Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri

5,659 views

Published on

เพื่อความเข้าใจในการใช้มาตรฐานสู่การปฏิบัติ

Published in: Health & Medicine
  • Dating direct: ♥♥♥ http://bit.ly/2F90ZZC ♥♥♥
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Sex in your area is here: ❶❶❶ http://bit.ly/2F90ZZC ❶❶❶
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Hello! Get Your Professional Job-Winning Resume Here - Check our website! https://vk.cc/818RFv
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri

  1. 1. การบริหารจัดการความเสียง จากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง นําเสนอทีโรงพยาลท่าฉาง 10 มกราคม 2560
  2. 2. เหตุใดทีเราต้องมาพูดคุยในเรือง..... ความเสียง เพราะความต้องการทีสําคัญทีสุดของผู้รับบริการคือ 43% ประสิทธิภาพการให้บริการ 30% สามารถเข้าถึงในการเข้ารับบริการ 27% ความพึงพอใจในการให้บริการ 64% ดูแลด้วยหัวใจว่าคือมนุษย์คนหนึง 18% การดูแลอย่างเหมาะสม 20% การให้บริการทีทันเวลา 31% ความสามารถในการให้บริการ 93% ความปลอดภัยในการให้บริการ 15% มีการดูแลอย่างต่อเนือง 7% มีการดูแลอย่างทัวถึง 21% มีการดูแลอย่างเท่าเทียมกัน 18% มีความคุ้มค่า
  3. 3. แนวคิดพืนฐานของ Hospital Accreditation (HA)แนวคิดพืนฐานของ Hospital Accreditation (HA) กระบวนการกระบวนการ เรียนรู้เรียนรู้การประเมินตนเอง การพัฒนาตนเอง การประเมินจากภายนอก (เยียมสํารวจ) การรับรองคุณภาพ คุณภาพและ ความความปลอดภัยปลอดภัย ค่านิยมและแนวคิดหลัก -HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ -มุ่งเน้นผู้ป่ วยและสุขภาพ -พัฒนาต่อเนือง เราต้องเข้าใจว่าการพัฒนาคุณภาพ HA เป้ าหมายหลักอยู่ทีคุณภาพ และความปลอดภัย โดยผ่านกระบวนการเรียนรู้มิใช่ทําเพือการขอการรับรอง เพราะเมือเราคิดแบบนีจะเกิดความยังยืน ต่อเนือง
  4. 4. ดังนันดังนัน เราต้องให้ความสําคัญกับเราต้องให้ความสําคัญกับ ความเสียง ความเสียงคืออะไรความเสียงคืออะไร คือโอกาสทีจะประสบกับอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เป็นอันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจทีเกิดจาก เหตุร้าย, ภาวะคุกคาม, ความไม่แน่นอน, ขันตอนการปฏิบัติทีมีช่องโหว่ ความไม่พร้อมในด้านต่างๆ สภาพแวดล้อมทีไม่ปลอดภัย และอืนๆ ต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน
  5. 5. ระบบต่างๆ ทีเกียวข้องกับบริหารจัดการความเสียง อาคารสถานที และสิงแวดล้อม, เครืองมือแพทย์ แพทย์แผนไทย การป้ องกันและควบคุมการติดเชือในโรงพยาบาล การเฝ้ าระวังโรคและภัยสุขภาพ อาชีวอนามัยและความปลอดภัย ระบบยา ระบบสารสนเทศ เวชระเบียน การพัฒนาบุคลากร,พัสดุ,สารบรรณ,การเงิน,บัญชี ข้อร้องเรียน กระบวนการการดูแลผู้ป่วย การกํากับดูแลผู้ประกอบวิชาชีพ เช่น แพทย์ , พยาบาล ,งานเวชปฏิบัติ ยุทธศาสตร์ ตัวชีวัด ห้องปฏิบัติการชันสูตร ,รังสีวิทยา, กายภาพบําบัด , ทันตกรรมเป็นต้น
  6. 6. หน้าตาของความเสียงทีหน้าตาของความเสียงที เราควรรู้จักเราควรรู้จัก
  7. 7. โปรแกรมความเสียงโปรแกรมความเสียง ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก • ทางคลินิกบริการ : คือความเสียงในกระบวนการการดูแลผู้ป่วย และ ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค • ระบบยา : คือความเสียงในเรืองของยา การสัง การจ่าย การให้ • ห้องชันสูตร : คือความเสียงทีเกียวข้องกับห้อง Lab เช่น การส่งสิงส่ง ตรวจ, การเก็บสิงส่งตรวจ เป็นต้น • ห้อง X-ray : คือความเสียงทีเกียวข้องกับแผนก X-ray เช่นการถ่าย ฟิ ล์ม X-ray ,การเตรียมผู้ป่วยเป็นต้น • การป้ องกัน/ควบคุมการติดเชือ : คือความเสียงในเรืองการควบคุม และป้ องกันการติดเชือ และการจัดการขยะ รวมทังความเสียงของแผนกทันตกรรม และกายภาพบําบัด
  8. 8. • โครงสร้างกายภาพโครงสร้างกายภาพ//สิงแวดล้อมสิงแวดล้อม : ความเสียงของสิงแวดล้อม ต่างๆ อาคาร ไฟฟ้ า นําประปา สัญญาณการจราจร เป็นต้น • ความปลอดภัยในชีวิตความปลอดภัยในชีวิต//ทรัพย์สินทรัพย์สิน : ความเสียงในเรืองทรัพย์สิน เงินทอง การนําส่งเอกสาร การทําร้ายร่างกาย • เครืองมืออุปกรณ์เครืองมืออุปกรณ์ : การจัดเก็บ การบํารุงรักษา การเตรียมความ พร้อมใช้ ความพอเพียง • ข้อร้องเรียนข้อร้องเรียน : คือการฟ้ องของผู้รับบริการทังวาจา และอักษร • สิทธิผู้ป่วยสิทธิผู้ป่วย : คือความเสียงสิทธิของผู้ป่วยในด้านต่างๆเช่นการ รอรับบริการ สิทธิในการรักษาต่างๆ • อาชีวอนามัยและความปลอดภัยอาชีวอนามัยและความปลอดภัย : ความเสียงความปลอดภัยใน การทํางานของเจ้าหน้าที ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ
  9. 9. การบริหารจัดการความเสียง การจัดการกับความเสียงให้เป็น RCA,FMEA,HFE หลีกเลียง ป้ องกัน ถ่ายโอน แบ่งแยก ลดความสูญเสีย ชดเชย การประเมินความเสียงให้เป็น ระดับความรุนแรง ,ลําดับความสําคัญ (Risk matrix) การค้นหา/รายงานความเสียงให้เป็น อดีต ปัจจุบัน อนาคต การกําหนดบริบทเช่น โปรแกรม,รายชือความเสียง,ระดับความรุนแรง ,แนวทางการรายงาน ,แนวทางกาจัดการ,การประเมินผล,ตัวชีวัด การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา
  10. 10. บันได 3 ขันสู่ความปลอดภัย บันไดขันที 1 : เน้นการแก้ไขปัญหา และป้ องกันไม่ให้ปัญหา นันเกิดขึนซําอีก บันไดขันที 2 : เน้นการวางระบบเพือประกันความปลอดภัย โดยยึดหลัก “ตังเป้ าหมาย ปฏิบัติตามขันตอนทีวางไว้ ประเมินผล ” บันไดขันที 3 : เน้นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย จากการเรียนรู้และประเมินผล, ปฏิบัติตามมาตรฐานการ บริหารจัดการความเสียงเพือให้เกิดผลลัพธ์ทีดีขึน
  11. 11. (1) มีการประสานงานและประสานความร่วมมือทีดีระหว่างระบบที เกียวข้องกับการบริหารความเสียงต่างๆ รวมทังการบูรณาการ ระบบสารสนเทศเพือการบริหารความเสียง กระบวนการ : มีระบบการบริหารจัดการความเสียง,มีการใช้ประโยชน์ ข้อมูลตามบริบททีเกิดขึนขององค์กรและหน่วยงาน ,มีการเชือมโยง ข้อมูลความเสียงขององค์กร ระบบ และหน่วยงาน,มีการกําหนด ผู้รับผิดชอบความเสียงในระบบต่างๆ,มีการขึนทะเบียนความเสียงที ต้องการกํากับติดตาม ผลลัพธ์ : มีระบบการบริหารจัดการความเสียงทัวทังองค์กร, ข้อมูลความ เสียงมีการเชือมโยงกันทังทางกายภาพ และคลินิก รวมทังตัวชีวัดทีไม่ ผ่าน, ความเสียงสําคัญ, ปัญหาสําคัญ, ปัญหาใน Hospital profile, บริบท สําคัญ และมีการเก็บข้อมูลความเสียงเป็นต้น มาตรฐานการบริหารความเสียง ความปลอดภัย และคุณภาพ ต้องการอะไร…?
  12. 12. ข้อมูลความเสียงเพือนํามาทบทวน ความเสียงทีเกิดขึนมีเรืองอะไรบ้าง ระดับความรุนแรงคืออะไร โรคอะไรทียังเป็นปัญหาอยู่: Specific Clinical Risk ทีเกิดขึนคือ อะไร ความเสียงอยู่ในกระบวนการการดูแล กระบวนการการทํางาน ขันตอนใด กระบวนการไหน หรือเป็น Specific Clinical Risk เกิดทีหน่วยงานอะไร เกิดช่วงช่วงเวลาเท่าใด ความเสียงทีเกิดขึน เราสามารถเชือมโยงระบบงานสําคัญเพือ นําไปสู่การปรับปรุงระบบอะไรบ้าง
  13. 13. Hospital Profile 2008 (Context, Direction, Result) 18 1. ข้อมูลพืนฐาน 2. บริบทขององค์กร 3. ทิศทางขององค์กร 4. ผลการดําเนินการ พันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ จุดเน้น/เข็มมุ่ง ก.สภาพแวดล้อมขององค์กร 2.1 ขอบเขตการให้บริการ 2.2 ประชากรในเขตพืนทีรับผิดชอบ 2.3 ลักษณะโดยรวมของบุคลากร 2.4 อาคารสถานที เทคโนโลยี และอุปกรณ์ ข. ความสัมพันธ์ระดับองค์กร 2.5 โครงสร้างองค์กร 2.6 ผู้ป่วยและผู้รับผลงานสําคัญ 2.7 ความสัมพันธ์กับองค์กรภายนอก ค. ความท้าทายขององค์กร 2.8 การแข่งขัน ความเติบโต ความสําเร็จ 2.9 ความท้าทายทีสําคัญ 2.10 การพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้ (1) โรคทีเป็นปัญหาสําคัญในพืนที (2) โรคทีเป็นโอกาสพัฒนา หรือมีข้อจํากัดในการให้บริการ (3) เหตุการณ์ทีมีผลต่อการพัฒนา / การเปลียนแปลงนโยบาย (4) ปัญหาสําคัญทีโรงพยาบาลกําลังพยายามแก้ไข (5) ความท้าทายเชิงกลยุทธ์อืนๆ ขององค์กร
  14. 14. โปรแกรมความเสียงและการประสานงาน โปรแกรมความเสียง ทีมทีเกียวข้อง คลินิกบริการ , ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค PCT ระบบยา PTC ข้อร้องเรียน สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม คณะกรรมการข้อร้องเรียน และ คณะกรรมการทีเกียวข้อง อาชีวอนามัย ENV การป้ องกันและควบคุมการติดเชือ IC ด้านสิงแวดล้อมและความปลอดภัย ENV เครืองมือและอุปกรณ์ คณะกรรมการเครืองมือแพทย์ ด้านการสือสารและเทคโนโลยี คณะกรรมการสารสนเทศ
  15. 15. ข้อมูลความเสียงนําสู่การพัฒนาให้ดีขึน ภาพรวมความเสียง ประเด็น ความ รุนแรงในภาพองค์กร กําหนดแผนยุทธศาสตร์องค์กรเพือ พัฒนาในระดับองค์กร ภาพรวมโรคแต่ละโรค สู่การพัฒนา Clinical population , Clinical tracer Highlight ภาพรวมในแต่ละ Care process สู่การพัฒนากระบวนการการดูแลผู้ป่วย ภาพรวมในแต่ละหน่วยงาน ในแต่ละ ช่วงเวลา สู่การพัฒนาหน่วยงาน ภาพรวมในระบบงานสําคัญทีควร ประสาน เชือมโยง สู่การพัฒนาระบบงานสําคัญให้ดีขึน เช่น IC , ระบบยา , HRD , ENV , เครืองมือ เป็นต้น
  16. 16. โอกาสพัฒนาจากการใช้ข้อมูลสารสนเทศโอกาสพัฒนาจากการใช้ข้อมูลสารสนเทศ ผู้ใช้ข้อมูลให้ความสําคัญแต่จํานวนความเสียงทีเกิดขึน แต่ขาดการวิเคราะห์ข้อมูล เช่นจํานวน ความถีของ เหตุการณ์ ร้อยละของการปฏิบัติ ระยะเวลาเฉลีย ข้อมูลทีจัดเก็บมาได้นันไว้ไม่เอือต่อการวิเคราะห์หรือไม่ พอเพียง บทบาทของทีมหรือระบบงานสําคัญ ขาดการมอง ภาพรวมของข้อมูลทีเกิดขึน แต่มองแบบแยกส่วน
  17. 17. 2. มีการค้นหาความเสียงทางด้านคลินิกและความเสียงทัวไป ในทุก หน่วยงานและในทุกระดับ จัดลําดับความสําคัญเพือกําหนดเป้ า หมายความปลอดภัยและมาตรการป้ องกันทีมุ่งป้ องกันผู้ป่วย/ผู้ มารับบริการจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดจากกระบวนการ การดูแลผู้ป่วย กระบวนการ : แนวทางในการค้นหาความเสียง, มีการประเมิน และ จัดลําดับความสําคัญของความเสียง,การทํากิจกรรมการทบทวนต่างๆ ,มีการจัดทํา Risk profile และ Risk matrix และการวิเคราะห์แนวโน้ม ต่างๆ ผลลัพธ์ : มีการค้นหาความเสียงทังเชิงรุก และเชิงรับ ทีครอบคลุมและ หลากหลาย, ตัวชีวัดทีไม่ผ่าน, ความเสียงสําคัญ, ปัญหาสําคัญ, ปัญหา ใน Hospital profile, ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม,หน่วยงานมีการทํา กิจกรรมการทบทวนอย่างสมําเสมอ , มีการประเมินระดับความรุนแรง และวิเคราะห์แนวโน้มความเสียงทีเกิดขึนและนําไปสู่การจัดการที เหมาะสม , มีการจัดทํา และใช้ Risk profile และ Risk matrix มาช่วยใน การพัฒนา
  18. 18. แนวทางในการค้นหาความเสียง เรียนรู้จากอุบัติการณ์ทีเคยเกิดขึน บันทึกประจําวันต่างๆ ,รายงานผลต่างๆ เวชระเบียน ,Trigger tool 12 กิจกรรมทบทวน, การรับเวรส่งเวร , Safety Brief คําร้องเรียนผู้รับบริการ การสัมภาษณ์ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ เรียนรู้จากผู้อืน หนังสือพิมพ์,ข่าวสารต่างๆ Internet พูดคุย/ปรึกษากับเพือนร่วมวิชาชีพโรงพยาบาลอืน การวิเคราะห์ช่องโหว่ในการทํางาน การเยียมสํารวจภายใน, การเดิน Round, ตามรอย, การนิเทศต่างๆ วิเคราะห์กระบวนการการทํางาน FMEA การเฝ้ าระวังไปข้างหน้า การรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง , SIMPLE
  19. 19. 12 กิจกรรมทบทวน เป็นเครืองมือในการพัฒนาคุณภาพในบันไดขันที 1 แต่ทว่าจะพัฒนาไปถึงขันไหนเราก็ยังต้องทบทวนกันอยู่ เพราะเป็นการทบทวนการทํางานตนเอง/การดูแลผู้ป่วย/ กระบวนการการทํางาน เพือหาโอกาสในการพัฒนาจากงานประจําทีได้ทํา และเป็นเครืองมือในการค้นหาความเสียงทีดีทีสุด แต่เราใช้น้อยทีสุด
  20. 20. 12 กิจกรรมทบทวนประกอบไปด้วย 1. การทบทวนขณะทีเรากําลังดูแลผู้ป่วย/ผู้ป่วยยังนอนอยู่ 2. การทบทวนความคิดเห็นและข้อร้องเรียนของผู้รับบริการที บอกกับเรา 3. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาทีเกิดขึน 4. การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่าเราจากสิงทีเรา ได้ปฏิบัติ 5. การค้นหาและป้ องกันความเสียงทังทีเกิดแล้ว และยังไม่เกิด 6. การป้ องกันและเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล
  21. 21. 7. การป้ องกันการเฝ้ าระวังการคลาดเคลือนทางยาทีเรา บริหารจัดการ 8. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สําคัญทีเกิดขึน 9. การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนทีเรา บันทึกในแต่ละวัน 10. การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการทีนํามาใช้ในการ ดูแลผู้ป่วย/ปฏิบัติงาน 11. การทบทวนการใช้ทรัพยากรต่างๆทีเราใช้ขณะปฏิบัติงาน 12. การทบทวนตัวชีวัดทีเรากําหนด และใช้วัดเพือให้ทราบผล การดําเนินการของตัวเรา หน่วยงานของเรา
  22. 22. การรายงานความเสียง 1. การรายงานผ่านโปรแกรมความเสียง 2. การรายงานผ่านการบันทึกในกระดาษ ใบรายงานความเสียง จดหมายน้อย (ใบรายงานฉบับเล็ก) สมุดบันทึก แบบฟอร์มในการขีดเท่ากับจํานวนทีเกิด กล่องรับเรืองราวความเสียงตามจุดต่างๆ สร้างช่องทางให้หลากหลาย เพือให้ง่ายต่อการรายงาน
  23. 23. การรายงานแบบกระดาษการรายงานแบบกระดาษ
  24. 24. ระดับความรุนแรง (Risk Prioritizing ) แบ่งออกเป็นสองแบบคือ ความรุนแรงทางคลินิก ความรุนแรงทางกายภาพ
  25. 25. A: (เกิดทีนี) ยังไม่เกิดเหตุการณ์แต่มี ความเสียง/ มีโอกาสเกิดความผิดพลาด B: (เกิดทีไกล) เกิดเหตุการณ์/ ความ ผิดพลาดขึนแล้ว แต่ยังไม่มีผลกระทบ ใดๆ ถึงผู้ป่วยหรือไม่ถึงตัว C: (เกิดกับใคร) เกิดเหตุการณ์/ ความ ผิดพลาดขึนและมีผลกระทบถึงผู้ป่วยแต่ ไม่เกิดอันตรายหรือเสียหาย ตัวอย่างความรุนแรงทางคลินิกตัวอย่างความรุนแรงทางคลินิก
  26. 26. D: (ให้ระวัง) เกิดความผิดพลาดขึน มีผลกระทบ ถึงผู้ป่วยต้องให้การดูแลเฝ้าระวังเป็นพิเศษว่าจะ ไม่เป็นอันตราย E: (ต้องรักษา) เกิดความผิดพลาดขึน มี ผลกระทบถึงผู้ป่วยเกิดอันตรายชัวคราวทีต้อง แก้ไข/ รักษาเพิมมากขึน F: (เยียวยานาน) เกิดความผิดพลาดขึน มี ผลกระทบทีต้องใช้เวลาแก้ไขนานกว่าปกติหรือ เกินกําหนด ผู้ป่วยต้องรักษา/ นอนโรงพยาบาล นานขึน ตัวอย่างความรุนแรงทางคลินิกตัวอย่างความรุนแรงทางคลินิก
  27. 27. G: (ต้องพิการ) เกิดความผิดพลาด มี ผลกระทบทําให้ผู้ป่วยเกิดความพิการ ถาวร H: (ต้องการปัม) เกิดความผิดพลาด ถึงผู้ป่วยมีผลทําให้ต้องทําการช่วยชีวิต I: (จําใจลา) เกิดความผิดพลาดถึง ผู้ป่วยเป็นสาเหตุทําให้เสียชีวิต ตัวอย่างความรุนแรงทางคลินิกตัวอย่างความรุนแรงทางคลินิก
  28. 28. การจ่ายยา Penicillin
  29. 29. ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก การจ่ายยา Penicillin A : ตรวจประวัติผู้ป่วยพบแพ้ Penicillin เฝ้ าระวัง/กําหนดมาตรการป้ องกันการแพ้ ยาซํา B : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แต่พยาบาลดักจับได้ก่อน C : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว แต่พยาบาลทราบก่อน D : จ่ายยา Penicillin ผิดเตียง โดยจ่ายให้เตียงอืน E : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนต้องให้ยาแก้แพ้ F : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนต้องให้ยาแก้แพ้และผู้ป่วย นอนนานขึน G : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนทําให้เกิด Steven Johnson Syndrome และเกิดตาบอด H : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ หยุดหายใจ และมี การช่วยชีวิต I : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ หยุดหายใจ และ เสียชีวิต
  30. 30. ตัวอย่างความรุนแรงทางกายภาพตัวอย่างความรุนแรงทางกายภาพ 1: มีโอกาสเกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายไม่เกิน 10,000 บาท/ ยังไม่มีผลกระทบต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของการ ดําเนินงาน 2 : เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 10,001 - 50,000 บาท/ มีผลกระทบ (ทีควบคุมได้) ต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของ การดําเนินงาน 3 : เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 50,001 - 250,000 บาท/ เกิดผลกระทบปานกลาง (ทีต้องทําการแก้ไข) ต่อผลสําเร็จหรือ วัตถุประสงค์ของการดําเนินงาน
  31. 31. 4 : เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 250,001 – 10,000,000 บาท/ มีผลกระทบสูง ทําให้การดําเนินงานไม่ ประสบผลสําเร็จตามวัตถุประสงค์ 5 : เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายมากกว่า 10 ล้านบาท/ มีผลกระทบสูงมาก ทําให้ภารกิจขององค์กร เสียหายอย่างร้ายแรง ตัวอย่างความรุนแรงทางกายภาพตัวอย่างความรุนแรงทางกายภาพ
  32. 32. ปลักไฟชํารุดทีเสียงทําให้เกิดไฟฟ้ าช๊อต
  33. 33. ปลักไฟชํารุดทีเสียงทําให้เกิดไฟฟ้ าช๊อต 1 : เดิน Round ENV พบปลักไฟชํารุด 2 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เครืองคอมพิวเตอร์เสีย 3 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้ Server ของโรงพยาบาลเสีย 4 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server 5 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server และ ลุกลามไหม้ตึกอํานวยการ ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก
  34. 34. Sentinel Event ทางคลินิก ทางกายภาพ 1. การส่งมอบเด็กผิดคน 1. อัคคีภัย 2. ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย/พยายามฆ่าตัวตาย 2. นําท่วมรุนแรงในโรงพยาบาล 3. เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ รักษาพยาบาลจนผู้ป่วยเกือบเสียชีวิต/ เสียชีวิต 3. แก๊ส หม้อนึง ถังออกซิเจนระเบิด 4. ผู้ป่วย/ญาติได้รับอุบัติเหตุใน โรงพยาบาลเกือบเสียชีวิต/เสียชีวิต 4. บุคลากรได้รับอุบัติเหตุอาการสาหัส/ เสียชีวิต 5. เกิดโรคติดต่อร้ายแรง 5. รถโรงพยาบาลเกิดอุบัติเหตุเสียหาย มาก 6. มีการทําร้ายผู้ป่วย /ญาติ/เจ้าหน้าที 6. โจรกรรม 7. ความเสียงต่อการถูกฟ้ องร้อง
  35. 35. การประเมินความเสียงมี 2 แบบ การประเมินเชิงคุณภาพ : เป็นการประเมินตามความ รุนแรงเพือนําไปสู่การวิเคราะห์ และกําหนดมาตรการใน การป้ องกันไม่ให้เกิดซํา เช่นความเสียง ในระดับ E-I, 3-5 เป็นต้น การประเมินเชิงปริมาณ : เป็นการประเมินตามแนวโน้ม ความถีทีเกิดขึนเพือนําไปสู่การวิเคราะห์ และกําหนด มาตรการในการป้ องกันเพือลดความถีลง เช่นความเสียง ในระดับ A-D, 1-2 หรือความเสียงทีมีความรุนแรงสูงๆที เกิดซําเป็นต้น
  36. 36. การประเมินความรุนแรงสู่การจัดการความเสียง ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event ระดับ 5 รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์
  37. 37. การจัดลําดับความสําคัญด้วย Risk Matrixการจัดลําดับความสําคัญด้วย Risk Matrix ตารางในการนําตัวแปร 2 ตัว ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ โอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มาวิเคราะห์และ จัดลําดับความสําคัญของเหตุการณ์ทีเกิดขึนเพือใช้ประกอบใน การดําเนินการแก้ไข โดยตัวแปรทีนํามาวิเคราะห์คือ 1. ความรุนแรง ของเหตุการณ์โดยพิจารณาจาก ผลกระทบทีมีต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที องค์กร 2. ความถี ทีเกิดขึนหรือโอกาสในการเกิด 2x2 3x3 4x4 5x5 นําไปสู่การจัดทํา Risk Profile
  38. 38. หลักคิดสําคัญหลักคิดสําคัญ มีการจัดลําดับความสําคัญของความเสียงทีเกิดขึนเพือ นํามาสู่การแก้ไข และป้ องกันทีเหมาะสม เช่น q 5 อันดับ ,10 อันดับ ความเสียงทีเกิดขึนทังทางคลินิก และ กายภาพทีเกิดขึนในหน่วยงาน/องค์กร q ปัญหาสําคัญ ความเสียงสําคัญทีองค์กร ทีม หน่วยงานเผชิญ อยู่ และแก้ไขยังไม่ได้ q โรค หรือกลุ่มโรคอะไรทีผลลัพธ์การรักษาไม่ดี เกิดความ เสียงในขันตอนใด กลุ่มโรคใด เป็นต้น
  39. 39. 3. มีการกําหนดกลยุทธ์และมาตรการการป้ องกันอย่าง เหมาะสม สือสารและสร้างตระหนักอย่างทัวถึง เพือให้เกิด การปฏิบัติทีได้ผล กระบวนการ: การกําหนดมาตรการป้ องกันนําแนวคิด Human factor Engineering มาใช้ , มีการสือสาร ประชุม พูดคุยในเรืองความเสียง เพือให้แนวทางในการป้ องกันนําสู่การปฏิบัติ ผลลัพธ์: มีมาตรการการป้ องกันความเสียงทีสําคัญ (เป้ าหมาย/ กระบวนการ/ผลลัพธ์) และไม่เกิดความเสียงซํา ด้วยแนวคิด Human factor Engineering , ผู้นําทุกระดับมีส่วนร่วมในการ กําหนดมาตรการการป้ องกัน, ความเสียงทีสําคัญเชือมโยงกับระบบ บริหารจัดการความสียง ,บุคลากรมีความตระหนัก และเฝ้ าระวัง ความเสียงทีอาจเกิดขึน และมีการปฏิบัติตามมาตรการการป้ องกัน ทีวางไว้
  40. 40. 50 ความเชือมโยงของระบบ Risk Management Systemความเชือมโยงของระบบ Risk Management System วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย วางมาตรการป้ องกัน สร้างความตระหนัก สือสาร ฝึกอบรม สร้างสิงอํานวยความสะดวก จัดระบบรายงาน/เฝ้ าระวัง RM Team Head Staff วิเคราะห์ risk profile ของทัง รพ. ทุกคนเป็น risk manager Esp เมือเกิดอุบัติการณ์ รายงานอุบัติการณ์ วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วยวิเคราะห์แนวโน้มของ รพ. Update ค้นหา/ระบุความเสียงในแต่ละระดับ ประเมิน และปรับปรุง
  41. 41. มาตรการในการป้ องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4 การเตรียมคน การเตรียมอุปกรณ์ / เครืองมือ / สถานที การเตรียมข้อมูล ข่าวสาร คู่มือปฏิบัติงาน วิธีการปฏิบัติงานทีรัดกุม นันคือ q สิงใดไม่มีให้สร้างขึน q สิงใดมีแสดงว่ามีโอกาสในการพัฒนาต้องปรับปรุง
  42. 42. มาตรการในการป้ องกันระดับ A,B,C,D,1,2 กําหนดวิธีการป้ องกันหรือแนวทางเพือให้ยาก ต่อการกระทําทีผิดพลาดซํา หรือจัดทํา วิธีการปฏิบัติงานเพือเป็นแนวทางให้ บุคลากรปฏิบัติ
  43. 43. Human Factor Engineering กับความเป็นมนุษย์
  44. 44. การแก้ไขทีตัวระบบ มิใช่บุคคลการแก้ไขทีตัวระบบ มิใช่บุคคล เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ตําหนิตําหนิ,,กล่าวโทษกล่าวโทษ การลงโทษการลงโทษ การค้นหาคนผิด การแก้ไขระบบการแก้ไขระบบ สู่การแก้ปัญหาทียังยืนสู่การแก้ปัญหาทียังยืน แนวคิด HFE วัฒนธรรมความปลอดภัย การสร้างความตระหนักการสร้างความตระหนัก
  45. 45. ลักษณะของคนทํางาน เหนือย ล้า สับสน ความสัมพันธ์ระหว่าง คนทํางาน กับการปฏิบัติงาน การออกแบบ การทํางานทีมี คุณภาพและ ปลอดภัย อุปกรณ์ เครืองมือ ทีทํางาน การทํางาน สิงแวดล้อม ระบบ คอมพิวเตอร์ แบบฟอร์ม ตัวเตือน วิธีปฏิบัติงาน ทําความเข้าใจ ประยุกต์ Human Factor Engineering
  46. 46. ความผิดพลาดนันเป็นสิงทีหลีกเลียงไม่ได้ สิงสําคัญมากทีต้องทํา วามเข้าใจในความผิดพลาดนัน Human Factor Engineering จึงเป็นเครืองมือทีใช้เพือลดความผิดพลาดนัน ดังนันผู้ทีต้องเผชิญหน้ากับปัญหาจึงต้องเข้ามามีส่วนร่วมแก้ปัญหา มีใครบ้างทีไม่เคยทําผิดพลาด เรารู้เมือไหร่ รู้ได้อย่างไรเมือเกิดความผิดพลาด จะมีอะไรทีจะช่วยไม่ให้เกิดความผิดพลาดอีก การมีส่วนร่วมในการค้นหาคําตอบ น่าจะไม่สร้างความผิดพลาดอีก ? Human Factor Engineering
  47. 47. การออกแบบฉลากต่างๆ การออกแบบระบบสัญญาณเตือน การออกแบบซอฟท์แวร์ การออกแบบแสดงข้อมูล การออกแบบ แบบฟอร์มหรือบันทึก การออกแบบขันตอนการทํางาน การออกแบบสถานทีทํางาน การออกแบบการอบรม การออกแบบเครืองช่วยจํา การคิด การตัดสินใจ การออกนโยบาย ระเบียบปฏิบัติ วิธีปฏิบัติงาน ตัวอย่างแนวคิดการแก้ไข/มาตรการป้ องกัน (Human Factor Engineering) ตัวอย่างแนวคิดการแก้ไข/มาตรการป้ องกัน (Human Factor Engineering)
  48. 48. การ Pre-package ส่วนประกอบต่างๆทําให้เป็นชุด สําเร็จรูป
  49. 49. การปรับปรุงในการใช้ข้อมูล จัดให้มีข้อมูลในเวลาทีต้องการ และในทีทีต้องการ เช่น ระบบ HOS xp
  50. 50. ตัวอย่างการออกแบบทีไม่ดีของ HFE
  51. 51. 4. องค์กรจัดวางระบบจัดการความเสียงทีเหมาะสมและมี ประสิทธิผล ซึงครอบคลุมทะเบียนรายงานความเสียงและระบบ รายงานอุบัติการณ์. มีการวิเคราะห์ข้อมูลและนําข้อมูลไปใช้เพือ การประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้และวางแผน. มีการกําหนด ขันตอนในการแจ้งเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนแก่ผู้ป่วยและ ญาติ กระบวนการ: ระบบการบริหารจัดการความเสียง ,แนวทางและขันตอนการ รายงานอุบัติการณ์, การวิเคราะห์ และนําข้อมูลความเสียงมาใช้ ประโยชน์ในการพัฒนา ผลลัพธ์: มีระบบและขันตอนการรายงานความเสียงทีชัดเจน ,มีการ เชือมโยงข้อมูลความเสียงในทุกระดับ ข้อมูลความเสียงมีการนํามาใช้ ประโยชน์ในการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยและบริหารจัดการใน ทุกระดับ ,มีการ Feedback กลับของข้อมูลความเสียงให้บุคลากรทราบ
  52. 52. การบริหารจัดการความเสียงการบริหารจัดการความเสียง การจัดการกับความเสียงให้เป็น RCA,FMEA,HFE หลีกเลียง ป้ องกัน ถ่ายโอน แบ่งแยก ลดความสูญเสีย ชดเชย การประเมินความเสียงให้เป็น ระดับความรุนแรง ,ลําดับความสําคัญ (Risk matrix) การค้นหา/รายงานความเสียงให้เป็น อดีต ปัจจุบัน อนาคต การกําหนดบริบทเช่น โปรแกรม,รายชือความเสียง,ระดับความรุนแรง ,แนวทางการรายงาน ,แนวทางกาจัดการ,การประเมินผล,ตัวชีวัด การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา
  53. 53. แนวทางการรายงานความเสียง ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event ระดับ 5 รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์
  54. 54. 5.มีการวิเคราะห์สาเหตุทีแท้จริง (root cause) เพือค้นหา ปัจจัยเชิงระบบทีอยู่เบืองหลัง และนําไปสู่การแก้ปัญหา ทีเหมาะสม. กระบวนการ: ข้อกําหนดของเหตุการณ์ทีจะนํามาวิเคราะห์ RCA , มี การวิเคราะห์ RCA ด้วยวิธีการทีเหมาะสม ผลลัพธ์: มีระบบการหาสาเหตุทีแท้จริงตามความเสียงทีเกิดขึน และ นําสู่การปฏิบัติ, สามารถตรวจจับและแก้ไขปัญหาได้รวดเร็ว, สามารถควบคุมความสูญเสียได้และโอกาสทีจะเกิดความเสียง สําคัญซําอยู่ในระดับตํา,มีการใช้แนวคิด Human Factor Engineering มากําหนดมาตรการในการป้ องกันความสียง
  55. 55. แนวทางการรายงานความเสียง ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event ระดับ 5 รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์
  56. 56. อะไรคือ RCA เป็นวิธีการเรียนรู้อย่างหนึงในหลายวิธีทีองค์กรใช้เพือ การเรียนรู้ข้อผิดพลาดทีเกิดขึน เพือปรับปรุงพัฒนาให้มี คุณภาพ และปลอดภัยมากขึน เป็นเครืองมือทีจะช่วยให้การแก้ปัญหาหรือการพัฒนา คุณภาพมีความยังยืน ไม่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซํา ขึนอีก ด้วยการวิเคราะห์ให้เห็นถึงสาเหตุของปัญหาที แท้จริง/ต้นตอของปัญหา (ระบบ ) มิใช่ แก้ปัญหาทีปลาย เหตุ ( บุคคล ) RCA ควรเป็นเรืองง่ายๆ และอยู่ในชีวิตประจําวัน
  57. 57. เมือใดทีเราจะทํา RCA WHEN มีความรุนแรง มีผลกระทบสูง : ควรทํา RCA ทุกรายเป็นรายกรณี มีความรุนแรงตํา : ให้ดูแนวโน้ม หากเกิดซํา ควรทํา RCA ในภาพรวม หากมองเห็นแนวทางแก้ปัญหาได้ชัดเจน > แก้ไขปัญหา > ไม่ต้องทํา RCA HOW เราสามารถทํา RCA ได้หลายวิธีตังแต่เรียบง่าย จนถึงซับซ้อน ซึงมี 4 วิธี แต่อาจใช้แยกกันหรือ ร่วมกันก็ได้
  58. 58. แนวทางการวิเคราะห์ RCA • Turning point : การมองย้อนหลังก่อนทีจะเกิดเหตุการณ์ • Cognitive Walkthrough : การมองย้อนหลังเหตุการณ์ โดยผู้ทีมีส่วนเกียวข้อง • Conventional Why : เป็นการถามโดยใช้คําถามว่า “ทําไม” • Comprehensive Scan : วิธีครอบจักรวาล ได้แก่ ผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ, ผู้ให้บริการ/ทีมงาน ,กระบวนการ,เครืองมือ/ สิงแวดล้อม,องค์กร
  59. 59. ทบทวนช่วงเวลาการเกิดเหตุการณ์ ( Story Time line ) หาจุดเปลียน ( Potential Change ) ทีทําให้เกิดความเสียง รับฟังเสียงสะท้อนจากผู้ทีอยู่ในเหตุการณ์ สิงทีเกิดขึนนีเชือมโยงกับใครบ้าง หน่วยงานไหน ทีมใด เราจะปรับปรุงให้ดีขึนได้อย่างไร ( NEWS) แนวคิดในการวิเคราะห์ RCA
  60. 60. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล(องค์การมหาชน) Entry Assessment Diagnosis Investigation Care Plan Re-assessment/Evaluation Discharge Follow up Discharge Plan Care Delivery Nursing Nutrition Anes/ Procedure Rehab EducationMedication Need & Experience of Patients Evidence & Professional Standards Safety Waste Opportunity for Quality Improvement
  61. 61. การทบทวน RCA • ER ปวดท้อง Dx AGE • ER revisit -> admit Dx AGE • Shock • Death ID Trigger ข้อมูลสําคัญก่อนเกิด AE Adverse Event # AE Level การแก้ไขเยียวยาหลัง AE LOS Death ถูกลูกบอลเตะกระแทกท้อง Missed Dx & Rx as AGE 1 I 4ไม่มี การประเมินและการวินิจฉัย, การเฝ้ าระวังและประเมินซํา, การตัดสินใจส่งต่อ
  62. 62. ใRefer ผู้ป่วย COPD admit จากนัน .ใส่ tube refer ผลการตอบกลับมีโรคหัวใจร่วม 1 1 H.ใส่ tube refer Exacerbation with Respiratory Failure • COPD หายใจ เหนือยหอบ • กระบวนการการรักษา • Exacerbation with Respiratory Failure • refer • ผลการตอบกลับมีโรคหัวใจร่วม
  63. 63. 6. การประเมินประสิทธิผลการบริหารจัดการความเสียง และ นําไปสู่การปรับปรุงให้ดียิงขึน กระบวนการ : มีการประเมินประสิทธิภาพ และประสิทธิผลของระบบ บริหารความเสียงด้วยวิธีการต่างๆเช่น วัฒนธรรมความปลอดภัย ,ความครอบคลุมในการค้นหาความเสียงและรายงาน ,การปฏิบัติ ตามมาตรการการป้ องกันของความเสียงทีสําคัญ , ความสามารถ ในการป้ องกัน และลดอุบัติการณ์ , ตัวชีวัด , การประเมินตนเอง ผลลัพธ์ : มีการประเมินผล และนํามาสู่การปรับปรุงจนความเสียงอยู่ ในระดับตํา, ความสูญเสีย ความเสียหายอยู่ในระดับตํา
  64. 64. อะไรคือการประเมินระบบบริหารจัดการความเสียง q ประเมินจากตัวชีวัดทีเราได้กําหนดไว้ q ตามรอย และประเมินระบบ / แนวทางในการบริหารจัดการ ความเสียง ด้วย SPA in Action ว่าเราทําได้ดีเพียงใด q ประเมินผลลัพธ์การพัฒนาตามมาตรฐาน ด้วย Extended Evaluation Guide ของ Advance HA q การประเมินภาพรวมในการพัฒนาด้วย Scoring Guideline 2011 q การประเมินด้วยแบบประเมิน Hospital Patient safety Survey Culture เพือนําไปสู่การพัฒนาปรับปรุง จนเกิดวัฒนธรรมความปลอดภัย
  65. 65. การติดตาม การประเมิน การพัฒนา จํานวนการรายงานความเสียงเพิมขึนหรือไม่ ค้นหามาจาก ช่องทางใดบ้าง ความเสียงทีรุนแรงเช่น G,H,I,4,5 ในเรืองเดียวกันเกิดขึนซําหรือไม่ ความเสียงทีไม่รุนแรง มีแนวโน้มลดลงหรือไม่ บุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจในเรืองการบริหารจัดการความเสียง หรือไม่ โดยเฉพาะในการรายงาน รายงานโปรแกรมความเสียง และความรุนแรงถูกต้องหรือไม่ ปัญหาสําคัญ ความเสียงสําคัญได้รับการจัดการแก้ไข กําหนด มาตรการในการป้ องกันอย่างเหมาะสมหรือไม่
  66. 66. การติดตาม การประเมิน การพัฒนา (ต่อ) ความเสียงทีรุนแรงในเรืองเดียวกัน มีแนวโน้มเพิมขึนหรือลดลง มีความเสียงใหม่ๆ เกิดขึนบ้างหรือไม่ เกิดนวัตกรรม เกิดแนวทางใหม่ เกิดวิธีการปฏิบัติใหม่บ้างหรือไม่ ตัวชีวัดทีใช้กํากับการพัฒนาการบริหารจัดการความเสียง มี แนวโน้มเป็นอย่างไร ดีขึนหรือไม่ เกิดการเชือมโยงข้อมูลความเสียง และนํามาสู่การวิเคราะห์เพือ นําไปสู่การปรับปรุงของหน่วยงาน ทีม และองค์กรมากน้อยเพียงใด มีการประเมินประสิทธิภาพ ประสิทธิผลของระบบหรือไม่ ประเมิน แล้วเป้ นอย่างไร นํามาสู่การปรับปรุงอะไรบ้าง
  67. 67. วัฒนธรรมความปลอดภัย(Safety Culture) เส้นทางสู่วัฒนธรรมความปลอดภัย • คุยกันวันละนิด จิตแจ่มใส • การจัดการกับอุบัติการณ์ทีเกิดขึน • การรายงานและการรับรู้เมือเกิดอุบัติการณ์ • สร้าง บรรยากาศ สภาพแวดล้อมความปลอดภัยในองค์กร
  68. 68. คุยกันวันละนิดจิตตืนตัวสู่วัฒนธรรมความปลอดภัย • การส่งต่อเวร : นีคืองานประจําทีพีๆน้องได้ทํากันประจํา โดยเฉพาะพีๆน้องพยาบาลทีน่ารัก (ภรรยาตนเองเป็นพยาบาล ต้องชมหน่อย) เราอาจสอดแทรกความปลอดภัยว่าเตียงนัน เตียงนู้นมีสิงใดบ้างทีเราต้องระวังในเรืองความเสียงอะไรบ้าง เราต้องดูแลกันอย่างไร เพราะถ้าเราส่งต่อๆกัน ความปลอดภัย ย่อมเกิดกับผู้ป่วยของเรา เพราะเราร่วมด้วยช่วยกันครับ
  69. 69. • สรุปย่อ ข้อปลอดภัย (Safety Brief) : เราอาจนําความเสียง หรือประเด็นความปลอดภัยทีเกิดขึนในเวร จากหน่วยงานอืนๆ มาพูดคุยกันในท้ายเวรว่าสิงทีเกิดขึนเราทุกคนมีความคิดเห็น อย่างไร อะไรคือแนวทางทีเราสามารถแก้ไขป้ องกันได้ ถ้าเราทํา แบบนีอย่างน้อยในหนึงวัน เราก็ได้ทบทวน ได้กําหนดมาตรการ ในการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึนอย่างตํา 3 เรือง พอครบเดือน เราก็มีความเสียงทีเราช่วยกันทบทวน กําหนดมาตรการอย่าง น้อย 90 เรือง น่าคิด น่าคิดนะครับ แต่การพูดคุยต้องพูดคุยกัน อย่างพีน้อง เพือนร่วมงาน ไม่ตําหนิ ไม่ว่ากัน จุดมุ่งหมายทีต้อง ยึดไว้คือ เพือความปลอดภัยกับผู้ป่วย
  70. 70. • การคุยกันยามเช้า (Morning Brief) : ผมขอเรียกว่าเสวนายาม เช้า นันคือในช่วงเช้าพีๆทีเป็นหัวหน้าหน่วย รองหัวหน้า และผู้มี ประสบการณ์สูงๆ จะเข้ามาทํางานนีคือโอกาสทีเราจะได้ร่วมพูดคุย กันในปัญหาระหว่างการทํางานในเวรบ่าย เวรเช้าของเมือวาน ว่ามี ปัญหาอะไรเกิดขึนบ้าง น้องทีทํางานมีความรู้สึกอย่างไร มีอะไรให้ พีๆช่วยหรือไม่ อีกทังอาจนําประเด็นของ Safety Brief ทีได้พูดคุยมา สรุปกันอีกครังเพือให้แนวทางทีพวกเราช่วยกันคิดขึนนําสู่การ ปฏิบัติ เพราะผมเชือว่าอย่างน้อยร้อยละ 70 ของเจ้าหน้าทีใน หน่วยงานได้มีการพูดคุยกันในยามเช้า นีคือการประชุมทีไม่เป็น ทางการครับ
  71. 71. • การทบทวนข้างเตียง : สิงนีก็คือหนึงใน 12 กิจกรรมทบทวน คือการ ทบทวนในขณะดูแลผู้ป่วยทียึดหลัก C3THER มาใช้ ทีเราทํามาตังแต่บันได ขันที 1 ลืมกันหรือยังครับ ซึงการทํา 12 กิจกรรมทบทวนนันนอกเหนือจาก การทบทวนข้างเตียง ยังมีการทบทวนอืนๆอีกเช่น ทบทวนการใช้ทรัพยากร , ทบทวนเรืองยา , ทบทวนการป้ องกัน และควบคุมการติดเชือ เป็นต้น ซึงการ ทํา 12 กิจกรรมทบทวนนัน ทําให้เราสามารถทราบความเสียง ทราบปัญหาที ผู้ป่วย ตัวเรา หน่วยงานเรา องค์กรเราเผชิญอยู่ได้ทันที และนํามาปรับปรุง แก้ไขได้ทันที เพือลดการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือเหตุการณ์ทีมี ความรุนแรงได้ดี และอีกประการหนึงการทํา 12 กิจกรรมทบทวน เป็นการ ทบทวนตนเอง ค้นหาตนเอง พัฒนาตนเอง จึงไม่มีข้อขัดแย้งกับหน่วยงานอืน ในการรายงานเป็นความเสียง แต่เราควรทบทวนกันอย่างไม่มีอคติ เพือให้ การพัฒนา และปรับปรุงมีความสุข และเกิดผลงาน
  72. 72. • ผู้นําออกหน้า (PS Leadership Walk round) : ผมยังเชือเสมอ และเชือตลอดไปว่าผู้นํามีส่วนทีสําคัญทีสุดในการให้การพัฒนาคุณภาพ ไม่ว่าเรืองใด ให้ดําเนินไปได้อย่างดี และประสบความสําเร็จ เพราะผู้นํา คือผู้ชีนํา ผู้สนับสนุน ผู้ให้ขวัญและกําลังใจแก่บุคคลากรทีปฏิบัติงาน ผู้ ปฏิบัติไม่ต้องการอะไรมากหรอกครับ สิงทีอยากได้คือความเอาใจใส่ของ ผู้นําในเรืองของการปฏิบัติงานว่าผู้นําทราบหรือไม่พวกเค้าทํางานกัน อย่างไร มีปัญหาอุปสรรคใดหรือไม่ คน ทรัพยากร เพียงพอต่อการทํางาน หรือไม่ สิงเหล่านีผู้นําจะทราบได้คือการลงไปดูพืนทีจริงของการปฏิบัติ เพราะคําบอกเล่าหรือคําพูดอาจไม่สําคัญเท่าสิงทีได้เห็น ซึงเมือเห็นแล้วก็ อยู่ดุลพินิจของผู้นําว่าจะดําเนินการอย่างไร แต่อย่างน้อยสุดสิงทีเกิดขึน คือผู้ปฏิบัติย่อมรับรู้ว่าผู้นําของเราเอาจริงนะในเรือง การพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัย เหล่านีคือการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยอย่างง่ายครับ
  73. 73. 7. คุณภาพ และความปลอดภัย (1) มีการทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย61อย่างสมําเสมอ เพือ ประเมินคุณภาพและประสิทธิภาพของการดูแล และค้นหาโอกาสพัฒนา (2)ทีมดูแลผู้กําหนดกลุ่ม ประชากรทางคลินิก เป็นเป้ าหมายทีจะพัฒนา กําหนดหมายและวัตถุประสงค์ในการดูแลและพัฒนาคุณภาพ (3) ทีมดูแลผู้ป่วยกําหนดตัวชีวัดทีเหมาะสมในการติดตามกํากับผลการ ดูแลผู้ป่วยกลุ่มเป้ าหมาย (4) ทีมดูแลผู้ป่วยใช้กิจกรรมและวิธีการทีหลากหลายร่วมกันในการ ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย เช่น ความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ วิถี องค์รวม การใช้ข้อมูลวิชาการ การวิเคราะห์ root cause นวัตกรรม การ เปรียบเทียบกับผู้ทีทําได้ดีทีสุด. การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยควร ครอบคลุมมิติด้านการป้ องกัน สร้างเสริม รักษา ฟืนฟูตามความ เหมาะสม.
  74. 74. กระบวนการ : การวิเคราะห์โรค หัตการต่างๆเพือหาโอกาสในการ พัฒนา,การค้นหาแหล่งข้อมูล scientific evidence/recommendation, การเปรียบเทียบช่องว่างระหว่าง ความรู้กับการปฏิบัติ, การวางแผน การทดลอง การปรับปรุง การ วัดผล การขยายผล การติดตามเครืองชีวัดทางคลินิก และ หน่วยงานมีการกิจกรรมการทบทวน ผลลัพธ์ : มีกิจกรรมด้านคลินิกบริการครอบคลุมโรคและหัตถการ สําคัญ, มีการเปลียนแปลงระดับคุณภาพด้านคลินิกบริการทีเห็น ได้ชัดเจน, ผู้เกียวข้องมีเจตนคติทีดีในการบริหารจัดการความ เสียงทางคลินิก และมีการทํากิจกรรมการทบทวนอย่างสมําเสมอ
  75. 75. 12 กิจกรรมทบทวนประกอบไปด้วย 1. การทบทวนขณะทีเรากําลังดูแลผู้ป่วย/ผู้ป่วยนอนอยู่ 2. การทบทวนความคิดเห็นและข้อร้องเรียนของผู้รับบริการที บอกกับเรา 3. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษาทีเกิดขึน 4. การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่าเราจากสิงทีเรา ได้ปฏิบัติ 5. การค้นหาและป้ องกันความเสียงทังทีเกิดแล้ว และยังไม่เกิด 6.การป้ องกันและเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล
  76. 76. 7.การป้ องกันการเฝ้ าระวังการคลาดเคลือนทางยาทีเรา บริหารจัดการ 8.การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สําคัญทีเกิดขึน 9.การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนทีเรา บันทึกในแต่ละวัน 10.การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการทีนํามาใช้ในการ ดูแลผู้ป่วย/ปฏิบัติงาน 11.การทบทวนการใช้ทรัพยากรต่างๆทีเราใช้ขณะปฏิบัติงาน 12.การทบทวนตัวชีวัดทีเรากําหนด และใช้วัดเพือให้ทราบ ผลการดําเนินการของตัวเรา หน่วยงานของเรา
  77. 77. AE Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Prevention Build-in Quality 12 กิจกรรม ทบทวน การายงานความเสียง Trigger tool Trace/R2R KA/SA Knowledge Asset Self Assessment การทบทวนสู่การปรับปรุง การปฏิบัติสู่ความยังยืน • คิดบวกเพือหาโอกาสพัฒนา • คิดสร้างสรรค์เพือสิงทีดีกว่า • หาสาเหตุทีแท้จริง • การใช้หลักฐานทางวิชาการ
  78. 78. ผลการทํา 12 กิจกรรมทบทวน ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก ((ความเสียงทีเกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วยความเสียงทีเกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย)) ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ ((ความเสียงทีเกียวกับสิงแวดล้อม เครืองมือ หรือความเสียงทีเกียวกับสิงแวดล้อม เครืองมือ หรือ BackBack officeoffice ข้อร้องเรียนข้อร้องเรียน,,อาชีวอนามัยและความปลอดภัยอาชีวอนามัยและความปลอดภัย))
  79. 79. ความเสียงทางคลินิก ความเสียงทางคลินิกทัวไป (Common Clinical risk ) คือกระบวนการการดูแลผู้ป่วย ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค (Specific Clinical risk )
  80. 80. ความเสียงทางคลินิก ความเสียงทางคลินิกทัวไป (Common Clinical risk ) คือกระบวนการการดูแลผู้ป่วย ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค (Specific Clinical risk )
  81. 81. ลักษณะของความเสียงทางคลินิกทัวไป เป็นความเสียงทีระบุเหตุการณ์ไว้อย่างกว้างๆ ของกระบวนการ ดูแลรักษา ไม่ได้จําเพาะต่อโรคใดโรคหนึง อาจพบร่วมกันในหลายๆหน่วยงาน อาจใช้มาตรการเดียวกันในการป้ องกันในภาพรวมของ โรงพยาบาล สามารถพบในระยะแรกของการพัฒนา ในระยะถัดมาจะมีความ คงที สามารถแก้ไขปัญหาได้เป็นส่วนใหญ่ นําไปสู่การค้นหาความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคได้
  82. 82. Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Care of PatientReassess Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care กระบวนการการดูแลผู้ป่วย
  83. 83. ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไปตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไป การ Re-admit ภายใน 28 วันด้วยโรคเดิมโดยไม่ได้วางแผน ผู้ป่วยมาตรวจรักษาซําโดยมิได้นัดหมายภายใน 24/48 ชัวโมง แล้ว admit หรือมีการทํา CPR ที ER ผู้ป่วยเสียชีวิตในโรงพยาบาล (ยกเว้นผู้ป่วยเสียชีวิตตามวาระ ของโรค ) เกิดความผิดพลาดในขันตอนการเข้าถึงเข้ารับบริการ (ผิด/ ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือเป้ าหมาย วัตถุประสงค์ เกิดความผิดพลาดในขันตอนการดูแลต่อเนือง (ไม่มี/ไม่ เชือมโยง/ไม่ต่อเนือง/ไม่สอดคล้องกับบริบทของผู้ป่วย )
  84. 84. ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไป (ต่อ)ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไป (ต่อ) เกิดการผิดพลาดในขันตอนการวางแผนจําหน่าย ( ไม่มีกลุ่ม โรคทีจําเป็น/ไม่ปฏิบัติ/ไม่ครอบคลุมตามเกณฑ์ หรือประเด็น ) การระบุเกียวกับผู้ป่วยผิดพลาด ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนทีเราป้ องกันได้ ทําหัตถการทีมีความเสียงในสถานการณ์หรือสถานทีไม่ เหมาะสม เกิดความผิดพลาดในขันตอนการประเมินผู้ป่วย ( ไม่ได้ ประเมิน/ประเมินผิด/ไม่ครบถ้วยตามเกณฑ์ หรือเป้ าหมาย ) ผู้ป่วยตกเตียง/ผู้ป่วยแพ้เลือด ส่วนประกอบของเลือด การให้ เลือดผิดหมู่ ผิดคน/การแพ้ยาซํา และอืนๆ
  85. 85. เป็นความเสียงเฉพาะตามกลุ่มโรค หรือหัตถการทีสําคัญในองค์กร Specific clinical RiskSpecific clinical Risk
  86. 86. ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคอายุรกรรม โรค/สภาวะ/หัตถการ Specific Clinical Risk Diabetic foot Limb loss Tuberculosis Relapse / Re infection Myocardial infarction Shock/CHF Exacerbation Hypoxemia/Respiratoryfailure Denguefever Shock/Bleeding
  87. 87. ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคสูตินารีเวช โรค/สภาวะ/หัตถการ Specific Clinical Risk Pre-eclampsia Eclampsia เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Vacuum delivery Tear, PPH, Injury fetus Pregnancy with HIV M-F transmission เกิดภาวะแทรกซ้อนในการทําหัตถการหรือ การผ่าตัดทางนรีเวช Bleeding/Tear/ Perforated
  88. 88. ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคกุมารเวช โรค/สภาวะ/หัตถการ Specific Clinical Risk DHF เกิด Shock/ Bleeding/ Pleural effusion High fever Convulsion Birth asphyxia Hypoxia,Acidosis, Convulsion Pneumonia Sepsis, Emphysema Mecconium aspiration syndrome เกิด PPHN/ Pneumothorax
  89. 89. ความเสียงทางคลินิกเฉพาะทันตกรรม โรค/สภาวะ/หัตถการ Specific Clinical Risk การรักษาฟันของผู้ป่วยเบาหวาน Hypo-Hyperglycemia,แผลหายช้า การรักษาฟันของผู้ป่วยโรคเลือด เลือดไหลไม่หยุด,Delay healing ผู้ป่วย HIV ,ผู้ป่วยภูมิต้านทานตํา แผลทีฟันติดเชือหรือหายช้า ผู้ป่วย MI Chest pain , Acute MI Ludwing’ s Angina Airway Obstruction เกิดภาวะฉุกเฉินต่างๆ Syncope/Hyperventilation/Toxic effect of local anesthesia เกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย Oral Surgery, Simple surgical extraction Bleeding , Pain and Swelling Fibrinolytic alveolitis
  90. 90. กรอบทีจะช่วยให้เกิดการ คิดอย่างเชือมโยงและเป็น ระบบ ใช้ตัวตามรอยทางคลินิกใช้ตัวตามรอยทางคลินิก ((Clinical TracerClinical Tracer)) เพือเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงานเพือเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน บริบท ประเด็นสําคัญ วัตถุประสงค์ ตัวชีวัด 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่ วย 3. ตามรอยระบบอืนๆ ทีเกียวข้อง ติดตามผลลัพธ์ การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่ วย Quality Process Content Integration Result สิงทีดี โอกาสพัฒนา
  91. 91. นําไปสู่การทํา Clinical tracer Highlightนําไปสู่การทํา Clinical tracer Highlight q บริบท q ประเด็นสําคัญ ปัญหาสําคัญ q เป้ าหมาย q กระบวนการการพัฒนา q ผลลัพธ์ ( ตัวชีวัด ) q แผนการพัฒนาคุณภาพ
  92. 92. ขอบพระคุณทุกๆท่านครับ www.Facebook.com/Suradetwww.Facebook.com/Suradet SriangkoonSriangkoon ห้องเรียนความเสียงห้องเรียนความเสียง : @: @RiskroomRiskroom suradetsri@gmail.comsuradetsri@gmail.com

×