kbk k kbkbkbkjbkb

1. LOGO
NCS. LÊ HOÀNG BẢO
KHOA NỘI TIẾT – BV ĐHYD TP.HCM
Chuyên đề nghiên cứu sinh
Kiểm soát tăng đường huyết nội viện
ở bệnh nhân sử dụng glucocorticoid

3. Tác dụng chính và phụ của glucocorticoid

4. Tăng đường huyết nội viện và nguy cơ tử vong
111 – 145
Total Population 216,775
146 – 199
200 – 300
> 300
Mean
BG
(mg/dL)
Adjusted Odds Ratio
0 1 2 3 4 5
Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009

5. 1
• Tác động của glucocorticoid đối với chuyển hóa
glucose
2
• Chẩn đoán tăng đường huyết do glucocorticoid
3
• Điều trị tăng đường huyết do glucocorticoid

6. 1
• Tác động của glucocorticoid đối với chuyển hóa
glucose
2
• Chẩn đoán tăng đường huyết do glucocorticoid
3
• Điều trị tăng đường huyết do glucocorticoid

7. Sinh tổng hợp steroids vỏ thượng thận
Bề mặt tuyến
thượng thận Mô
liên
kết
Lớp
cầu
Lớp
bó
Lớp
lưới
Tuyến thượng thận
Thận
Vỏ
thượng
thận
Tủy thượng
thận
Vỏ
thượng
thận
Tủy
thượng
thận
Aldosterone
Cortisol
Testosterone
N Engl J Med 2020;383:1248-61

8. Phân loại glucocorticoid

9. Chỉ định glucocorticoid
 Điều trị thay thế (bổ sung hormone)
– Mạn tính (liều ổn định)
– Cấp tính (stress)
 Điều trị dược lý (kháng viêm, ức chế miễn dịch…)
– Thường cần liều cao
• Trong thời gian ngắn, có thể ngưng ngay
• Trong thời gian dài, có giảm liều trước khi ngưng

10. 1
• Tác động của glucocorticoid đối với chuyển hóa
glucose
2
• Chẩn đoán tăng đường huyết do glucocorticoid
3
• Điều trị tăng đường huyết do glucocorticoid

11. Thuật ngữ
 “Steroid induced diabetes” (ĐTĐ do glucocorticoid):
Tăng đường huyết liên quan với điều trị glucocorticoid ở bệnh
nhân chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó
– Có thể về bình thường hay không khi ngưng glucocorticoid
 “Steroid induced hyperglycemia” (Tăng đường
huyết do glucocorticoid): Kiểm soát đường xấu hơn khi điều
trị glucocorticoid ở bệnh nhân có ĐTĐ trước đó
– Cần kiểm soát đường huyết tích cực hơn trong thời gian điều trị
glucocorticoid
Fardet et al 2011

12. Cơ chế tăng đường huyết do glucocorticoid
Magomedova L, Cummins CL. Glucocorticoids and Metabolic Control. Handb Exp Pharmacol. 2016;233:73-93
Stress (hạ đường
huyết, hạ huyết áp,
phẫu thuật, sốt, chấn
thương)

13. Yếu tố nguy cơ tăng đường huyết do glucocorticoid
 Liều và loại thuốc
 Thời gian điều trị
 Cách dùng thuốc (liên tục so với bolus)
 Sử dụng đồng thời MMF và calcineurin inhibitor
 Tuổi > 65 tuổi
 Giới tính nam
 Chủng tộc Mỹ gốc Phi
 BMI > 25 kg/m2
 eGFR < 40 mL/phút/1.73 m2
 HbA1c ≥ 6.0%
 Tiền sử IFG và/hoặc IGT
 Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
 Tiền sử gia đình mắc đái tháo đường
Diabetes research and clinical practice 139 (2018) 203 – 220

14. Nguy cơ tăng đường huyết theo liều glucocorticoid
Gurwitz et al. Arch Intern Med. 1994 Jan 10;154(1):97-101
Liều prednisolone/ngày
(tương đương)
OR
< 10 mg/ngày 1.77
10 – 20 mg/ngày 3.02
20 – 30 mg/ngày 5.82
> 30 mg/ngày 10.34

15. Dịch tễ học tăng đường huyết do glucocorticoid
 Là biến chứng phổ biến, chiếm 20% - 50% bệnh nhân chưa có tiền sử đái
tháo đường trước đó1
 BN không bị ĐTĐ: Mức tăng ĐH tùy thuộc vào liều glucocorticoid, thường ĐH
đói tăng nhẹ, ĐH sau ăn tăng nhiều2
 BN ĐTĐ: Được dự đoán sẽ tăng ĐH, thậm chí đến mức nguy hiểm2
 Đa số bệnh nhân dùng glucocorticoid liều tương đương prednisone ≥ 40
mg/ngày có tăng ĐH3
 24% bệnh nhân điều trị glucocorticoid liều cao không được theo dõi ĐH3
1. Can J Diabetes 42 (2018) S115–S123
2. Endocr Pract. 2016 Feb;22(2):180‐9
3. Endocr Pract. 2006;12:358-362

16. Tần suất tăng đường huyết do glucocorticoid liều cao
Donihi A et al Endocrine Practice 12:358 2006
Phần
trăm
 1 BG > 200 mg/dl (11.1 mmol/L)  2 BG > 200 mg/dl (11.1 mmol/L)

17. Đặc điểm thay đổi đường huyết do glucocorticoid
Takuya Iwamoto, Pharmacotherapy 2004;24(4):508–514
 Tăng ĐH sau ăn là chủ
yếu
 Tăng ĐH đói khi:
• Liều corticoid cao
• Dùng corticoid 2 lần/ngày
• Có ĐTĐ trước đó

18. Đặc điểm thay đổi đường huyết do glucocorticoid
Burt MG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1789-96
Average hourly interstitial glucose concentration in 13 controls with COPD
without known diabetes admitted for other indications and not treated with
glucocorticoids (group 1), 40 patients without known diabetes admitted to
hospital with an exacerbation of COPD and treated acutely with prednisolone
(group 2), and 07 diabetic COPD patients treated with prednisolone (group 3).
Values represent mean ± se. The x-axis signifies time of day in military time.

19. JBDS-IP: Hướng dẫn theo dõi đường huyết
JBDS-IP: Joint British Diabetes Society. Inpatient Care - Management of
Hyperglycaemia and Steroid (Glucocorticoid) Therapy
BN chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó BN đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó
 Kiểm tra ĐHMM ít nhất 01 lần/ngày (ưu tiên
trước ăn trưa/chiều, hoặc 1-2 giờ sau ăn
trưa/chiều)
 Nếu ĐHMM > 12 mmol/L, tăng số lần thử lên
04
 Kiểm tra ĐH 04 lần/ngày (trước các
bữa ăn và trước đi ngủ)
 Nếu ĐHMM > 12 mmol/L  2 lần/ngày, bệnh
nhân nên được điều trị
 Nếu ĐHMM > 12 mmol/L  2
lần/ngày, bệnh nhân cần được điều
trị

20. Diễn biến sau khi ngưng glucocorticoid
Asian J Pharm Clin Res, Vol 9, Issue 2, 2016, 262-266

21. 1
• Tác động của glucocorticoid đối với chuyển hóa
glucose
2
• Chẩn đoán tăng đường huyết do glucocorticoid
3
• Điều trị tăng đường huyết do glucocorticoid

22. Điều trị tăng đường huyết do glucocorticoid
Thuốc
Chế độ ăn
Hoạt động thể lực
Hạn chế
Giảm
carbohydrate
Vai trò chính

23. | 23
Glycemic Targets in Hospitalized Patients
DIABETES CARE IN THE HOSPITAL
16.4 Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent
hyperglycemia starting at a threshold ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L) (checked on
two occasions). Once insulin therapy is started, a target glucose range of 140–
180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L) is recommended for the majority of critically ill
patients and noncritically ill patients. A
16.5 More stringent goals, such as 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), may
be appropriate for selected patients if they can be achieved without significant
hypoglycemia. C

24. Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết
 Thuốc uống:
 ĐH bất kỳ hoặc ĐH sau ăn 1 – 2 giờ < 200 mg/dL
 Metformin: Nguy cơ toan lactic (eGFR < 30 mL/phút)
 SGLT-2i: Mất nước, DKA, nhiễm trùng niệu – dục
 TZD: Phù, suy tim
 SU: Tránh loại TD dài nếu ĐH đói không tăng
 Glinides: Kiểm soát ĐH sau ăn, nguy cơ hạ ĐH thấp, thời gian tác dụng ngắn
 AGI: Sử dụng nhiều lần
 DPP-4i: An toàn
 Insulin: Thuốc khuyến cáo cho điều trị tăng ĐH nội viện do glucocorticoid
(đặc biệt trong giai đoạn cấp)

25. Tác động của thuốc đái tháo đường và
glucocorticoid trên các yếu tố nguy cơ
Radhakutty A, Burt MG. Eur J Endocrinol. 2018 Oct 1;179(4):R207-R218

26. Insulin: Thuốc kiểm soát đường huyết mạnh nhất
N Engl J Med. 2007;356:437-40 and Diabetes Care. 2009;32:193-203
0.5-1.0
1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0
≥ 2.5
Sulfonylureas Metformin Glinides DPP-4i TZDs Insulin
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Mức
giảm
HbA
1c
(%)
GLP-1 RA
SGLT-2i
0.6-1.0

27. Dược động học của insulin
Mức
Insulin
huyết
tương
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Thời gian sau tiêm (giờ)
0
Rapid-acting analogues (lispro, aspart, glulisine)
Short-acting human (regular)
Intermediate-acting human (NPH)
Long-acting analogue (detemir)2
Long-acting analogue (glargine)2
Long-acting analogue (degludec)
3-5 h
6-8 h
12-16 h
16-24 h
≥24 h
≥42 h
Note: Some of the insulins listed here may not be available in your region; ultra-rapid–acting analogues are now available in some countries.
1. Meah F, et al. Med Clin North Am. 2015;99(1):157-186. 2. Pettus J, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Sep;32(6):478-496.

31. Lựa chọn insulin tùy theo loại glucocorticoid
Lakhani OJ et al. Indian J Endocrinol Metab. 2017 Nov-Dec;21(6):836-844
Suh S et al. Endocrinol Metab (Seoul). 2017 Jun;32(2):180-189

32. Tăng liều insulin
buổi sáng 20% mỗi
2-3 ngày
Tăng liều insulin
buổi chiều 20%
mỗi 2-3 ngày
- DPP-4i/glinide
- Metformin: nếu
không chống chỉ
định
DPP-4i/
glinide/SU
ĐH trước ăn chiều
> 200 mg/dL
Insulin
Tầm soát: ĐH sau ăn trưa
hoặc chiều sau sử dụng
glucocorticoid 2-3 ngày
Chẩn đoán: ĐH sau ăn ≥ 200
mg/dL hoặc ĐH đói ≥ 126 mg/dL
ĐH trước ăn ≤ 200mg/dL ĐH trước ăn > 200mg/dL
GC tác dụng
trung bình
GC tác dụng
dài hoặc tiêm
khớp
GC tác dụng trung bình GC tác dụng dài
hoặc tiêm khớp
Dùng 1 lần/
ngày
Dùng ≥ 2
lần/ngày
Một liều NPH
trước ăn sáng
2 liều NPH trước
ăn sáng, chiều:
Sáng 2/3 liều
Chiều 1/3 liều
Glargine hoặc
detemir
ĐH trước ăn
chiều > 140
mg/dL và
không hạ ĐH
trước ăn trưa
ĐH trước
ăn chiều ≥
140mg/dL
ĐH trước ăn
sáng ≥
140mg/dL
ĐH trước ăn
chiều hoặc sáng
≥ 140mg/dL
Tăng liều
insulin 20%
mỗi 2-3 ngày Perez (2014). Journal of Diabetes 6(1): 9-20
Lưu đồ điều trị: Bệnh nhân
không đái tháo đường

33. Elena C, et al. Curr Pharm Biotechnol. 2018;19(15):1210-1220
Điều chỉnh liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường
For patients with persistent significant hyperglycemia (glucose levels > 300 mg/dl), a
more aggressive insulin therapy is indicated, such as an intravenous insulin infusion

34. Kế hoạch theo dõi
 Theo dõi đường huyết theo protocol tại bệnh viện
 Giảm liều thuốc kiểm soát đường huyết khi giảm/ngưng glucocorticoid
 Tư vấn cho người bệnh và người nuôi bệnh
 Chế độ ăn
 Tự thử đường huyết
 Xử trí hạ đường huyết

35. Kết luận
Glucocorticoid có thể gây tăng ĐH và khiến ĐTĐ khó kiểm soát,
sớm nhất là tăng ĐH sau ăn, đặc biệt ĐH sau ăn trưa với chế
độ dùng corticoid buổi sáng
Chọn lựa thuốc hạ ĐH tùy thuộc vào mức độ tăng ĐH và liều
glucocorticoid. Tăng đường huyết nhẹ có thể được điều trị
bằng thuốc uống, tăng ĐH nặng cần phải sử dụng insulin
Cần theo dõi ĐH thường xuyên, nhất là 3-5 ngày đầu dùng
glucocorticoid, khi giảm liều/ngưng glucocorticoid