Gây mê trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản
1. GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
PGS.TS. NGUYỄN MINH LÝ
Bệnh viện TƯQĐ 108
2. TỔNG QUAN
• Phẫu thuật ung thư thực quản là PT lớn, xâm lấn rộng cả vùng ngực, bụng, tỷ
lệ biến chứng trong 30 ngày cao (50- 65%), tỷ lệ TV ngày ~ 4% . Denise P
. Veelo J Thorac
Dis. 2017 Jul; 9(Suppl 8): S705–S712.
• Viêm phổi và hỏng miệng nối là biến chứng chủ yếu.
• Kết quả liên quan đến đặc điểm BN, tính chất khối u, giai đoạn, kinh nghiệm
phẫu thuật, GMHS, chăm sóc
3. TỔNG QUAN
• Thay đổi về sinh lý trong GMHS
• Tư thế đặc thù trong mổ nằm nghiêng sấp
• Phẫu thuật vào vùng trung thất, lồng ngực .
• Cần tạo khoảng trống trong lồng ngực ( thông khí 1 phổi, 2 phổi+ CO2)
• Phổi dưới bị xẹp hay đè ép.
• Phản xạ ho, thở sâu , dễ gây xẹp phổi, viêm phổi , rò khí, suy hô hấp.
• Sau mổ: đau mạnh, dễ suy hô hấp, hít sặc, trào ngược
4. TỔNG QUAN
• Tiếp cận đa mô thức, vào cuộc của nhiều chuyên khoa.
• Chăm sóc toàn diện, tập luyện và tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS)
giúp BN chóng hồi phục, đặc biệt là làm giảm các biến chứng phổi lên đến 60%
(Briez N, Piessen G, Br J Surg 2012)
• Kỹ thuật nội soi xâm lấn tối thiểu kết quả vượt trội.
5. Access: minimally invasive or open: MIE was associated with a shorter hospital stay
Sixteen (29%) patients in the OE group developed postoperative pulmonary infection (primary outcome) in the
first 2 weeks compared with five (9%) in the MIE group (RR 0.3, 95% CI 0.12–0.76; p = 0.005). Donald E Low et
al. World J Surg. 2019 Feb
6. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
• BN K TQ thường có bệnh đi kèm, sụt cân, dinh dưỡng kém, suy kiệt .
•Thừa cân làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ , suy kiệt có tỷ lệ tử vong
tăng gấp 5 lần (Mullen JT et al. Ann Surg Oncol 2008;15:2164-72) .
• Khám sàng lọc, chuẩn bị kỹ tăng TL thành công .
• Các yếu tố nguy cơ : tuổi , bệnh đi kèm, hóa trị liệu bổ trợ, giai đoạn ung thư
• Đánh giá nguy cơ PT và tử vong theo các thang điểm (ASA, POSPOM
Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality )
7. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM PHỔI
Thăm dò chức năng HH ngoài
- Dung tích sống (Vital Capacity VC)
- Dung tích sống thở ra cố (Forced Vital Capacity - FVC) > 70%
- Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1 ) > 70 %
- Thể tích cặn (Residual Volume - RV) FEV1/FVC > 65%
Xét nghiệm khí máu ĐM
-Khí máu ĐM cho phép đánh giá tình trạng trao đổi khí của phổi.
Đánh giá chức năng tim : ECHO, ECG, đánh giá khả năng chịu đựng với
PT lớn, biến đổi huyết động, hóa xạ trị sau mổ
8.
9. *
• Dừng hút thuốc càng lâu càng tốt
• Carboxyhemoglobin tăng làm vận chuyển oxy của hồng cầu. Tăng tiết , co
thắt PQ
• Bỏ thuốc lá từ 4 - 6 tuần sẽ làm giảm các biến chứng HH , khả năng miễn dịch.
• Điều trị các viêm nhiễm HH : k/s, corticoit, kích thích beta giãn đường HH.
• Giãn đường thở: Thuốc kích thích β2, corticoid dạng xịt..
• Lý liệu pháp hàng ngày: tập thở , vỗ rung.
PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG HÔ HẤP
12. Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị trước mổ Trong mổ Sau mổ
Tình trạng dinh dưỡng
Dừng hút thuốc,
rượu bia
Kiểm soát tốt bệnh
lý đi kèm
Sử dụng thuốc hợp lý
Kiểm soát, tối ưu
chức năng cơ quan
Đảm bảo tình trạng
dinh dưỡng tốt
Cải thiện thể chất
Hướng dẫn
cho BN
Giảm thiểu
nhịn ăn uống
Uống nước đường
trước mổ
Chuẩn bị dạ dày
ruột có chọn lọc
Gây mê cân bằng
K/s dự phòng chống
NK vết mổ
Cân bằng dịch, điện giải
Giữ ấm, tránh mất
nhiệt cơ thể
Chống huyết khối
TM sâu ( VTE)
Giảm đau k/h gây tê
vùng, giảm opiod
Rút ngắn t/g PT
PT xâm nhập tối thiểu
Dự phòng nôn
Hạn chế đặt dẫn lưu,
sode dạ dày, tiểu …
Giảm đau đa mô thức
Cho ăn uống sớm
Tập vận động sớm
Rút bỏ dẫn lưu,
sonde,catheter sớm
Rút NKQ sớm
Đánh giá toàn trạng
ra viện sớm
Donald E Low et all . World Journal of
Surgery volume 43, pages299–330 (2019)
13. CHUẨN BỊ DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ
• Suy dd, albumin thấp là yếu tố tiên lượng xấu sau
PT KTQ
• Điều chỉnh tình trạng DD tốt nhất.
• BS DD nên tư vấn để tối ưu hóa tình trạng cân nặng,
albumin, protein.
• Phối hợp nhiều biện pháp, ăn, uống, truyền, thuốc ,
điều trị bệnh kèm
• Theo HH DD châu âu tình trạng DD kém khi :
- Mất cân nặng > 10-15 % trong 6 tháng
- BMI < 18,5 kg/m2
- Albumin huyết thanh < 30 g/l.
Preoperative nutritional assessment and treatment
Esophageal cancer has the highest median weight loss, prior to diagnosis, of all cancers. The
extent of weight loss directly relates to outcome with significant reduction in overall survival
associated with more than 10% loss from premorbid weight. Malnutrition is also very prevalent
in esophageal cancer and may affect up to 80% of patients and, as a result, is significantly
associated with increased morbidity [30]. Nutritional assessment and support are therefore
essential issues in the initial management of patients.
All patients with esophageal cancer should be assessed at diagnosis to determine whether they
are malnourished. The following criteria established by the European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN) [31] should be evaluated at the initial consultation or at
multidisciplinary tumor board once a diagnosis has been made.
Weight loss >10–15% in the previous 6 months
Body mass index <18.5 kg/m2
Serum albumin <30 g/l. World Journal of
Surgery volume 43, pages299–330 (2019)
14. ĂN UỐNG TRƯỚC MỔ
Ăn lỏng 6- 8 h trước mổ ( sữa, súp, cháo)
Uống nước, giàu carbonhydrat , nước hoa quả
vào nửa đêm, lần cuối 2-3 h trước mổ (khối
lượng ≈ 200- 250 ml mỗi lần)
Ý nghĩa : Giảm lo lắng căng thẳng, giảm đói,
giảm khát, giảm mệt mỏi, giảm TL hạ HA khi khởi
mê, giảm tỷ lệ kháng insulin sau mổ có YNTK
15. * LÝ DO KHÔNG CẦN NHỊN UỐNG NƯỚC
LÝ DO KHÔNG KHÔNG CẦN NHỊN UỐNG NƯỚC
16. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ÁP
• Thuốc mê làm giảm trương lực giao cảm, phối hợp
với nhóm angiotensin II làm tăng hiệu lực gây giãn
mạch và tụt HA nặng nề.
• Thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 48
h tránh tụt HA và mạch chậm khi khởi mê.
• Duy trì thuốc huyết áp chẹn beta, chẹn canxi
• Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ tránh
giảm KLTH và hạ kali máu .
17. DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI
• Tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau
phẫu thuật K thực quản từ 5 đến 7%
• Cần dự phòng cho các BN có nguy cơ cao
- Nằm lâu, BN hóa xạ trị
- Bệnh lý tim mạch, rung nhĩ cao HA , ĐTĐ
- Vữa xơ động mạch
• Dùng tất, vớ áp lực trong và sau mổ
• Máy áp lực chống huyết khối chi dưới
• Heparin UFH hoặc LMWH ( enoxaparin)
XN INR điều chỉnh , antiXa
Results
Preoperative thromboembolic events occurred in 75 of
534 patients (14.0%). The only preoperative factor
associated with increased risk of TEE was increased
preoperative weight (p = 0.02).
Background: The incidence of venous
thromboembolism (VTE) after esophagectomy is
higher than in other gastroenterological cancer
surgery.
18. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU
ASA ( guidelinse 2015)
• Cần KT đường máu sáng ngày mổ
• Đường máu tăng cao quá > 400-500 mg/l
hoãn điều chỉnh
• Ngừng thuốc uống trong mổ, insulin duy trì
đường máu đích 140-170 mg/l ( 7-9,5 mmol/l)
• Sau mổ : Duy trì đích 140- 180 mg/l
19. CHIẾN LƯỢC GÂY MÊ
Áp dụng phương pháp gây mê kiểm soát đích :
• Gây mê kiểm soát nồng độ đích TCI trong não Ce,
HT Cp, trong phế nang MAC
• SD thuốc gây mê, giảm đau tác dụng ngắn, ít tích
lũy ( Sevorane, Desflurane, Propofol)
• Kiểm soát độ mê sâu BIS.
• Kiểm soát độ giãn cơ sâu TOF, hóa giải giãn cơ
• Kiểm soát nhiệt độ
• Cai máy và rút ống NKQ sớm
Duy trì HA phù hợp cá thể
20. CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ
Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy: Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations
Summary and Recommendation
Volatile or intravenous anesthetics are equally effective for maintenance of
anesthesia. Intermediate-acting NMBs, BIS monitoring, avoiding volume overload,
and lung protective strategies facilitate early extubation and reduce postoperative
complications. Clinical evidence supporting lung protection strategies is strong for
TLV, but less well studied during OLV.
Anesthetic Maintenance
Evidence Level: Volatile or intravenous maintenance of anesthesia—Moderate
Appropriately-dosed intermediate-acting muscle relaxants—High
BIS—High
Avoid volume overload—Moderate
Recommendation Grade: Strong
Two - Lung Ventilation
Evidence Level: Low VT(6–8 mL/kg PDW)—High
Routine PEEP > 2–5 cm H2O and recruitment maneuvers have not been fully
defined—Moderate
Recommendation Grade: Strong
One - Lung Ventilation
Evidence Level: Avoid hyperoxia; allow mild hypercapnia—Strong
Low VT(4–5 mL/kg PBW)—Moderate
PEEP (5 cm H2O) ventilated lung—Low
CPAP (5 cm H2O) non-ventilated lung—Low
Recommendation Grade: Moderate
21. HUYẾT ĐỘNG TRONG MỔ
• Duy trì tối ưu áp lực tưới máu tổ chức, tạng, miệng nối
• Đủ khối lượng tuần hoàn , tránh quá tải dịch
• Fumagalli U et al: tăng tỷ lệ hỏng miệng nối nhóm BN hạ HA > 30 %
(Intra-operative hypotensive episodes may be associated with post-operative esophageal anastomotic leak. Updates Surg 2016;68:185-90 )
• Hạ HA kéo dài, thuốc vận mạch, nguy cơ hỏng miệng nối .
• BN SVI <35 mL / m2 tăng nguy cơ tổn thương thận cấp
• Kiểm soát huyết động bằng các PP ít xâm lấn ( SA,Flotrac, Uscom..) truyền
dịch theo đích
•HA theo từng cá thể, tránh nguy cơ thiếu máu não, loạn thần sau mổ
22. HẠN CHẾ TRUYỀN DỊCH
Kiểm soát chặt khối lượng dịch truyền
Phần lớn nên ngừng truyền dịch vào ngày thứ 2
sau mổ
BN có khả năng uống đủ lượng nước theo nhu
cầu cơ thể N2 .
Nhiều n/c chứng minh: truyền quá tải dịch làm
tăng biến chứng và tăng TL tử vong , chậm hồi
phục (Joshi, Girish P
. và CS tỷ lệ tử vong ở các BN quá tải dịch > 10 % P cơ thể là 31,6 % so
với 10,3 % ở các Bn P cơ thể tăng < 10% .
Cả tăng dịch và thiếu đều tăng nguy cơ biến
chứng sau mổ. Chau EH, Slinger P. Perioperative fluid management for
pulmonary resection surgery and esophagectomy. Semin Cardiothorac Vasc
Anesth 2014;18:36-44.
23. KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT TRONG MỔ
Phòng tránh hạ thân nhiệt, cần TR nhiệt
độ lõi
Tránh Hạ thân nhiệt < 36 0 C
Dùng máy thổi ấm với chăn chuyên dụng
Chú ý ủ ấm trong suốt quá trình PT cũng
như tại phòng hồi tỉnh
PT > 1 h cần ủ ấm hệ thống dịch truyền
Studies support the fact that preservation of
normal body temperature reduces wound
infections, cardiac complications, bleeding, and
transfusion requirements. This can be
accomplished by forced air heating of the upper
body, intravenous fluids given with extending
heating to 2 h before and after surgery for
additional benefits
Published online 2015
Clinical Practice Guideline
Preventing Inadvertent Perioperative Hypothermia
Alexander Torossian, Prof. Dr. med.,*,1 Anselm Bräuer, Prof. Dr.
med.,2 Jan Höcker
24. HẬU QUẢ MẤT NHIỆT TRONG MỔ
• Tăng nguy cơ chảy máu và rối loạn
động máu.
• Tăng nhu cầu truyền máu.
• Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .
• Giảm chuyển hóa và trao đổi chất.
• Kéo dài thời gian hồi tỉnh, giãn cơ
• Rối loạn điều hòa thân nhiệt
• Giảm hồi phục sau mổ
25. SONDE DẪN LƯU VÀ DỊCH VỊ
• Không nên lưu sonde dẫn lưu và dịch vị, sonde
tiểu thường quy
( The use of perianastomotic drain in cervical anastomosis may be avoided (no benefit
shown. Donald E Low et al. World J Surg. 2019 Feb)
•Dây dịch vị có thể đăt tạm thời giảm áp, nên rút
bỏ sau 2 ngày, chỉ lưu khi cần
•Các DL bụng, ngực làm Bn đau là nguyên nhân
hạn chế vận động sớm.
Drainage does not give clinical information on leakage
because it is often removed before the manifestation of
anastomotic leak ChoiHk et al(1998). The value of neck drain in esophageal
surgery11:40-42
Nasogastric tube decompression at the time of esophageal resection is currently
recommended with the caveat of considering early removal (on postoperative day 2)
when clinically appropriate.
Evidence Level: Moderate
Recommendation Grade: Strong
26. CHỐNG NÔN VÀ BUỒN
NÔN
Nôn làm BN mệt mỏi , khó chịu hơn là đau đớn, tăng
nguy cơ biến chứng, hỏng miệng nối .
Nên dùng các chế phẩm Paracetamol, NSAIDS (
Ibuprofen, Diclofenac nếu không có CCD , tê vùng
Hạn chế dùng opiates, Morphin và Tramadol chỉ nên
dùng khi bệnh nhân không hết đau
Phòng tránh nôn cho BN có nguy cơ (
Dexamethason+ Ondansetron) .
27. KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ K THỰC QUẢN
• BN tham gia vận động sớm , tập thở,
giảm biến chứng hô hấp
• Cắt các phản xạ bất lợi do đau làm tăng
giải phóng các hormon do stress
• Catheter NMC ngực có nhiều ưu điểm
vượt trội
• Cần đa mô thức (Multimodal)
• Nên bắt đầu trước PT, phối hợp trong
mổ, giảm liều opiods ,duy trì tiếp tục trong
48, 72 h
30. CHO ĂN UỐNG SỚM
• Có thể ăn uống qua sonde
• Cho ăn sớm 3-6 ngày sau PT thực quản
• Sớm phục hồi chức năng dạ dày , ruột
• Sớm cắt truyền dịch đường TM
• Giúp BN vận động sớm
• Giảm tai biến sau mổ
• Nhiều n/c chứng minh ăn sớm có lợi ích:
+ Giảm nguy cơ hỏng miệng nối tiêu hóa
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn,
+ Giảm t/g nằm viện.
(Mazaki T et al . Gastrointest Surg 12: 739-755)
31. VẬN ĐỘNG SỚM
BN cần được giải thích và hiểu biết về lợi ích của
vận động
Cần :
• Cho ngồi trên ghế sofa ngay buổi tối sau PT với
sự giúp đỡ của ĐD
• Ngày thứ nhất sau mổ tập ngồi không cần trợ
giúp
• Tập vận động, đi lại sau mổ ngày 1 và 2
• Tập vận động lý liệu pháp gắng sức trong thời
gian nằm viện
Nằm bất động trong t/g ngắn vẫn cơ thể dẫn đên hậu quả : Huyết
khối, mất sức cơ, xẹp phổi và suy giảm chức năng hô hấp.
