Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn học ở vết loét bàn chân do đái tháo đường

1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC Ổ LOÉT BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021
Chủ nhiệm đề tài ThS.BSNT. Nguyễn Đình Đức
Nghiên cứu viên Vũ Bằng Anh, Vũ Minh Vương,
Huỳnh Thị Nhung

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Loét bàn chân là một biến chứng hay gặp ở người bệnh đái
tháo đường. Đây là một gánh nặng cho người bệnh, gia đình và
xã hội do làm giảm khả năng lao động, sinh hoạt và tăng chi phí
điều trị. Bệnh có thể dẫn tới cắt cụt chi và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong ở người bệnh đái tháo đường.
 Khi vết loét bị nhiễm trùng, việc điều trị kháng sinh là cần thiết
để giúp làm giảm thời gian điều trị, tiên lượng, nâng cao chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Khi đó cần nắm rõ đặc điểm vi
khuẩn và tình trạng kháng thuốc để lựa chọn kháng sinh phù
hợp.


3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương
loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại
Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.
2. Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của
những vi khuẩn nuôi cấy được.

4. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1. Đại cương
 Loét bàn chân do ĐTĐ hình thành do 5 yếu tố chính:
- Biến chứng thần kinh ngoại vi
- Bệnh động mạch ngoại vi
- Nhiễm trùng bàn chân
- Hạn chế vận động khớp
- Yếu tố ngoại sinh (chấn thương, bỏng, giày dép chật,…)
 Chẩn đoán vết loét nhiễm trùng khi có những biểu hiện:
- Chảy mủ Và/hoặc
- Có ít nhất 2 trong các biểu hiện: sưng, nóng, đỏ, đau
 Chỉ những vết loét nhiễm trùng mới chỉ định nuôi cấy vi khuẩn

5. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
2. Vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ

6. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
2. Kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ
Dựa theo phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm của IWGDF 2019:
 Gram dương: penicillin kháng penicillinase, Cepha 1, amox/clavu, ampi/sul
vancomycin, Macrolides, clindamycin, doxycycline, linezolid, Quinolon 3-4 ,
TMP/SMZ
 Gram âm: Cepha 2-3, Carbapenems, piperacillin/tazobactam, Aminosides
Quinolones, colistin

7. 1. Đối tượng: 43 bệnh nhân LBC do ĐTĐ có kết quả nuôi cấy
2. Thời gian: 01 – 12/2021
3. Địa điểm: Khoa Nội tiết – Đái tháo đường
Bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
 Có tiền sử hoặc mới được chẩn
đoán xác định ĐTĐ
 Có tổn thương loét bàn chân do
ĐTĐ
 Có kết quả nuôi cấy vi khuẩn
 Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin
 Không được chỉ định nuôi cấy vi
khuẩn
 Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, nằm
ngoài thời gian nghiên cứu
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

8. 4. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
5. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện
6. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh án
BN LBC do
ĐTĐ có
nuôi cấy,
đạt tiêu
chuẩn lựa
chọn
Thu thập
thông tin
theo bệnh
án nghiên
cứu
Nhập số
liệu
(Epidata),
xử lý số
liệu (Stata)
MỤC TIÊU 1
KẾT
LUẬN
MỤC TIÊU 2
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

9. Phương pháp nghiên cứu
• Kĩ thuật lấy mẫu ở ổ loét: Các mẫu được lấy từ phần sâu nhất
của vết loét bằng tăm bông và sinh thiết.
• Kĩ thuật phân lập vi khuẩn: Xét nghiệm phết tế bào Gram trực
tiếp từ mẫu. Các mẫu được cấy trên thạch máu, thạch Mac
Conkey và thạch sô cô la.
• Thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh được thực hiện đối
với vi khuẩn phân lập được với 21 loại kháng sinh.

10. Phương pháp nghiên cứu
• Mức độ nặng của vết loét được phân loại theo Hệ thống phân loại vết
loét bàn chân do đái tháo đường Wagner.
– Độ 0-Tiền loét, không có tổn thương hở hoặc viêm mô tế bào,
– Độ 1-Loét bề mặt,
– Độ 2-Loét sâu đến gân và mô khớp,
– Độ 3-Loét sâu kèm theo áp xe, viêm tủy xương và nhiễm trùng khớp,
– Độ 4- Hoại thư cục bộ ở bàn chân trước hoặc gót chân, và
– Độ 5-Hoại thư toàn bộ bàn chân/hoại thư toàn bộ.
• Phân loại mức độ nhiễm trùng của hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ
năm 2012 (IDSA 2012).

11. Phương pháp nghiên cứu
• Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê Stata 11.1 với
các phép tính thống kê y học. Với biến số định tính, dùng
phương pháp thống kê tỉ lệ %. Với biến số định lượng, tính giá
trị trung bình, đồng thời chia biến số thành các khoảng giá trị
có ý nghĩa và thống kê tỉ lệ %.

12. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng (n = 43) Tỷ lệ (%)
Tuổi (năm)
< 50 3 7
50 - dưới 60 12 27,9
60 - dưới 70 16 37,2
≥ 70 12 27,9
Trung bình ±SD 64,2 ± 11,5
Giới
Nam 22 51,2
Nữ 21 48,8
Thời gian phát
hiện đái tháo
đường (năm)
< 10 19 44,2
≥ 10 24 55,8
Trung bình ±SD 9,3 ± 6,9

13. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Mức độ nhiễm trùng
bàn chân (IDSA)
Số lượng (n = 43) Tỉ lệ (%)
Nhẹ 12 27,9
Vừa 21 48,8
Nặng 10 23,3

14. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng
(n = 43)
Tỷ lệ
(%)
Thời gian loét (ngày)
< 7 7 16,3
7 - 90 32 74,4
> 90 4 9,3
Trung bình ±SD 34,1 ± 44,7
Điều trị kháng sinh
gần nhập viện
Có 30 69,8
Không 13 30,2
Đã từng nhập viện
Có 36 83,7
Không 7 16,3

15. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Số lượng
(n = 43) Tỷ lệ (%)
HbA1c (%)
<7 5 11,6
≥ 7 38 88,4
Trung bình ±SD 10,9 ± 3,0
Glucose máu bất kỳ lúc
nhập viện (mmol/L)
<10 6 14
≥ 10 37 86
Trung bình ±SD 16,5 ± 6,5
Bạch cầu (G/L)
≤ 10 10 23.3
>10 33 76,7
Trung bình ±SD 14,5 ± 6,4
CRP.hs (mg/dL)
<0,5 5 11,6
≥ 0,5 38 88,4
Trung bình ±SD 12,3 ± 11,2

16. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
1. Đặc điểm nuôi cấy chung của tất cả bệnh nhân
Đặc điểm Số lượng
(n = 43)
Tỷ lệ
(%)
Dương tính 32 74,4
Âm tính 7 16,3
Tạp nhiễm mọc > 3 loại vi khuẩn 4 9,3

17. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
2. Đặc điểm nuôi cấy chung của những bệnh nhân dương tính
Đặc điểm nuôi cấy chung Số lượng (n = 32) Tỷ lệ (%)
Mọc 1 loài vi khuẩn 25 78,1
1 loài cầu khuẩn gram dương 13 40,6
1 loài trực khuẩn gram âm 12 37,5
Mọc 2 loài vi khuẩn 7 21,9
2 loài cầu khuẩn gram dương 1 3,1
2 loài trực khuẩn gram âm 3 9,4
1 loài cầu khuẩn gram dương &
1 loài trực khuẩn gram âm
3 9,4

18. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
3. Tỉ lệ trực khuẩn gram âm và cầu khuẩn gram dương
Cầu khuẩn
gram
dương (18)
46,2%
Trực khuẩn
gram âm
(21)
53,8%
Kuwait (2012): 61,3% : 38,7%
Uptodate (Amy C. Weintrob):
Cận nhiệt đới Á – Phi: gram (-)
Phương Tây: gram (+)
N = 39

19. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
4. Tỉ lệ các loài vi khuẩn phân lập được
2.6%
5.1%
2.6%
2.6%
5.1%
2.6%
5.1%
5.1%
7.6%
15.4%
12.8%
10.2%
23.1%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0%
Burkholderia cepacia complex (1)
Stenotrophomonas maltophilia (2)
Acinetobacter baumannii (1)
Citrobacter braakii (1)
Morganella morganii (2)
Enterobacter cloacae (1)
Pseudomonas aeruginosa (2)
Proteus spp. (2)
Escherichia coli (3)
Klebsiella spp. (6)
Enterococcus faecalis (5)
Streptococcus agalactiae (4)
Staphylococcus aureus (9)

20. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
5. Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram dương
Kháng sinh
S. aureus
(n = 9)
S. agalactiae
(n = 4)
E. faecalis
(n = 5)
nR %R nR %R nR %R
penicillin G 9 100 0 0
oxacillin 7 77.8
cephalothin 7 77.8
amox/clavu
ampi/sul
4
7
44.4
77.8
0
0
0
0
erythromycin 6 66.7 3 75
clindamycin 6 66.7 1 25
doxycycline 4 44.4
linezolid 0 0 1 20
TMP/SMZ 1 11.1
MRSA: 87,5%

21. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
6. Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram âm gặp ≥ 2 lần
Kháng sinh
Klebsiella
(n = 6)
E. coli
(n = 3)
Proteus
(n = 2)
P. aeruginosa
(n = 2)
M. morganii
(n = 2)
S. maltophilia
(n = 2)
nR %R nR %R nR %R nR %R nR %R nR %R
cefuroxime
ceftriaxone
ceftazidime
4
3
3
66.7
50
50
2
2
1
66.7
66.7
33.3
2
0
1
100
0
50 0 0
2
0
0
100
0
0 0 0
ertapenem
imipenem
1
1
16.7
16.7
0
0
0
0
0
1
0
50 0 0
0
1
0
50
pip/tazo 2 33.3 0 0 0 0 0 0 0 0
gentamycin 2 33.3 0 0 0 0 0 0 0 0
ciprofloxacin
levofloxacin
2
2
33.3
33.3
2
2
66.7
66.7
1
0
50
0
0
1
0
50
0
0
0
0 0 0
TMP/SMZ 3 50 2 66.7 1 50 0 0 0 0

22. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
7. Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gram âm gặp 1 lần
Kháng sinh E. cloacae
(n = 1)
C. braakii
(n = 1)
A. baumannii
(n = 1)
B. cepacia
(n = 1)
cefuroxime
ceftriaxone
ceftazidime
R
R
R
S
S
S
R S
ertapenem
imipenem
R
R
S
S R
ampi/sul
pipe/tazo R S
R
R
gentamycin R R R
ciprofloxacin
levofloxacin
R R
R
R
R
TMP/SMZ R R R

23. KẾT LUẬN
1. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC do ĐTĐ
 Tỉ lệ bệnh nhân nuôi cấy dương tính là 74,4%
 Đa số bệnh nhân nuôi cấy ra 1 loài vi khuẩn (78,1%). Các
bệnh nhân còn lại nuôi cấy ra 2 loài (21,9%)
 Trực khuẩn gram âm chiếm đa số với 53,8%, cầu khuẩn
gram dương chiếm 46,2%
 Tụ cầu vàng có tỉ lệ cao nhất (23,1%)
 4 loại vi khuẩn gram âm hay gặp: Klebsiella spp. (15,4%), E.
coli (7,6%), Proteus spp. (5,1%), P. aeruginosa (5,1%)

24. KẾT LUẬN
2. Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn:
 Qua các bảng tỉ lệ kháng thuốc, có thể thấy được tỉ lệ kháng của
từng loài vi khuẩn với từng thuốc kháng sinh. Đặc biệt có 3 loài vi
khuẩn ít gặp là chủng đa kháng (E. cloacae, A. baumannii, C. braakii)
 Kháng sinh nhạy với vi khuẩn gram dương: vancomycin
linezolid, TMP/SMZ, amoxicillin/acid clavulanic, doxycycline
 Kháng sinh bị vi khuẩn gram dương kháng nhiều: nhóm
Penicillins, cephalothin, ampicillin/sulbactam, erythromycin,
clindamycin
 Kháng sinh nhạy với vi khuẩn gram âm: pipe/tazo gentamycin,
Carbapenems
 Cefuroxime bị vi khuẩn gram âm kháng nhiều

25. KIẾN NGHỊ
 Với nhiễm trùng nhẹ, nghi do tụ cầu vàng kháng thuốc nên
dùng linezolid, TMP/SMZ, amoxi/clav, doxycyclin, nếu nặng dùng
vancomycin
 Với nhiễm trùng vừa và nặng, có thêm vi khuẩn gram âm nên
dùng piperacillin/tazobactam, Aminoglycosides, Carbapenems ,
ceftazidime
 Hạn chế một số kháng sinh mà viện đang dùng có tỉ lệ kháng
cao: clindamycin, Cepha 2, ceftriaxon, ciprofloxacin
 Nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân hơn, nhiều kháng sinh hơn và
tìm thêm mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và các đặc điểm lâm
sàng

26. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Bá Ngọc (2018), Nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải
loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Trần Thị Liễu và Nguyễn Thị Bích Đào (2016), Khảo sát vi trùng học của vết loét bàn
chân đái tháo đường có nhiễm trùng và sự nhạy cảm kháng sinh ban đầu, Bệnh
viện Chợ Rẫy.
3. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2020), "Đái tháo đường", Bệnh học Nội khoa Tập 2, Nhà
Xuất bản Y học, tr. 360-381.
4. Khalifa Al Benwan, Ahmed Al Mulla và Vincent O. Rotimi (2012), "A study of the
microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Kuwait", Journal of
Infection and Public Health 5, tr. 1-8.
5. Amy C Weintrob và Daniel J Sexton (2022), "Clinical manifestations, diagnosis, and
management of diabetic infections of the lower extremities", UpToDate.
6. Benjamin A. Lipsky et al (2019), IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of
foot infection in persons with diabetes, IWGDF Guidelines.
7. Benjamin A. Lipsky et al (2012), "Infectious Diseases Society of America Clinical
Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections",
Clinical Infectious Diseases, 54(12), tr. 132-173.