Dokumen tersebut merupakan permohonan kredensial dari seorang dokter umum untuk mendapatkan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. Proses kredensial dilakukan dan direkomendasikan oleh Komite Medik, lalu disetujui oleh Direktur Rumah Sakit beserta penetapan rincian kewenangan klinis yang diberikan.

1. FORM KREDENSIAL DOKTER UMUM
Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf
medis Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih
Blitar, 5 Januari 2016
Berkas yang diperlukan :
Foto copy STR
Foto copy Ijazah
Curiculume Vitae
Foto copy Surat Ijin praktek
Foto copy KTP
Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Blitar, 6 Januari 2016
Hormat Kami,
Pemohon
dr. Andri Setiyawan
NIK 0101060001
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

2. Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis
di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KET
M DS TA TK
1. Thypoid Fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran nafas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma Ringan
8 Infeksi Saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Thonsilitis
12 Food Alergi
13 Acut Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentri bacilli
16 Cholera
17 Pertussis
18 Influenza
19 Morbilli

3. 20 Mumps
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KET
M DS TA TK
1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2. Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3. Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4. Penanganan pasien dengan syok
5. Menjahit luka ringan sampai
sedang
6. Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7. Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8. Penanganan awal luka bakar
9. Penanganan kejang
10. Penanganan keracunan dan
digigitan binatang
11. Penanganan awal trauma kepala
12. Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup.
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

4. Blitar, 10 Januari 2016
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 Lembar Yth. Ketua Komite Medis/
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Staf Medis Ketua Sub Komite Kredensial Staf Medis
RSU Aulia Blitar
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan kewenangan klinis yang telah diajukan staff medis RSU Aulia Blitar
maka dengan ini kami mohon agar segera dilakukan proses Kredensial staff Medis di RSU Aulia
Blitar,dengan merekomendasikan atas nama:
Nama : dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi : Dokter Umum
Hormat Kami,
Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana
NIK 0101060002

5. KOMITE MEDIK RSU AULIA BLITAR
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Blitar, 13 Januari 2016
Kepada Yth.
Direktur RSU Aulia Blitar
di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit
No………………………………….tanggal 10 Januari 2016 tentang Kredensial bagi staf Medis di Rumah
Sakit Umum Aulia Blitar, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi : Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD
NIK 0201140003.
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD
NIP.

6. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis
di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KET
M DS TA TK
1. Thypoid Fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Infeksi Saluran nafas atas
6 Gastro enteritis
7 Asma Ringan
8 Infeksi Saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Thonsilitis
12 Food Alergi
13 Acut Bronchitis
14 Malaria
15 Dysentri bacilli
16 Cholera
17 Pertussis

7. 18 Influenza
19 Morbilli
20 Mumps
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KET
M DS TA TK
1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2. Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3. Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4. Penanganan pasien dengan syok
5. Menjahit luka ringan sampai
sedang
6. Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7. Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8. Penanganan awal luka bakar
9. Penanganan kejang
10. Penanganan keracunan dan
digigitan binatang
11. Penanganan awal trauma kepala
12. Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup.
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

8. KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA
NOMOR…………………
Blitar,13 Januari 2016
Ketua Komite Medis/
Sub Komite Kredensial
RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD
NIK.020114003

9. TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR
NOMOR :
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal
11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Nama : dr. Andri Setyawan Kualifikasi : Dokter Umum mendapat Surat Penugasan
Klinis
dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Aulia Blitar.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan RSU Aulia Blitar sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite
Medis Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 13 Januari 2016
Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana
NIK 0101060002

10. bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi : Dokter IGD
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
NO
PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI
Keterangan
MANDIRI
DIBAWAH
SUPERVISI
1 Thypoid Fever √
2 Gastritis √
3 Essential hypertension √
4 Secondary hypertension √
5 Infeksi Saluran nafas atas √
6 Gastro enteritis √
7 Asma Ringan √
8 Infeksi Saluran kencing ringan √
9 Pharingitis √
10 Rhinitis √
11 Thonsilitis √
12 Food Alergi √
13 Acut Bronchitis √
14 Malaria √
15 Dysentri bacilli √
16 Cholera √
17 Pertussis √
18 Influenza √
19 Morbilli √
20 Mumps √

11. NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
DISETUJUI DITOLAK
KETM DS TA TK
1. Tindakan Resusitasi Jantung Paru √
2. Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
√
3. Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
√
4. Penanganan pasien dengan syok √
5. Menjahit luka ringan sampai
sedang
√
6. Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
√
7. Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
√
8. Penanganan awal luka bakar √
9. Penanganan kejang √
10. Penanganan keracunan dan
digigitan binatang
√
11. Penanganan awal trauma kepala √
12. Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup.
√
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.

12. Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 13 Januari 2016
Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana
NIK 0101060002