55. จุดเน้นที่ 2.2 พัฒนาการทบทวนเวชระเบียนโดยการค้นหา
การทบทวนเวชระเบี
ความเสี่ยงโดยใช้ Trigger Tool (ต่อ)
Number of Adverse Events
15
16
14
12
จํานวนการเกิด AE
10
8
6 4
4 2 2
1
2
0
E F G H I
ระดับความความรุนแรง
55
56. จุดเน้นที่ 2.2 พัฒนาการทบทวนเวชระเบียนโดยการค้นหา
การทบทวนเวชระเบี
ความเสี่ยงโดยใช้ Trigger Tool (ต่อ)
trigger background intervention LOS adverse event level การปรับปรุง
revisit ER NIDM with coma admit 3 no approopriate response to clinical condition F กําหนดเวลาการรายงานแพทย์ เวลา
ในการมาดูผูป่วยของแพทย์
้
revisit ER acute bronchitis admit 4 no AE E
revisit ER acute dairrhea admit 2 no AE E
revisit ER WARI admit 2 no approopriate response to clinical condition F มีการสังเกตอาการผูป่วยก่อนทีจะให้
้
กลับบ้าน
revisit ER CHF withAF IV diuretics 1 hypokalemia F monitor electrolyte after administration
of furosemide
revisit ER acute gastritis admit 1 no AE E
revisit ER acute dairrhea admit 1 no AE E
revisit ER NIDM with coma 50% glucose IV 3 no appropriate dose of antiglycemic drugs F adjust dose แบบค่อยเป็ นค่อยไป และ
stat แนะนําปริมาณอาหารทีผูป่วยต้องกิน
้ 56
ไดในแต่ละมือ
57. จุดเน้นที่ 2.2 พัฒนาการทบทวนเวชระเบียนโดยการค้นหา
การทบทวนเวชระเบี
ความเสี่ยงโดยใช้ Trigger Tool (ต่อ)
trigger background intervention LOS adverse event level การปรับปรุง
revisit ER systemic bacterial infection IV antibiotic 6 no approopriate response to clinical F ให้ antibiotic ทีเหมาะสมและรวดเร็ว
condition
revisit ER re[asthmatic attack admit 3 no AE E
revisit ER reactive airway disease admit 4 no AE E
revisit ER dyspepsia ranitidine injection 4 no AE E
revisit ER acute diarrhea with gout IV fluid 2 hypokalemia F monitor electrolyte after diarrhea with
moderate dehydration
revisit ER COPD with AE bronchodilator nb 3 hypokalemia F monitor electrolyte after ventolin NB
revisit ER acute bronchitis bronchodilator 3 prolong bronchodilator E monitor electrolyte after ventolin NB
revisit ER HF IV diuretic 3 increas dose of diuretic, increase LOS F increase time to re-assessment
revisit ER food poisoning IV fluid 1 no AE E
57
58. จุดเน้นที่ 2.2 พัฒนาการทบทวนเวชระเบียนโดยการค้นหา
การทบทวนเวชระเบี
ความเสี่ยงโดยใช้ Trigger Tool (ต่อ)
trigger background intervention LOS adverse event level การปรับปรุง
revisit ER WARI,thyrotoxicosis,AV block complete bronchodilator 2 no AE F
revisit ER COPD with AE bronchodilator 3 no AE F
revisit ER DM type IV fluid with glucose in 1 hypoglycemia F แนะนําเวลาในการบริหารยา
component นรวมทังปริมาณอาหารทีกินในแต่ละ
มือ
refer out incareated hernia with DM type herniorhaphy 1 delay treatment and bowel ischemia G แนะนํา complication of hernia และ
2 การเฝ้ าระวังภาวะ bowel gangrene
re-admit CRF with DM with HT with blood transfusion 2 CHF E คํานวณปริมาณและระยะเวลาในการ
anemia ให้เลือด ในผูป่วยทีมี underlying
้
revisit ER COP with AE bronchodilator 3 hypokalemia F monitor electrolyte after ventolin NB
death in COPD with AE with with CPR 2 delay notify doctor 02.00 sat 90% I close observe COPD with AE with
hospital pneumonia with respiratory ไม่รายงาน old agecases
failure
suicidal paracetamol overdose gastric larvage+NAC 2 paracetamol toxicity F
attempt administration
suicidal benzodiazepine overdose gastric larvage. 2 somnolence E 58
attempt
59. จุดเน้นที่ 2.2 พัฒนาการทบทวนเวชระเบียนโดยการค้นหา
การทบทวนเวชระเบี
ความเสี่ยงโดยใช้ Trigger Tool (ต่อ)
trigger background intervention LOS adverse event level การปรับปรุง
suicidal attempt paracetamol overdose gastric larvage+NAC 1 paracetamol toxicity E
administration
unplanned refer DM type 2 with HIV severs cns infection 5 delay diagnosis F close observe for HIV casese
with headache
unplanned refer DM type 2 with HT on ET tube and refer 1 delay diagnosis for sepsis and ARF H notify with early warning signs
unplanned refer HT on ET tube and refer 1 delay diagnosis for impending respiratory failure H notify with early warning signs
and ARF
unplanned refer S/P appendectomy IV antibiotic 1 peritonitis F improve competency of
appendectomy tenique
unplanned refer DM with HT with load IV 1 septic shock F notify with early warning signs
diabetic ulcer fluid+dopamine
death in hospital cardiomyopathy with CPR 1 acute cardiac arrest I notify with early warning signs
AV block
unplanned refer septic arthritis with drug IV antibotic 8 prolong antibotics F hemocuture or pus culture and
resistance sensitivityl 59
