Quản lý đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ có phẫu thuật.pptx

1. Quản lý đường huyết ở bệnh
nhân ĐTĐ có phẫu thuật

2. Giới thiệu
Thường gặp trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường chiếm 15% tổng số
thủ thuật.
Hơn nữa, có tới 50% bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường sẽ
phải phẫu thuật trong suốt cuộc đời của họ
AANA J. 2018;86:194–200

3. Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường týp 1 (thiếu insulin tuyệt đối)
Đái tháo đường týp 2 (kháng insulin và thiếu insulin tương đối)
Đái tháo đường thai kì
Đái tháo đường thứ phát
• Bệnh nội tiết: Cushing, to đầu chi
• Sử dụng steroid
• Rối loạn di truyền, bao gồm cả thể MODY
American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes—2022

4. Ảnh hưởng của tăng đường huyết tới phẫu thuật
 Nguy cơ nhiễm trùng tăng
 Đông máu được kích hoạt
 Tăng đường máu cấp tính
 Tình trạng viêm và kích hoạt các cytokine tiền viêm
 Rối loạn chức năng nội mạc
Curr Pharm Des. 2012; 18(38): 6195–6203.

5. Tăng đường máu và nhiễm trùng
Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(51):e8805

6. Tăng đường máu và tim mạch
 Tử vong do tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử
vong ở bệnh nhân tiểu đường.
 50% bệnh nhân ĐTĐ 2 bị nhồi máu cơ tim không được nhận biết
 Rối loạn tim mạch do
• Xơ vữa mạch vành
• Tổn thương cơ tim
• Tăng huyết áp
• Rối loạn thần kinh thực vật
Anaesth Crit Care Pain Med . 2018;37 Suppl 1:S9–S19

7. Toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu
Kích thích giải phóng các hormone dị hóa epinephrine,
norepinephrine, cortisol, glucagon và hormone tăng trưởng.
Ức chế tiết insulin
Catecholamine kích thích tân tạo glucose và phân hủy
glycogen
Nhịn ăn, giảm uống nước --> tăng dị hóa
BJA Education, 17 (4): 129–136 (2017)

9. Hạ đường huyết
10,7% đối với hạ đường huyết nhẹ và 1,8% đối
với hạ đường huyết nặng trong thời gian chu phẫu

10. Hạ đường huyết
A perioperative hypoglycemic risk prediction model was
developed that was mainly composed of four predictors:
duration of diabetes ≥ 10 year,
body mass index (BMI) < 18.5 kg/m2,
standard deviation of blood glucose (SDBG) ≥ 3.0 mmol/L,
and preoperative hypoglycemic regimen of insulin
subcutaneous.
Fasting before surgery
BMC Surg 22, 167 (2022).

11. Quản lý phẫu thuật ở bệnh nhân ĐTĐ
Quản lý quanh cuộc mổ chia làm 3 giai đoạn
 Trước mổ
 Trong mổ
 Sau mổ

12. Giai đoạn trước phẫu thuật

13. Đánh giá
 Kiểm soát đường máu: HbA1c, glucose đói, glucose sau ăn,
dao động đường huyết, ceton
 Biến chứng của đái tháo đường ảnh hưởng cuộc mổ
 Bệnh lý mạch máu
 Suy tim
 Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch
 Bệnh lý thận
 Bệnh lý thần kinh tự động dạ dày
G Cheisson, S Jacqueminet. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, Volume 37, 1,2018,S9-S19,

14. Đánh giá
• Phẫu thuật -
Ngoại trú/nội trú,
tự chọn/có trì hoãn/cấp cứu,
thời gian dự kiến ​​của phẫu thuật (< 1 giờ, > 1 giờ )
và nhịn ăn.

15. Kiểm soát đường máu
Chiến lược trước phẫu thuật theo HbA1c và mức đường huyết
G Cheisson, S Jacqueminet. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, Volume 37, 1,2018,S9-S19,

16. HbA1c
• HbA1c phản ánh mức kiểm soát đường huyết trung bình trong
3 tháng
• Cho phép ước tính chất lượng kiểm soát đường huyết trước khi
tư vấn và điều chỉnh việc điều trị theo các mục tiêu cố định
• Cutoff chưa có thống nhất

17. HbA1c
 JBDS và ABCD của Anh
 HbA1c > 8,5% nên hoãn mổ cho các phẫu thuật có chọn lọc
 FRSA và SFA của Pháp
 HbA1c > 9% cần hoãn mổ
 HbA1c 8 - 9 % tư vấn của bs Nội tiết
Anaesthesia . 2015;70:1427–1440

18. Glucose
SAMBA khuyến nghị mức đường huyết trong khi phẫu thuật dưới
180 mg/dl (10 mM)
AACE và ADA khuyến nghị mức glucose mục tiêu trong khoảng
từ 140 đến 180 mg/dl (7,8 đến 10 mM) ở những bệnh nhân bị
bệnh nặng
Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực khuyên nên bắt đầu điều trị ở
mức glucose lớn hơn hoặc bằng 150 mg/dl (8,3 mM với mục tiêu
duy trì BG dưới mức đó và tuyệt đối nhỏ hơn 180 mg/dl [10 mM]).
Hiệp hội Lồng ngực Hướng dẫn thực hành của bác sĩ phẫu thuật:
duy trì mức đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 180 mg/dl (10 mM)
trong ít nhất 24 giờ sau phẫu thuật tim

19. Glucose
 So sánh giữa mục tiêu glucose kiểm soát chặt (4,4-7,8 mmol/)
và kiểm soát chuẩn (7,8 - 10 mmol/l)
 Desai et al: 189 bệnh nhân, không có khác biệt về biến chứng
 The GLUCO-CABG trial, không có khác biệt giữa 2 nhóm
 Blaha et al.48 in 2,383 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch

20. Glucose
• Đánh giá
• Thể đái tháo đường
• Thuốc đang sử dụng
• Tiền sử hạ đường huyết
• Số lần theo dõi đường máu
• 2-4 lần/ngày (trước ăn và sau ăn tối)
• Nên nhập viện trước 2-3 ngày để theo dõi với trường hợp kiểm
soát chưa tốt (HbA1c > 8%)

21. Tim mạch

22. Tim mạch
• Đánh giá lâm sàng
• ECG
• Troponin T
• Siêu âm tim
• Test gắng sức
• Chụp mạch vành

23. Thận
Đánh giá tổn thương thận do đái tháo đường
Protein/albumin niệu
GFR
Lý do
Ảnh hưởng thuốc gây mê
Nguy cơ tim mạch
Nguy cơ hạ đường huyết
Thay đổi huyết động ảnh hưởng chức nặng thận --> duy trì
HA trung bình 60-70 mmHg

24. Liệt dạ dày
• Nguy cơ sặc, nôn
• Hạ đường huyết
• Cần đặt sonde dạ dày trong phẫu thuật, ăn sớm hơn

25. Thuốc hạ đường máu
Metformin có thể dẫn đến nhiễm toan lactic trong trường hợp rối loạn
chức năng thận hoặc sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch
Sulfonylurea và thuốc kích thích tiết insulin khác có nguy cơ hạ đường
huyết
Thuốc SGLT-2 có nguy cơ nhiễm toan ceton khi đói hoặc những bệnh
nhân bị bệnh cấp tính
Thuốc đồng vận glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) có thể làm trầm trọng
thêm tình trạng buồn nôn và nôn do trì hoãn việc làm rỗng dạ dày.
Hơn nữa, thời gian khởi phát tác dụng chậm và thời gian tác dụng kéo dài
khiến việc điều chỉnh liều lượng các loại thuốc này nhằm đạt được kiểm
soát đường huyết tối ưu trong thời gian ngắn trở nên khó khăn.

26. Thuốc hạ đường máu
• Nhóm ức chế DPP-4 có nhiều chứng minh an toàn, nguy cơ hạ
đường huyết thấp
• SITA-HOSPITAL trial
• Trong nhóm có saxagliptin tăng suy tim

27. Thuốc hạ đường máu
Anesthesiology August 2020, Vol. 133, 430–438.

28. Anesth Analg. 2010;111(6):1378–1387.

29. Insulin
• Bệnh nhân đái tháo đường typ 1
• Đái tháo đường typ 2 có sự thiếu hụt insulin
• Đái tháo đường typ 2 không kiểm soát được đường máu
(HbA1c > 8%)
• Phẫu thuật lớn

30. Insulin
Ngoại trú Nội trú
Phẫu
thuật
• Thực hiện phác đồ
insulin
• Điều chỉnh nếu
đường máu chưa
đạt mục tiêu
• Đối với PT có trì
hoãn, chọn lọc
• vào viện trước 2 - 3
ngày
• Điều chỉnh do thay
đổi CĐ ăn, stress
• Chỉnh liều ngày PT

31. Insulin
Phác đồ Thay đổi
Insulin nền buổi sáng
(NPH, Glargine, Degludec, Determir)
Giảm 50% liều sáng ngày phẫu PT
Insulin nền buổi tối
(NPH, Glargine, Degludec, Determir)
Giảm 10-25% liều ngày trước phẫu thuật
2 liều insulin nền
(NPH - Determir)
Giảm 10-25% cả 2 liều trước ngày PT
Basal - Bolus Bỏ liều bữa bắt đầu nhịn ăn (thường sáng)
Giảm 10-25% liều nền tối hôm trước phẫu
thuật
Insulin trộn sẵn Giảm 50% liều sáng ngày PT
Nếu đường máu < 5,6 mmol/l có thể bỏ liều
sáng
Giảm 20% liều buổi tối trước PT
J Clin Anesth. 2017;36:184. Epub 2016 Dec 5

32. Insulin
• Với bệnh nhân kiểm soát tốt đường máu bằng thuốc uống
• Chuyển sang insulin do lo ngại về tăng đường huyết, toan ceton, chưa
có nhiều bằng chứng
• Rủi ro về hạ đường huyết có thể xảy ra do insulin
• Gần đây với các insulin analog nguy cơ hạ đường huyết thấp --> cân
nhắc tiêm insulin với BN tăng đường máu cao
Anesthesia & Analgesia 111(6):p 1378-1387, December 2010

33. Trong phẫu thuật

34. Glucose trong phẫu thuật
Biến chứng của nhóm kiểm soát đường máu
kém trong phẫu thuật
Anesthesiology 2005; 103:687–94.
Đường máu từ 140 - 170 mg/dl cho thấy ít
biến chứng nhất

35. Insulin tiêm dưới da và IV
• AACE/ADA khuyến nghị sử dụng đường tiêm dưới da cho
những bệnh nhân không nguy kịch
• Dẫn chứng
• Nghiên cứu 45 bệnh nhân nhập viện DKA được phân ngẫu
nhiên vào nhóm nhận insulin aspart tiêm dưới da (SC) mỗi giờ
(SC-1h, n = 15) hoặc mỗi 2 giờ (SC-2h, n = 15) hoặc tiêm
truyền tĩnh mạch insulin. insulin thông thường (n = 15)
• Kết quả:
1. Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1119-31
2. Diabetes Care. 2004 Aug;27(8):1873-8

36. Lựa chọn 2 phác đồ
• Khuyến cáo truyền insulin qua đường tĩnh mạch (IV) ở những
bệnh nhân
Phẫu thuật có dự đoán trước những thay đổi về huyết động, dịch
chuyển dịch đáng kể, thay đổi nhiệt độ dự kiến ​​(hạ thân nhiệt thụ động
hoặc làm mát chủ động, hóa trị tăng nhiệt trong phúc mạc), sử dụng
thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài (> 4 giờ). )
Phẫu thuật cấp cứu

37. Glucose trong phẫu thuật
Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine
Volume 37, Supplement 1, June 2018, Pages S21-S25

38. Glucose trong phẫu thuật
Anesthesiology. 2017 Mar; 126(3): 547–560.

39. Ngày phẫu thuật insulin SC
Anesthesiology. 2017 Mar; 126(3): 547–560.

40. Sau phẫu thuật

41. Quản lý đường máu sau phẫu thuật
• Phụ thuộc loại phẫu thuật
• Thời gian hồi tỉnh
• Đường dinh dưỡng

42. Quản lý đường máu sau phẫu thuật
• Phẫu thuật nhỏ/ra viện trong ngày
• Phác đồ trước phẫu thuật
• Thời gian sau mổ cần hồi tỉnh
• Tiếp tục theo dõi đường máu 2h/lần
• Scale sliding
• Khi bệnh nhân tỉnh và ăn lại
• Phẫu thuật nhỏ, đường huyết kiểm soát tốt --> thuốc uống cũ
• Đường máu không kiểm soát tốt --> Basal Bolus

43. Quản lý đường máu sau phẫu thuật
• Khi bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng hoặc ăn uống kém
• Liều insulin nền khoảng 0,15-0,25 UI/kg hoặc
• Giảm 25% liều nền trước đó
• Dinh dưỡng tĩnh mạch
• 1 đơn vị insulin cho 10 g glucose hoặc
• Theo dõi đường máu 4-6h/lần

44. Hạ đường huyết
• Xử trí như hạ đường huyết thông thường
• Cần theo dõi tích cực và sát hơn

45. Kết luận
• Bệnh nhân ĐTĐ thường xuyên đến phòng mổ để thực hiện
nhiều thủ thuật.
• Một trong những khía cạnh thách thức của việc chăm sóc chu
phẫu ở những nhóm bệnh nhân này là kiểm soát đường huyết
thích hợp.
• Việc quản lý phải được hướng dẫn bởi việc kiểm soát đường
huyết trước, trong sau phẫu thuật, loại và thời gian phẫu thuật
(nhỏ hoặc lớn) và chức năng của bệnh nhân