Hồi sức

1. CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
VÀ THEO DÕI
Bs CK2 Tạ Bình Minh
KHOA NỘI TIẾT
TpHCM, 09/09/2021

2. TỔNG QUAN
• Bn ĐTĐ khi phẫu thuật sẽ:
– Tăng tử suất và bệnh suất có thể lên tới 50%(1)
– Tăng thời gian nằm viện
• Nguyên nhân:
– Hạ hoặc tăng đường huyết
– Nhiều bệnh lý đi kèm: bc mạch máu nhỏ, mm lớn
– Sử dụng nhiều thuốc, insulin
– Nhiễm trùng chu phẫu
1 Frisch A, Chandra P, Smiley D, Peng L, Rizzo M, Gatcliffe C et al. Prevalence and clinical
outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes Care
2010;33:1783-8.

3. Kwon S et al. Ann Surg. 2013 Jan;257(1):8-14

4. ĐÁP ỨNG STRESS VÀ ĐiỀU HÒA ĐH KHI
PHẪU THUẬT
• Bn ĐTĐ đã có bất thường chuyển hóa glucose
• Gây mê và phẫu thuật dẫn đến đáp ứng stress
chuyển hóa (2):
– Phóng thích các hormon dị hóa: epinephrine,
cortisol, glucagon, hormon tăng trưởng
– Ức chế sự tiết cũng như hoạt động của insulin
2 Alberti KG, Marshall SM: Diabetes and surgery. In Diabetes Annual/4. Alberti KG, Krall
LP, Eds. New York, Elsevier, 1988, p. 248–271

5. • Tác động kháng insulin của stress phẫu thuật:
– Stress phẫu thuật ảnh hưởng đến tế bào beta tụy
(3)
• Giảm nồng độ insulin
• Giảm đáp ứng tiết insulin của glucose
• Sự tăng catecholamin trong phẫu thuật ít tương quan
đến khiếm khuyết tế bào beta
• Sự tăng epinephrine huyết thanh sau mổ tương quan
ngược với sự tiết insulin.
3 Halter JB, Pflug AE: Relationship of impaired insulin secretion during surgical stress to
anesthesia and catecholamine release. J Clin Endocrinol Metab 51:1093–1098, 1980

6. • Stress trong phẫu thuật kích hoạt hệ thống
hormon điều hòa ngược
– Catecholamines kích thích tân sinh đường và ly
giải glucogen cũng như ức chế quá trình hấp thu
glucose ở ngoại vi
– Tăng ly giải lypid và tạo thể ceton
– Hormon tăng trưởng, glucocorticoid làm tăng hơn
nữa tác dụng của catecholamine và glucagon.

7. • Hậu quả cuối cùng:
– Giảm insulin máu
– Tăng hơn nữa sự đề kháng insulin
– Tăng quá trình dị hóa
➔ Đường huyết khó kiểm soát trong giai đoạn chu
phẫu

8. Elizabeth W. Duggan et al. Anesthesiology2017;126(3):547-560

9. • Nhịn đói / phẫu thuật:
– Có thể gây hạ đường huyết → kích hoạt hormon
điều hòa ngược
– Làm trầm trọng thêm stress phẫu thuật

10. CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN BiẾN CỐ XẤU
• Kiểm soát đường huyết kém
• Nhiều biến chứng đái tháo đường:
– Dễ quá tải tuần hoàn/bc tim mạch thận
– Loạn nhịp
– Tụt huyết áp/rối loạn chức năng thần kinh tự động
• Không biết bệnh nhân bị ĐTĐ
• Không có guidelines/bệnh viện
• Kết nối kém giữa các khoa phòng
• Sử dụng quá nhiều thuốc cũng như dùng insulin
sai
Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards : NHS Diabetes 2011

11. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care 2016

12. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT
• Loại và điều trị đái tháo đường
• Kiểm soát đái tháo đường
• Các biến chứng có thể ảnh hưởng đến phẫu
thuật
• Loại phẫu thuật, tình huống phẫu thuật
• Dự kiến khả năng điều trị bn khi xuất viện

13. • NGUYÊN TẮC CHUNG
KIỂM SOÁT
ĐƯỜNG HUYẾT
TỐT NHẤT
TRÁNH TRÌ
HOÃN PHẪU
THUẬT

14. ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG HUYẾT TRƯỚC MỔ
• Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết
trước đó:
– HbA1c (trước truyền máu nếu có chỉ định):
• Quá cao (>9%): nguy cơ gặp biến chứng chuyển hóa
CẤP
• Quá thấp (<5 - 6%): nguy cơ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
• Đánh giá dao động đường huyết hiện tại:
– Đo và theo dõi đường huyết

15. E. Cosson et al. Diabetes & Metabolism, Volume 44, Issue 3, 2018,Pages 200-216

16. ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG ĐTĐ
• Liệt dạ dày
• Biến chứng tim mạch:
– Bệnh lý tim mạch: NMCT, BTTMCB
– Suy tim
– Biến chứng thần kinh tự động
• Biến chứng thận:
– Tăng nguy cơ suy thận CẤP

17. KỸ THUẬT GÂY MÊ VÀ ĐTĐ
• Một số kỹ thuật gây mê có thể giúp điều hòa
sự tiết hormone dị hóa cũng như bảo tồn
insulin:
– So với gây mê, gây tê ngoài màng cứng làm giảm
đáp ứng stress của phẫu thuật/bn không ĐTĐ (4)
– Truyền phentolamine trong lúc mổ làm giảm
đường huyết, phục hồi một phần sự tiết insulin (5)
– Gây tê so với gây mê toàn thể giúp bn ĐTĐ ăn lại
đường miệng nhanh hơn.
4 Wolf AR et al. Effect of extradural analgesia on stress responses to abdominal surgery in infants. Br J Anaesth 1993: 70:
654-60
5 Nakao K et al. The influence of phentolamine, an adrenergic blocking agent, on insulin secretion during surgery. Eur J Clin
Invest 1977; 7 : 41-5

18. • Gây tê vùng cũng có những bất lợi:
– Tụt huyết áp đặc biệt trên những bn:
• Biến chứng thần kinh tự chủ
• Bệnh mạch vành
• Bệnh lý mạch máu não
• Bệnh lý thận
– Nguy cơ nhiễm trùng: áp xe ngoài màng cứng

19. THUỐC GÂY MÊ-TÊ VÀ ĐTĐ
• Etomidate ức chế hoạt động men 11β
hydroxylase
– Ức chế tổng hợp steroid thượng thận (cortisol)
– Giảm tăng đường huyết phản ứng/stress
• Benzodiazepines liều cao, đường truyền TM:
– Ức chế tiết ACTH → giảm cortisol
– Giảm kích thích hệ giao cảm

20. • Opiate liều cao:
– Block toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm
– Block trục hạ đồi-tuyến yên
➔Giảm đáp ứng tiết hormon dị hóa
• Halothane, enflurane, isoflurane ức chế đáp
ứng tiết insulin đối với glucose
• Propofol làm giảm đào thải các lipid khỏi tuần
hoàn
McAnulty et al. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesth
2000; 85: 80-90.

21. XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT
TRONG PHẪU THUẬT
• Tùy thuộc vào loại phẫu thuật:
– Phẫu thuật cấp cứu
– Phẫu thuật chương trình
– Phẫu thuật tại đơn vị “điều trị trong ngày”
• Tùy thuộc vào thuốc ĐTĐ trước đó
• Tùy thuộc vào “thời gian nhịn đói”

22. ĐIỀU CHỈNH THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRƯỚC MỔ
“ĐƠN VỊ ĐIỀU TRỊ
TRONG NGÀY”
PHẪU THUẬT
CHƯƠNG TRÌNH
PHẪU THUẬT
CẤP CỨU
Metformin
Không cần thay đổi
Bắt đầu ngưng từ
đêm trước phẫu
thuật
Ngưng tất cả thuốc
đang dùng
SU/Glinide
Ngưng thuốc vào
ngày phẫu thuật
Ức chế men alpha
glucosidase
Ức chế men DPP-4
Ức chế kênh SGLT-2
Đồng vận GLP-1
Insulin tiêm dưới da Tùy thuộc vào loại
insulin và thời điểm
phẫu thuật

23. Insulin Ngày trước phẫu
thuật
Ngày phẫu thuật
PT buổi sáng PT buổi chiều
Insulin nền Giảm 20% liều Kiểm tra ĐH Kiểm tra ĐH
Insulin Premix 2
lần/ngày
Không thay đổi Giảm nửa liều buổi
sáng
Giảm nửa liều buổi
sáng
Premix – Basal bolus
(≥ 3 lần/ngày)
Không thay đổi Insulin nền human:
50% tổng liều buổi
sáng
Insulin nền
analogue: giảm 20%
nếu tiêm vào buổi
sáng
Ngưng insulin nhanh
trước buổi ăn sáng-
trưa
Buổi sáng: bình
thường
Bỏ liều cữ trưa.
Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care 2016

24. SỬ DỤNG BƠM TIÊM INSULIN
• Phẫu thuật cấp cứu
• Bệnh nhân phải nhịn > 1 bữa ăn
• Bn ĐTĐ típ 1
• Bệnh nhân có kiểm soát ĐH kém (HbA1c > 9%)

25. • Truyền insulin – glucose là pp tốt nhất để kiểm
soát đường huyết trước-trong phẫu thuật
– GIK: đơn giản, an toàn nhưng không cho phép
điều chỉnh liều insulin đơn thuần
– Tách riêng insulin + glucose: có tính linh động cao,
nhưng phức tạp:
• 50 UI insulin trong 50 ml NaCl 0.9% → 1 UI/ml/h
• Glucose 5% (hoặc dung dịch Glucose 5%- NaCl 0.45%)
pha với 20 ml Kali Chlorua (hoặc 40 ml tùy đường
truyền): tốc độ 83 – 125 ml/h

26. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care 2016

27. Trong phẫu thuật
• Mục tiêu đường huyết:
– 6 – 10 mmol/L: tối ưu
– Có thể chấp nhận 4 – 12 mmol/L
• Vai trò của glucose: rất quan trọng
– Làm giảm quá trình dị hóa
– Nhiễm ceton do đói
– Hạ đường huyết do insulin
– Nhu cầu cơ bản: 5 – 10 g/h

28. Giai đoạn hậu phẫu
• Duy trì dung dịch insulin-glucose nếu bn còn
nhịn đói
• Nếu bn được ăn:
– Cho bn uống hoặc tiêm insulin trước cữ sáng
– Ngưng dung dịch insulin-glucose sau bữa ăn sáng
– Những bn tăng đường huyết (chưa rõ chẩn đoán)
→ điều trị như ĐTĐ cho đến khi bn hồi phục →
xem xét lại chẩn đoán

29. • Nếu bn dùng thuốc uống:
– Chú ý giảm liều sulphonylureas nếu bn ăn kém
– Chỉ sử dụng Metformin nếu eGFR > 60 ml/p/1.73
m2 da.
• Nếu bn dùng insulin:
– Sử dụng lại liều insulin trước mổ
– Việc chuyển đổi diễn ra sau bữa ăn đã tiêm insulin
dưới da

30. • Cách chuyển đổi insulin từ truyền qua tiêm
dưới da (bn chưa sử dụng insulin trước đó):
– Bước 1: tính tổng liều insulin đã truyền trong 24h
– Bước 2: lựa chọn phác đồ
• Basal – bolus: là phác đồ tối ưu
– 50% tổng liều: insulin nền tiêm dưới da vào buổi tối
– 50% tổng liều còn lại: chia làm 3, sử dụng insulin nhanh tiêm
trước bữa ăn
• Premix insulin: 2/3 liều buổi sáng, 1/3 liều vào buổi
chiều

31. TÓM TẮT
• Sự thành công phẫu thuật bệnh nhân ĐTĐ đòi
hỏi:
– Sự phối hợp tốt của đội ngũ nhân viên y tế
– Protocol rõ ràng, thống nhất
– Hạn chế tối đa thời gian “nhịn đói” của bệnh nhân
– Tối ưu hóa thời gian phục hồi, trở lại chế độ ăn,
sinh hoạt và điều trị ĐTĐ