Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
•
4 likes•1,444 views
เพื่อความสนุก และสร้างสรรค์ในการทำ RCA
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
More from Suradet Sriangkoon
More from Suradet Sriangkoon (15)
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
- 1. RCA For FUN Suradet Sriangkoon
- 2. RCA คืออะไร Root Cause Analysis กลวิธี วิธีการทีเราช่วยกันค้นหาสาเหตุที แท้จริงของความเสียงทีเกิดขึน เพือนําไปสู่ การปรับปรุงแก้ไข ไม่ให้เกิดซําอีก Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 3. หาโอกาสทีจะพัฒนา/ปรับปรุงระบบ กระบวนการทํางานให้ดีขึน ปลอดภัยมากขึน ลดโอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซํา เราทํา RCA เพื่ออะไร Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 4. เหตุการณใดบางที่ควรทํา RCA Near Miss ทีเกิดซําๆ เกิดบ่อยๆเหลือเกิน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( Adverse Event ) ความ เสียงทีมีความรุนแรงสูงๆ Sentinel Events ความเสียงทีไม่อยากให้เกิดขึนใน องค์กร การกระทําทีไม่ปลอดภัยโดยไม่ตังใจและนําไปสู่ ความเสียงทีมีความรุนแรง Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 5. Turning point : การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิดเหตุการณ์ Cognitive Walkthrough : การมองย้อนหลังเหตุการณ์โดยผู้ที มีส่วนเกียวข้องคอยให้ข้อมูล Conventional Why : เป็นการถามโดยใช้คําถามว่า “ทําไม” Comprehensive Scan : วิธีครอบจักรวาลทีมีการตังประเด็น ในการทบทวน ได้แก่ ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน , กระบวนการ,เครืองมือ/สิงแวดล้อม,องค์กร แลว RCA มีกี่วิธี…? Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 6. Turning point คือการมองย้อนหลังของกระบวนการ ทํางานก่อนทีจะเกิดความเสียงหรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จะทําให้เห็นว่า จุดใดทีอาจเป็นประโยชน์กับผู้ป่วย หากมีการเปลียนแปลงการตัดสินใจ หรือการกระทําของผู้ให้บริการ เป็นจุดเริมต้นของการนําไปสู่การจัด สิงแวดล้อม ทีทําโดยไม่ต้องตังคําถามเพือ ลดข้อขัดแย้ง การนําไปใช้ ใช้ในสถานการณ์ทีไม่ซับซ้อน และเป็นจุดเริมต้น สําหรับสถานการณ์ทีซับซ้อน Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 7. เป็นการย้อนรอยกระบวนการโดยผู้ทีเกียวข้องกับเหตุการณ์นัน เพือทําความเข้าใจและเรียนรู้สิงทีเป็นข้อจํากัดของคนทํางาน เพือนํามาสู่การพัฒนา/ออกแบบกระบวนการการทํางานให้ดียิงขึน ทีจะไม่ให้ข้อจํากัดนันมาเป็นอุปสรรคในการทํางาน Cognitive Walkthrough การนําไปใช้ มีวัฒนธรรมคุณภาพ เปิ ดใจ และไว้วางใจกันและกันทีจะบอกเล่าเหตุการณ์ ให้ผู้เกียวข้องโดยตรงทําซําในสถานการณ์จําลอง และให้คิดออกมาดังๆ ว่า คิดอะไร ต้องการอะไร รู้สีกอะไร ติดขัดอย่างไร เชือมกับเทคนิค Turning Point คือการย้อนรอยอดีตรงจุดหรือขันตอนทีเห็น โอกาสปรับเปลียนการตัดสินใจหรือการกระทําได้ Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 8. คือการใช้คําถาม WHY (ทําไม) ต่อเหตุการณ์ทีไม่พึง ประสงค์ โดยถามซํากันหลายๆครัง จนเห็นคําตอบทีพอใจ และนําไปสู่การแก้ไขและพัฒนา Conventional WHY (5 WHY) การนําไปใช้ เป็นการนําข้อมูล รายละเอียดจากการทํา Cognitive Walkthrough มาวิเคราะห์ต่อว่า ทําไมจึงเกิดเหตุการณ์ทีทําให้เกิดการปฏิบัติ การคิด การเข้าใจเช่นนัน Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 9. เป็นวิธีการทีได้มีการกําหนดหัวข้ออย่างครอบคลุมอย่าง กว้างๆ และนํามาตรวจสอบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที เกิดขึนนันมาสัมพันธ์กับหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ ผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) ผู้ปฏิบัติงาน (เจ้าหน้าที) กระบวนการ สิงแวดล้อม เครืองมือ การสือสาร ทีมนําและองค์กร Comprehensive Scan การนําไปใช้ เป็นวิธีทีมีความซับซ้อน ใช้ เวลามากทีสุด เป็นตาข่ายทีมี ช่องถีมากทีสุด ดังนันจึงใช้กับเหตุการณ์ทีมี ความซับซ้อน Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 10. เหลานี้คือเทคนิคการทํา RCA … แต เรามักจะตําหนิ กล่าวโทษกัน เรามักจะกังวลใจทีจะเล่าเหตุการณ์ทีเกิดขึน เราอาจขัดแย้งกันในขณะร่วมกันทํา RCA ผู้ทีอยู่ในเหตุการณ์ไม่กล้าทีจะเล่าเหตุการณ์ ทีเกิดขึน เพราะกลัวถูกตําหนิ ลงโทษ เราอาจไม่ยอมรับว่าหน่วยงานของเรามี โอกาสพัฒนา เพราะกลัวคนอืนคิดว่า หน่วยงานของตนเองไม่ดี เป็นต้น Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 11. แลวเราจะทําอยางไรใหเกิด RCA For FUN Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 12. 1. กําหนดกติกา และข้อตกลงร่วมกันในการทํา RCA ทีสําคัญต้อง ปฏิบัติอย่างเคร่งครัดตลอดระยะเวลาในการทํา RCA Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 13. ใครบ้างทีเข้าร่วมในการทํา RCA ผู้ทีเกียวข้องใกล้ชิด และรู้เกียวกับเรืองนันเป็นอย่างดี : สําคัญ มากๆ ผู้ทีได้รับประโยชน์จากการเปลียนแปลง เช่นตัวแทนของ หน่วยงานทีใช้วิธีปฏิบัติในการทํางานเหมือนกัน ผู้ทีมีส่วนสําคัญในความสําเร็จต่อการเปลียนแปลง ผู้ทีมีความรู้ในเรืองราวนันๆ เช่นทีม IC ENV ระบบยา PCT 2. ให้ผู้ทีอยู่ทีหน้างาน ผู้ปฏิบัติ ผู้ทีเกียวข้องกับความเสียงเรืองนันๆ มาบอกเล่าเหตุการณ์ทีเกิดขึน มากกว่าตัวแทนหรืออาศัยเพียง ข้อมูลในเวชระเบียน เอกสาร หลักฐานต่างๆ Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 14. ร่วมด้วยและช่วยกันตามบทบาท หน้าที Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 15. 3. กําหนด Timeline ของเรืองราวความเสียงทีเกิดขึนเพือให้ผู้ทีเกียวข้อง ได้บอกเล่าเหตุการณ์ทีเกิดขึนตามบทบาทและหน้าทีของตนเอง โดย ไม่พาดพิงใคร เว้นแต่การเชือมโยงของกระบวนการ Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 16. q ช่วยกันเล่า ช่วยกันบอกกระบวนการของตนเองอย่างเปิ ดใจ q ผู้เข้าร่วมทบทวนตังใจฟังในสิงทีผู้อืนเล่า และทําความเข้าใจในสิงที เกิดขึนตามบริบทของเขา ไม่ตําหนิ ไม่กล่าวโทษกัน แต่ถ้าสงสัย สามารถซักถามได้
- 17. เมือเล่ากระบวนการทํางานทีเกียวข้องกับ ความเสียงจบ กระตุ้นให้แต่ละคนทีเกียวข้อง บอกเล่าความรู้สึก ความกังวลใจในการ ทํางานของตน เช่นโอกาสในการพัฒนา สิงที ยังทําไม่ดี สิงทีอยากทําต่อไป เป็นต้น ผู้ฟังรับฟังอย่างตังใจ ไม่ตัดสิน ไม่วิพากษ์ และทําความเข้าใจเขาตามบริบททีเขาเป็น ตอนนัน 4. สร้างบรรยากาศในการทํา RCA ให้มีความรู้สึกว่าสิงทีเรากําลังทําอยู่ กันตอนนีคือการเข้าไปช่วยเหลือซึงกันและกัน เห็นใจกัน และช่วยกัน ว่าเราจะทําอย่างไรให้กระบวนการการทํางาน การดูแลผู้ป่วยได้ ปลอดภัยมากขึน นันคือ Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 18. การทํา RCA ไม่จําเป็นต้องเคร่งเครียด เราสามารถหาความ สนุก การสร้างสรรค์ได้ตลอดระยะเวลาในการทบทวน Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 19. 5.บุคคลสําคัญไม่ว่าจะเป็นประธานทีทําหน้าที เลขาทีทําหน้าจด ผู้ประสานงานทีอยู่ในวงทํา RCA ต้องคอยควบคุมให้เกิด บรรยากาศทีดี ถ้าเห็นว่ามีแนวโน้มทีจะผู้ประชุมจะสร้างบรรยากาศ ทีไม่ดีต่อกันต้องเบียงเบน หรือหยุด โดยบอกถึงเป้ าหมายทีเรา ต้องการว่าเรามาทํา RCA ครังนีเพืออะไร Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 20. 6. ร่วมกันสรุปสาเหตุทีเกิดขึนว่าเกิดจากอะไร ซึงสรุปได้จาก ข้อมูลจาก Timeline ทีแต่ละคนได้ช่วยกันบอกเล่า ความรู้สึก ความกังวลใจในการทํางานของตนทีพูดคุยออกมา เช่น โอกาสในการพัฒนา สิงทียังทําไม่ดี สิงทีอยากทําต่อไป มาตรฐาน วิธีปฏิบัติงานทีใช้ในการอ้างอิง ข้อมูลสําคัญทีบันทึกในเวชระเบียน หรือเอกสารอืนๆ เป็นต้น Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 21. 7. นําสาเหตุทีหามาได้ถามกลับไปในทีประชุมว่าจากสิงทีเกิดขึน แต่ละหน่วยงาน จะปรับปรุงอะไรจากความเสียงทีเกิดขึน ให้แต่ละหน่วยงานได้เล่าและบอก ออกมาให้มากทีสุด จากนันนําสิงทุกท่านได้เล่ามาประมวล รวบรวมให้เห็นว่า ว่าเราจะแก้ไขอะไรบ้างทีสามารถทําได้เป็นรูปธรรมนันคือเห็นการ เปลียนแปลงในกระบวนการทํางาน และกําหนดระยะเวลาในปรับปรุง แก้ไขให้ เหมาะสม Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 22. กรอบความคิดในการกําหนดมาตรการในการป้ องกันจากสาเหตุทีเกิดขึน Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง
- 23. ดังนันแล้ว ในการทํา RCA เราสามารถทําให้สนุก และสร้างสรรค์ได้ ถ้าเราร่วมกันเปิ ดใจ ให้ ข้อมูล ให้ข้อเสนอแนะ เรียนรู้จากโอกาสในการพัฒนาของตนเอง ไม่ตําหนิ และกล่าวโทษ กัน แต่คิดเสมอว่าการทํา RCA คือการช่วยเหลือซึงกัน และกันเพือทําให้กระบวนการการ ทํางานมีคุณภาพ และปลอดภัยมากขึน สมกับคําว่า RCA For FUN ขอขอบพระคุณพีๆน้องๆชาวโรงพยาบาลท่าฉางทุกท่านทีทําให้เกิด RCA For FUN และนีเป็นก้าวย่างทีดี ทีงดงามของเราทุกคนครับ Suradet Sriangkoon / ห้องเรียนความเสียง