Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό (2) - Παιδ...
Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Παιδιατρική - Οξεία Αναπνευστική Δυσχέρεια σε Βρέφος & Παιδί
1. Διαγνωστικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες στην
Παιδιατρική
"Οξεία Αναπνευστική Δυσχέρεια σε Βρέφος και Παιδί"
Στυλιανή Σοφού
Ειδικευόμενη Παιδιατρικής, Παιδιατρική Κλινική Γ.Ν. Αγίου Νικολάου
Μαρία Γ. Κατσουράκη
Παιδίατρος - Νεογνολόγος, Επιµελήτρια Α' Παιδιατρικής Κλινικής Γ.Ν. Αγίου Νικολάου
2. Οξεία Αναπνευστική
Δυσχέρεια -
Ορισμός
Σύνολο συμπτωμάτων
και σημείων που
προειδοποιούν ότι η
οξυγόνωση ή/και ο
αερισμός αδυνατούν
να καλύψουν τις
μεταβολικές ανάγκες
του οργανισμού
Η συχνότερη
επείγουσα κατάσταση
της παιδικής ηλικίας!
Άμεση αναγνώριση και παρέμβαση,
ώστε να μην εξελιχθεί σε αναπνευστική
ανεπάρκεια και καρδιοαναπνευστική
ανακοπή!
3. Προσέγγιση βρέφους και παιδιού με
οξεία αναπνευστική δυσχέρεια
I. Αναγνώριση των σημείων της αναπνευστικής δυσχέρειας
II. Άμεση αντιμετώπιση της αναπνευστικής δυσχέρειας (σταθεροποίηση
ασθενούς - ABCDE - πριν τη διάγνωση)
III. Διαφοροδιάγνωση (ιστορικό, αντικειμενική εξέταση)
IV. Στοχευμένη στη διάγνωση αντιμετώπιση (εργαστηριακός και
απεικονιστικός έλεγχος - θεραπεία)
5. Βαθμός
Αναπνευστικής
Δυσχέρειας
MILD MODERATE SEVERE
Behaviour Normal
Able to talk normally
Some / intermittent
irritability
Some limitation of
ability to talk
Increasing irritability and / or
lethargy
Marked limitation of ability to talk or
unable to talk
Tachypnoea*
(at rest - ie not crying)
Normal or mildly increase
respiratory rate
(normal values by age)
Increased respiratory
rate
Increased or markedly reduced
respiratory rate as the child tires.
Signs of increased work of
breathing
Retraction
(intercostal, suprasternal, costal
margin)
Paradoxical abdominal breathing
Accessory muscle use
Nasal flaring
Sternomastoid contraction (head
bobbing)
Forward posture
None or minimal Moderate retractions
and / or accessory
muscle use
Marked increase in accessory
muscle use with prominent
chest retraction.
Oxygenation
Oxygenation is only of limited utility
in judging severity in many
paediatric respiratory conditions.
Don't just focus on the
SaO2 monitor. Look at the other
signs.
O2 saturations less than 90% (in
room air)
Any O2 requirement in croup is
classed as severe
Cyanosis
Heart Rate Normal or slight increase Mildly increased Significantly increased or
bradycardia
Blood Pressure Normal Increased Increased or
decreased late.
Αναπνευστική Δυσχέρεια μαζί με
Βραδυκαρδία --> Ανακοπή!
Η παρακολούθηση των μεταβολών
στην Αναπνευστική Συχνότητα: πιο
χρήσιμη από μια μοναδική μέτρηση!
Assessment of severity of respiratory conditions, The Royal Children's Hospital Melbourne
13. Ταχύπνοια χωρίς αυξημένο έργο αναπνοής:
- Αυξημένη Αναπνευστική Συχνότητα
- Φυσιολογικό Έργο Αναπνοής
- Φυσιολογικό SpO2
- Φυσιολογική ακρόαση του αναπνευστικού
- ΜΗ αναπνευστικά αίτια (π.χ. ΔΚΟ, ΝΑ,
Δηλητηρίαση με σαλικυλικά, Σήψη)
Βραδύπνοια χωρίς αυξημένο έργο αναπνοής:
- Σημείο εξάντλησης που προειδοποιεί για μη
αντιρροπούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια και
επικείμενο arrest!
- Καταστολή ΚΝΣ (π.χ. κώμα, βενζοδιαζεπίνες)
- Σύνδρομο Guillain-Barre
Clinical Pathways in Emergency Medicine
Respiratory Emergencies in Children
S. Thangavelu, R. C. Sharada, N. Balamurugan
14. Ταχύπνοια με αυξημένο έργο αναπνοής:
- Αυξημένη Αναπνευστική Συχνότητα
- Αυξημένο Έργο Αναπνοής
- Μειωμένο SpO2
- Ακροαστικά ευρήματα
- Αναπνευστικά αίτια
Σιγμός Συριγμός
Ανοικτό στόμα, Σιελόρροια
Υλακώδης βήχας
Γογγυσμός --> Παρεγχυματική Νόσος
Ιστορικό: χωρίς σημεία λοίμωξης,
αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων,
ενασχόληση με φαγητό ή μικρά
αντικείμενα
15. Αυξημένο έργο αναπνοής με
φυσιολογική αναπνευστική συχνότητα
ή Βραδύπνοια:
Αναπνευστική Ανεπάρκεια
16. 4 βήματα αναγνώρισης βαρέως
πάσχοντος παιδιού οποιασδήποτε ηλικίας:
1. "BBB" – Quick look
2. ABCDE
3. Ιστορικό και Αντικειμενική Εξέταση
4. Εργαστηριακός και Απεικονιστικός Έλεγχος
BOOK TITLE: Algorithms in Pediatrics
Author: Nanivadekar Narendra R
Publishing Year: 2017
17. Παιδιατρικό Τρίγωνο Εκτίμησης - "BBB"
BEHAVIOUR
Μυϊκός τόνος, Συμπεριφορά
BREATHING
Έργο Αναπνοής
BODY COLOUR
Χρώμα, Κυκλοφορία δέρματος
< 10sec
-
χωρίς να αγγίξω
-
παρατηρώ και ακούω
-
χωρίς εξοπλισμό
19. Οξυγόνωση + Αερισμός = Breathing
- Οξυγόνωση: Οξυγόνο στην κυκλοφορία του αίματος
(Συμπληρωματικό Οξυγόνο FiO2, PEEP)
- Αερισμός: Διοξείδιο του άνθρακα από την κυκλοφορία του αίματος
(Αναπνευστική Συχνότητα RR, Αναπνεόμενος Όγκος TV)
- Ξεχωριστές λειτουργίες!: Η υποστήριξη της μίας δεν συνεπάγεται απαραίτητα βελτίωση και της
άλλης!
- Αξιολόγηση BREATHING: R espiratory Rate - Αναπνευστική Συχνότητα
W ork of Breathing - Έργο Αναπνοής
T idal Volume - Αναπνεόμενος Όγκος (είσοδος αέρα: έκπτυξη θώρακα - ακρόαση)
O xygenation - Οξυγόνωση (SpO2, κεντρική κυάνωση)
20. Υποστήριξη της Οξυγόνωσης και του Αερισμού
ΣΤΟΧΟΣ:
Οξυγόνωση: Αρχικά και μέχρι να μετρηθεί το SpO2 ή κατά τη διάρκεια της
αναζωογόνησης χορηγείται οξυγόνο μέγιστης δυνατής συγκέντρωσης. Όμως, μετά τη
σταθεροποίηση, απαραίτητη η τιτλοποίηση του χορηγούμενου οξυγόνου FiO2 με
το SpO2: 94-98%, έτσι ώστε να αποφευχθεί η τοξική παραγωγή ελεύθερων ριζών και η
βλάβη των κυττάρων από την υπερβολική χορήγηση οξυγόνου. Παρατεταμένο
SpO2:100% πρέπει να αποφεύγεται!
Αερισμός: Νορμοκαπνία (PaCO2: 35-45mmHg ή 4,6-6kPa)
Εξαιρέσεις: Δηλητηρίαση από CO ή Κυανιούχα, Σοβαρή Αναιμία: Διατήρηση FiO2 100%!
21. Υποστήριξη της Οξυγόνωσης και του Αερισμού
1. ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ:
- Μάσκα οξυγόνου με ασκό μη επανεισπνοής:
FiO2 >= 90%
Μάσκα εκλογής σε σοβαρές καταστάσεις ΜΕ αυτόματη αναπνοή
Ροή οξυγόνου 12-15L/min, για να μην συμπίπτει ο αποθεματικός ασκός κατά την εισπνοή
- Απλή μάσκα οξυγόνου:
FiO2 έως 60% σε ροή 10L/min
Ροή οξυγόνου τουλάχιστον 4L/min, αλλιώς επανεισπνοή
22. - Ρινικοί καθετήρες οξυγόνου:
FiO2 < 40%
Ήπιες καταστάσεις
Ροή < 4L/min, αλλιώς ερεθίζει, χωρίς να παρέχει περισσότερο οξυγόνο
- Οξυγόνο ελεύθερης παροχής (Blow-by oxygen):
FiO2 έως 30% σε ροή 10L/min
Ήπιες καταστάσεις
Kαλύτερα ανεκτή μέθοδος - Μπορεί να χορηγηθεί και από τους γονείς
23. ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (PEEP):
- Ρινική κάνουλα υψηλής ροής (HFNC)
- Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (NIV)
CPAP, BiPAP
- Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός
Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση: Απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία!
3. ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΜΑΣΚΑ ΚΑΙ ΑΣΚΟ (BMV) +/- παροχή οξυγόνου:
Πρώτης γραμμής σε σοβαρές καταστάσεις ΧΩΡΙΣ αυτόματη αναπνοή
Ανάγκη για
Διασωλήνωση
25. Κάθε σοβαρή έξαρση άσθματος μπορεί να οδηγήσει σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που μπορεί να είναι
επικίνδυνη για τη ζωή
B. Pardue Jones et al.. J Asthma, 2016; 53(6): 607–617.
ΑΣΘΜΑ
Όταν δεν υπάρχει άμεση ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά αμφισβητούμε τη διάγνωση της ασθματικής
έξαρσης.
Η ακτινογραφία θώρακος σπάνια προσφέρει επιπλέον χρήσιμη πληροφορία και δεν ενδείκνυται σαν ρουτίνα.
Η ακτινογραφία θώρακος πρέπει να διενεργείται αν υπάρχει υποδόριο εμφύσημα, υποψία πνευμοθώρακα και/ ή
απειλητικό για τη ζωή άσθμα που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία.
Σε παιδιά που δεν απαντούν στην πρώτης γραμμής θεραπεία, συστήνεται η προσθήκη magnesium sulphate IV (40
mg/kg/day).
Αντιβιοτική αγωγή
Δεν υπάρχουν στοιχεία που να ενισχύουν ή να αποκλείουν τον ρόλο των αντιβιοτικών στο οξύ άσθμα αλλά η
πλειονότητα των κρίσεων προκαλούνται από ιογενείς λοιμώξεις.
Δεν χρειάζεται αντιβίωση στην οξεία ασθματική κρίση.
BTS. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2016
28. Αντιμετώπιση ασθματικής έξαρσης στο τμήμα επειγόντων του Νοσοκομείου
Νεφελοποίηση (ροή Ο2 6-8lt) με:
Σαλβουταμόλη, (Aerolin nebules)
2,5mg < 5 ετών
5 mg > 5 ετών
+
Βρωμιούχο ιπρατρόπιο, (Atrovent UDV,)
125μg < 5ετών
250μg >5 ετών
Επανάληψη ανά 20-30 min, μέχρι να υπάρξει βελτίωση
Σαλβουτάμολη 300μg (3 πατήματα) Εισαγωγή στο Νοσοκομείο
ανά 4-6 ώρες, για 7 ημέρες
+
Πρεδνιζολόνη από του στόματος
1-2 mg/kg για 3-5 ημέρες
(max δόση 60 mg/24ωρο)
Βελτίωση σε 3 ώρες Μη ανταπόκριση
29. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΡΙΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ
ΣΤΟ ΝΟΣΟΣΚΟΜΕΙΟ
1. Yγροποιημένο O2 σε ροή τέτοια ώστε να διατηρείται SaO2 >94-95%
2. Ενυδάτωση με iv υγρά με παράλληλη παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών
(υποκαλιαιμία σε μεγάλες δόσεις βρογχοδιασταλτικών)
3. Σαλβουταμόλη (5mg >5 ετών, 2,5 mg < 5 ετών)
μαζί με
Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (250 μg >5 ετών, 125 μg < 5 ετών)
νεφελοποίηση μέ ροή οξυγόνου 6-8 lt.
Επανάληψη ανά 20 - 30 λεπτά, μέχρις ότου υπάρξει βελτίωση
4. Μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλέβια σε δόση 2 mg/kg/ημέρα διαιρεμένη σε 1-2 δόσεις
(μέγιστη δόση 60 mg iv)
Σε μη ανταπόκριση
Αμινοφυλλίνη iv
δόση φόρτισης 5 mg/kg μέσα σε 20 min
δόση συντήρησης: 0,9 mg/kg/ώρα με συνεχή έγχυση
υπό συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση
(Σε ασθενείς που πήραν θεοφυλλίνη po το προηγούμενο 24ωρο η δόση φόρτισης παραλείπεται).
30. Εισπνεόμενα στεροειδή στην ασθματική κρίση
στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου
Alangari AA, et al. Chest. 2014 Apr;145(4):772-8.
31. Consider nebulised Budesonide 2mg if oral corticosteroids not tolerated
RCH > Health Professionals > Clinical Practice Guidelines > Croup (Laryngotracheobronchitis)Clinical Practice Guidelines
CROUP
32. CMAJ, October 15, 2013, 185(15)
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OFCROUP Clinical Practice Guideline | January 2008
CROUP
33. Ήπιο croup:
• Εφάπαξ δόση δεξαμεθαζόνης 0,15 mg/kg (po, im, iv).
Μέτριο croup:
• 3 mL διαλύματος αδρεναλίνης (1:1000) με νεφελοποίηση για παιδιά ≤5 ετών
και 5 mL για >5 ετών. Μπορεί να επαναληφθεί μετά 1-2 ώρες.
• Εφάπαξ δόση δεξαμεθαζόνης 0,3 mg/kg.
• Εισαγωγή στο νοσοκομείο για παρακολούθηση ή επιστροφή στο σπίτι υπό
προϋποθέσεις.
Σοβαρό croup:
• Αδρεναλίνη (1:1000) με νεφελοποίηση κάθε 1 ώρα ή και συχνότερα .
• Εφάπαξ δόση δεξαμεθαζόνης 0,6 mg/kg .
Η χορήγηση δεξαμεθαζόνης μειώνει την υποτροπή και τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Η δόση
0,15mg/kg είναι το ίδιο αποτελεσματική με την στάνταρ δόση 0,6 mg/kg
Σκέψη για Neb Budesonide 2mg όταν τα peros γλυκοκορτικοειδή δεν είναι ανεκτά.
CROUP
Η ακτινογραφία θώρακος είναι σπανίως χρήσιμη για την αξιολόγηση της δύσπνοιας που οφείλεται σε
παθολογία του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
Οι Υδρατμοί…..δεν φαίνεται να βοηθούν
RCH Clinical Practice Guidelines
Bjornson C et al. Nebulized epinephrine for croup in children. CochraneDatabase Syst Rev. 2011 Feb 16;2:CD006619.
34. Μικροβιακό Croup
( Eπιγλωττίτιδα –Μικροβιακή τραχειίτιδα )
•Αίτια
•Αιμόφιλος , στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος
•Συμπτώματα/ κλινική εικόνα
•Υψηλός πυρετός
•Δυσκαταποσία-σιελόρρια
•Καθιστό το παιδί με υπερέκταση της κεφαλής (tripod sign )
Croup in children Candice L. Bjornson MD, David W. Johnson MD, CMAJ, October 15, 2013
ΜΙΑ ΔΟΣΗ ΚΕΦΤΡΙΑΞΟΝΗΣ ΠΡΙΝ ΤΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ !
43. Σημεία - Κλειδιά:
Προσεκτική επισκόπηση του παιδιού -->
Έγκαιρη αναγνώριση της αναπνευστικής δυσχέρειας --
> Άμεσα θεραπευτικά μέτρα -->
Πρόληψη επικείμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας
και ανακοπής
Τις περισσότερες φορές, το αίτιο της αναπνευστικής δυσχέρειας
ανευρίσκεται μέσω του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης και
εργαστηριακός/απεικονιστικός έλεγχος, αν χρειάζεται,
διενεργείται μόνο μετά την αρχική σταθεροποίηση του ασθενούς.
Η δυσκολία στην αναπνοή σε βρέφη και παιδιά μπορεί
ταχύτατα να εξελιχθεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια, η
οποία είναι για αυτά η συχνότερη αιτία
καρδιοαναπνευστικής ανακοπής!
Σε όλα τα βρέφη και παιδιά με αναπνευστική δυσχέρεια και αποδοτική αυτόματη αναπνοή, προτιμώνται
οι ελάχιστοι δυνατοί χειρισμοί! Για να παραμείνουν ήρεμα, τα αφήνουμε στη θέση σώματος που έχουν
επιλέξει (βέλτιστη βατότητα ανώτερου αεραγωγού), με τους γονείς τους, ενώ περιορίζουμε δυσάρεστες
για αυτά ενέργειες (π.χ. εξέταση με γλωσσοπίεστρο, εξαναγκασμός σε ύπτια θέση).
44. Κάποιες παγίδες...
"Δεν μπορεί να είναι ασθματική
κρίση, αφού δεν έχει συριγμό!"
Σε σοβαρή απόφραξη των βρόγχων -->
"Σιωπηλός θώρακας"--> Μετά τη
βρογχοδιαστολή ακουστός συριγμός
"Η αναπνευστική του συχνότητα επανήλθε
σε φυσιολογικά επίπεδα μετά την
ταχύπνοια. Δεν γίνεται να εμφανίζει άπνοια
τώρα!"
Μείωση της αναπνευστικής συχνότητας
μπορεί να προειδοποιεί για κόπωση του
παιδιού και επερχόμενη άπνοια
"Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια;
Δεν γίνεται, αφού το βρέφος δεν είχε
τρίζοντες!"
ΣΚΑ στα βρέφη πιο συχνά θα
παρουσιαστεί με ηπατομεγαλία
και εφίδρωση κατά το τάισμα
45. Κάποιες παγίδες...
"Δεν μπορεί να είναι κοκκύτης.
Δεν έχει παροξυσμικό βήχα!"
Λίγα βρέφη με κοκκύτη παρουσιάζονται με
τον τυπικό παροξυσμικό βήχα. Υποψία
σε ελλιπώς εμβολιασμένα βρέφη με
επίμονο βήχα ή άπνοια
"Το αίτιο δεν είναι ξένο σώμα. Η
ακτινογραφία θώρακος δεν έχει παθολογικά
ευρήματα!"
Αιφνίδια έναρξη συμπτωματολογίας με
ετερόπλευρο συριγμό θέτει ισχυρά την
υποψία εισρόφησης ξένου σώματος και η
φυσιολογική ακτινογραφία δεν αποκλείει
αυτή τη διάγνωση
"Η εισπνεόμενη αδρεναλίνη βελτίωσε
σημαντικά το croup, οπότε μπορεί να
πάει σπίτι!"
Αναγκαία η παρακολούθηση για
τουλάχιστον 2-4 ώρες, μέχρι και το πέρας
της δράσης του φαρμάκου (1-2 ώρες) -
Φαινόμενο "rebound" οιδήματος
