Dokumen tersebut membahas tentang hemostasis dan mekanisme pengendalian darah. Secara singkat, dokumen menjelaskan tiga hal utama: 1) Hemostasis mempertahankan aliran darah yang cair dengan mencegah perdarahan berlebihan melalui pembentukan sumbat darah, 2) Sistem hemostasis melibatkan trombosit, faktor koagulasi, pembuluh darah, dan inhibitor, 3) Kelainan hemostasis dapat menyebabkan perdarahan atau t

1. HEMOSTASIS & MEKANISME PENJENDALAN DARAH dr Linda Rosita, M. Kes, Sp.PK Blok Darah 27 Mei 2008

2. APA ITU HEMOSTASIS ???

3. Hemostasis mempertahankan darah tetap: cair mencegah hilangnya darah berlebihan -> pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka

4. eritrosit trombosit lekosit Pembuluh darah Faktor koagulasi Inhibitor .. .. .. .. .. Fibrinolisis

5. SISTEM HEMOSTASIS Pembuluh darah Trombosit Faktor koagulasi koagulasi fibrinolisis KESEIMBANGAN Inhibitor

6. SISTEM HEMOSTASIS Koagulasi >> fibrinolisis Trombosis TIDAK SEIMBANG Trombosit Faktor koagulasi Inhibitor Pembuluh darah

7. SISTEM HEMOSTASIS Koagulasi Fibrinolisis >> TIDAK SEIMBANG Trombosit Faktor koagulasi Inhibitor Pembuluh darah Perdarahan

8. Hemostasis PRIMER Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah (tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang hampir mati atau rusak) Melibatkan vaskuler intima dan trombosit Cepat, “ short-lived response ” Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit (adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel

9. Dipacu oleh luka besar pada pembuluh darah dan jaringan lain Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi Lambat, “ long-term response ” Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin Stabilisasi sumbat hemostasis primer Hemostasis SEKUNDER

10. Merupakan sistem kontrol agar tidak terjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut Penghancuran fibrin Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS Hemostasis TERSIER

11. luka Sel endotel Melepaskan endothelin VASOKONSTRIKSI Kolagen terpapar Adesi trombosit Tr teraktivasi Perubahan btk Reaksi pelepasan Agregasi trombosit) Sumbat hemostatik HEMOSTASIS PRIMER

12. Faktor jaringan / tissue factor dilepaskan dr. perlukaan Aktivasi sistim koagulasi dg tujuan akhir: aktivasi trombin Fibrin polimerisasi fibrinogen fibrin Deposit jaringan fibrin HEMOSTASIS SEKUNDER Induksi tr & reaksi pelepasan Polimerisasi fibrin & agregat tr membtk sumbat hemostatik permanen Utk keseimbangan: t-PA & trombomodulin dilepaskan FIBRINOLISIS

13. Anak tangga koagulasi ‘ waterfall’ PT APTT TT Sistim fibrinolisis

14. Anak tangga koagulasi ‘ coagulation cascade’ inhibitor Sistim fibrinolisis PT APTT TT AT III Protein C Protein C

15. Sistim fibrinolisis Plasmin FDP D-Dimer dipecah

16. Perdarahan Perdarahan sukar berhenti sebelumnya • Lokasi perdarahan • Riwayat perdarahan serupa pd satu / bbrp angg.klg • Diderita hanya ♂ atau ♀ & ♂ ANAMNESIS

17. Anamnesis: Riwayat Pemakaian Obat - Aspirin & preparat nonsteroid : ggn kualitas Trombosit - Antikoag : warfarin & coumarin, heparin  menghambat aktivitas faktor koagulasi - Obat-obatan toksik thd SSTL : trombositopenia

18. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Hati Defisiensi/gangguan sintesis faktor2 koagulasi Gagal Ginjal trombositopenia & DIC, an.hemolitik

20. 2. Pemeriksaan fisik mereka sepenuhnya normal seperti kita Di luar episode perdarahan

21. Dari ringan s/d mengancam jiwanya Datang ‘sewaktu- waktu’ seumur hidupnya KETIKA PERDARAHAN

22. MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS Perdarahan dalam kulit dan mukosa (spontan ): petekia,purpura,ekimosis (jar superfisial)  kelainan trombosit, vaskuler Hingga ke jaringan yg >>> dalam  bengkak (memar/hematoma)  kelainan fakt koagulasi 2. Perdarahan & bengkak pada sendi (hemarthrosis) dan pd otot  defisiensi faktor kongenital, mis: Hemofilia

23. 3. Perdarahan sesudah trauma, operasi,post ekstraksi gigi  segera: trombositopenia, penyakit Von Willebrand terlambat (delayed): defisiensi faktor kongenital,mis: hemofilia 4. Hematemesis & melena : perdarahan tract.gatrointest,  kel:lokal, trombosit,obat2 antikoag,peny hati,vaskuler,von.Willebr MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS

24. 5. Epistaksis:  kel:lokal,peny2.trombosit, vaskuler,von Willebrand 6. Perdarahan gusi: def vit C, dysproteinemia, trombosit, uremia, peny von willebrand 7. Perdarahan uterin: kel trombosit,def.faktor koagulasi MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS

25. Trombosit Faktor koagulasi Pembuluh darah Faktor penghambat (inhibitor) Faktor kendali (fibrinolisis ) 15 macam: I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Pre Kallikrein HMWK Hemofilia A Hemofilia B Kekurangan:

26. FAKTOR KOAGULASI Anti Hem Glob (AHG) Anti Hemophilic Factor (AHF) VIII Faktor stabil Proconvertin VII Faktor labil Proaccelerin V - Ca 2+ IV Tissue factor Tromboplasti jaringan III - Prothrombin II - Fibrinogen I Sinonim Nama Faktor

27. FAKTOR KOAGULASI Christmas factor Plasma Tromboplastin Componen (PTC) IX Prower Factor Stuart Factor X Anti hemophilic factor C Plasma tromboplastin Antecedent (PTA) XI Contact Factor Hageman Factor XII Fibrinase Fibrin Stabilizing Factor (FSF) XIII Pre Kallikrein Fletcher Factor - High Molecular Weight Kininogen (HMWK) Fitzgerald Factor - Sinonim Nama Faktor

28. Proses koagulasi : Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan : Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag Fosfolipid Ca ++ SISTEM KOAGULASI Mekanisme koagulasi konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif (enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik teori kaskade jendalan fibrin sebagai produk akhir

29. ENDOTELIUM Antitrombotik 1. Antitrombosit - prostacyclin (PGI 2 ) - NO - ADPase 2. Antikoagulan - membran - heparin-like mol - trombomodulin 3. Fibrinolitik - tPA Protrombotik - kolagen - vWF - TF - PAIs PEMB DRH Adesi tr & perubhn btk - vWF, GPIb, exp coll Reaksi pelepasan Gran alfa : fibrinogen fibronectin, V, VIII, PF4 PDGF, TGF α Gran delta (dense) : ADP & ATP, Ca, histamin serotonin, epinefrin Agregasi tr - ADP, TXA 2,, trombin - fibrinogen, GPIIb/IIIa TROMBOSIT Koagulasi - Prot C, S, ATIII 2. Fibrinolisis - PAI FIBRINOLISIS tPA plasminogen plasmin - FDP, D-Dimer Faktor koagulasi /protein plasma I – XIII sistim kinin fosfolipid Ca TF INHIBITOR

30. Skrining HEMOSTASIS CT BT PPT TT APTT 3. Pemeriksaan laboratorium

31. Pemeriksaan laboratorium Tambahan/khusus APTT substitusi Faktor VIII dan IX

32. Masa perdarahan / Bleeding time (BT) Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit serta integritas pembuluh darah Masa jendal / Clotting time (CT) Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan Jumlah trombosit kuantitas trombosit

33. Kelainan koagulasi Herediter : Hemofilia A & B Didapat : DIC Penyakit hati Defisiensi vitamin K dll

34. PEMERIKSAAN LABORATORIUM CT memanjang BT normal APTT memanjang PT normal F VIII atau IX rendah Hemofilia A & B

35. HEMOFILIA A Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. VIII Paling sering tjd. : 50 kasus/juta populasi Lokasi gena F. VIII : kromosom x Penyakit diturunkan berdasarkan jenis kelamin (sex-linked) Delesi, insersi dan point mutation >> inversi intragena

36. HEMOFILIA B Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. IX Gb klinik mirip Hem. A tp lbh ringan Sex-linked HEMOFILIA C Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI

37. hemofili diwariskan

38. Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi (haemarthrosis) dan otot Perdarahan sedang Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sirkumsisi) Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau post-trauma Persendian lemah ok perdarahan berulang MANIFESTASI KLINIK hemofili

39. Masalah pada hemofilia 1.Sifat diwariskan, seumur hidup 2.Diagnosis 3.Penanganan & efek terapi 4.Pemantauan lanjutan 5.Prognosis Usaha mengatasinya???

40. Pemeriksaan faktor VIII dan IX Kekurangan faktor VIII : HEMOFILIA A Kekurangan faktor IX : HEMOFILIA B Untuk menentukan berat ringannya penyakit Untuk menentukan pengobatan DD/ hemofilia A ---- penyakit von Willebrand

41. Aktivitas F VIII Nilai normal : 50 - 150 % Hemofilia A berat : F VIII < 1 % Hemofilia A sedang : F VIII 1 - 5 % Hemofilia A ringan : F VIII 5 - 25 % Penyakit von Willebrand F VIII bisa rendah F VIII >> : reaksi fase akut, risiko trombosis

42. Aktivitas F IX Nilai normal 50 - 150% Hemofilia B berat : F IX < 1% Hemofilia B sedang : F IX 1 - 5% Hemofilia B ringan : F IX >5 - 25% Aktivitas F IX rendah : defisiensi vitamin K antikoagulan oral penyakit hati

43. DD/ hemofilia A dan hemofilia B Hemofilia A APTT memanjang aktivitas F VIII rendah aktivitas F IX normal TGT/diff. APTT dg. plasma abnormal Hemofilia B APTT memanjang aktivitas F VIII normal aktivitas F IX rendah TGT/diff. APTT dg. serum abnormal

44. Pemeriksaan laboratorium CT normal BT memanjang Jumlah trombosit normal APTT normal PT normal TT normal Penyakit Von Willebrand Skrining

45. Untuk membedakan hemofilia A dan penyakit von Willebrand Masa perdarahan Kadar faktor von Willebrand Aktivitas kofaktor Ristosetin

46. DD/ hemofilia A dan penyakit von Willebrand Hemofilia A F VIII rendah masa perdarahan normal kadar vWF normal aktivitas kofaktor Ristosetin normal Penyakit v. Willebrand F VIII N / rendah masa perdarahan memanjang kadar vWF rendah aktivitas kofaktor Ristosetin rendah

47. Gambaran klinik Bervariasi, perdarahan superfisial Perdarahan Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest Perdarahan sesudah trauma sering terjadi Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot Penyakit Von Willebrand

48. Pemeriksaan laboratorium Antigen vWF : rendah Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3 Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah TAT dgn ristocetin : menurun Penyakit Von Willebrand Diagnosis Analisis multimer vWF: menentukan tipe

49. Tipe I : - penurunan kadar vWF ringan - sedang - herediter autosom dominan - perdarahan karena trauma Tipe II : - kadar normal, ada disfungsi vWF  - aktivitas <<< pengikatan platelet – v WF <<< Tipe III : - herediter, autosomal resesif - vWF (-)  agregasi platelet (-)

50. Perbedaan antara Peny von Willebrand dan Hemofilia  normal F. VIII C  Normal (  tu. tipe 3) Aktivitas F VIII (F. VIII) % normal  Aktivitas kofaktor Ristocetin normal  F. VIII R (F. VIII R Ag) normal  Antigen VWF Normal Normal Jumlah trombosit normal  RIPA >>> Normal APTT Normal Normal PT Normal >>> BT >>> Normal CT Hemofilia Peny VW Pemeriksaan

51. Kelainan Trombosit Kuantitatif : trombositopenia  gagal sumsum tulang t rombositosis p rimer & sekunder  mieloproliferasi ss tl Kualitatif : gangguan fungsi platelet

52. Defek Kualitas trombosit

53. Kelainan fungsi trombosit Ditandai : Masa perdarahan memanjang (BT >>) Jumlah trombosit normal (AT: N) Agregasi trombosit abnormal Diturunkan : jarang penyakit von Willebrand (VWD) Didapat : aspirin non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)

54. PRINSIP PEMERIKSAAN PPT IN VIVO JLR EKSTRINSIK JLR BERSAMA FAKTOR I II V VII X IN VITRO SAMPEL + ANTIKOAGULAN IKAT Ca + TROMBOPLASTIN & Ca JENDALAN DETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

55. PRINSIP PEMERIKSAAN APTT IN VIVO JLR INTRINSIK JLR BERSAMA IN VITRO SAMPEL + ANTIKOAGULAN IKAT Ca + FOSFOLIPID, AKTIVATOR & Ca JENDALAN DETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL FAKTOR I II V VIII IX X XI XII

56. PRINSIP PEMERIKSAAN TT IN VIVO IN VITRO SAMPEL + ANTIKOAGULAN IKAT Ca + TROMBIN & Ca JENDALAN DETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

57. alhamdulillah & selamat belajar