類風濕性關節炎之關節外的秘密
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類風濕性關節炎之關節外的秘密
- 2. • 一種慢性且持續發炎的關節 疾病 • 會造成關節的疼痛、僵硬、腫脹及 活動受限。(主要是小關節) • 關節僵硬通常在早上最為嚴重 • 致病的原因是身體的免疫系統 出了問題，開始攻擊身體的關節、 及各種器官，如眼睛或肺部。 什麼是類風濕性關節炎 (RA)？ 1. American College of Rheumatology. / Accessed on Nov 2013. RA病患的關節 http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Di seases_And_Conditions/Rheumatoid_Arthritis/ 健康的關節 滑膜 軟骨 滑膜液 關節囊 滑膜炎 骨頭受 到侵蝕
- 3. 類風濕性關節炎的分類準則 (2010年新版) 將A–D的分數加總 (若總分6分以上、且至少一個關節產生滑膜炎、 同時醫師未診斷出其他類型的滑膜炎，就代表您罹患了RA) A. 關節侵犯 1 個大關節 2-10 個大關節 1-3 個小關節 ( 無論有無侵犯大關節) 4-10 個小關節 ( 無論有無侵犯大關節) >10 個關節 ( 至少有一個是小關節) 0 1 2 3 5 B.血清學指標 ( 至少需測試過一項) 類風濕因子 (RF) 陰性 且 抗環瓜氨酸抗體 (ACPA) 陰性 類風濕因子 (RF) 弱陽性 或 抗環瓜氨酸抗體 (ACPA) 弱陽性 類風濕因子 (RF) 強陽性 或 抗環瓜氨酸抗體 (ACPA) 強陽性 0 2 3 C.急性發炎指標 ( 至少需測試過一項) C 反應蛋白 (CRP) 正常 且 紅血球沉降速率 (ESR) 正常 C 反應蛋白 (CRP) 正常 且 紅血球沉降速率 (ESR) 異常 0 1 D.症狀持續週數 < 6 週 ≥ 6 週 0 1 Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569–81
- 4. 類風濕性關節炎治療藥物 • 非類固醇消炎止痛藥 • 疾病調節抗風濕藥物（免疫調節劑） • 類固醇 • 生物製劑 • 小分子口服藥
- 6. 類風濕性關節炎－達標治療！ 1. Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2010;69:631–7 2. 中華民國類風濕性關節炎協會－類風濕性關節炎治療之新趨勢. 。/ [Accessed on Nov, 2013] 活動性 RA 主要治 療目標 根據疾病活 動度來調整 治療方式 緩解 若無法維持緩解 狀態，則需調整 治療方式 持續維持 緩解狀態 替代治 療目標 每一至三個 月評估一次 疾病活動度 根據疾病活 動度來調整 治療方式 低度疾病 活動度 每三至六個 月評估一次 疾病活動度 若無法維持低度 疾病活動度，則 需調整治療方式 持續維持 低度疾病 活動度 • 如果接受DMARD治療 6 個月後仍未達到治療目標，應考慮加上生物 製劑 2。
- 7. 生物製劑 • 抗腫瘤壞死因子 Etanercept（Enbrel, 恩博） Adalimumab（HUMIRA, 復邁） Golimumab（Simponi, 欣普尼) • T細胞協同刺激抑制劑 (Abatacept 恩瑞舒) • IL-6 受體拮抗劑 ( Tocilizumab 安挺樂) • B細胞anti-CD20受體拮抗劑( Rituximab 莫須瘤) • JAK抑制劑 ( Xeljanz 捷抑炎)
- 8. 類風濕性關節炎－飲食控制也很重要 • 目前無任何一種飲食能完全消除類風濕性關節炎的症狀 • 但健康的飲食習慣，以植物類食物為主的均衡飲食仍有幫助 – 心血管疾病及骨質疏鬆為類風濕性關節炎病人 常見的二大健康威脅 Vanessa Caceres. The Rheumatologist. November 2013. 保持健康體重 以減輕關節負擔 多吃蔬菜有助減少心 血管疾病發生的風險 足夠的鈣質和維生素D攝取可促進 骨質健康，減少骨質疏鬆症的風險
- 11. 40% 無法獨立行走 30% 永久殘障 20% 一年內死亡 80% 無法單獨進行至少一項的日常活動 Cooper C. Am J Med 1997;103(2A):12S–17S 骨鬆骨折可嚴重影響生活！ 以髖部骨折為例… 髖部骨折一年之後 與晚期乳癌相當！
- 12. 12 12 骨鬆的危險因子 先天因素 • 年齡: 大 • 性別: 女 • 種族:亞洲 白人 • 先前骨折病史 • 家族史有骨折 (髖關節等) 後天因素 • 停經 • 體重過輕 • 鈣/維生素D 缺乏 • 低活動量 • 酒精過量 • 抽菸 • 藥物 (類固醇) (次發性骨鬆) • 類風溼性關節炎 National Osteoporosis Foundation (NOF). Available at: http://www.nof.org/osteoporosis/diseasefacts.htm. Accessed August 31, 2007.
- 13. 骨質疏鬆症篩檢 現在身高低於年輕時身高超過3公分以上 體重過輕 BMI計算方式＝體重(公斤)/ 身高的平方(公尺)2] 小於18.5 kg/m2時更要提高警覺 頭枕部與牆間距 如果距離超過3公分要強烈懷疑 正常人應當有2-3指寬或大於5公分，如果距 離小於一指幅寬(2公分) 肋骨下緣與骨盆間距
- 17. Comparison of US and UK guidelines for the management of GIOP 美國風濕病學會 歐洲風濕病學會 類固醇劑量 每天大於5mg超過3個月 任何劑量 超過3個月 任何病人 65歲以上或有骨折病史病人族群 T score<-1 T score < -1.5BMD 鈣與Vit D3補充 任何病人 有鈣缺乏或VitD缺乏者 分類 類固醇引起骨質酥鬆的定義
- 18. 其他藥物 抗溶蝕藥物：抑制骨質溶蝕 骨質疏鬆症的藥物治療 雙磷酸鹽類藥物 • Fosamax®福善美 • Bonviva®骨維壯 • Aclasta®骨力強 類保骨素藥物: 保骼麗 (PROLIA) 選擇性雌激素受體調節劑(SERMs): Evista®鈣穩 抑鈣激素: Miacalcic®密鈣息 同化藥物：刺激造骨作用 副甲狀腺素: • Forteo®骨穩 • 鍶: Protos®
- 19. 骨鬆患者多為中高年齡，用藥上應注意病患腎功能狀況 19 Osteoporos Int (2003) 14: 570–576 根據NHANES III 中7120位 女性的研究結果顯示， 高達 23.8% 的骨鬆患者其 腎功能CCR <35，達到中 重度腎功能不全的狀況 23.8%
- 20. 雙骨鬆治療用藥若低於50%， 預防骨折的效果幾乎等同於未治療 *Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.
- 22. 自體免疫疾病有家族關聯性 如一等親裡有乾燥症 那其得到其他免疫病的機會有多少? 類風溼性關節炎: 2.95 倍 紅斑性狼瘡: 6.25 倍 硬皮症: 2.39 倍 乾燥症: 11.3 倍 Arthritis & Rheumatism 2015
- 23. 修格蘭氏症候群 • 約1/3~1/4 的RA病友 合併有乾燥症 • 臨床症狀: 口乾 眼乾 到處都乾! 外分泌腺腫 大、 氣管乾燥、胰臟炎 、皮膚乾燥、陰道乾燥等 • 腺體外症狀包括：食慾不振、體重減輕、失眠及 慢性憂鬱症候群、血球低下、肺纖維化、中樞及 周邊神經病變、肌肉發炎、淋巴瘤等等
- 24. 修格蘭氏症候群 診斷標準 (1)眼乾超過3個月: 反覆性異物感? 人工淚液一天大於三次? (2)口乾超過3個月： 反覆性或持續性唾液腺體腫大? 經常使用流質來幫助吞 食較乾的食物? (3)眼睛檢查：(i) Schirmer 試驗：在無麻醉下測試，5 分鐘後小於或等於5 mm。 (4)唾液腺檢查--(i) 無刺激下唾液的分泌總量15 分鐘少於1.5 cc.。 (iii) 唾液腺 閃爍造影延遲顯影。 (5)組織病理學：4mm² 唾液腺組織 ≧ 1 focus 的淋巴球浸潤 (6)免疫學: 至少Anti-SSA(+)或anti-SSB (+)。 以上6 項條件中需4 項以上符合，其中組織病 理或血清檢查為必要條件
- 25. 乾眼症的治療 • 人工淚液的使用目的在保持角膜和結膜潮 濕，避免外物和感染引起的眼睛傷害。 • 含有抗組織胺、抗憂鬱、利尿劑等藥物， 因會使眼睛更乾燥，所以應儘量避免使用。 • 此外會加重眼睛乾的環境也應儘量避免暴 露，如冷氣房。 • 避免長時間閱讀書報或注視螢幕過久，軟 性隱形眼鏡可以使用以保持角膜濕潤
- 26. 口乾症的治療 • 可以吃無糖口香糖(有糖易蛀牙)，吃一些可以 促進唾液分泌的食物如略帶酸性的水果等等。 • 因為缺乏唾液分泌所以容易造成齲齒，因此更 需要保持口腔衛生，飯後漱口刷牙，使用牙線 清理牙垢，少吃甜食，定期到牙醫檢查牙齒。 • 不容易吞嚥，可以喝湯或飲料幫助食物下嚥。 • 口服藥物目前在台灣有Pilocarpine (Salagen, 舒樂津)和Cevimeline (Evoxac, 愛我津)兩種
- 27. 治療方針 • 大原則 修格蘭氏症候群除了治療眼乾口乾以外， 如有內臟器官侵犯，必須依內臟器官侵犯 的程度來治療。 • 常用的免疫調節劑有類固醇、奎寧， cyclophosphamide、azathioprine等。 • 如有同時存在的全身性自體免疫疾病 (SLE/RA) ，則以治療本身疾病加上症狀治 療。
- 32. 那些RA病友要更留意心血管疾患? 以下有兩項以上 • 疾病超過 >10 年 • RF 或 anti-CCP 陽性 • 有嚴重關節外侵犯 • 持續高疾病活性
- 33. 預防動脈硬化症- 飲食 • 生活規律，定量體力運動 • 保持心情愉快 • 禁忌菸酒 • 如有糖尿病，肥胖應早治療 • 定期檢查身體，及早預防與治療 • 減輕體重 • 控制飲食中膽固醇量 • 控制醣類/鹽類 • 多攝食纖維
- 34. 預防心血管疾病- 治療 • 將RA控制越好(發炎越少) 可以降低心血管疾病的發生率 – 發生率: 每100人年 從3.05降至2.5 – CVD風險降低50-70% (TNFi) • 戒菸 • 用最少的類固醇 • 消炎止痛藥要小心使用 • Statin/ACEI/ARB可考慮使用 Ann Rheum Dis 2011;70:561-562
- 35. 結語 • 類風濕性關節炎是可以治療控制的疾病 • 控制穩定可以同時降低心血管疾病發生的 機會 • 乾燥症是最常與類風濕關節炎一起出現的 自體免疫疾病之一 • 類風濕關節炎是骨質酥鬆的高危險群