更年期到了 骨鬆跟著來怎麼辦
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更年期到了 骨鬆跟著來怎麼辦
- 3. 90 80 70 60 50 40 1850 1900 1950 2000 停經年齡 西元 ( 年 ) 婦女平均壽命 停經後的生命 , 了婦女一生的佔 1/3 90 80 70 60 50 40
- 4. 骨密度與年紀關係
- 6. 停經後婦女關心的話題 •骨質疏鬆症 •心血管疾病 •癌症 ( 子宮頸癌、乳癌等 ) • 老年癡呆症 •生活品質 Walsh et al. 1997
- 10. 骨質疏鬆分級
- 11. 常見骨鬆骨折部位與發生率 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999 50 以上婦女之骨折發生率歲 50 60 70 80 脊椎骨 手腕 40 30 20 10 年齡 千人每年 發生率 股骨 以脊椎骨折發生率最高
- 13. 1. 骨質疏鬆症對台灣人民健康之衝擊： 隨著人類壽命的延長，骨鬆症已是世界性的重要流行病。其 後果是發生各部位之骨折，而其中尤以脊柱體及 部骨折髖 最 為嚴重。近十年來台灣流行病統計調 結果發現：查 65 歲以上 之台灣城市婦女， 19 ％已有一個以上之脊柱體壓迫性骨折； 男性則為 12 ％。 依全民健保資料，民國 99 至 103 年之間， 65 歲以上男性每 年 部骨折約為髖 2500 例，女性則約為 3500 例。
- 14. 700,000 / year 250,000 / year Over 300,000 / year Other sites: 300,000
- 16. 2. 骨質疏鬆症對台灣人民健康之衝擊： 若依目前台灣婦女平均壽命為 78.3 歲而言，大約三分之一的 台灣婦女在一生中會發生一次脊柱體、 部或腕部之骨折髖 發生 部骨折的老人，一年內之死亡率約為髖 15 ％。死因則以 長期臥床引發之感染為主。除了急性期平均醫療費用，每例 約為 10 萬台幣以上之外，其後亦將耗用極大之家族人力及社 會資源。
- 17. 骨質疏鬆症的危險性 • 骨折 • 疼痛 • 活動性降低 • 外觀變形（駝背，脊柱側彎，身高變矮） • 肌肉衰弱 • 行動不變造成與社會疏離 • 喪失獨立自主的能力 • 高死亡率（與乳癌末期死亡率相當 )
- 20. 每年每年 5050 歲以上老人發生髖部骨折者，歲以上老人發生髖部骨折者， 9696 年的年的 9,5009,500 例增加到例增加到 20002000 年的年的 12,50012,500 例，年增加率為例，年增加率為 生髖部骨折，一年內的死亡率高達生髖部骨折，一年內的死亡率高達 15-2215-22 ％％ 於乳癌於乳癌 3,43,4 期的死亡率期的死亡率
- 21. ? 側近端股骨骨折
- 22. 左側遠端 橈骨骨折
- 23. 胸椎第 11 節壓迫性骨折 T12 and L1 壓迫性骨折
- 24. 1. 父母親曾患有因骨質疏鬆症引發之骨折。 2. 體重輕於同齡之第 25 百分位（或 BMI<20Kg/M2 ）者 3. 成年期之骨折（手腳指、臉骨、顱骨不算）。 4. 40 歲以前停經。 5. 生育年齡中，曾有累積達二年以上之無經期。 6. 使用類固醇（相當於每日大於 5mg prednisolone ） 累積六個月以上。 骨質疏鬆發生骨折之危險因子 引述：中華民國骨質疏鬆症學會～台灣婦女骨質疏鬆症防治指引
- 25. 7. 失智症已有行動不正常者。 8. 甲狀腺機能亢近一年以上者。 9. 副甲狀腺機能亢進病史者。 10.肝硬化患者。 11.雙眼視力不良者（雙眼只可校正至 0.1 以下） 。 12.長期抽煙或喝酒者。 13.類風濕性關節炎者。 骨質疏鬆發生骨折之危險因子 引述：中華民國骨質疏鬆症學會～台灣婦女骨質疏鬆症防治指引
- 29. 預防與治療骨質疏鬆症的建議 • 攝取適量鈣及維他命 D • 長期使用適當藥品 • 避免過度節食 • 不食用太鹹、蛋白質、咖啡因過量的食物 • 避免會增加骨鈣吸收的藥物 • 飲酒不過量 • 不抽煙 • 多運動以增加柔軟度及肌肉力量 • 多做載重，荷重的運動 • 注意生活作息的安全性 ( 預防跌倒 )
- 31. 鈣質 • 優點 : • 鈣質是構成骨骼的主要成分之一 , 可說是一種骨本 , 在 年輕時就要開始貯存骨本 , 年老時要注意如何保本 . • 鈣質的攝取最好著重於天然食品補充 , 若飲食攝取不足 , 可考慮服用鈣片 . • 一般鈣片的選擇 : –碳酸鈣 , 乳酸鈣 , 磷酸鈣 , 檸檬酸鈣… . • 缺點 : • 僅只補充鈣 , 只是補充原料 , 並無法防止骨質持續 地流失 • 需併服其他骨質疏鬆藥物才有效
- 32. 每天鈣質建議攝取量 兒童 800 毫克/天 青少年 1200 毫克/天 40 歲以下女性 1000 毫克/天 40 歲以上女性 1500 毫克/天 60 歲以下男性 1000 毫克/天 60 歲以上男性 1200 毫克/天 懷孕或哺乳女性 1200 毫克/天
- 34. 骨質疏鬆症預防與治療常用藥品 • 破骨抑制劑 • SERM 類藥品（如 Evista 鈣穩） • 雙磷酸鹽類 • 女性賀爾蒙 • 抑鈣素 (Calcitonin) • 保骼麗 Prolia • 造骨促進劑 • 副甲狀腺素（如 Forteo 骨穩）
- 35. SERM 類藥品 ( 如 Evista 鈣穩 ) • 優點 : • 可增加骨密度 , 預防並治療骨質疏鬆症 , 有效預防 骨折 • 一天一顆 , 餐前餐後均可服用 • 有效降低乳癌風險 66% • 缺點 : • 停經後婦女才能使用 • 抽筋、躁熱 • 乳房脹痛與子宮出血等副作用
- 36. 雙磷酸鹽類 • 優點 : • 增加骨密度 , 治療骨質疏鬆症 , 預防骨折 • 一天或一週服用一次 • 缺點 : • 使用不便 , 起床後服用 , 並站立 30 分鐘 • 吸收差 , 需空腹 , 喝大量開水 , 且不得併服其他 藥品 • 可能造成消化道潰瘍 • 有腎功能疑慮者不適用
- 38. Osteonecrosis of the Jaws with the Use of Bisphosphonates : Ruggiero et al,J Oral Maxillofac Surg, 2004
- 39. 女性賀爾蒙 • 優點 : • 緩解停經症候 • 減少骨質流失 ( FDA 建議僅只使用於預防 , 不包括治療 ) • 缺點 : • 有些婦女會有出血 , 乳房脹痛 , 並因而停用 • 要注意子宮內膜癌 , 乳癌的發生 ( 定期乳房攝影 ) • 心臟保護作用存疑 , 最新研究顯示反而增加心血管疾病風險 • 10-15 年後效果減少 , 停藥後骨質迅速流失
- 40. 荷爾蒙藥物治療
- 42. 抑鈣素 • 優點 : • 有鼻噴霧劑與針劑 • 增加少量骨密度 • 骨折時有止痛的效果 • 缺點 : • 費用較高 • 長期使用會降低效果 ( 使用 3~6 個月 ) • 增加骨質效果不佳 , 且對髖骨之骨密度增加 有限 • 對鼻黏膜有刺激性
- 43. 保骼麗 Prolia 的臨床特點 • 100% 人類蛋白質藥物，故不會引起嚴重過敏反應 • 半年 1 次皮下注射，使用便利 • 有效降低骨鬆常發生的脊椎、非脊椎與 骨骨折風髖 險 • 不經腎臟代謝排除，不需考慮病患腎功能調整用藥 • 不會有注射後急性反應，如 : 發燒、疼痛等類流感 副作用，注射部位反應與安慰劑相當。
- 44. 藥物作用圖
- 45. Vitamin D TNF-α IL-1 PTHrP IL-11 PTH Glucocorticoids PGE2 IL-6 OPG: osteoprotegerin Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635. RANK Ligand RANK OPG Oestrogen Oestrogen limits the expression of RANK Ligand Differentiated Osteoclast Osteoblasts OPG binds to RANK Ligand OPG 骨頭生長的動態平衡 OPG is the Natural Endogenous Inhibitor of RANK Ligand RANK Ligand Is an Essential Mediator of Osteoclast Formation, Function, and Survival Osteoblasts Osteoclast precursors RANK RANK RANK Ligand Activated Osteoclast Bone Resorption and Formation are Balanced in Premenopausal Women RANKL: Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand OPG: Osteoprotegerin
- 46. 正常人的骨頭生理及骨轉換 健康的骨頭持續進行骨頭的製造與溶蝕，達動態平衡 RANKL RANK 保骨素 (OPG) 骨形成 (Bone formation) 停經 動情素低下 荷爾蒙抑制 / 剝除療法 骨溶蝕 (Bone resorption) CFU-GM Pre-fusion osteoclast CFU-GM=colony forming unit granulocytemacrophage; M-CSF=macrophage colony stimulating factor. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. 成骨細胞 (Osteoblasts) 噬骨細胞 (Osteoclast) 形成 噬骨細胞存活、進行作用 動態平衡的破壞導致骨質流失
- 47. 透過模 保骨素仿 (OPG) 的作用方式 可以有效調控蝕骨細胞 的形成、作用與存活 RANKL 蛋白質 RANK 保骨素 RANKL 抑制劑 造骨作用造骨作用 雌激素生長 因子細胞激素 蝕骨作用被抑制蝕骨作用被抑制 CFU-GM 蝕骨細胞 - 預 ( 融 ) 合作用 CFU-GM=colony forming unit granulocytemacrophage; M-CSF=macrophage colony stimulating factor. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. 造骨細胞 抑制蝕骨細胞形成 抑制蝕骨細胞 發揮作用與存活 類保骨素骨鬆針 - 保骼麗注射液 (PROLIA) 全新藥物作用機轉 調控蝕骨細胞的形成、作用與存活
- 48. 保骼麗 Prolia 獨特作用機轉 榮獲時代雜 誌 (TIME) 評選為 10 大醫療突破之一
- 49. Prolia 可降低各部位骨折風險 1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765. *All non-vertebral fractures. However, fractures of the skull, face, mandible, metacarpals, fingers, or toes were excluded because they are not associated with decreased bone mineral density. Pathological fractures and those associated with severe trauma were also excluded. 根據 FREEDOM 研究 , 類保骨素骨鬆針可明顯降低可降低脊椎骨折風險 68%, 骨骨折風險降低達髖 40%, 非脊椎骨折也減少了 20% 。 安慰劑 類保骨素骨鬆針
- 50. Prolia 骨密度增加效果優於 Alendronate 50 Brown JP et al. J Bone Miner Res. 2009;24:153–161. Prolia® : superior BMD increases vs. alendronate (DECIDE) *Relative computation from absolute increase in BMD.
- 51. 51 LS Mean (95% CI) *p < 0.05 compared with FREEDOM baseline; ^p < 0.05 compared with FREEDOM and EXTENSION baseline 安慰劑 類保骨素骨鬆針 * * * * ^ ^ ^ ^ 10 8 6 4 2 0 -2 0 0.5 1 2 3 4 5 * ^ ^ ^ ^ 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 0 0.5 1 2 3 4 5 PercentChangeFromBaseline PercentChangeFromBaseline 腰椎 全 骨髖 Year 年 Prolia 增加脊椎骨密度 13.7%
- 52. Prolia 八年來持續提升骨密度 LS means and 95% confidence intervals. n = number of subjects with values at baseline and the time point of interest. *P < 0.05 vs FREEDOM baseline; † P < 0.0001 vs FREEDOM baseline and extension baseline. ‡ Represents subjects from the FREEDOM DXA substudy. 1 2 3 4 50 6 † 18.4% † † * * * * * * † † † 13.7% 7 8 –2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 20 18 Lumbar Spine –2 0 2 4 6 8 10 Total Hip PercentageChangeFromBaseline Study Year Study Year FREEDOM EXTENSION FREEDOM EXTENSION 1962 1457 2086 1567 118‡ 139‡ 120‡ 140‡ 2022 2149 1997 2124 2006 2132 1895 2017 2005 2111 1488 1589 119‡ 139‡ 122‡ 140‡ 120‡ 140‡ 122‡ 141‡ 2029 2148 1924 2041 * * * 1 2 3 4 50 6 * * * * * 8.3%† † † † † † 4.9% 7 8 † † † † 1463 1551 1423 1518 Long-term Denosumab Cross-over DenosumabPlacebo
- 53. 1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;21:837–846. 根據研究結果顯示， 77% 的病患偏好 6 個月皮下注射的方式勝過口 服用藥 . 類保骨素藥物不影響腎功能 , 腎功能不佳的患者也可以使用 ，無需調整用藥 Among patients reporting a preference: n = 1,322. 65% of the Prolia® group and 64% of the alendronate group stated they preferred the 6-monthly injection, giving an average of 64% patients who preferred the 6-monthly injection. 19% of patients in both groups preferred the once-weekly tablet, meaning that overall 83% of patients expressed a preference. Therefore, of patients who expressed a preference, 77% (64/83) preferred the 6-monthly injection. 半年皮下注射每半年皮下注射每 周一次口服藥每 物 周一次口服藥每 物 半年皮下注射簡易方便，病患偏好
- 55. Prolia 的適應症
- 56. 預防與治療骨質疏鬆症的建議 • 攝取適量 及維他命鈣 D • 長期使用適當藥品 • 避免過度節食 • 不食用太鹹、蛋白質、咖 因過量的食物啡 • 避免會增加骨 吸收的藥物鈣 • 飲酒不過量 • 不抽煙 • 多運動以增加柔軟度及肌肉力量 • 多做載重，荷重的運動 • 注意生活作息的安全性 ( 預防跌倒 )
- 57. 鈣含量 大於 200 毫克 ( 每 100 公克 ) 50─200 毫克 ( 每 100 公克 ) 小於 50 毫克 ( 每 100 公克 ) 奶類 鮮奶 肉蛋類 蛋類（鵝蛋、雞蛋、鴨蛋、鹹 鴨蛋、皮蛋） 牛肉、鴨肉、雞肉、豬肉 、內臟 水產類及 其製品 勿仔魚、田螺、小魚乾、 蝦米、扁魚乾、蚵乾、蛤 蜊、海藻、海帶、紫菜 烏賊、蝦、蚵、魚翅、蟳仔、 鮑魚、魚鬆、海哲皮、牡蠣、 金梭魚、龍蝦、海鰻、海鰱 鯉魚、魚丸、白帶魚、虱 目魚、吳郭魚、旗魚、蛙 、九孔、海參、螃蟹 五穀根莖類 胚芽米、五榖飯、黑芝麻 、白芝麻 加鈣米、糯米、米糠 麥、小米、玉米、稻米、 麵食、 馬鈴薯、芋頭、甘 藷 豆類及其製品 黑豆、黃豆、豆皮、豆腐 乳、豆鼓、竹豆 豆干、臭豆腐、油豆腐、豆腐 、紅豆、綠豆、皇帝豆、刀豆 、 毛豆、豌豆、蠶豆、花豆 豆漿、菜豆 蔬菜類 鹹菜乾、九層塔、金針、 莧菜、高麗菜乾 芥藍菜、香菇、菠菜、蕃薯葉 、空心菜、刈菜、紅菜、油菜 、韭菜、白蘿蔔、榨菜、雪裡 紅、茼蒿、笎荽、蔥、蒜、高 麗菜、苜蓿 苦瓜、茄、筍、蘿蔔、辣 椒、胡瓜 水果類 橄欖、龍眼乾、葡萄乾、紅棗 、黑棗、木瓜糖、檸檬、橄欖 、楊桃餞 柑、蘋果、葡萄、香蕉、 楊桃、香瓜、梨、鳳梨、 文旦、西瓜 其他 髮菜、木耳 花生米、瓜子、杏仁、乾蓮子 、腰果、棗子、栗子、菱角、 綠茶、味噌 飲食中的 含量鈣
- 58. 預防骨質疏鬆症運動原則 • 骨質正常者 - 以負重之有 運動為主，加上充分日照及適度 質氧 鈣 補充，如 步、快走、登山、有 舞蹈等。跑 氧 • 骨質稀少者 - 注意運動姿勢，以緩和之運動為主，如步行，另外 訓練平衡感之運動，如太極拳，可促進柔軟度及平衡 感，減少跌倒之可能性。 • 骨質疏鬆者 - 避免跳躍式運動，以和緩運動如步行為主，另外游 泳也是不錯的選擇，此外可選用柺杖或其他輔助用具 幫助降低脊椎負擔。
- 59. • 養成規律運動的習慣 運動的好處 運動的種類：重量訓練 or 有氧運動 運動量： 333
- 60. 預防跌倒 • 瞭解以往跌倒原因 • 明可能引起跌倒的藥物查 • 矯正視覺、聽覺 • 避免酒精及鎮靜劑 • 避免攜帶過重的物品 • 鼓勵多使用輔助性器材，以增加平衡度 • 增加室內照明 • 減少障礙物 • 注意居家安全
- 63. 謝謝大家 !! 問題與解答
Editor's Notes
- This slide illustrates both the anatomy of a normal spine versus a spine with a fractured vertebra, as well as its clinical impact on a woman. To the left is a photograph of a woman age 66, and to the right is a photograph of the same woman only 9 years later, after suffering vertebral fractures. The clinical impact of vertebral fractures occurs with the collapse of one or more vertebra as a result of minimal trauma. Recurrent (multiple) vertebral fractures can cause spinal deformity (thoracic kyphosis or dowager’s hump), shortened stature, and disability.
- Key Point In premenopausal women bone remodelling is balanced. Oestrogen limits RANKL expression and stimulates OPG production1. OPG acts as a decoy receptor for RANK ligand and prevents its interaction with RANK, thereby inhibiting osteoclast formation, function and survival.2 Supplementary Information Expression of RANK ligand and OPG are coordinated to regulate bone resorption and density positively and negatively by controlling the state of activation of RANK on osteoclasts Many factors regulate bone resorption and the RANKL/RANK/OPG pathway is the crucial mediator in their effect on bone metabolism.2 RANK Ligand must bind to its receptor, RANK, on precursor/mature osteoclasts to initiate their differentiation, activation and ultimately bone resorption.2 Remodelling is a coupled process; RANK Ligand expression by osteoblasts stimulates local bone resorption by osteoclasts, which in turn stimulates bone formation by adjacent osteoblasts.2,3 1. Hofbauer LC. Endocrinology 1999;140(9):4367-4370. 2. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. 3. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635.
- Key Point The discovery of the RANK/RANK ligand/OPG pathway and its implications for the pathogenesis of osteoporosis provides a molecular target for new therapies to improve bone health. Inhibition of RANK Ligand would be offer the advantage that it would mimic the endogenous pathway for inhibiting the formation, function and survival of osteoclasts. Supplementary Information RANK Ligand is an essential mediator in the formation, activation, and survival of osteoclasts.1 OPG sequesters free RANK Ligand thus preventing its binding to the RANK receptor.1 A suitable therapy for osteoporosis would: Mimic the activity and binding specificity of OPG for RANK Ligand. Be recognised by the body as ‘self’. Not be regulated by the normal bone homeostasis pathways. 1. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342.
- 首支仿效人體「保骨素」作用機轉、能專一抑制RANKL的單株抗體生物製劑，為目前唯一可用於治療骨鬆的生物製劑，可
- Prolia 對於骨鬆骨折常發生的脊椎, 髖骨, 甚至非脊椎都有顯著的療效, FREEDOM 7800多位的大型試驗結果顯示, Prolia 可降低脊椎骨折風險68%, 髖骨骨折風險降低達40%, 非脊椎骨折也減少了20%. Prolia 可以全方位保護身體各部位骨骼, 降低骨鬆骨折的風險 FREEDOM: Prolia® reduced the risk of fracture throughout the skeleton Prolia® significantly reduced the risk of fracture throughout the skeleton vs. placebo.1 Prolia® reduced the relative risk of new vertebral fracture by 68% (95% CI 0.26–0.41; P &lt; 0.001), hip fracture by 40% (95% CI 0.37–0.97; P = 0.04) and non-vertebral fracture by 20% (95% CI 0.67–0.95; P = 0.01).1 Reference Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.
- 在效用上. Head to head 臨床試驗結果證實, 使用Prolia 對病患骨密度的增進效果顯著優於alendronate, 在骨密常量測的各部位- 橈骨, total hip, 腰椎, 骨轉子, 與股骨頸都看到比alendronate 更好的效果 (時間考量, 不一定要講到每個部位增加的數據, 但要強調每個部位量測的結果都優於alendronate) DECIDE: Prolia® delivered superior increases in BMD vs. alendronate At 12 months, Prolia® treatment resulted in significantly greater increases in the percentage change from baseline in BMD (least squares mean) at all skeletal sites measured compared with alendronate. At the total hip (primary endpoint), statistically significant increases in BMD were observed for the Prolia® group compared with those treated with alendronate (3.5% vs. 2.6%; P &lt; 0.0001).1 Prolia® also significantly increased BMD from baseline compared with that of alendronate at the lumbar spine (5.3% vs. 4.2%; P &lt; 0.0001), distal 1/3 radius (1.1% vs. 0.6%; P = 0.0001), trochanter (4.5% vs. 3.4%; P &lt; 0.0001) and femoral neck (2.4% vs. 1.8%; P = 0.0001).1 Reference 1. Brown JP et al. J Bone Miner Res. 2009;24:153–161.
- FREEDOM 試驗經過3年與安慰劑比較後, 所有病患經同意轉換至Prolia 使用持續follow-up.預期這群病人將follow 10年.在今年(2011)3月已有5年結果發表, 結果顯示, 使用Prolia 可持續增加骨密度, 5年期間骨密度年年改善, 並未有停滯或倒退的情形 原先使用安慰劑的病患開始用Prolia , 骨密度也有顯著的改善效果 骨折風險沒有對照組比較, 但發生比率仍維持前3年用藥的低發生率的效果
- 不同於口服或IV infusion, 6個月皮下注射是非常方便的給藥方式 在double-dummy 的研究結果顯示 , 77% 的病患偏好6個月皮下注射的方式勝過每週口服用藥. 顯示Prolia 會是病患接受度較好的骨鬆治療方式, 增進長期治療依從性 (附註: double-dummy 是兩組都注射也吃口服藥, 一組是Prolia + 口服安慰劑, 對照組是吃alendronate + 注射安慰劑) A simple 6-monthly subcutaneous injection is preferred by patients as compared to weekly oral pills In two head-to-head, double-dummy studies, 77% of patients reported a preference for a subcutaneous injection every 6 months compared with a once weekly oral pill.1 Reference 1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;21:837–846.