Arterial switch+VSD operasyonu ile birlikte istmus ve arkus rekonstrüksiyonu (7 olgu)

1. Arterial switch+VSD
operasyonu ile birlikte
istmus ve arkus
rekonstrüksiyonu
(7 olgu)
Rıza Türköz, Can Vuran, Bülent Sarıta ,ş
Canan Ayabakan, Kür ad Tokelş

2. Mart 2007- Nisan 2010 tarihleriMart 2007- Nisan 2010 tarihleri
arasında 7 olguarasında 7 olgu
 Arterial switch, VSD ameliyatı ileArterial switch, VSD ameliyatı ile
birlikte istmus ve arkus hipoplazisibirlikte istmus ve arkus hipoplazisi
sebebiyle opere edildi.sebebiyle opere edildi.
OlgularOlgular

3. Preoperatif bulgularPreoperatif bulgular
 Yaş : 59.5Yaş : 59.5 ±± 25.4 gün25.4 gün
 Kilo : 3.7Kilo : 3.7 ±± 0.2 kg0.2 kg
 TanıTanı
 TGA + VSD + IAH : 3 olguTGA + VSD + IAH : 3 olgu
 Taussing-Bing + IAHIAH : 4 olgu
 Aortik patolojiAortik patoloji
 arkus + istmus hipoplazi: 5 olguarkus + istmus hipoplazi: 5 olgu
 istmus hipoplazi: 2 olguistmus hipoplazi: 2 olgu

4. Operasyon tekni iğOperasyon tekni iğ
İnnominat arter veyaİnnominat arter veya
Ass aorta kanülasyonuAss aorta kanülasyonu
(sağ-lateral)(sağ-lateral)
KPB 22-24KPB 22-24ºº CC
soğurkensoğurken
 PDA divizyonu, PAPDA divizyonu, PA
dalları, brakiosefalikdalları, brakiosefalik
damarlar ve dessdamarlar ve dess
aorta disseksiyonuaorta disseksiyonu
İnnominat arter veyaİnnominat arter veya
sol karotis distalinesol karotis distaline
KK, distalde dess aortaKK, distalde dess aorta
side klempside klemp
 SSP+miyokardiyalSSP+miyokardiyal
perfüzyon altındaperfüzyon altında
Aorta rekonstAorta rekonst
 Otojen perikardOtojen perikard
 Sığır perikardSığır perikard
Kısa TCA (5-10 dk)Kısa TCA (5-10 dk)
 Aortik kanül seviyesindeAortik kanül seviyesinde
rekonstruksiyonrekonstruksiyon
 KPB 10 dk tam debiKPB 10 dk tam debi
sonrası KKsonrası KK
VSD kapatılmasıVSD kapatılması
Edward BoveEdward Bove tekniği iletekniği ile
arteriyal switch ameliyatarteriyal switch ameliyat
Restriktif atrial ilişkiyeRestriktif atrial ilişkiye
izin verilmesiizin verilmesi

5. Operasyon tekni iğOperasyon tekni iğ

6. Operasyon tekni iğOperasyon tekni iğ

7. Operasyon tekni iğOperasyon tekni iğ

8. Operasyon bulgularıOperasyon bulguları
Koroner arter anomalisi : 2 olguKoroner arter anomalisi : 2 olgu
 1. olgu1. olgu:: Tek kök Leiden 1 LCxR,Tek kök Leiden 1 LCxR,
 2. olgu:2. olgu: Leiden 1 konus arteri, , 2 LCxR SinusSinus
Aortik rekonstruksiyon düzeyiAortik rekonstruksiyon düzeyi
 Tüm aorta (ass+ark+isthmus) : 3 olguTüm aorta (ass+ark+isthmus) : 3 olgu
 Distal aorta (ark+isthmus): 4 olguDistal aorta (ark+isthmus): 4 olgu
Aortik rekonstruksiyon materyeliAortik rekonstruksiyon materyeli
 Gluteraldehidli otojen perikardiyum : 4 olguGluteraldehidli otojen perikardiyum : 4 olgu
 Bovin perikardiyumu : 3 olguBovin perikardiyumu : 3 olgu

9. Operasyon bulgularıOperasyon bulguları
 VSD rekonstruksiyon materyeliVSD rekonstruksiyon materyeli
Gluteraldehidli otojen perikardium:Gluteraldehidli otojen perikardium:
3 olgu3 olgu
Dakron peç: 2 olguDakron peç: 2 olgu
Bovin perikardium: 1 olguBovin perikardium: 1 olgu
Primer: 1 olguPrimer: 1 olgu
 Ana PA sağa doğru kaydırılması:Ana PA sağa doğru kaydırılması:
3 olgu3 olgu

10. Operasyon bulgularıOperasyon bulguları
 SSP: 26.7SSP: 26.7±± 4.2 dk4.2 dk
 TCA: 6.6TCA: 6.6 ±± 3 dk3 dk
 KK: 112.1KK: 112.1 ±± 13.3 dk13.3 dk
 KPB: 265KPB: 265 ±± 32 dk32 dk
 Sternum kapatılmasıSternum kapatılması
Primer cilt ve sternum kapatılması: 5Primer cilt ve sternum kapatılması: 5
olguolgu
Sternum açık ve cilt kapalı: 2 olguSternum açık ve cilt kapalı: 2 olgu

11. PostoperatifPostoperatif
 Ekstübasyon: 3.8Ekstübasyon: 3.8 ±±1.9 gün1.9 gün
 YB: 9.6YB: 9.6 ±±4.9 gün4.9 gün
 Taburcu: 21Taburcu: 21 ±±15 gün15 gün
 Reintervention: 1 olgu (%14)Reintervention: 1 olgu (%14)
 Mortalite: 1 olgu (%14)Mortalite: 1 olgu (%14)
 Postop 0.Postop 0.
 Koroner malperfüzyon?Koroner malperfüzyon?
 TV z değeri: -1.7, transfers arkus z değeri : -2.17TV z değeri: -1.7, transfers arkus z değeri : -2.17
 Takip: 15Takip: 15 ±± 10.8 ay10.8 ay

12. Olgu 3 (4. operasyon)
 Olgu: 19 günlükOlgu: 19 günlük ♂,♂, 3.3 kg3.3 kg
 Tanı: Taussing –Bing , VSD (pTanı: Taussing –Bing , VSD (p..outlet, subpulmonic),outlet, subpulmonic),
AK (arkus hipoplazisi), yarık dudakAK (arkus hipoplazisi), yarık dudak
 AmeliyatAmeliyat
 İnnominat arter kanülasyonuİnnominat arter kanülasyonu
 SSP Des, arkus, asc rekons (gluter ald otoSSP Des, arkus, asc rekons (gluter ald oto
perikard).perikard).
 KPB: 270 dk, KK: 100 dk, Sternum açık, ciltKPB: 270 dk, KK: 100 dk, Sternum açık, cilt
kapalıkapalı
 PostoperatifPostoperatif
 sternum 2. gün kapatıldısternum 2. gün kapatıldı
 4. gün ekstübe4. gün ekstübe
 6. gün servis6. gün servis
 23. gün sternum enf (mediastinit)23. gün sternum enf (mediastinit)
 Revizyon yıkama yapıldıRevizyon yıkama yapıldı
 49. gün taburcu edildi49. gün taburcu edildi..

13. Olgu 3 (4. operasyon)
İzlemİzlem
 Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma+ Ateş !Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma+ Ateş !
ReoperasyonReoperasyon
 Pseudo anevrizma rezeksiyonuPseudo anevrizma rezeksiyonu
 Kısa TCA ve primer sütür ile tamir.Kısa TCA ve primer sütür ile tamir.
 İzlem: rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73İzlem: rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73
mm Hg gradiyentmm Hg gradiyent
2. reoperasyon: KPB ile Asc aort ile Desc aort2. reoperasyon: KPB ile Asc aort ile Desc aort
arasına 10 mm dacron bypass (SVC ve IVCarasına 10 mm dacron bypass (SVC ve IVC
önünden)önünden)
 PO 7. gün taburcu.PO 7. gün taburcu.
 Gradiyet yokGradiyet yok
Follow-up: son ameliyattan 8 ay (19 aylık)Follow-up: son ameliyattan 8 ay (19 aylık)

14. Tartı maşTartı maş
 VA diskordans olgularında hipoplastikVA diskordans olgularında hipoplastik
istmus veya arkus,istmus veya arkus,
 DORV subgrubunda özellikleDORV subgrubunda özellikle
subpulmoner VSD (Taussing –Bingsubpulmoner VSD (Taussing –Bing
anomalisi) grubunda %50’ye varananomalisi) grubunda %50’ye varan
oranda bildirilmiştir.oranda bildirilmiştir.
 Günümüzde sıklıkla tek kademeliGünümüzde sıklıkla tek kademeli
operasyon tercih edilmektedir.operasyon tercih edilmektedir.

15. Tartı maşTartı maş
Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGAArkus ve istmus hipoplazisi olan TGA
olguları ile olmayan TGA olgularıolguları ile olmayan TGA olguları
arasında kardiyak morfoloji farklıdırarasında kardiyak morfoloji farklıdır
 VSD ile birlikte konal septumda malalignment dahaVSD ile birlikte konal septumda malalignment daha
sıktır.sıktır.
 RV hipoplazisi daha sıktırRV hipoplazisi daha sıktır
 Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yanAortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan
yana ilişki daha fazladır.yana ilişki daha fazladır.
 Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arterAorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter
anomalisi daha sıktır.anomalisi daha sıktır.
 Yan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini dahaYan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha
sıktırsıktır
 Aorta ile PA arasında çap farkı çok fazladırAorta ile PA arasında çap farkı çok fazladır

16. Tartı maşTartı maş
 Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGAArkus ve istmus hipoplazisi olan TGA
olgularında cerrahi mortalite yüksektirolgularında cerrahi mortalite yüksektir
 Hipoplazik aortanın rekonstruksiyonuHipoplazik aortanın rekonstruksiyonu
 Uzun TCAUzun TCA
 Günümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altındaGünümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altında
 KPB süresinin uzun olmasıKPB süresinin uzun olması
 Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSDKonal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD
kapatılması zorkapatılması zor
 Konal septuma bağlı RVOT darlıkKonal septuma bağlı RVOT darlık
 RV hipoplazisiRV hipoplazisi
 Koroner transferinin daha zor olmasıKoroner transferinin daha zor olması
 Koroner anomalisinin daha sık olmasıKoroner anomalisinin daha sık olması
 Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkıAorta ile PA arasında çok fazla çap farkı
 Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çapBüyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap
uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeleruyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler
 PHT daha fazla olmasıPHT daha fazla olması

17. Tartı maşTartı maş

20. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004
Left-sided lesions after anatomic repair of transposition of the
great arteries, ventricular septal defect, and coarctation:
surgical factors.
Mohammadi S, Serraf A, Belli E, Aupecle B, Capderou A, Lacour-Gayet F, Martinovic I, Piot D, Touchot A,
Losay J, Planché C.
OBJECTIVE: This study was undertaken to identify potential anatomic and surgical factors creating left-sided
lesions, namely recoarctation of the aorta and neoaortic regurgitation, after anatomic repair of transposition of the
great arteries with ventricular septal defect and aortic coarctation. METHODS: From 1983 to September 2002, 109
survivors out of 120 patients were studied. Two-stage repair was performed in 42 patients (group A), and single-
stage repair was performed in 67 (groups B and C). Before repair, the diameters of the ascending aorta and main
pulmonary artery were measured. In the patients with single-stage repair, coarctation was repaired by extended
end-to-end anastomosis in 35 patients (group B) and by pulmonary homograft patch augmentation in 32 patients
(group C). The ventricular septal defect was closed through the pulmonary artery in 70 patients and through the
right ventricle or atrium in 39 patients. The neoaorto-aortic discrepancy was treated by V-shaped resection of the
posterior sinus of Valsalva in 7 cases, pulmonary homograft patch in 32 cases, and anterior splitting of the
ascending aorta in all cases. Before discharge from the hospital, neoaortic root and ascending aorta diameters
and aortic regurgitation grade were recorded. Neoaortic regurgitation progression and reintervention were the end
points of follow-up (97.2 +/- 61.2 months). RESULTS: Early and late survivals were significantly better in group C
(P <.001). Risk factors for neoaortic regurgitation at discharge by univariate analysis were single-stage repair (P
<.05) and ventricular septal defect closure through the pulmonary artery (P =.0076). On multivariate analysis, the
latter was the only risk factor for neoaortic regurgitation at discharge and at last follow-up. Multivariate analysis
showed that higher neoaortic root/ascending aorta ratio and ventricular septal defect closure through the
pulmonary artery were risk factors for neoaortic regurgitation evolution at last follow-up. There were 29
reinterventions, 19 for recoarctation of the aorta and 10 for neoaortic regurgitation with or without aortic root
dilatation. Group B (P <.05), high neoaortic root/ascending aorta ratio (P <.01), and progressive neoaortic
regurgitation (P <.05) were risk factors for recoarctation of the aorta. Group A was a risk factor for aortic valve
replacement at 10 years (P <.05). CONCLUSION: Neonatal single-stage repair with pulmonary homograft aortic
augmentation remains the optimal approach to transposition of the great arteries with ventricular septal defect and
aortic coarctation. It provides better early and late survivals and freedoms from left-sided lesions. Avoidance of
late recoarctation of the aorta and progressive neoaortic regurgitation requires meticulous closure of the
ventricular septal defect and evenly sized reconstruction of the aorta from root to distal arch

21. SonuçSonuç
 Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikteArterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte
istmus ve arkus hipoplazisi halen mortaliteistmus ve arkus hipoplazisi halen mortalite
ve morbiditesi yüksek bir operasyondur.ve morbiditesi yüksek bir operasyondur.
 Mortalite ve morbiditeden aortanınMortalite ve morbiditeden aortanın
rekonstruksiyon ilavesi yanında kardiakrekonstruksiyon ilavesi yanında kardiak
morfolojinin farklılığıda sorumludurmorfolojinin farklılığıda sorumludur..
 Selektif serebral ve miyokardial perfüzyonSelektif serebral ve miyokardial perfüzyon
kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bukullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu
olgular kabul edilebilir mortalite veolgular kabul edilebilir mortalite ve
morbidite ile opere edilebilir.morbidite ile opere edilebilir.

22. TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM