2_PENYUSUNAN DOKUMEN_AKREDITASI KLINIK PRATAMA_PAPAY.pptx

Petunjuk Praktis
PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI KLINIK PRATAMA
UKP
( Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kemenkes, 2017 )
Dr. Suparman Supriadi, MKes.
Surveior UKP

JENIS DOKUMEN
KLINIK PRATAMA
Berdasarkan
Sumber
Berdasarkan
Status
Berdasarkan
Fungsi
Terdiri dari :
A. Dok. Internal,
B. Dok. Eksternal
Terdiri dari :
A. Dok. Induk
B. Dok. Terkendali
C. Dok. Tidak Terkendali,
D. Dok. Kedaluwarsa
Terdiri dari :
A. Dok. Regulasi (R)
B. Dok. Bukti Pelaksanaan (B)

DOKUMEN KLINIK PRATAMA
( Berdasarkan Fungsi )
A. Dokumen Regulasi ( R ) :
Kebijakan ( Keputusan/SK, Peraturan ),
Pedoman dan Panduan,
Kerangka Acuan,
Prosedur ( SOP, SPO, Prosedur Tetap, Prosedur Kerja ),
Jadual, dll.
B. Dokumen Bukti Pelaksanaan ( B ) :
Rekam Medis,
Informed Consent,
Resume Klinik,
Ijazah, Surat Ijin (SIP, SIK, SIPB, SIPP), Sertifikat Pelatihan,
Dokumen Rapat/Pertemuan, Hasil Survey,
Dokumen Hasil Pemantauan – Penilaian, dll.

FOKUS BAHASAN
DOKUMEN UKP
A. Dokumen Regulasi ( R ) :
Kebijakan ,
Prosedur,
Kerangka Acuan
B. Dokumen Bukti Pelaksanaan ( B ) :
Rekam Medis,
Informed Consent

KEBIJAKAN
KEPUTUSAN ( SK )
FORMAT
1. Pembukaan
2. Konsideran : Menimbang,
Mengingat,
3. Diktum : MEMUTUSKAN,
Menetapkan
4. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
5. Kaki.
6. Penandatanganan.
7. Lampiran (jika perlu)
PERATURAN
FORMAT
1. Pembukaan
2. Konsideran : Menimbang,
Mengingat,
3. Diktum : MEMUTUSKAN,
Menetapkan
4. Batang Tubuh (substansi) :
- dinyatakan dlm BAB dan
PASAL
5. Kaki.
6. Penandatanganan.
Jarang digunakan di FKTP

SK
FORMAT
1. Pembukaan :
- Judul :
- Nomor :
2. Konsideran :
- Menimbang : …..Pokok pikiran, latar belakang, alasan pembuatan SK
- Mengingat : …..Dasar Kewenangan dan Peraturan-PerUU yang
memerintahkan Pembuat Keputusan/Peraturan tsb.
3. Diktum
- MEMUTUSKAN,
- Menetapkan
: - dinyatakan dalam DIKTUM,
5. Kaki.
6. Penandatanganan.

SK
SK
Ttg KEBIJAKAN
adalah dasar dari SOP !
- biasanya tdd 3 Diktum;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- arah secara garis besar !
- tidak bersifat teknis,
- kalimatnya tercantum dlm :
Standar dan Kriteria
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- arah utk pembuatan SOP,
= DIKTUM KETIGA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
SK
Ttg PENETAPAN
- biasanya tdd 2 Diktum ;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- penetapan dgn jelas/pasti !
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
Contoh :
- SK Ttg Kebijakan Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP),
- SK Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis,
- SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Contoh :
- SK Ttg Penetapan Jenis2 Pelayanan Klinis,
- SK Ttg Penetapan Tarif,
- SK Ttg Penetapan PJ Kegiatan.

CONTOH
SK Ttg Kebijakan
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Proses Pendaftaran Pasien
( 2.1.1. EP 1 )
dinyatakan dalam DIKTUM
= KESATU : Kebijakan Pendaftaran Pasien di Klinik Pratama ………………….adalah
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
= KEDUA : Pelaksanaan dari kebijakan sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu
dipandu oleh prosedur yang jelas dan baku.
= KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di perbaiki sesuai
dengan ketentuan.
1

LAMPIRAN
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Proses Pendaftaran Pasien
( 2.1.1. EP 1 )
KEBIJAKAN PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1. Proses Pendaftaran Pasien dirancang dan dilaksanakan sesuai kebutuhan pelanggan
dan didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai.
2. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien, dgn memperhatikan
kebutuhan pelanggan.
3. Informasi ttg pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tsb
di tempat pendaftaran.
4. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran.
5. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin kesinambungan
pelayanan.
6. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dalam pelayanan, diusahakan
dikurangi.
CONTOH
SK Ttg Kebijakan 2

SK PJ Klinik
Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium
( 3.1.1. EP 1 )
dinyataskan dalam DIKTUM
= KESATU : Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium di Klinik Pratama ………….. adalah
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
= KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di perbaiki sesuai
dengan ketentuan.
CONTOH
SK Ttg Penetapan

PROSEDUR
SOP
PerMenPAN 35/2012
Bersifat
Institusi dan Perorangan
sebagai Profesi
SPO
UU 29/2004 Ttg Praktik Kedokteran,
UU 36/2009 Ttg Kesehatan,
UU 44/2009 Ttg Rumah Sakit.
Bersifat
Perorangan
sebagai Profesi
Tidak digunakan di FKTP

SOP
FORMAT
1. Kop/Heading SOP :
Judul, No. Dokumen, No. Revisi, Tgl Terbit, Halaman,
Logo Klinik, Nama Klinik, Ttd Ka Klinik, Nama Ka Klinik
2. Komponen SOP :
1. Pengertian : ..(Judul) adalah…jelas, lengkap.
2. Tujuan ; diawali dg kalimat baku :
“Sbg acuan penerapan langkah2....(Judul)…”
3. Kebijakan : SK Ka Klinik yg jadi dasar
4. Referensi : Dokumen Eksternal yg jadi acuan
5. Prosedur/Langkah2 :
- jelas siapa mengerjakan apa, kapan, dimana, mengapa,
( jelas subjek, objek, dan predikat ),
- langkah2 berurutan, “mengalir”,
- langkah2 jelas, ringkas, mudah dilaksanakan,
- menggunakan kalimat perintah,
6. Diagram/Bagan Alir (bila diperlukan) :
- jelas, mudah dipahami, dg simbol2
- tidak semua perlu Bagan Alir !!
7. Unit Terkait.

1. SOP sebaiknya disusun oleh petugas pelaksana.
2. Penyusunan SOP harus sesuai SOP.
 ada SOP Penyusunan SOP.
3. SOP harus disosialisasikan kpd seluruh petugas Puskesmas.
 ada Dokumen Bukti Pelaksanaan Sosialisasi SOP,
berupa : “UANG”.
4. SOP harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh petugas pelaksana.
 ada SOP Pemantauan Kepatuhan Pelaksanaan SOP.
 ada Dokumen Bukti Pelaksanaan
Pemantauan Kepatuhan Pelaksanaan SOP,
berupa : “Hasil Daftar Tilik (Check List)”.
Apa yg harus dilakukan thd sebuah SOP ???

ISI
Penjelasan tentang :
SISTEMATIKA
PENULISAN
“ SISTEM “
INPUT : 7 M + 1 I
(Asupan)
PROCESS : P1-P2-P3
(Proses)
OUTPUT : Target
(Luaran)
OUTCOME : Target
(Hasil)
BENEFIT : Target
(Manfaat)
IMPACT : Target
(Dampak)
“ 6 W 2 H “
WHAT : (Apa)
Judul, Tujuan
WHY : (Mengapa)
Latar belakang/Alasan
WHO : (Siapa)
Pelaksana, Pen Jwb
WHOM : (Siapa)
Sasaran
WHERE : (Dimana)
Tempat/Lokasi
WHEN : (Kapan)
Waktu
HOW : (Bagaimana)
Proses : P1-P2-P3
HOW MUCH : (Berapa)
Target/Harapan
CONTOH
1. Pendahuluan.
2. Latar Belakang
3. Tujuan.
4. Pelaksana.
5. Tempat.
6. Waktu.
7. Sasaran dan Target. .
8. Sarana dan Prasarana.
9. Biaya.
10. Kegiatan.
11. JADUAL KEGIATAN.
(GANTT’s Chart)
atau
KERANGKA ACUAN

NO KEGIATAN
JADUAL
TAHUN 2018
MEI JUN JUL AGU SEPT OKT
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A P1 : PERENCANAAN
1 a. Rapat Persiapan
2 b. Pengumpulan, Pengolahan, Analisis Data
3 c. …….
B P2 : PENGGERAKAN – PELAKSANAAN
PENGGERAKAN :
4 a. Pembentukan Tim Pelaksana & PJ
5 b. Pembentukan Tim Pemantau & Penilai
PELAKSANAAN :
6 a. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
7 b. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
8 c. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
9 d. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
10 e. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
11 f. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
C P3 : WAS – DAL – NIL
12 a. Pengawasan – Pengendalian ( Monitoring )
13 b. Penilaian ( Evaluasi )
Contoh
JADUAL KEGIATAN ( GANTT’s Chart )

= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :
Isi Rekam Medis adalah :
“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau
dilakukan/diberikan kpd pasien/kelg,
selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Proses Pendaftaran Pasien,
2. Pengkajian, ………………………………………………. : S – O
3. Keputusan Layanan Klinis ………………………. : A
4. Rencana Layanan Klinis ….………………………. : P
5. Rencana Rujukan (jika pasien dirujuk),
6. Pelaksanaan Layanan ………………………………. : E
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (jika pasien dirawat inap)
REKAM MEDIS

IDENTITAS LENGKAP PASIEN NOMOR REKAM MEDIS
TGL PENGKAJIAN KEPUTUSAN
LAYANAN KLINIS
( DIAGNOSA )
RENCANA
LAYANAN KLINIS
PELAKSANAAN
LAYANAN
ANAMNESA
LENGKAP
PEMERIKSAAN
FISIK
LENGKAP
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
( JIKA PERLU )
Subjective Objective Assessment Planning Execution
CONTOH FORM REKAM MEDIS

PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ;
Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien.
- Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien.
Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat
persetujuan (tertulis maupun lisan).
Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan.
Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan.
INFORMED CONSENT
( PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
( Informed Consent )
Saya yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl. Lahir : ____________________
Alamat : _____________________________________________________________
adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________
dari pasien ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl . Lahir : __________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ),
tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Perkiraan pembiayaan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya.
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.
Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya.
Bandung, _______________, 201___
Saksi, Yang membuat pernyataan,
1 2
( _____________ ) ( ______________ ) ( _______________ )

6
CONTOH - CONTOH
DOKUMEN INTERNAL
KLINIK PRATAMA
BIDANG UKP

CONTOH – CONTOH
DOKUMEN INTERNAL
BAB II
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
( LKBP )

CONTOH : ….. ( “SK Payung Besar” : Payung utk semua SOP didalam BAB II )
SK PJ Klinik Ttg
Kebijakan Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN ;
2. PENGKAJIAN ;
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ;
4. RENCANA LAYANAN KLINIS ;
5. RENCANA RUJUKAN (jika pasien dirujuk) ;
6. PELAKSANAAN LAYANAN ;
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT (jika pasien dirawat inap).
BAB II :
BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :
DIKTUM KESATU : Memuat kebijan/arah secara garis besar ttg

1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN :
1. Proses Pendaftaran Pasien dirancang dan dilaksanakan sesuai kebutu-
han pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai.
2. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien,
dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan.
3. Informasi ttg pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang
informasi tersebut di tempat pendaftaran.
4. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
5. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin
kesinambungan pelayanan.
6. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dalam pelayanan,
diusahakan dikurangi.
KEBIJAKAN/ARAH SECARA GARIS BESAR ttg :

2. PENGKAJIAN :
1. Proses kajian awal klinis dilakukan secara paripurna,
untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
2. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
3. Proses pengkajian menjamin untuk tidak melakukan pengulangan
yang tidak perlu.
4. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh
petugas yg bertanggungjawab thd pelayanan pasien.
5. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak, atau segera,
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS :
1. Hasil kajian awal klinis dianalisis oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi, dan digunakan utk menyusun
Keputusan Layanan Klinis.
2. Tenaga kesehatan dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional,
melakukan kajian awal untuk menetapkan Diagnosis Medis dan
Diagnosis Keperawatan.
3. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan
kajian awal pasien.

4. RENCANA LAYANAN KLINIS :
1. Rencana tindakan dan pengobatan, serta Rencana Layanan Terpadu
(jika diperlukan penanganan oleh Tim Kesehatan Antar Profesi),
disusun dg tujuan yg jelas, terkoordinasi, dan melibatkan pasien/kelg.
2. Terdapat prosedur yg efektif utk menyusun rencana layanan,
baik layanan medis maupun layanan terpadu (jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi).
3. Rencana Layanan Klinis disusun bersama pasien dgn memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
pasien.
4. Rencana Layanan Terpadu disusun secara komprehensif oleh Tim Kes.
Antar Profesi dg kejelasan tanggungjawab dari masing2 anggotanya.
5. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.

5. RENCANA RUJUKAN :
1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain,
diatur dg prosedur yg jelas.
2. Terdapat prosedur rujukan yg jelas.
3. Terdapat kriteria rujukan yg jelas .
4. Rencana rujukan dan kewajiban masing2, dipahami oleh tenaga kes.
dan pasien/keluarga pasien.
5. Fasilitas rujukan penerima, diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Klinik
pada saat mengirim pasien.
6. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yg kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
7. Kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan.

6. PELAKSANAAN LAYANAN :
1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan
yang berlaku.
2. Pedoman pelayanan dipakai sbg dasar utk melaksanakan layanan klinis.
3. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg berlaku.
4. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
dipandu dgn kebijakan dan prosedur yg jelas.
5. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
6. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.
7. Pelaksanaan layanan dilakukan utk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yg tidak perlu.
8. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dgn penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan utk dirujuk ke faskes yg lebih memadai.

6. PELAKSANAAN LAYANAN : …… lanjutan………
9. Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor utk
memenuhi kebutuhan pasien.
10. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Klinik dilaksanakan
memenuhi standar di Klinik, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dgn kebutuhan pasien.
11. Pelayanan bedah di Klinik direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Klinik, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
12. Pendidikan kpd pasien/keluarga pasien mendukung peranserta mrk
dlm setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
13. Pasien/keluarga memperoleh pendidikan/penyuluhan kesehatan
dgn pendekatan yg komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami.

6. PELAKSANAAN LAYANAN : …… lanjutan………
( jika pasien di Rawat Inap )
14. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dgn kebutuhan pasien
dan ketentuan yang berlaku.
15. Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dgn status gizi pasien dan
konsisten dgn asuhan klinis, tersedia secara reguler.
16. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan distribusi makanan
dilakukan dgn aman dan memenuhi peraturan yg berlaku.
17. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.

ooooooOOOoooooo
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT :
( jika pasien di Rawat Inap )
1. Pemulangan dan/ tindak lanjut pasien dilakukan dg prosedur yg tepat.
2. Pemulangan dan/ tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan, maupun pulang, dipandu oleh prosedur
yg standar.
3. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke faskes lain.
4. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.
5. Ditetapkan penanggungjawab pemulangan pasien (DPJP).
6. Ditetapkan kriteria pemulangan pasien.

2.1.1. EP 1 :
Petugas Pendaftaran :
1. Memberikan senyum-salam-sapa dan mempersilahkan pasien untuk mengambil
nomor urut antrian, serta mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu
yang telah disediakan
2. Memanggil pasien sesuai nomor urut antrian menggunakan pengeras suara,
Jika pasien tidak datang, panggilan akan diulang 2x dan jika tetap tidak datang, maka
panggilan dilanjutkan untuk nomor urut berikutnya.
3. Melakukan identifikasi pasien sesuai SOP Identifikasi Pasien dan mencatat
identitas lengkap pasien dalam form Rekam Medis.
4. Memberikan prioritas pelayanan kepada pasien prioritas (penyandang disabilitas,
lansia, ibu hamil tua, bayi, dll).
5. Menyampaikan informasi kepada pasien dengan menunjukkan/ memperlihatkan
materi dan media informasi yang disediakan di tempat pendaftaran (leaflet, brosur,
spanduk, banner, dll)
6. Mempersilakan pasien untuk menentukan pilihan pin/koin “PUAS” atau “TIDAK
PUAS” terhadap proses pendaftaran pasien, dan mempersilakan pasien untuk
menuju ke klinik/tempat pemeriksaan yang dituju.
7. Menyerahkan berkas pendaftaran pasien (berkas Rekam Medis yang telah diisi
lengkap) kepada Petugas Rekam Medis.
8. Mencatat waktu proses pendaftaran (langkah 2 s.d. 7) dalam Buku Penanganan
Ketepatan Waktu Proses Pendaftaran Pasien.
9. Melakukan identifikasi hambatan pelayanan dan mencatatnya dalam Buku
Penanganan Hambatan Pelayanan.
SOP Pendaftaran Pasien

SOP Identifikasi Pasien
Langkah2/Prosedur :
Petugas Pendaftaran :
1. Melakukan pengamatan langsung thd pasien.
2. Melakukan wawancara utk mengetahui identitas lengkap pasien.
3. Melakukan pemeriksaan kartu identitas pasien ;
- Kartu Kependudukan : KTP, KK, Akte Kelahiran.
- Kartu Identitas Lain : SIM, KTA, Kartu Pelajar, Kartu Mahasiswa, dll.
2.1.1. EP 7 :

PASIEN
TIDAK
GAWAT DARURAT
TEMPAT
PENDAFTARAN
PASIEN
GAWAT DARURAT
RUANG
TUNGGU
RUANG
PEMERIKSAAN
( POLI )
UGD
( RUANG TINDAKAN )
RUANG
LABORATORIUM
RUANG
OBAT
( APOTEK) PULANG
RUJUK
KELUARGA/
PJ PASIEN
DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN/PELAYANAN
CONTOH
2.1.1. EP 2 :

10 MATERI INFORMASI WAJIB
DISEDIAKAN DI TEMPAT PENDAFTARAN
KLINIK PRATAMA
( MELALUI BERBAGAI MEDIA )
1. Bagan Alur Pendaftaran/Pelayanan.
2. Waktu Pelayanan (jam buka – tutup).
3. Jenis – jenis Pelayanan.
4. Jenis – jenis Pemeriksaan Laboratorium.
5. Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas.
6. Petunjuk Arah Unit – unit Pelayanan.
7. Alamat Laboratorium Rujukan.
8. Alamat Faskes Rujukan (RS, Pusk).
9. Peraturan Retribusi/Tarif
10. Denah Klinik Pratama.
2.1.2. EP 1 :

TAHAPAN LKBP :
1. Proses Pendaftaran Pasien.
Identitas Lengkap Pasien
2. Pengkajian………………... .………………………………… : S – O
a. Anamnesis (Auto/Allo/Hetero) :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Pemeriksaan Penunjang : ….( jika perlu )….
3. Keputusan Layanan Klinis/Diagnosis……………… : A
- Diagnosis Medis.
- Diagnosis Keperawatan.
4. Rencana Layanan Klinis…………………………………. : P
5. Rencana Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)
6. Pelaksanaan Layanan ……………………………………. : E
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (..jika pasien di Rawat Inap..)
2.1.4. EP 1 :

7.1.4. EP 1 :
SOP Alur (Tahapan) Pelayanan Pasien
Petugas Pendaftaran/Petugas Informasi :
1. Menyediakan materi dan media informasi (leaflet, brosur, spanduk, video/TV, dll) tentang Alur (Tahapan) Pelayanan Pasien
di tempat pendaftaran dan tempat lain yang mudah diketahui dan mudah dipahami oleh pasien/pelanggan dan petugas
Puskesmas.
2. Menyampaikan informasi tentang Alur (Tahapan) Pelayanan Pasien kepada pasien/pelanggan dan petugas Puskesmas
melalui berbagai cara/metoda :
a. Lisan,
b. Media Cetak : leaflet, brosur, spanduk, dll.
c. Media Elektronik : Video/TV,
d. Media Sosial : WA, FB, IG, Twitter, dll.
Alur (Tahapan) Pelayanan Pasien yang harus diinformasikan kepada pasien/pelanggan adalah : (agar mudah dipahami)
1. Tempat Pendaftaran.
2. Ruang Tunggu.
3. Ruang Pemeriksaan Tujuan
4. Ruang Tindakan (jika perlu)
5. Ruang Laboratorium (jika perlu)
6. Ruang Apotek/Tempat Pengambilan Obat
7. Tempat Pembayaran/Kasir
Alur (Tahapan) Pelayanan Pasien yang harus diinformasikan kepada petugas Puskesmas adalah :
1. Pendaftaran.
2. Pengkajian :.
a. Anamnesa Lengkap
b. Pemeriksaan Fisik Lengkap
c. Pemeriksaan Laboratorium (jika perlu)
3. Keputusan Layanan Klinis/Diagnosis
4. Rencana Layanan Klinis
5. Rencana Rujukan (jika perlu)
6. Pelaksanaan Layanan
7. Pemulangan Dan Tindak Lanjut (jika pasien dirawat ina

PERJANJIAN KERJASAMA (PK)
KLINIK PRATAMA dgn FASKES RUJUKAN
Tata Naskah Perjanjian Kerjasama (PK)
harus lengkap dan sesuai ketentuan yg berlaku.
Isinya memuat Ruang Lingkup PK, meliputi :
- Rujukan Klinis,
- Rujukan Diagnostik, dan
- Rujukan Konsultatif.
Sebagai acuan :
1) UU No. 44 Th. 2009 Ttg. Rumah Sakit.
2) Permenkes No. 001 Th. 2012
Ttg. Sistem Rujukan YanKes Perorangan.
2.1.2. EP 6
2.1.4. EP 4
2.5.2. EP 3
2.6.2. EP 4

NO JENIS / UNIT
PELAYANAN
KOMPETENSI
PENDIDIKAN DIKLAT
1 PENDAFTARAN Minimal SLTA Mampu ops computer sdrhn
2 KLINIK UMUM
2.1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa Dokter Umum SIP Masih Berlaku
Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
b. Pemeriksaan Fisik Dokter Umum SIP Masih Berlaku
Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Diagnosis Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Diagnosis Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.3. RENCANA LAYANAN KLINIS
a. Rencana Layanan Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Rencana Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
c. Rencana Asuhan Gizi/Nutrisi Tenaga Gizi D3 SIPP Masih Berlaku
2.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Pelaksanaan Layanan Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
c. Pelaksanaan Asuhan Gizi/Nutrisi Tenaga Gizi D3 SIPP Masih Berlaku
2.1.3. EP 4
2.2.1. EP 2
2.3.1. EP2
3.1.1. EP 2 :
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
Lampiran
SK PJ KP Ttg Pola Ketenagaan

NO JENIS / UNIT
PELAYANAN
KOMPETENSI
PENDIDIKAN DIKLAT
3 KLINIK GIGI
3.1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
b. Pemeriksaan Gigi/Fisik Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Diagnosa Medis Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
b. Diagnosa Keperawatan Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.3. RENCANA LAYANAN KLINIS
a. Rencana Tindakan Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
b. Rencana Asuhan Keperawatan Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Pelaksanaan Tindakan Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.1.3. EP 4
2.2.1. EP 2
2.3.1. EP2
3.1.1. EP 2 :
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
Lampiran
SK PJ Klinik Ttg Pola Ketenagaan

Petugas Pengkajian :
1. Memanggil pasien berdasarkan nomor urut antrian, menyampaikan salam-senyum-sapa,
mencocokkan identitas pasien dengan data di Rekam Medis, dan mempersilakan
duduk/berbaring di tempat pemeriksaan.
2. Melakukan kajian di tempat yang memadai dengan peralatan yang terjamin kualitasnya.
3. Melakukan kajian berdasarkan standar profesi dan standar asuhan,
a. Utk Dokter Gigi : KepMenKes 62/2015 Ttg PPK Dokter Gigi.
b. Utk Dokter : KepMenKes 514/2015 Ttg PPK Dokter Di FKTP.
c. Utk Asuhan Keperawatan : ………………………………
d. Utk Asuhan Kebidanan : …………………………………
e. Utk Asuhan Gizi/Nutrisi : …………………………………
4. Melakukan kajian awal klinis secara paripurna/lengkap :
Kajian sosial, ekonomi, nutrisi/gizi, dan kajian khusus (kebidanan)
5. Melakukan kajian secara berurutan, yaitu :
a. Anamnesa Lengkap :
melalui auto/allo/hetero anamnesa.
b. Pemeriksaan Fisik Lengkap :
meIalui inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi from head to toes.
(termasuk vital signs : tensi, nadi, suhu, dan pernafasan).
3. Pemeriksaan Laboratorium (jika diperlukan)
6. Tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu.
7. Mencatat dan membubuhkan tandatangan/paraf semua kegiatan pengkajian dlm Rekam Medis.
SOP Pengkajian
2.2.1. EP 1 :

2.2.1. EP 3
EP 4
2.6.1. EP 1
4.2.2. EP 3
SOP-SOP PELAYANAN KLINIS :
Terdiri dari :
1. SOP Pelayanan Medis,
2. SOP Asuhan Keperawatan ;
3. SOP Asuhan Kebidanan ;
4. SOP Asuhan Nutrisi/Gizi ;
5. SOP Pelayanan Medis Terpadu ;
(utk kasus yg perlu penanganan terpadu)

SOP Rujukan Pasien Emergensi
Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan :
1. Melakukan rujukan pasien emergensi jika menemukan salah satu dari 5 Kriteria,
yaitu : “TACC” (Time-Age-Complication-Comorbidity) dan Kondisi fasilitas
pelayanan tidak memadai.
(KepMenKes 514/2015 Ttg Panduan Praktik Klinik Dokter Di Faskes Primer).
2. Melakukan proses stabilisasi sebelum pasien dirujuk.
3. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
• diagnosis,
• terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
• alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
• risiko atau penyulit yg dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan,
• risiko atau penyulit yg dapat timbul selama dlm perjalanan
4. Membuat Surat Rujukan, rangkap 2 dan mengirimkan 1 ke fasyankes rujukan.
5. Membuat Resume Klinik, rangkap 2 dan mengirimkan 1 ke fasyankes rujukan..
6. Memastikan kesiapan fasyankes rujukan untuk menerima rujukan.
(melalui telepon/sms/cara lain)
7. Memastikan kesiapan transportasi rujukan (kendaraan,supir,bbm).
8. Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien.
(fasyankes tujuan, kendaraan, petugas pendamping).
9. Melakukan pemantauan kondisi pasien selama proses rujukan,
oleh petugas yang kompeten.
10. Mencatat semua langkah/kegiatan didalam Rekam Medis
2.2.3. EP 4
2.5.1. EP 1
2.6.2. EP 2
2.10.3. EP 1 :

2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis
Langkah2/Prosedur :
Tenaga Medis ( Dr, Drg ) :
1. Melakukan Penyusunan Rencana Layanan Medis berdasarkan Diagnosa Medis.
2. Melakukan Penyusunan Rencana Layanan Medis berdasarkan standar profesi ;
• Utk Dokter Gigi : KepMenKes 62/2015 Ttg PPK Dokter Gigi.
• Utk Dokter : KepMenKes 514/2015 Ttg PPK Dokter Di FKTP.
3. Menetapkan tujuan yg ingin dicapai dan tahapan waktu dg jelas.
4. Melibatkan pasien/keluarga :
• menjelaskan,
• menerima reaksi pasien, dan
• memutuskan bersama pasien.
5. Mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan nilai tata budaya
pasien.
6. Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain.
7. Memberikan informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan.
8. Memberikan pendidikan/penyuluhan kpd pasien/keluarga.
9. Menghindari pengulangan yg tidak perlu.
Dengan cara : diingatkan oleh petugas pendamping.
10. (Bila memungkinkan) Mempersilakan pasien/keluarga utk memilih tenaga/profesi kesehatan.
11. Mencatat semua langkah dalam Rekam Medis.

SOP Pelayanan Medis
Langkah2/Prosedur :
Tenaga Medis ( Dr, Drg ) :
1. Memberikan Pelayanan Medis berdasarkan Diagnosa Medis.
2. Memberikan Pelayanan Medis berdasarkan standar profesi ;
• Utk Dokter Gigi : KepMenKes 62/2015 Ttg PPK Dokter Gigi.
• Utk Dokter : KepMenKes 514/2015 Ttg PPK Dokter Di FKTP.
3. Memberikan Pelayanan Medis sesuai dengan Rencana Layanan Medis dan dapat
dilakukan perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
4. Menulis resep obat-obatan yang ada didalam ‘Formularium Obat Puskesmas’,
dengan jelas, lengkap, dan dapat dibaca.
5. Menyampaikan perintah lisan dengan jelas dan dapat dipahami.
6. Memastikan kebenaran identitas pasien dan lokasi pembedahan.
(Untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan).
5. Meminta persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent) tertulis dari
pasien/kelg.
(Untuk tindakan kedokteran yg mengandung risiko) .
8. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
2.2.1. EP 3 – 4
2.6.1. EP 1

Petugas Ruang Tindakan/UGD :
1. Menerima pasien di Ruang Tindakan/UGD.
Bila jumlah pasien lebih dari kapasitas ruangan, maka triase dapat dilakukan di luar Ruang
Tindakan/UGD.
2. Melakukan penilaian kondisi pasien secara singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan
kategori kegawatdaruratan pasien.
Penilaian dilakukan dengan cara : (1) Menilai tanda vital dan kondisi umum pasien
(2) Menilai kebutuhan medis
(3) Menilai kemungkinan bertahan hidup
(4) Menilai bantuan yang memungkinkan
(5) Memprioritaskan penanganan definitif
3. Mengkategorikan status pasien menurut kegawatdaruratannya,
Tindakan ini berdasarkan prioritas ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environment).
- Kategori Merah merupakan prioritas pertama (pasien cedera berat mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera).
- Kategori Kuning merupakan prioritas kedua (pasien memerlukan tindakan definitif, tidak ada
ancaman jiwa segera).
- Kategori Hijau merupakan prioritas ketiga (pasien dengan cedera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan).
- Kategori Hitam merupakan pasien meninggal atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin
diresusitasi
4. Memberikan label (menggunakan Tag Triase) pada pasien.
SOP Triase
2.2.3. EP 1
EP 4 :

2.4.4. EP 2 :
( INFORMED CONSENT )
 PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ;
Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendpt penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien.
- Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien.
Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat
persetujuan (tertulis maupun lisan).
Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan
Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya,
- Perkiraan pembiayaan.

( Informed Consent )
Saya yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl. Lahir : ____________________
Alamat : _____________________________________________________________
adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________
dari pasien ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl . Lahir : __________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ),
tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Perkiraan pembiayaan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya.
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.
Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya.
Bandung, _______________, 201___
Saksi, Yang membuat pernyataan,
1 2
( _____________ ) ( ______________ ) ( _______________ )
2.4.4. EP 2 : PerMenKes
290/2008

SOP Persiapan Pasien/Kelg Utk Rujukan
Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dokter/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
1. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg persyaratan administratif
rujukan (Kartu Identitas, Kartu Anggota BPJS/Asuransi Lain, dll).
3. Menyampaikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis pasien/kelg
(Informed Consent).
4. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg transportasi.
5. Melakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien.
2.5.1. EP 3 :

SOP Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu
Langkah2/Prosedur :
1. Dokter/Dokter Gigi berkewajiban menulis lengkap dalam Rekam
Medis : semua pemeriksaan penunjang diagnostik, pengobatan
dan tindakan yang diberikan pada pasien.
2. Perawat dan petugas kesehatan lain berkewajiban mengingatkan
pada dokter/dokter gigi, jika terjadi pengulangan yg tidak perlu.
2.6.6. EP 1 :

2.6.6. EP 2 : SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis
Dokter/Dokter Gigi/Petugas Klinis Yang Berwenang :
1. Menyampaikan informasi tentang Alur (Tahapan) Pelayanan Klinis kepada pasien/pelanggan dan petugas Puskesmas lain.
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis lengkap/paripurnasesuai secara berkesinambungan sesuai Alur
(Tahapan) Pelayanan Klinis, mulai dari Pendaftaran sampai Pemulangan/Rujukan.
3. Mencatat semua kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis
Alur (Tahapan) Pelayanan Klinis yang harus diinformasikan kepada pasien/pelanggan adalah : (agar mudah dipahami)
2. Ruang Tunggu.
8. Pemulangan/Rujukan (jika perlu)
Alur (Tahapan) Pelayanan Klinis yang harus diinformasikan kepada petugas Puskesmas adalah :
1. Pendaftaran.
2. Pengkajian :.
a. Anamnesa Lengkap
3. Keputusan Layanan Klinis(Diagnosis)
7. Pemulangan Dan Tindak Lanjut (jika pasien dirawat inap)

2.6.6. EP 2 : SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis
Dokter/Dokter Gigi/Petugas Klinis Yang Berwenang :
1. Menyampaikan informasi tentang Alur (Tahapan) Pelayanan Klinis kepada pasien/pelanggan dan petugas Puskesmas.
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis lengkap/paripurnasesuai secara berkesinambungan sesuai Alur
(Tahapan) Pelayanan Klinis, mulai dari Pendaftaran sampai Pemulangan/Rujukan.
3. Mencatat semua kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis
Alur (Tahapan) Pelayanan Klinis yang harus diinformasikan kepada pasien/pelanggan adalah : (agar mudah dipahami)
2. Ruang Tunggu.
8. Pemulangan/Rujukan (jika perlu)
Alur (Tahapan) Pelayanan Klinis yang harus diinformasikan kepada petugas Puskesmas adalah :
1. Pendaftaran.
2. Pengkajian :.
a. Anamnesa Lengkap
3. Keputusan Layanan Klinis(Diagnosis)
7. Pemulangan Dan Tindak Lanjut (jika pasien dirawat inap)

SOP Pelimpahan Wewenang Klinis
Langkah2/Prosedur
1. Petugas Sekretariat Klinik Pratama menyediakan formulir ‘Pernyataan Pelimpahan Wewenang’ rangkap 3 utk
ditandatangani/disetujui oleh para pihak dan Penanggungjawab Klinik Pratama.
Formulir ‘Pernyataan Pelimpahan Wewenang’ memuat :
- Identitas para pihak (nama, profesi, kompetensi, dll),
- Jenis-jenis kewenangan yg dilimpahkan,
- Masa berlaku,
- Persetujuan (tandatangan) para pihak,
- Persetujuan (tandatangan) Penanggungjawab Klinik Pratama.
2. Dokter/Dokter Gigi (sebagai Pihak Pemberi ) memberikan pelimpahan wewenang :
a. hanya dlm keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yg melebihi ketersediaan dokter atau dokter gigi
di fasilitas pelayanan tersebut
b. secara tertulis, dengan pengawasan, tidak bersifat terus-menerus.
d. secara MANDAT : dapat diberikan kepada Perawat/Bidan/Tenaga Kesehatan Lainnya sesuai kemampuan.
e. secara DELEGATIF : hanya diberikan kepada Ners dan Ners Spesialis.
3. Pihak Penerima :
a. menjalankan kewenangan sesuai jenis dan masa berlaku.
b. melaporkan hasil/pelaksanaan kewenanga kpd pihak pemberi wewenang,
- secepatnya (bila terjadikedaruratan),
- se-lambat2nya segera setelah habis masa berlaku.
2.3.1. EP 3 :
Dasar : 1. UU 38/2014 Ttg Keperawatan, Ps 32
2. PerMenKes 2052/2011 Ttg Izin Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

SOP Penyampaian Hak Pasien/Keluarga
Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan
Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg,melakukan :
1. Menyediakan Form Surat Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak
Melanjutkan Pengobatan.
2. Menyampaikan informasi/penjelasan kpd pasien/keluarga, ttg ;
- hak pasien utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
- konsekuensi dari keputusan pasien/keluarga,
- adanya alternatif pelayanan dan pengobatan.
3. (Jika pasien/keluarga menggunakan hak tsb)
Mempersilakan pasien/keluarga utk menandatangani Surat
Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan.
2.6.7. EP 1 :

CONTOH – CONTOH
DOKUMEN INTERNAL
BAB III
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
( MPLK )

BAB III
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
( MPLK )
1. PELAYANAN LABORATORIUM (jika ada)
2. PELAYANAN OBAT
3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (jika ada)
4. MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
6. MANAJEMEN PERALATAN
7. MANAJEMEN SDM

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM :
1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu utk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum, dan peraturan yg berlaku.
2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik utk setiap jenis pemeriks lab.
3. Hasil pemeriks lab selesai dan tersedia dlm waktu sesuai ketetapan.
4. Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostik yg kritis.
5. Reagensia dan bahan lain yg diperlukan se-hari2, selalu tersedia dan
dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.
6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yg digunakan utk interpretasi
dan pelaporan hasil pemeriks lab.
7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti, dan didokumentasikan untuk
setiap pemeriks laboratorium.
8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan,
dan didokumentasikan.
9. Pemeriks lab diluar jam kerja (bila ada) dan pemeriks lab yg berisiko tinggi,
dipandu oleh prosedur yg jelas dan baku
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg :

LAMPIRAN
SK PJ KLINIK TTG PENETAPAN
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI,
NILAI AMBANG KRITIS,
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL,
NOMOR : …………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………..
NO JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
NILAI NORMAL DAN
RENTANG NILAI
NILAI AMBANG
KRITIS
WAKTU PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS TIDAK KRITIS

KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT :
1. Obat yg tersedia dikelola secara efisien utk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Berbagai jenis obat yg sesuai kebutuhan, tersedia dlm jml memadai.
3. Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, dipandu oleh prosedur yg efektif.
4. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dlm penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kpd pasien, serta penatalaksanaan obat kedaluarsa/rusak.
5. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat2 yg diresepkan, atau riwayat alergi
thd obat2an tertentu, harus didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
6. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dlm kerangka
waktu yg ditetapkan oleh Klinik.
7. Obat2an emergensi tersedia, dimonitor, dan aman bila disimpan diluar farmasi.
8. Pelayanan obat dilakukan oleh petugas yg memenuhi persyaratan, dan apabila
persyaratan petugas tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut wajib mendapat
pelatihan khusus.
9. Pelayanan obat tersedia selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Klinik
yang memberikan pelayanan gawat darurat.
10. Rekonsiliasi obat (penggunaan obat2an pasien rawat inap, yg dibawa sendiri oleh
pasien/kelg pasien) dipandu oleh prosedur yg baku.
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Pelayanan Obat.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg. :

1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan
oleh tenaga yg kompeten dan mematuhi persyaratan perundangan yg berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik disediakan utk memenuhi kebutuhan pasien
dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yg berlaku.
3. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi .
4. Staf yg kompeten dgn pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporka hasil pemeriks.
5. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yg ditetapkan.
6. Semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing,
diperiksa, dirawat, dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai
yg dipelihara dgn baik.
7. Film X-ray, media utk menyampaikan hasil pencitraan dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.
8. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas kompeten.
9. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
10. Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya dipandu oleh
prosedur yg jelas dan baku.
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Pelayanan Radiodiagnostik.
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg. :

KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data dan informasi bagi petugas kesehatan, pengelola sarana,
dan pihak terkait diluar organisasi, dapat dipenuhi melalui proses yg baku.
2. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yg dipakai.
3. Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan.
4. Ada sistem yg memandu penyimpanan dan pemrosesan Rekam Medis
dengan kejelasan masa retensi.
5. Rekam Medis berisi informasi yg memadai dan dijaga kerahasiaannya,
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien, dan hasil asuhan.
6. Keharusan setiap pasien memiliki satu Rekam Medis dan metoda identifikasi
yang baku.
SK PJ Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Informasi –
Rekam Medis.

= Berdasarkan PerMenKes 269/2008 :
 RM adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg telah
diberikan kpd pasien.
 Isi RM utk pasien rawat jalan pd sarana pelayanan kesehatan,
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien,
b. tanggal dan waktu,
c. hasil anamnesis mencakup se-kurang2nya keluhan dan riwayat peny.
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan,
h. pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien,
i. utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik, dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
REKAM MEDIS

REKAM MEDIS
Berdasarkan :
a) PerMenKes No 269 Th 2008 Ttg Rekam Medis, (Pasal 1);
b) PerMenKes No 46 Th 2015 Ttg Akreditasi Pusk, Klinik Pratama, TPM Dr, TPM Drg (Lamp I, Bab 7)
Maka :
1) Isi Rekam Medis adalah “Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau telah diberikan/dilakukan thd
pasien/kelg selama proses pelayanan klinis, tdd : Proses Pendaftaran Pasien - Pengkajian –
Keputusan Layanan Klinis - Rencana Layanan Klinis - Rencana Rujukan – Pelaksanaan Layanan –
Pemulangan dan Tindak Lanjut”
2) Rekam Medis bersifat rahasia, hanya dapat dibuka dalam hal :
- utk kepentingan kesehatan pasien,
- memenuhi permintaan aparatur penegak hukum,
dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan,
- permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri,
- permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan per-UU,
- utk keperluan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien,
Permintaan utk tsb diatas harus dilakukan secara tertulis kpd Pimpinan Sarana YanKes.
3) Penyimpanan berkas Rekam Medis :
. - RM Rawat Jalan : se-kurang2nya 2 tahun,
. - RM Rawat Inap : se-kurang2nya 5 tahun,
. - Ringkasan Pulang dan Informed Consent : se-kurang2nya 10 tahun.

ISI REKAM MEDIS
= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :
Isi Rekam Medis adalah :
“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau dilakukan/diberikan
kpd pasien/keluarga, selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Proses Pendaftaran Pasien,
2. Pengkajian, …………………………….. : S – O
3. Keputusan Layanan Klinis ………… : A
4. Rencana Layanan Klinis ….………… : P
5. Rencana Rujukan ( jika pasien harus dirujuk ),
6. Pelaksanaan Layanan …………………. : E
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut ( jika pasien di Rawat Inap )”.

KEBIJAKAN MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN :
1. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi, dan
perizinan yg berlaku.
2. Lingkungan fisik Klinik, instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain yg
dipersyaratkan, diperiksa scr rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya, serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai.
4. Perencanaan dan pelaksanaan program yg efektif utk menjamin
keamanan lingkungan fisik, dilelola oleh petugas yg kompeten.
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Manajemen Keamanan
Lingkungan.

KEBIJAKAN MANAJEMEN PERALATAN :
1. Peralatan dikelola dgn tepat.
2. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dgn tepat.
3. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Manajemen Peralatan
DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah secara garis besar ttg

KEBIJAKAN MANAJEMEN SDM :
1. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis, yg baku.
2. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis, dilakukan melalui
proses kredensial tenaga yg efektif.
3. Adanya proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
ketrampilan tenaga dgn kebutuhan pasien.
4. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yg diperlukan utk meningkatkan mutu pelayanan.
5. Wewenang tenaga diuraikan dgn jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dlm pelaksanaan asuhan.
6. Wewenang klinis diberikan kpd tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan.
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, maka
diberikan wewenang khusus setelah dilakukan proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Manajemen SDM.

CONTOH - CONTOH
DOKUMEN REGULASI
INTERNAL
( SK, SOP, dll )
BAB IV
PMKP

CONTOH : ….. ( “SK Payung Besar” )
SK PJ Klinik Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
BAB IV. :
1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ;
2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ;
3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ;
4. PMKP ;

SK PJ Klinik Ttg
Kebijakan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien ( PMKP )
1. TANGGUNGJAWAB TENAGA KLINIS ;
1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien menjadi tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis.
2. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
3. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan.
4. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan.

SK PJ Klinik Ttg
2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS ;
1. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yg berkepentingan.
2. Fungsi dan proses layanan klinis yg utama, diidentifikasi dan
diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan pasien.
3. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas.

SK PJ Klinik Ttg
3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KP ;
1. Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diukur, dikumpulkan,
dan dievaluasi dengan tepat.
2. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif,
utk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
3. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
ditetapkan dengan tepat.
4. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien,
dikumpulkan dan dikelola secara efektif.

SK PJ Klinik Ttg
4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ;
1. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, diupayakan,
dievaluasi, dan dikomunikasikan dengan baik.
2. Upaya PMKP didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik.
3. Rencana PMKP disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi.
4. Upaya PMKP dievaluasi dan didokumentasikan.

NO
JENIS / UNIT
PELAYANAN KLINIS
INDIKATOR
MUTU
PELAYANAN
KLINIS
STANDAR
(TARGET)
MUTU
HASIL
(CAPAI
AN)
MA
SA
LAH
ANALISIS
PENYEBAB
MA
SA
LAH
TINDAK LANJUT
RENCANA TINDAK LANJUT PELAKS TINDAK LANJUT
KEG WKT PL PJ KEG WKT PL PJ
1 PENDAFTARAN PASIEN
2 KLINIK UMUM
3 KLINIK GIGI
4 …………………………………..
5 ……………………………………
6 …………………………………..
7 …………………………………..
8 …………………………………..
DATA REKAPITULASI HASIL PENINGKATAN MUTU (PM)
DI KLINIK PRATAMA : _____________________
BULAN : ______________________
KETERANGAN :
KEG : Kegiatan
WKT : Waktu
PL : Pelaksana
PJ : Penanggung Jawab
1

NO
SASARAN-SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
FREKUENSI
INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
ANALISIS
PENYEBAB
MASALAH
TINDAK LANJUT
RENCANA TINDAK LANJUT PELAKS TINDAK LANJUT
KPC KNC KTC KTD KEG WKT PL PJ KEG WKT PL PJ
1 Identifikasi Pasien
2 Komunikasi Efektif
3 Keamanan Obat-obatan
4 Pembedahan
5 Infeksi Akibat Kesalahan Perawatan
6 Cedera Pasien Akibat Terjatuh
KETERANGAN :
KEG : Kegiatan
WKT : Waktu
PL : Pelaksana
PJ : Penanggung Jawab
DATA REKAPITULASI HASIL PENANGANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KP)
DI KLINIK PRATAMA : _____________________
BULAN : ______________________
2

NO UNIT KERJA/
PELAYANAN
RISIKO
YG MUNGKIN
TERJADI
TINGKAT
KEGAWATAN
(SEVERITY)
PROBA-
BILITAS
TINGKAT
RISIKO
(ST-T-S-R)
PENYEBAB
TERJADINYA
AKIBAT PENCEGAHAN
RISIKO
UPAYA
PENANGANAN
JIKA
TERKENA
RISIKO
PJ
( PIC )
PE
LAPO
RAN
1 Pelayanan
Laboratorium
Bagi Pasien :
1. Spesimen tertukar
2. dst
:Bagi Petugas :
1. Terpapar reagens
korosif
2. dst.
Bagi Lingkungan :
1. Limbah Lab
infeksius.
2. Dst
2 Pelayanan
Obat
Bagi Pesien :
1. Obat tertukar
2. dst.
CONTOH
REGISTER RISIKO PELAYANAN KLINIS
KLINIK PRATAMA : ____________________
BULAN : ____________________
3

ISI
Penjelasan tentang :
SISTEMATIKA
PENULISAN
“ SISTEM “
INPUT : 7 M + 1 I
(Asupan)
PROCESS : P1-P2-P3
(Proses)
OUTPUT : Target
(Luaran)
OUTCOME : Target
(Hasil)
BENEFIT : Target
(Manfaat)
IMPACT : Target
(Dampak)
“ 6 W 2 H “
WHAT : (Apa)
Judul, Tujuan
WHY : (Mengapa)
Latar belakang/Alasan
WHO : (Siapa)
Pelaksana, Pen Jwb
WHOM : (Siapa)
Sasaran
WHERE : (Dimana)
Tempat/Lokasi
WHEN : (Kapan)
Waktu
HOW : (Bagaimana)
Proses : P1-P2-P3
HOW MUCH : (Berapa)
Target/Harapan
CONTOH
1. Pendahuluan.
2. Latar Belakang
3. Tujuan.
4. Pelaksana.
5. Tempat.
6. Waktu.
7. Sasaran dan Target. .
8. Sarana dan Prasarana.
9. Biaya.
10. Kegiatan.
11. Jadual Kegiatan.
(GANTT’s Chart)
atau
9.1.3
9.2.1
KERANGKA ACUAN

2_PENYUSUNAN DOKUMEN_AKREDITASI KLINIK PRATAMA_PAPAY.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to 2_PENYUSUNAN DOKUMEN_AKREDITASI KLINIK PRATAMA_PAPAY.pptx

Similar to 2_PENYUSUNAN DOKUMEN_AKREDITASI KLINIK PRATAMA_PAPAY.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (14)

2_PENYUSUNAN DOKUMEN_AKREDITASI KLINIK PRATAMA_PAPAY.pptx