1. Dr. Ahmet COŞAR
acosar1@gata.edu.tr

2. EKOKARDİYOGRAFİ = = Kardiyak Ultrason

3. Ekokardiyografi
1950 ler Edler ve Hertz
A (amplitüd) B (brightness) modları
M(motıon)
Real-time 2D-3D modları
Kullanım alanları
Kardiyoloji
Y.Bakım
Anesteziyoloji
Acil tıp

4. Ekokardiyografi
Transtorasik ekokardiyografi (TTE)
Non-invazif (2–4 MHz)
Transözefagial ekokardiyografi (TOE)
İnvazif (3.5–7 MHz)
TOE perioperatif kullanım kılavuzu 1996 yayınlandı
TEE Y.Bakım hastaları için temel tanısal ekokardiyografi yöntemi olmasına
karşın teknolojik gelişmeler TTE’nda yaygın, daha basit, daha güvenilir
olarak kullanılmasına olanak sağlamıştır

5. Ekokardiyografi
Transtorasik (TTE) Transözefagial (TEE)

6. TTE vs TEE
TTE TEE
Genel Görüntüleme ve değerlendirme TTE’de tanı konulamaması
Kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi Ventilatördeki hastada dolaşım yetersizliği
Perikardial hastalık şüphesi
Perikardiyosentez uygulanması
Kalp dışı tamponad şüphesi (mediastinal hematom) yada
lokule kompresif perikardiak efüzyon
Sol taraf kapak hastalığı yada prostetik kapak Mitral regürjitasyon yada prostetik kapak
disfonksiyonunun değerlendirilmesi
Şüpheli sol ventrikül kışık obstrüksiyonu İnfektif endkardit tanısı ve tedavisi
Pulmoner arter basıncının değerlendirilmesi Pulmoner embolinin tanımlanması
Sol ventrikül apeksinde şüpheli trombüs İntrakardiak şantın değerlendirilmesi
İnferior vena kava incelemesi Sistemik embolinin aortik yada kardiak olduğunun
belirlenmesi
Penetre göğüs travması Torasik aortanın şüpheli akut durumu (Spontan
diseksiyon, travmatik aortik hasar)
TEE kontraendike olduğu durumlar İnvasiv uygulamalarda rehber (kardiak cerrahi sırasında
TEE ve diğerleri)

7. Yoğun Bakımda
Ekokardiyografi Kullanımı
İlk kardiyoloji dışı ekokardiyografi kullanım rehberi -1996
Yoğun bakımda ekokardiyografinin klinik uygulama rehberi-2003

8. Yoğun Bakımda Ekokardiyografinin Yeri
Non-invazif,hızlı hemodinami monitörizasyonu
Modifikasyon (odaklanmış hedefe yönelik)
OHY kısa sürede sorulan soruyu yanıtlama
Hemodinamik instabilitenin etyolojisi
Girişimlere yanıtın değerlendirilmesi
Komponentleri
Ventrikül işlevleri
Kapak gradyentleri (Aort)
Sağ vent sis.basıncı (PASP)
İntravasküler volum durumu
UYGULAYICIYA BAĞIMLI KLİNİK KONTEKSTE DEĞERLENDİRİLMELİ !

9. Y.Bakımcı Niçin EKO Bilmelidir?
1. Hemodinamik instabilite Y.Bakımda sık
2. Solunumsal sorun kardiyak problemin
manifestasyonu olabilir
3. Eko,kardiyo-pulmoner sorunlu kritik
hastada önemli uygulama alanına
sahip

10. Y.Bakım Ekosunun Farkları
• Lab değil hastabaşında
• Ambulatuar lateral dekübitis değil supin
• Spontan değil MV
• Sistematik değil propleme oryante
• Sadece tanı değil monitörizasyon

11. Major Endikasyonlar
Şok etyolojisi
Ventrikül işlevleri ve C.Q tahmini
Açıklanamayan hipoksemi(MV)
Sağ ventrikül işlevi(MV)
Endokardit

12. Yoğun Bakımda Transözofagial Ekokardiyografinin Major Endikasyonları
Transtorasik ekokardiyografi ile yeterli görüntü sağlanamayan
hastaların görüntülenmesi
Ciddi obesite
Amfizem
Yüksek PEEP’li mekanik ventilasyon
Cerrahi dren, insizyon yada pansumanların olması
Akut perioperatif hemodinamik bozulma

13. Bileceklerimiz !
 2-D
Parasternal uzun aks (PLAX)
Parasternal kısa aks (PSAX)
Apikal pencereler (A4W, A5W, A2W)
Subkostal (SC), IVK
 M-Mode
 Doopler
PWD / CWD / CD

14. 2-D ve M-Mod
ANATOMİ
BOYUTLAR
DUVAR
HAREKETLERİ
VOLUM
Kanın akımının
HIZI v e YÖNÜ
Hipertrofi/ İskemi /Kapak /Oranlar/Effüzyon
Doppler
FİZYOLOJi
PAB / SV /C.Q. /DD/ REGÜRTASYON ve STENOZ

15. TEMEL EKO GÖRÜNTÜLERİ

16. TRANSTORASİK AKUSTİK PENCERELER
Parasternal Uzun aks
Parasternal kısa aks
Apikal 4 oda
Subkostal 4 oda
Subkostal IVC

17. Transtorasik Akustik Pencereler
C1: Parasternal Pencere
C2: Apikal Pencere
C3: Subkostal Pencere
C4: Suprasternal Pencere
• Sternumun sol kenarı
• 3-4 interkostal aralık
• Prob yüzeyi spinal bölge
• Prob işareti:
• Uzun aks : Saat 10
• Kısa Aks : Saat 2
• Apeks
• 4-5 interkostal aralık
• Prob yüzeyi sağ omuz
• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3
• 5 Oda : Saat 3 prob yüzeyi yukarı
• 2 Oda : Saat 12
• Ksifoidin altı
• Prob yüzeyi sol omuz
• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3
• Kısa Aks : Saat 6
• IVK : Prob yüzeyi spinal Saat 6,
abdominal mod ise Saat 12
• Suprasternal çentik
• Prob yüzeyi sternum arkası (inferoposterior)
• Prob işareti:
• Uzun aks : Saat 2
• Kısa Aks : Saat 3-5

18. Parasternal Uzun aks

19. Parasternal Uzun aks
Kaliteli görüntüde:
Septum horizantal olmalı
Sol ventrikül apeksi görülmemeli
Aort ve Mitral görülmeli
Triküspit kapak görülmemeli

20. Parasternal Uzun aks
Prob pozisyonu : C1
Prob işareti hastanın sağ omuzunda
Sternumun sol kenarı, 3-4 interkostal aralık
Prob yüzeyi spinal
Prob işareti:
Uzun aks : Saat 10
Kısa Aks : Saat 2

21. Parasternal Uzun aks
 Probun işareti sternuma doğru saat 9-10 istikametinde olmalı
 Probu sternumun sol lateral sınırında (sterno-kostal açı civarında)
yerleştirilmeli
 Yukarıdan başlayarak en iyi görüntünün alındığı interkostal aralık
(genellikle 3.- 4.aralık)

22. Parasternal Uzun aks

23. Parasternal Uzun AKS

24. Parasternal kısa aks
Prob işareti hastanın sol omuzunda
Sternumun sol kenarı,3-4 interkostal aralık
Prob işareti:
Kısa Aks : Saat 2
Prob Saat yönünde 90 derece sol omuza doğru çevrilerek sağlanır

25. Parasternal kısa
aks
Ventriküllerin karşılaştırması yapılır
RV= 2/3 LV
Aort
Papiller
Mitral

26. Parasternal Kısa Aks

27. Parasternal Kısa Aks

28. Apikal görüntü
C2: Apikal Pencere
• Apeks
• 4-5 interkostal aralık
• Prob yüzeyi sol omuz
• Prob işareti:
• Apeks
• 4-5 interkostal aralık
• Prob yüzeyi sol omuz
• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3
• 5 Oda : Saat 3 prob yüzeyi yukarı
• 2 Oda : Saat 12
• 4 Oda : Saat 3
• 5 Oda : Saat 3 prob yüzeyi yukarı
• 2 Oda : Saat 12
 Sol dekubit pozisyonu görüntülemeyi kolaylaştırır
 Bazı ölçümler
 Septal/duvar hareketlerini değerlendirme

29. Apikal 4 oda

30. Apikal 4 oda

31. Apikal 4 oda

32. Apikal 5 oda

33. Apikal 2 oda

34. Subkostal Görüntü
• Ksifoidin altı
• Prob yüzeyi sol omuz
• Prob işareti:
• 4 Oda : Saat 3
• Kısa Aks : Saat 12
• Akustik pencere KC
• Apikal 4 odaya alternatif
Perikardial efüzyon

35. Subkostal 4 oda

36. Subkostal

38. Subkostal IVK

39. IVK Çapı

40. IVK Çapı

41. Subkostal IVK

42. M-Mode
• Duvar kalınlığı
(the wall thickness)
• Boyut
(chamber size)
• FS (FSX2=EF)
• TAPSE

43. A4C
SC
PSAX Ao
PSAX MV
PSLAX
IVK

44. Doppler
• Akım yönü ve hızı (kan ,doku)
• Kırmızı / Mavi / Mozaik
• Doppler shift

46. Color Doppler
YÖN

47. Color Doppler

48. PWD
Düşük hız Nyqist limit
Alising

49. PW

50. CWD
Yüksek hız

51. CW

52. VENTRİKÜL FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

53. Sol Ventrikül (LV)
• LV fonksiyonu( preload,kontraktilite,afterload)
• Kontraktilite : Sistolik komponent
• Sistol
EF Global olarak (kalitatif)
FS = LVEDD-LVESD /LVEDD (%25)
LVEDV
Rejyonal duvar hareketleri
• Sistolik disfonksiyon:
EF↓ LVEDV↑ duvar hareket anomalileri
• Diyastolik disfonksiyon (normal EF)

54. Sol Ventrikül Diastol Sonu Alanı
• Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir
• EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur
• Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve
alan ölçülür
• 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir
• Konsantrik hipertrofiye dikkat
• > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi

55. Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyon Değerlendirilmesi
(M-mod yöntemi)

56. EF = FS X 2 = LVED-LVES /LVED

57. FS = EDD - ESD / EDD X 100
FS X 2 = EF

58. Diyastolik Fonksiyonların Değerlendirilmesi
• Pulsed-wave Doppler • Doku Doppler
PW Doppler
Kan Kitlesi Hareketi
E
A
Doku Doppler
Doku Hareketi
PW Kan Nagueh S. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography J Am Soc Echocardiogarphy 2009,
22: 2;107-133

59. Sağ kalp
• YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır
• Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında
önemlidir
• Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi
• Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir
Normal RV

60. Sağ Ventrikül (RV)
• Kompleks geometri
• RVEDA /LVEDA = 0.6(2/3)
• RVEDA /LVEDA >1 ciddi dilatasyon
D-shape/TV reg / RA dilatasyonu /PHT
• TAPSE<15 mm disfonksiyon
• RVSP =PASP =Δ P+ RAP
Δ P =4V2
RAP=CVP

62. RV veya PASP Ölçümü
Bernoulli equation:
Basınç gradienti = 4 (velocity)2
RV ile RA arasındaki basınç farkı TR jetten ölçülebilir
RV sistolik basıncı (PASP)= basınç gradyenti +RAP (CVP)
LAP=LVSP(SAP)-Basınç gradyenti (MV de)
O HALDE
PWD kullanılarak
TV PASP
MV LA
Ölçerek Chamber basınçlarınıda bilebiliriz

63. Sistolik pulmoner arter basıncı
SPAP

64. C.Q.
MMAAPP == CC..QQ.. XX PPVVRR
CC..QQ.. == SSVV XX KKAAHH
SSVV == LLVVEEDDVV –– LLVVEESSVV
SV = SV = CCSSAA ((AAoorrtt)) xx HHıızz ((AAoorrtt ))

65. Kardiyak output
• En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır
• Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol
ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür
• Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir
• Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve
kardiyak output hesaplanır

66. Kardiyak output
LVOT diameter PLAX planda ölçülür
Flow = cross sectıonal area x velocity
SV= LVOT area X VTI
VTI PWD ile A5C pencerede ölçülür
LVOT area = 2cm(male) 1.7cm(female)
SV= 2(1.7) X VTI
C.O.= SV X KAH
VTI ÖLÇÜMÜ
Solunum ile VTI değişimi sıvı cevabının göstergesi olabilir

67. C.Q. (Doppler Metod)
Prensip
Atım hacmi(stroke volum) = Alan (area) x Hız (velosity)
CO=Atım hacmi x KAH
D=2.1 cm
3.46cm2
formül= (2.1cm)2 X 0.785
Hız: LVOT A5W PWD
Velocity time integral 25 cm
X 25cm = 87 cm3

68. C.Q. (2-D Metod)
Prensip
Strok volum= End diyastolik volum – End sistolik volum
(Simpson metod )
150 ml - 52 ml= 98 ml

69. Hemodinamik İnstabilite
Hemodinamik instabilite
=
HİPOTANSİYON
EKO ≈ Hemodinamik instabilite

70. Beklenmeyen Hipotansiyon
• Kardiyojenik şok
Kötü LV kontraktilitesi
• Hipovolemi
Hiperdinamik ventriklüller
• PE /RV İnfarktı
LV Dilatasyonu /Hipokinezi
• Tamponad
RV diyastolik dilatasyonu

71. Hipotansif Hasta
Kardiak EKO
Hasta
hipovolemik mi ?
Bacak kaldırma
testinde
IVK /VTI Değişimi
Vazokonstrüksiyon
Düşünün
Normal B line Anormal B line
Volüm cevablı Sıvı
challenge
Tamponad
Zayıf LV
Dilate RV/RA
Direnaj
İnotrop
Pulmoner emboli düşünün
EVET
HAYIR
EVET

72. Önyük Volum Durumu
• Normovolemi (hipovolemi Ø hipervolemi Ø)
• LVEDD/ LV sistolik obliterasyonu (kissing)
• EF= LVEDV-LVESV/LVEDV (%55 ) (Simpson)
TTE : Kabaca (eye ball)
• IVC Kollapsitesi
Spontan /kontrole ventilasyon
MV esnasında > %18 distansiyon

73. Sıvı Durumunun Değerlendirilmesi
1. IVK çapı (1-2 cm)
2. IVK çökebilirlik İndeksi (%50)
3. LVEDA (<10cm2 PSAX papiller kas seviyesinde)
4. LVOT VTI solunumla varyasyonu
5. Periferal arter Vmax varyasyonu
6. LVOT VTI’nın PLR ile varyasyonu
hypovolaemia is the "kissing papillar muscle sign"

74. İnferior Vena Kava

75. İnferior Vena Kava
B.S.Covıe Anesth. intensive care 2010:38,823-836

76. Sıvıya Cevap Var mı?
Hipotansiyon / Volum / Sıvı
IVK Solunumsal değişiklikler Aort velositesinde değişiklik > %12
PLR

78. Hipotansiyonda EKO
 Etyolojik kanıt?
 Sıvı?
 Vazoaktif ?
 İnotrop?
Yanıtlanmasına katkı sağlamak

79. TTE ve HEMODİNAMİ
D. De Backer et al. (eds.), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill,
DOI: 10.1007/978-3-540-87956-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

81. Perikardial Sıvı

82. Perikardial Sıvı

83. WEANİNG VE EKO

88. Başarılı ve Başarısız Grup PAOP Trendi
Global Sistolik Fonksiyon

89. PE

90. DİLATE KMP

91. YB'da CPR ve Eko
 Nabızsız elektriksel aktivite
 Benzerlik gösteren patolojileri ayırmada
 PLAX / SC
 Resüsitasyona ara
 Etyoloji
Tamponad, PTX, Hipovolemi, Hipokinezi, Aort diseksiyonu
 Tedaviyi yönlendirme
 Resüsitasyonu sonlandırma

92. Aort Diseksiyonu

93.  Başlangıç resüsitasyon (ilk 6 saat)
 Hipotansiyon veya serum laktat> 4 mmol / l olan hastalarda hemen
resüsitasyon başlayın
Resüsitasyon Hedefleri
 CVP 8-12 mmHg
 Ortama arter basıncı >65 mmHg
 İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/h
 Santral venöz (süperior vena kava) oksijen saturasyonu >% 70 yada miks
venöz >% 65

94. Venöz oksijen satürasyon hedefi sağlanamıyorsa
Daha fazla sıvı vermeyi düşünün
Hematokriti >% 30 yükseltmek gerekirse eritrosit süspansiyonu
transfüzyonu yapın
Dobutamin infüzyon başlayın, maksimum 20 ug / kg / dk

95. Hasta başı ECHO, Subkostal pencere
Hasta başı ECHO, Subkostal pencere
↓
IVK mesafesi % 15 veya daha fazla ise, sıvı uygulayın
IVK mesafesi % 15 veya daha fazla ise, sıvı uygulayın
↓
Kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
Kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
↓
Kardiyak EF değerlendirmesi için 2D ECHO
Kardiyak EF değerlendirmesi için 2D ECHO
↓
Eğer EF orta veya ağır depresif ise dobutamin infüzyon düşünün
Eğer EF orta veya ağır depresif ise dobutamin infüzyon düşünün
↓
Kalp hızı, kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
Kalp hızı, kan basıncı, CVP ve idrar çıkışını takip edin
↓
Unstabil bir taşikardi, aşırı hipotansiyon görülürse Dobutamine‘e devam
Unstabil bir taşikardi, aşırı hipotansiyon görülürse Dobutamine‘e devam
etmeyin
etmeyin

96. Eğitim
Ekokardiyografi hem uygulama hem de yorumlama
becerisi gerektiren bir araçtır
Bariz durumlarda bile yetersiz eğitimli personel
tarafından uygun olmayan yönetim ve müdahalelere yol
açan yanlış tanı ya da yanlış yorumlamalar olabilir

97. Eğitim
Yoğun bakımda ekokardiyografi kullanacak kişilerin bir
eğitime tabi tutulması ve yeterlilik durumları belirlenerek
sertifikasyon uygulanması gerekir

98. Yoğun Bakımda Ekokardiyografi
Kullanım Eğitimi
Amerikada 6000 yoğun bakım uzmanı
Avrupa’da daha fazla sayıda
Avusturya’da 400 yoğun bakım uzmanı
Yoğun bakımda ekokadiyografi kullanma eğitimi ve sertfikası
Paul H Mayo . Training in critical care echocardiography.Ann
Intensive Care. 2011; 1: 36.

99. Ekokardiyografide Eğitim Seviyeleri
Seviye Uygulama Eğitim süresi Uygulama Sayısı
1 TTE (giriş) 3 ay yada 60
yarım gün
120 TTE
2a TTE,TEE(Başlangıç) 3 ay yada 60
yarım gün
120 TTE
2b TTE
TEE
3 ay yada 60
yarım gün
60 TTE ve 60 TEE
3 Lab yöneticisi

100. Transtorasik Ekokardiyografi
Similatörü

101. Transözofagial Ekokardiyografi
Similatörü

102. Fransada Yoğun Bakımda Eko
Eğitimi
Kurslar Eğitim
• Acil durumlar ve kritik klinik
durumlar için kurslar (şok, ARDS)
• Kardiyologlar için genel kurs
• Yoğun bakım uzmanları tarafından
organize edilen kurslar
• Yoğun bakım ünitesi
akreditasyonu
• Gerekli koşullar
– Yoğun bakımda eko tecrübesi
– Sertifikalı uzman
– Yoğun bakımda spesifik eko cihazı
• Öğrenci değerlendirme defteri
– Tüm uygulamalar
– ≥ 25 özofagial ve ≥50 TEE girişim
– Görülen patolojilerin çeşitliliği

103. Kurslar
Genel Spesifik
• Sağ ventrikül ve PAP
• LV diastolik fonksiyon
• LV sistolik fonksiyon ve afterload
• Travma
• Valvuler aciller
• Pulmoıner emboli
• Kardiyak cerrahi sırasında TEE
• Non-kardiyak cerrahi sırasında
TEE
• Ekokardiyografi ve solounumsal
ve kardiak ilişkileri
• Preload
• Septik şok
• Kardiyojenik şok
• Kardiyak cerrahi sonrası şok
• Pulmoner ödem ve ARDS

104. İngiltere’deki Eğitim ve Yeterlilik
Çoktan seçmeli Teorik sınav
Pratik ekokardiyografik görüntü yorumlama (2 yıllık takip
programı)
24 ayda 125 perioperatif TEE
250 transtorasik TTE
Roscoe A. Echocardiography in intensive care.Critical Care & pain. 2008; 8: 2.

105. Amerikada Eğitim ve Yeterlilik
Seviye
Eko ve
Doopler
Uygulaması
Kullanım
Sayısı
(aylık)
Yeterlilik
1 150 3
Temel,
eğitimli kullanıcı
2 300 6 Yeterli
3 750 12
Laboratuvar
Yöneticisi
Task force of ASE; J Am Soc Echocardiogr 1999; 12;82-4

106. American College of Chest
Physicians (ACCP)
Yoğun bakım uzmanları için ultrason (torasik, kardiak,
abdominal ve vaskuler) eğitim programı
7 günlük kurs ( 3 gün kurs, 4 ay sonra 4 gün pekiştirme
kursu)
20 saat internet tabanlı eğitim
300 görüntü değerlendirme
Board tipi sınav

107. American College of Chest
Physicians (ACCP)
56 saat zorunlu kurs
28 saat temel YBE ( 4 saat ders, 12 saat görüntü
yorumlama, 12 saat vaka üzerinde çalışma)
İnternet Tabanlı eğitimin 12 saati temel YBE
Kursiyerler 5 aks görüntüden 30 temel
ekokardiyografi (150 video görüntüsü) ile sınav
Sınav sonucuna göre sertifikasyon

110. Yoğun Bakımda yeterlilik
Ekokardiyografi: Görüntü yorumlamada bilişsel beceriler gereklidir
Ekokardiyografik paternler
Global LV boyut ve sistolik fonksiyon
Homojen / heterojen LV kontraksiyon paterni
Global RV boyut ve sistolik fonksiyon
Perikard sıvısı / tamponadı için değerlendirme
IVC boyut ve solunum ile varyasyon
Ciddi kapak yetersizliklerinin renkli Doppler değerlendirmesi
Paul H. Mayo. American College of Chest Physicians/ La Socie´te´deRe´ animation de Langue Franc¸ aise
Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. CHEST / 135/4/APRIL, 2009
Paul H. Mayo. American College of Chest Physicians/ La Socie´te´deRe´ animation de Langue Franc¸ aise
Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. CHEST / 135/4/APRIL, 2009

111. Y.Bakım hekimi için
İlk öncelik
Yaşamı tehdit eden hemodinamiyi stabilize
etmek
Hemodinamik instabilitenin kardiyo-pulmoner
nedenlerini
şimdi BİLMEK
= Hastabaşı, seri, hedefe yönelik EKO
değerlendirmeleri
= Dijital steteskop

112. Teknik Proplemler
 Obesite
 Dar interkostal aralık
 KOAH
 Ciltaltı amfizem
 Abdominal distansiyon
 MV
 Artefaktların varlığı
 MPE + Sağ vent. yüklenme ± KLİNİK
 Effüzyonun gelişim hızı
 Plevral /perikardiyal

113. Bilinmesi Gereken 5 Şey!
1. Sınırlarını bil
2. Eko Pencereleri
3. Kabaca sol ventrikül işlevi
4. Perikardiyal ve plevral effüzyon
5. Volum Durumu

114. acosar1@gata.edu.tr