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類風濕性關節炎治療策略管理
類風濕性關節炎是一種慢性自體免疫疾病，主要影響關節並導致關節損傷與疼痛，流行率在西方國家約為1%。治療策略包括藥物控制（如非類固醇抗發炎藥物、類固醇及生物製劑）和非藥物療法（如復健），需要早期識別與達標治療以改善預後。典型症狀包括關節疼痛、晨僵和全身性不適，合併症可能涉及多個系統，對患者生活造成重大影響。
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類風濕性關節炎治療策略管理
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- 2. 類風濕性關節炎 類風濕性關節炎是一 種免疫系統異常，而 造成關節破壞的疾病。 滑膜發炎造成關節腫 痛，且可影響多個關 節。 如果沒有好好控制， 長期發炎將導致關節 變形，無法行使日常 生活所需活動
- 3. 類風濕性關節炎骨頭破壞的病程 關節包 滑膜 軟骨和關節腔是骨頭之 間的緩衝設計。 關節腔內側襯有一層滑 膜細胞。 自體免疫攻擊滑膜細胞 造成發炎。 發炎的滑膜開始增生， 且侵犯軟骨及骨頭。 最後軟骨完全消失，關 節彎曲困難、永久失去 活動功能。 健康關節罹病關節 發炎的滑膜 骨 關節軟骨
- 4. 類風濕性關節炎流行病學 一種常見頑固型慢性發炎性風濕疾病 西方國家盛行率約1%，台灣盛行率約0.5% 是一種以侵犯關節滑膜為主的全身性疾病 以女性為主的慢性疾病，女男比3比1 ，各階 層的年齡均可能發生，但以40-50歲最多 關節和關節四周的構造，會逐漸被慢性增生 性發炎所破壞，而以肉芽組織更替被涉及的 構造組織。
- 5. 類風濕性關節炎的臨床症狀 關節和皮膚方面症狀： • 關節疼痛、僵硬、腫脹(尤其早上起床的時候，這種情況可 稱為「晨僵」) • 用手接觸關節時會有暖暖的感覺 • 皮膚發紅 • 手腕、手指關節和膝蓋等，並常有「對稱」的情況出現 • 皮膚下出現風濕性結節 全身性症狀： • 疲勞 • 食慾不振 • 體重下降 • 貧血 • 肌肉痛 • 輕微發燒 • 整體有不舒服的感覺
- 6. 造成類風濕性關節炎的原因 造成類風濕性關節炎的原因是複雜的，包括遺傳、 環境因子都有影響。 類風濕性關節炎病因 遺傳 環境 類風濕性關節炎 特定基因變異 細菌、病毒感染、壓力、 懷孕生產等 遺傳因子 HLA-DR 4 感染（牙週病）
- 7. RA: 滑液囊膜發炎症狀 Jointsthat are: Warm Swollen Painful Tender Starts in hands, wrists, ankles, feet Then elbows, shoulders, knees, hips (but highly variable)
- 8. 類風濕性關節炎: 四肢關節最常被侵 犯 Feet Hands
- 9. 關節因時間而逐漸變形，導致功能喪失 Early RAIntermediate RA Severe RA 初期中期末期 Courtesy of J. Cush, 2002.
- 10. 類風濕性關節炎 會隨著時間逐漸惡化 75%的RA病患在症狀 發生二年內產生骨骼 破壞 早期中期末期 第 一 次 發 生 症 狀 Lindqvist E, et al. Arthritis Rheum Dis 2003;62:611-6 逐 漸 喪 失 行 動 能 力
- 11. 關節發炎和骨頭破壞均是導致殘障的重要因素 Severity (arbitraryunits) 0 Early RA Intermediate Late 5 10 15 20 25 30 Duration of Disease (years) Adapted from Kirwan. J Rheumatol 1999;26:720–725 Inflammation Disability Bone destruction
- 12. 類風濕性關節炎與細胞激素 類風濕性關節炎患者體內，調節發炎的激素失去了平衡。 發炎反應由兩大類發炎激素來調控，一類是具有促進發炎 功能(例如介白素六; IL-6,腫瘤壞死因子TNF-α)，另一類則 是扮演抑制發炎角色(例如介白素十; IL-10)。 細胞激素是由細胞所製 造出來的蛋白質，用以 傳遞訊息給其他細胞， 可以說是細胞溝通的一 種方式 發炎反應由兩大類作用相反的激素來調節
- 13. 造成類風濕性關節炎的病理機轉 早期類風濕性關節炎 B細胞 Adapted with permission from Choy EH, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916. 骨頭 發炎現象 與 關節破壞 軟骨 關節滑膜 嗜中性球 關節滑膜增生 T 細胞 導致發炎性細胞 激素(IL-6, IL-1, TNFα)的生成 活化破骨細胞， 滑膜纖維母細胞 正常關節 風濕性關節炎
- 14. 類風濕關節炎之臨床病程 持續型，一發不可收拾(預後差) 間斷型，反反覆覆(預後尚可) 穩定型，幾年不發作(預後最好) Tower of Terror 恐怖塔 Roller coaster 雲霄飛車 Cyclone 暴風
- 15. 類風濕性關節炎好發的部位 常受影響的關節 關節的構造 關節軟骨 滑膜 骨（關節頭） 關節包 關節腔 （關節液） 骨（關節窩） 顳顎關節 環軸關節 （第1.2頸椎間） 肩關節 胸鎖關節 肘關節 腕關節 股關節 膝關節 踝關節 腳趾 手指 DIP 遠端指間關節 PIP 近端指間關節 MP 掌指關節 腕關節 指掌關節 趾間關節 蹠趾關節 踝關節 腳趾掌關節
- 16. 類風濕性關節炎好發關節的百分比 64 % 38 % 78 % 91% 65 % 50 % 43 % 17 % 20-50% 多發性關節炎（大於或等於5） 少發性關節炎（2-4） 單一關節炎（1）
- 17. 類風濕性關節炎的併發症 常見合併症 口 口腔乾燥症 肺・胸 肺纖維化 間質性肺炎 結節 胸膜炎 淋巴節 反應性淋巴結腫大 腎臓、消化道 澱粉樣病變 皮膚 皮膚潰瘍 神經系統 周邊神經病變 眼 鞏膜炎 乾燥性角結膜炎 心血管 動脈硬化、血管炎 心臓 心膜炎 類風濕結節 雷諾氏症 血液 貧血
- 18. 類風濕關節炎預後不良的因素 類風濕因子(Rheumatoidfactor) （60％-70％） 出現類風濕皮下結節 多發性關節炎 發炎指數(ESR、CRP)一直居高不下 對多種消炎鎮痛劑服用無效 X光早期出現關節磨損 Anti-CCP抗體陽性且濃度較高
- 19. 類風濕性關節炎的影響與預後 存活和死因 •侵犯關節多,則預後差 • 一般比正常人少3-10年 • 心臟血管疾病為其主要死因 • 社會家庭的沉重負擔
- 20. 如何早期知道類風濕性關節炎 游動性風濕症-早期症狀 有家族史 Anti-CCP或RF出現陽性且濃度較高 超音波檢查 核磁共振檢查
- 21. 早期診斷類風濕關節炎之重要性 類風濕關節炎通常在發病2-3年為治療之黃金期 部份患者可因延誤治療，關節破壞甚至殘障 目前世界各國也正在推動類風濕性關節炎Treat-to- Target (T2T) 的概念，T2T 也就是達標治療。 類風濕性關節炎的達標治療 • 治療的目標的訂定 • 發展治療的策略的訂定
- 22. 類風濕性關節炎的「達標」治療 (Treat-to-Target, T2T) 根據歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)的達標小組最新發 表類風濕性關節炎治療建議，歸納出簡單「1．2． 3 守則」希望能夠讓病友輕鬆了解，不但類風濕性 關節炎是可以被控制的，且有具體的目標可以依從， 內容包含： • 1 個月回診一次 • 2 個治療目標：(1) 低度疾病活動度( DAS 28 ≤ 3.2 ) (2) 使疾病達到緩解( DAS 28 < 2.6 )， 使生活品質最佳化 • 3 個月後未達目標，請和醫生討論是否需調整用藥
- 23. 美國風濕病醫學會診斷標準 在以下七項症狀或檢查項目中，若病人出現四個 項目或以上，且持續大於六星期，便可診斷為類 風濕性關節炎 • 早上關節僵硬持續一小時或以上 • 三個或以上關節發炎 • 手指、手掌或手腕關節發炎 • 對稱性關節發炎 • 皮下發現風濕性結節 • 類風濕性因子(RF)呈陽性反應 • X 光檢查發現關節變化
- 24. 類風濕關節炎的疾病活動度 28處關節疾病活動度(Disease Activity Score, DAS 28)是用 來評估用藥是否有效改對類風 濕性關節炎的症狀。 此評估表就是以數值評分來對 左右兩邊肩關節、手肘、手腕、 手掌骨關節、膝關節的觸痛、 腫脹程度，以及全身的健康狀 況和血液化驗等，去計算分數 作出評估。
- 25. 類風濕性關節炎的治療 藥物治療 非藥物治療 • 護具，關節矯正裝置 • 熱療，冷療 • 復健 • 運動
- 26. 類風濕性關節炎的治療藥物 類風濕性關節炎用藥 非類固醇抗發炎藥（NSAIDs） 消腫止痛。 類固醇類藥物（steroids） 抑制發炎、抑制免疫反應。 應避免長期使用。 疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs） 抑制免疫反應、控制疾病活動度。 生物製劑 抑制各種發炎激素作用。 延緩骨骼關節破壞。
- 27. 非類固醇抗發炎藥（NSAIDs） NSAIDs 特點常用NSAIDs 減緩腫痛發熱的症狀。 止痛效果快速，但要發揮抑制 發炎的功效實際時間需1～2週。 不能防止關節破壞。 Aspirin Ibuprofen Volteran Naproxan Celebrex Nimed
- 28. 非類固醇抗發炎藥（NSAIDs） 造成的副作用 胃痛、 噁心・嘔吐 【其他副作用】 肝腎病變、阿斯匹靈性哮喘、造血功能障礙 皮膚疹
- 29. 類固醇類藥物（ Steroids） 口 服Prednisolone (博通片/康速龍) 外 用 注 射 類固醇類藥物特點 快速有效的抑制發炎。 若長期或大量使用可能會有嚴 重副作用。 不可突然停藥，可能會導致關 節炎惡化、發熱甚至休克等。 可當作Methotrexate尚未作用 前之二、三個月控制疼痛藥物。 近年生物製劑早期使用，可取 代類固醇。 常用類固醇類藥物
- 30. 類固醇造成的副作用 嚴重的輕微的 感染、消化道潰瘍、 糖尿病 痤瘡樣皮疹（粉刺狀） 食慾增加、體重増加 月亮臉、浮腫 【其他副作用】 <嚴重>骨質疏鬆症、白内障、肌肉無力 <輕微>月經異常、多尿、多汗、失眠、白血球増加
- 31. DMARDs疾病修飾抗風濕藥物 Sulfasalazine， 磺胺塞拉金或斯樂 腸溶錠(Azulfidine) Hydroxychloroquine (Plaquenil， 必賴克婁，俗稱奎寧或瘧疾藥) Methotrexate (至善錠) Leflunomide (艾炎寧，Arava) Azathioprine (移護寧，Imuran) DMARDs 特點 早期使用(確診後三個月內)以抑制 疾病進展。 需要2-3個月才顯現療效。 也有可能治療後不見效果，症狀 持續加強。 常用DMARDs
- 32. 疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs） 感染皮膚症状 肺炎皮膚疹 【其他副作用】 尿蛋白、肝腎功能病變、消化道機能障礙、口内炎
- 33. 生物製劑 生物製劑臨床用藥 抗腫瘤壞死因子拮抗劑 Enternacept (Enbrel 恩博) Adalimumab (Humira 復邁) Golimumab (Simponi欣普尼) 抗B細胞淋巴球抗體Rituximab（Mabther 莫須瘤) 調節T細胞活化 共激因子拮抗劑 Abatacept (Orencia 恩瑞舒) 介白素六接受體拮抗劑Tocilizumab (Actemra 安挺樂)
- 34. 類風濕性關節炎與細胞激素 類風濕性關節炎患者體內，調節發炎的激素失去了平衡。 發炎反應由兩大類發炎激素來調控，一類是具有促進發炎 功能(例如介白素六; IL-6,腫瘤壞死因子TNF-α)，另一類則 是扮演抑制發炎角色(例如介白素十; IL-10)。 細胞激素是由細胞所製 造出來的蛋白質，用以 傳遞訊息給其他細胞， 可以說是細胞溝通的一 種方式 發炎反應由兩大類作用相反的激素來調節
- 35. The Immune Cascadein RA RF Autoantibodies Activates Inflammation Activates Joint damage Cytokines MMPs Prostaglandins Nitric oxide B T T T T FLS PC FLS MΦ MΦ Self-antigens T T APC/DC FLS= Fibroblast-like synoviocyte PC= Plasma Cell
- 36. Multiple Approaches toTargeting RA Pathology MHC+ antigen TCR CD80/86 Activated T cell Co-stimulation modulation Activated macrophage Activated B cell CD28 RANK-L IFN-γ IL-2 TNF IL-6 TNF IL-1 Autoantibodies, e.g. RF IL-6 RANK Osteoclast Chondrocyte MMPs Inflammation and destruction Cytokine inhibition • Anti-TNF • Anti-IL-1R • Anti-IL-6R APC B-cell depletion •Anti-CD20 Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med 2001;344:907-16
- 37. T-Cell Activation/Downregulation CD80/86 CD28 MHC class II TCR DC T Antigen CTLA4 DC T Downregulated T cells DC T Activated T cell
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- 39. Rituximab selectively targetsCD20-positive B cells Murine-derived region binds to the B cell-surface CD20 antigen Human-derived region activates cellular mechanisms to initiate B cell depletion (Rybak et al, 1992; Shaw et al, 2003; Silverman & Weisman, 2003)
- 40. 創新B細胞標靶治療之作用機轉 • Rituximab專一性的與B細胞表面之CD20結合後， 經由活化補體系統、細胞免疫毒殺作用或誘發細胞 凋亡，將使絕大部分B細胞耗竭。
- 41. 安挺樂® (Actemra®)簡介 主要活性藥物成分為Tocilizumab 以基因重組技術，製造出90-95%的人類化抗體，對IL-6接受體有高度親和性，可 有效降低發炎反應。
- 42. 安挺樂®(Actemra ®)全新的作用機轉 在RA患者體內，血液及關節液中都存在高濃 度的介白質6 (IL-6)。 介白質6 (IL-6) 與其受體結合後，形成發炎反 應將會造成關節的腫痛與破壞。 安挺樂ACTEMRA可以阻斷介白質6 (IL-6) 與 受體的結合；達到抑制發炎、消除腫痛的症 狀緩解，同時停止了關節破壞。 介白質6的受介白素6 關節腫痛及破壞 ACTEMRA 消除症狀及 停止關節破壞
- 43. - MOA ofBiological DMARDs APC T cell MHC Antigen TCR IL-2 TNF-α CD80/86 CD28 RANK-L IL-6 TNF-α IL-1 Autoantibodies, e.g. RF IL-6 43 Activated macrophage Activated B cell IFN-γ RANK Osteoclast Chondrocyte MMPs Inflammation and destruction 1.Etanercept( Enbrel) 2.Adalimumab( Humira) 3.Golimumab( Simponi) Rituximab (Mabthera) Abatacept (Orencia) Tocilizumab ( Actemra) Anakinra( Kineret)
- 45. 生物製劑 生物製劑臨床用藥 抗腫瘤壞死因子拮抗劑 Enternacept (Enbrel 恩博) Adalimumab (Humira 復邁) Golimumab (Simponi欣普尼) 抗B細胞淋巴球抗體Rituximab（Mabther 莫須瘤) 調節T細胞活化 共激因子拮抗劑 Abatacept (Orencia 恩瑞舒) 介白素六接受體拮抗劑Tocilizumab (Actemra 安挺樂)
- 46. 生物製劑的使用方法 類別 介白素六接 受體拮抗劑 抗腫瘤壞死因子拮抗劑 抗B細胞淋巴 球抗體 調節T細胞活化 共激因子拮抗劑 商品名安挺樂恩博復邁欣普尼莫須瘤恩瑞舒 用法 用量 每四週一次 靜脈輸注， 注射時間一 小時 每週二 次，皮 下注射 每兩週 一次， 皮下注 射 每四週 一次， 皮下注 射 每療程兩次 靜脈輸注， 第一次輸注 後再於2 週 後給予第2 次輸注，注 射時間三至 四小時 首次第二、四週 靜脈點滴注射， 之後每四週靜脈 點滴30分鐘
- 47. 生物製劑的特點 生物製劑可以很快速有效的減輕類風濕性關節炎 所造成的疼痛及關節腫脹等症狀。 生物製劑可以很有效的抑制並防止類風濕性關節 炎所造成的關節變形。 生物製劑之發展在類風濕性關節炎治療上明顯具 突破性的進展，類風濕性關節炎不再是一無法治 癒的疾病。 47
- 48. 48 生物製劑之優缺點 生物製劑的療效對病人的利益 • 可減少發炎，尤其在核磁共振（MRI）之表現（減少水 腫、發炎等） • 作用快、可恢復患者日常生活能力 • 保存患者關節的功能 • 減輕患者的疼痛及煎熬 • 減少疲勞、改善睡眠品質 生物製劑的缺點 • 太貴 • 須注射 • 有感染的顧慮 • 普及率偏低
- 49. 生物製劑造成的副作用 感染 頭痛、失眠 眩暈 注射部位紅腫 過敏性休克 【其他副作用】 結核、神經脱髄鞘疾病、心臟衰竭
- 50. 生物製劑的注意事項 • 使用部份生物製劑治療自體免疫疾病有增加結核菌感染之 疑慮，使用前半年其感染危險性較高，因此需依臨床醫師 判斷定期追蹤X光或進行痰液檢驗。 • 對慢性B型肝炎帶原者(即表面抗原陽性的患者)，使用生物 製劑可能會誘使B型肝炎病毒(HBV) 再度活化。患者在開始 使用免疫生物製劑之前，應先進行B 型肝炎病毒(HBV) 感染 檢測。 • 免疫生物製劑與C型肝炎病毒再活化之間的關聯性目前尚未 確立。不過，由於C型肝炎病毒感染在台灣的盛行率相當高， 因此在開始使用免疫生物製劑之前應先進行C型肝炎篩檢 • 此外，也要注意有些生物製劑是不建議B/C肝帶原者使用的， 如Abatacept (Orencia ®恩瑞舒), Rituximab（Mabther 莫須瘤) 50
- 51. 安挺樂® (Actemra®)簡介 •主要活性藥物成分為Tocilizumab • 以基因重組技術，製造出90-95%的人類化抗體，對IL-6接受體有 高度親和性，可有效降低發炎反應。
- 52. 安挺樂®(Actemra ®)全新的作用機轉 在RA患者體內，血液及關節液中都存在高濃 度的介白質6 (IL-6)。 介白質6 (IL-6) 與其受體結合後，形成發炎反 應將會造成關節的腫痛與破壞。 安挺樂ACTEMRA可以阻斷介白質6 (IL-6) 與 受體的結合；達到抑制發炎、消除腫痛的症 狀緩解，同時停止了關節破壞。 關節腫痛及破壞 介白質6的受體 介白素6 ACTEMRA 消除症狀及 停止關節破壞
- 53. 為何類風溼關節炎需要聯合療法 (combination) (A)發炎上游：T,B細胞、單核球、滑膜上皮細胞、抗 原表現細胞 藥物：免疫調節劑、Methotrexate 思樂、奎寧、Leflunomide 生物製劑 (B) 發炎下游：前列腺素 藥物：消炎鎮痛劑、扶他林、希樂葆、貼布 (C) 非發炎疼痛：止痛劑、普拿疼與及通安 病人早期發炎，疼痛常需A+B+C或A+B 聯合療法中， Methotrexate+恩博或復邁大於單獨使 用一種。
- 54. 類風濕性關節炎的非藥物治療 推揉 • 輕輕按摩，使患部肌肉鬆弛 冰敷或熱敷 • 可有效鬆弛肌肉與減輕關節疼痛 水療 • 透過在水裡身體做出不同動作以幫助改善關節功能 適度運動： • 可強化肌肉，保持關節靈活度和舒緩關節壓力 休息 • 能幫助減少炎症的產生和舒緩疲勞
- 55. 類風濕性關節炎患者生活須知 日常生活注意事項① 睡眠充足保持心情輕鬆，減少壓力 不碰菸酒 避免處於過冷的環境
- 56. 類風濕性關節炎患者生活須知 日常生活注意事項② 在不勉強的前提下，盡可能自己打理日常活動，以維持關節活動和肌力 盡量採取保護關節的動作 不要低頭看書坐著進行料理動作 善用輔具，生活 更輕鬆 買東西的時候攜帶 拖車
- 57. 類風濕性關節炎患者生活須知 飲食注意事項 有益的應避免的 鹽分 脂肪 肥胖 抽菸 零食 高鈣 乳製品、蛋黄、黃綠色蔬菜 維他命D 乾香菇、肝臟、蛋黄 高鉀 生菜、南瓜、水果、海藻 優良脂質 魚肉所含的脂肪對RA患者有助益 均衡飲食 ・每日攝取2000～2200大卡 ・發炎症狀嚴重的時候應設取更多熱量 一天 7～8克
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