Dokumen tersebut berisi tentang check list kelengkapan berkas calon staf medis baru di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang yang mencakup 15 dokumen persyaratan yang harus dipenuhi.

1. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-354318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS CALON STAF MEDIS BARU
NO BERKAS ADA TIDAK KETERANGAN
1. Biodata Format terlampir
2. Fotokopi Ijasah Dokter
3. Fotokopi Ijasah Spesialis
4. Fotokopi STR
5. Fotokopi SIP
Dapat dilengkapi setelah SK
pengangkatan dan penugasan
terbit
6. Fotokopi Sertifikat ACLS (BHD)
Bila belum ada, harus
dilengkapi setelah diterima
sebagai staf di RSMH
7.
Fotokopi Sertifikat Workshop dan
Simposium
8.
Notulen Rapat Departemen bahwa yang
bersangkutan diterima di Departemen
9. Daftar hadir rapat Departemen
10.
Uraian Tugas Staf Medis dari
Departemen
11.
Form isian Clinical Previlege ( dengan
table CP yang diajukan dan CP yang
direkomendasikan oleh Mitra Bestari)
12. Fotokopi SK CPNS Bila ada
13. Fotokopi SK PNS Bila ada
14. Fotokopi SK BLU Bila status Non PNS
15. Fotokopi SK MUTASI ke RSMH
Bila berasal dari Instansi Luar
RSMH

2. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
DATA STAF MEDIK PADA DEPARTEMEN ………………………
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
DATA PERORANGAN :
1 NAMA
2 NIP
3 STATUS KEPEGAWAIAN Staf MedikTetap/Tamu/LB/Akademik/Mitra/BLU
4 TEMPAT/TGL LAHIR
5 JENISKELAMIN
6 AGAMA
7 STATUS PERKAWINAN
8 ALAMAT
9 NO TELP
RIWAYATPENDIDIKAN :
1
2
3
4
…
SIMPOSIUM/SEMINAR/PELATIHAN DIDALAMDAN DI LUAR NEGERI :
NO TANGGAL JENIS SEBAGAI
1
2
3
4
…
PUBLIKASIILMIAH DI DALAMDAN DILUAR NEGERI :
NO JUDUL TAHUN
1
2
3
…
RIWAYATPEKERJAAN :
No Nama Instansi Jabatan Lama Bekerja (th s/d th)
* Coret yang tidak perlu
Palembang,
Yang menyatakan,
Dr. ………………………………..
NIP. …………………………….
Foto
3 x 4

3. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Departemen Gigi dan Mulut
Nama :
Budi Asri Kawuryani
Spesialisasi :
-
SubSpesialis/Konsultan:
-
Saya menyatakan kompeten untuk menanggani kasus-kasus di bidang saya, termasuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,
sertapengalamanyangsaya miliki.
Universitas:
UniversitasAirlangga
Tanggal kelulusan:
19 Agustus 1985
STR berlakuhinggatanggal :
10 Agustus 2022
Untuk dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut pengajuan
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
kewenangan klinis yang diajukan harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantum pada akhir bagian I (kewenangan klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan klinis ini disetujui maka harus mengisi
kembali formuliryangbaru.
Kode untukdokter:
1. Berwenangsepenuhnya
2. Memerlukansupervisi
3. Tidakdimintakewenangannyakarena
diluarkompetensi
4. Tidakdimintakankewenangannyakarena
fasilitastidaktersedia
Untuk Mitra Bestari dan SubKredensial :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
kewenangan klinis yang diajukan oleh setiap
dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan mitra bestari pada kolom
persetujuan yang tersedia. Persetujuan mitra
bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
penugasan klinis (clinical appointment) dari
Direktur RSMH bubuhkan tandan tangan mitra
bestari pada akhir bagian II (rekomendasi mitra
bestari).
Kode untukmitrabestari :
1. Disetujui berwenangpenuhnya
2. Disetujui dibawahsupervisi
3. Tidakdisetujui karenabukankompetensi
4. Tidakdisetujui karenafasilitastidak
tersedia
Tanggal : Mengetahui Plh.Ka.Dept/SMF:
Drg. GaluhAnggraini A
Dokterpemohon:
Drg. Budi Asri Kawuryani

4. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
Pada kolom”dimintadanrekomendasi”diisi dengancara dituliskode bukandi centang √
Contoh :
Pengisianyang BENAR
I. RINCIANKEWENANGANKLINIS(CLINICALPRIVILEGE)
KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN REKOMENDASI
1. Definitif + Miles 1
2. Eks.Tumor > 10 cm / Retro 1
3. Reseksi Colon Trans Anal / Reseksi esofagus +
interposisi Kolon
1
4. Low Ant.Resection / Sphinct 1
5. Op.Billroth I/II 1
Pengisianyang SALAH
I. RINCIANKEWENANGANKLINIS(CLINICALPRIVILEGE)
KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN REKOMENDASI
1. Definitif + Miles √
2. Eks.Tumor > 10 cm / Retro √
3. Reseksi Colon Trans Anal / Reseksi esofagus +
interposisi Kolon
√
4. Low Ant.Resection / Sphinct √
5. Op.Billroth I/II √
Pada kolom tanda tangan dokter pemohon, harus ditandatangani, namun tanggal mohon
dikosongkan.
TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON:
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
TANGGAL :
Jangan diisi/dikosongkan
Pada kolom pelatihan/seminar/workshop mohon diisi yang terkait dengan keahlian yang dimiliki.
PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP
NO KEGIATAN ILMIAH TANGGAL INSTITUSI
Diisi kegiatan-kegiatan ilmiah yang terkait
keahlian yang dmiliki. Minimal 2 tahun terakhir
Tanggal
mengikuti
kegiatan
Diadakan oleh
institusi apa
BENAR
SALAH

5. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Departemen/SMF ……………………………………………….
Nama : Spesialisasi : SubSpesialis/Konsultan:
Saya menyatakan kompeten untuk menanggani kasus-kasus di bidang spesialisasi saya, termasuk
melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani,sertapengalamanyangsayamiliki.
Universitas: Tanggal kelulusan:
STR berlakuhinggatanggal :
Untuk dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut pengajuan
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
kewenangan klinis yang diajukan harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantum pada akhir bagian I (kewenangan klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan klinis ini disetujui maka harus mengisi
kembali formuliryangbaru.
Kode untukdokter:
1. Berwenangsepenuhnya
2. Memerlukansupervisi
3. Tidakdimintakewenangannyakarena
diluarkompetensi
4. Tidakdimintakankewenangannyakarena
fasilitastidaktersedia
Untuk Mitra Bestari dan SubKredensial :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
kewenangan klinis yang diajukan oleh setiap
dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan mitra bestari pada kolom
persetujuan yang tersedia. Persetujuan mitra
bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
penugasan klinis (clinical appointment) dari
Direktur RSMH bubuhkan tandan tangan mitra
bestari pada akhir bagian II (rekomendasi mitra
bestari).
Kode untukmitrabestari :
1. Disetujui berwenangpenuhnya
2. Disetujui dibawahsupervisi
3. Tidakdisetujui karenabukankompetensi
4. Tidakdisetujui karenafasilitastidak
tersedia
Tanggal : Mengetahui Ka.Dept/SMF: Dokterpemohon:

6. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
II. RINCIANKEWENANGANKLINIS(CLINICALPRIVILEGE)
KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN REKOMENDASI
A KEWENANGAN KLINIS UMUM :
- Melakukan pemeriksaan terhadap pasien
- Melakukan penulisan resep
- Melakukan transfer pasien
B KEWENANGAN KLINIS KHUSUS :
TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON: TANGGAL :

7. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
I. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui dengan
catatan
Tidakdisetujui
Tanggal :
Catatan :
Daftar Mitra Bestari
Nama Spesialisasi Tanda tangan
1 Drg. EmiliaChP, Sp.Ortho,MM.Kes 1 Orthodonti 1
2 Drg. GaluhAnggraini Adityaningrum 2 - 2
3 Drg. Merryca Bellinda,Sp.KG 3 Konservasi Gigi 3
4 Drg. BillySujatmiko,Sp.KG 4 Konservasi Gigi 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
II. REKOMENDASI KOMITE MEDIK/ SUBKOMITE KREDENSIAL
Tanggal : Subkomite Kredensial : Tanda Tangan :
1. dr. Sarup Singh,SpB-KBD 1.
2. dr. Azhari,SpOG(K) 2.
3. dr. Rismarini,SpA(K) 3.
4. dr. NormanDjamaluddin,SpPD-KHOM 4.
5. dr. Elza Iskandar,SpM(K),MARS 5.
6. dr. Zulkifli,SpAnKIC,M.Kes,MARS 6.
7. dr. AbdullahShahab,SpKJ 7.
8. Dr. dr.Yuli Kurniawati,SpKK 8.
9. 9.
Setujusebagaimana
permintaan
Disetujudengancatatan Tidaksetuju
Keterangan/catatan :
Tanggal : KetuaSubKomite Kredensial :
dr. Sarup Singh, SpB-KBD
KetuaKomite Medik:
Dr. dr. ZulkhairAli,SpPD-KGHFINASIM

8. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : 0711-354088 Faksimile : 0711-351318 surat elektronik : rsmhplg@yahoo.com
PELATIHAN/SEMINAR/WORKSHOP
NO KEGIATAN ILMIAH TANGGAL INSTITUSI
TAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DIREKOMENDASI