  48. 48. Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 :Hemofilia A sedang dan berat :• tes penyaring inhibitor setiap hari ke-5 sampai 20  tiap 3 bulan sampai hari ke-150 hari  tiap 1 tahun.• Pemeriksaan inhibitor dikerjakan sebelum tindakan invasif• Skrining inhibitor dilakukan sebelum tindakan invasif, frekuensi perdarahan meningkat, didapatkan penurunan respons terhadap terapi 48
  49. 49. Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 :Hemofilia A ringan: pemeriksaan inhibitor dikerjakan setelah terapi pengganti yang intensif (individu dengan mutasi resiko tinggi) 49
  50. 50. Rekomendasi United Kingdom Haemophilia CenterDoctors Organization 2006 :Pemeriksaan lab. (penderita dgn terapi profilaksis):• Pengukuran kadar FVIII• Estimasi waktu paruh FVIII• Jika kadar FVIII/FIX < 1 IU/dl atau kadarnya tidak optimal  dilanjutkan tes penyaring inhibitor dengan pemeriksaan yang sensitif atau modifikasi Nijmegen• penderita dengan on-demand therapy  tes penyaring inhibitor dengan metode sensitif atau modifikasi Nijmegen. 50
  51. 51. 51
  52. 52. Asai FVIII• One-stage assay  murah, jika tersedia plasma penderita hemofilia Prinsip: kemampuan plasma sampel mengkoreksi perpanjangan APTT dari plasma deficiency FVIII. Derajat koreksi dibandingkan dg plasma standar yang suah diketahui kadarnya• Two-stage assay  menggunakan reagen bovine (lebih aman), tetapi lebih mahal 52
  53. 53. Asai FVIII• Two-stage assayFase pertama: FV, CaCl2, fosfolipid dan serum (sumber FIX, X, XI,XII)  dicampur sebagai reagen. Ditambahkan FVIII dengan menambah plasma standar atau plasma penderita  pembentukan FXaFase kedua: Ditambahkan plasma substrat (FII dan fibrinogen)  kecepatan pembentukan bekuan tgt jumlah FXa yg terbentuk dan jumlah FVIII yang ada. 53
  54. 54. Asai Faktor VIII• Chromogenic substrat assay/ Ammydolytic assay:Prinsip:Asai mirip fase pertama two-stage assay. Reagen yang digunakan dilengkapi dgn semua yg dibutuhkan untuk pembentukan FXa, kecuali FVIII:C.FXa diukur dg substrat kromogenik spesifik.Pengaruh trombin yg terbentuk dihambat dg penambahan anti-trombin sintetis. 54
  55. 55. 55
  56. 56. 56

×