TS. Hoàng - Kiểm soát tăng đường huyết nội viện và cấp cứu tăng đường huyết.pdf

1. KIỂM SOÁT TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT NỘI VIỆN VÀ
CẤP CỨU TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT

2. NỘI DUNG
• Tăng đƣờng huyết nội viện
• Xử trí các nguyên nhân tăng đƣờng huyết nội viện
• Tăng đƣờng huyết cấp cứu
• Điều trị tăng đƣờng huyết cấp cứu
• Tóm tắt

3. ĐỊNH NGHĨA - ADA 2019
• Tăng ĐH nội viện đƣợc định nghĩa là khi ĐH >140 mg/dl (7.8 mmol/L).
• HbA1C ≥ 6.5% gợi ý tiền căn ĐTĐ.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes 2019; Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S173–S181
ĐTĐ đã biết
• Tiền căn đã chẩn đoán ĐTĐ
• Có thể đang dùng thuốc
Tăng Đƣờng Huyết do stress
• Tăng ĐH đáp ứng stress hoặc thuốc, không tiền căn ĐTĐ
• HbA1c <6,5
ĐTĐ mới chẩn đoán
• Thƣờng tăng Đƣờng Huyết rõ
(ĐH >=200mg/dL) lúc nhập viện, HbA1c >6,5%

4. Previous History DM New hyperglycemia
TỶ LỆ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BN NHẬP VIỆN
2030 consecutive adult patients
admitted between July and October
1998
38% had
hyperglycemi
a*
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.
*Hyperglycemia defined as admission
or FPG ≥126 mg/dL or random BG
≥200 mg/dL
ASSOCIATION OF HYPERGLYCEMIA WITH HOSPITAL
MORTALITY IN NONDIABETIC COVID-19 PATIENTS:
Manju Mamtani,
John H Stroger Jr. Hospital, Chicago, IL from March 15, 2020 to May
15
Of 403 COVID-19 patients studied,
medRxiv preprint doi:
https://doi.org/10.1101/2020.08.31.20185157

5. ẢNH HƯỞNG CỦA TÌNH TRẠNG ĐƯỜNG HUYẾT BAN ĐẦU
TRÊN NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
*Includes patients without diabetes and those with very well controlled diabetes.
Plummer MP, et al. Intensive Care Med. 2014;40:973-980.
Prospective Observational Study
(N=1000)
Pre-admission A1C
Odds ratio (95%
CI)
P value
A1C<6%* 1.20 (1.12-1.28) <0.001
A1C ≥6% -7% 1.14 (1.05-1.25) 0.003
A1C >7% 1.0 (0.92-1.1) 0.95
Inpatient hyperglycemia more likely
to increase mortality
0.50 1.00 1.50

6. TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VÀ NHỮNG HỆ QUẢ XẤU TRÊN BN NẰM VIỆN
6
Các stress chuyển hóa
Các hormone gây stress
Glucose
Insulin
Rối loạn miễn dịch
Nhiễm khuẩn lan rộng
Các gốc O2 phản ứng
Yếu tố trung gian
Các chất trung gian
thứ phát
Acid béo tự do
Ketones
Lactate
Tổn thương/ chết tế bào
Viêm
Tổn thương mô
Chậm lành vết thương
Toan chuyển hóa
 Nhồi máu/ thiếu máu cục bộ
Kéo dài thời gian nằm viện
Suy chức năng các cơ quan
Tử vong
Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27(2).

7. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐH VÀ ĐTĐ TRONG BV
7
Không có tiền sử ĐTĐ
ĐH <140 mg/dL
(7.8 mmol/L)
Không có tiền sử ĐTĐ
ĐH >140 mg/dL
Bắt đầu theo dõi ĐH
tại giƣờng x 24-48 h
Kiểm tra A1C
Bắt đầu theo dõi ĐH tại
giƣờng tùy thuộc tình trạng
lâm sàng của BN
Có tiền sử ĐTĐ
Theo dõi ĐH
A1C ≥6.5%
BG, blood glucose; POC, point of care.
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38.
Lúc nhận bệnh nhân
• Đánh giá tiền sử ĐTĐ mọi bệnh nhân
• Tiến hành xét nghiệm đƣờng máu

8. MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT NỘI VIỆN
Khuyến cáo
140-180 mg/dL
Một số bệnh nhân
110-140 mg/dL
Không khuyến cáo
<110 mg/dL
Không khuyến cáo
>180 mg/dL
Khuyến cáo
• Khi ĐH ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L): nên
bắt đầu điều trị insulin. Khi đó, mục tiêu
đƣờng huyết 140 – 180 mg/dL (7.8 –
10.0 mmol/L) đƣợc khuyến cáo cho đa
số bệnh nhân trầm trọng và không trầm
trọng. (A)
• Mục tiêu tích cực hơn 110 – 140 mg/dL
(6.1 – 7.8 mmol/L) có thể phù hợp cho
một số bệnh nhân, nếu có thể đạt đƣợc
mục tiêu này mà không có hạ đƣờng
huyết đáng kể. (C)

9. KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT BN NHẬP VIỆN

10. KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT BN NHẬP VIỆN

11. ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRONG BỆNH NHÂN NẶNG •
• Truyền insulin IV liên tục là phƣơng pháp hiệu quả nhất để đạt đƣợc các mục tiêu đƣờng
huyết cụ thể. Do thời gian bán hủy của insulin lƣu hành rất ngắn, phân phối qua đƣờng tĩnh
mạch cho phép điều chỉnh liều lƣợng nhanh chóng
• Insulin truyền TM duy trì ĐH trong khoảng 140 đến 180 mg / dl
• Chuyển sang insulin tiêm dƣới da và bắt đầu ăn các bữa ăn bình thƣờng hoặc đƣợc chuyển
sang chăm sóc ít tích cực hơn .
• Thƣờng là 75–80% của tổng liều truyền IV hàng ngày đƣợc chia tỷ lệ thành các thành phần
insulin nền và các bữa ăn và cho từ 1 đến 4 giờ trƣớc khi ngừng điều trị bằng insulin IV
AACE/ADA consensus on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009 Jun; 32(6): 1119-1131.

12. BẢNG TÍNH LIỀU INSULIN

13. TIẾP CẬN BN COVID -19 THEO ADA
Diabetes Care Volume 43, August 2020

14. KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA THUỐC KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH
NHÂN COVID- 19 NHẬP VIỆN
naTure RevIewS | ENDOCRINOlOGy Reviews volume 17 | January 2021 | 21

15. 1 st June, 2021 Government of India Ministry of Health & Family Welfare Clinical Guidance on Diagnosis and Management of Diabetes at COVID-19
Patient Management facility. Version 2.0

16. TĂNG ĐƢỜNG HUYÊT DO GLUCOCORTICOID

17. XỬ TRÍ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT DO CORTICOID
• Bệnh nhân nhập viện, việc theo dõi glucose mao mạch từ bắt đầu điều trị với steroid.
• Khoảng 94% trƣờng hợp tăng đƣờng huyết trong vòng 1-2 ngày sau khi bắt đầu sử
dụng steroid trong bệnh viện,
• ở những bệnh nhân bình thƣờng duy trì mức đƣờng huyết <140 mg / dL nếu ổn trong
24-48 giờ, có thể ngừng theo dõi đƣờng huyết
• ở những bệnh nhân đƣờng huyết> 140 mg / dL nên sử dụng insulin liên tục, phác đồ
basal / bolus nên đƣợc xem xét
• Trƣờng hợp tăng đƣờng huyết nặng và / hoặc kéo dài nên sử dụng truyền tĩnh mạch .
Tamez-Pérez HE et al . Steroid hyperglycemia: A narrative review. World J Diabetes 2015 July 25; 6(8): 1073-1081

18. ƢỚC TÍNH LIỀU TƢƠNG ỨNG KHI SỬ DỤNG
GLUCOCORTICOID
Copyright © 2017 Korean Endocrine Society www.e-
enm.org 1

19. Hướng dẫn đối với tăng đường huyết nội viện do Glucocorticoid
(Một hoặc nhiều BG >180mg/dL sau khi bắt đầu dùng glucocorticoid)
Dexamethasone có T1/2 quá dài và cần liều thứ 2 của NPH

20. XỬ DỤNG INSULIN TRONG NHÓM BỆNH NHÂN COVOD TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT DO
GLUCOCORTICOID

21. TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT CẤP CỨU

22. Sinh lý bệnh DKA and HHS.
Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2001;24:131-153
©2001 by American Diabetes Association

23. —The triad of DKA (hyperglycemia, acidemia, and ketonemia) and other conditions with which
the individual components are associated.
Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2001;24:131-153
©2001 by American Diabetes Association

24. CHUYỂN HÓA CỦA THỂ CETON
Ít định lƣợng -hydroxybutyrate (-OH B)
AcAc đƣợc ƣớc lƣợng bằng phản ứng với
nitroprusside, Acetone không có tính acid
AcAc -OH B
NADH + H+ NAD+
Người Bình Thường 2 to 1
Nhiễm Ceton Acid (DKA) 3-4 to 1

25. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY
• Bỏ chích Insulin – Nguyên nhân hàng đầu trong DKA
• Đái tháo đƣờng mới phát hiện
• Nhiễm trùng / Nhiễm trùng hyết
• Nhồi máu cơ tim
• Cƣờng giáp
• Thuốc: steroid, lợi tiểu, manitol …
25

26. SỰ KHÁC BIỆT DKA VÀ HHS
Hôn mê Nhiễm Ceton Acid (DKA) Hôn Mê Tăng Áp Lực Thẩm Thấu (HHS)
Glucose Huyết Tƣơng>250 mg/dL Glucose Huyết Tƣơng >600 mg/dL
pH máu động mạch <7.3 pH máu động mạch >7.3
Bicarbonate < 15 mEq/L Bicarbonate > 15 mEq/L
Ceton niệu hoặc Cetone máu mức độ trung
bình
Ceton niệu hoặc Cetone máu mức độ tối
thiểu
Anion Gap > 12 mEq/L Áp lực Thẩm Thấu máu >320 mosm/L
26

27. MẤT DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI TRONG DKA SO VỚI HHS
Parameter DKA* HHS*
Water, mL/kg 100 (7 L) 100-200 (10.5 L)
Sodium, mmol/kg 7-10 (490-700) 5-13 (350-910)
Potassium, mmol/kg 3-5 (210-300) 5-15 (350-1050)
Chloride, mmol/kg 3-5 (210-350) 3-7 (210-490)
Phosphate, mmol/kg 1-1.5 (70-105) 1-2 (70-140)
Magnesium, mmol/kg 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)
Calcium, mmol/kg 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)
* Values (in parentheses) are in mmol unless stated otherwise and refer to the total
body deficit for a 70 kg patient.
Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866.
27

28. PHÂN ĐỘ NHIỄM TOAN VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU
Nhiễm ceton acid
Tăng ALTTM
Nhẹ Trung bình Nặng
Đƣờng huyết >250 >250 >250 >600
PH máu ĐM 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
Bicarbonat (mEq/L) 15-18 10 đến <15 <10 >15
Ceton nƣớc tiểu Dƣơng Dƣơng Dƣơng Ít
Ceton huyết thanh Dƣơng Dƣơng Dƣơng Ít
ALTT (mOsm/kg) Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320
Khoảng trống anion >10 >12 >12 <12
Thay đổi tri giác
Tỉnh táo Tỉnh/ ngủ gà Hôn mê Mê mệt/hôn mê

29. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2001;24:131-153
©2001 by American Diabetes Association
Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân hôn mê khác

30. ĐIỀU TRỊ
• Bù nƣớc và điện giải
• Kiểm soát toan kiềm
• Kiểm soát đƣờng huyết bằng insulin
• Kiểm soát các yếu tố thuận lợi

31. BÙ DỊCH VÀ GLUCOSE
• Trƣờng hợp mất nƣớc nặng (shock), bù 1Lít NaCl 0.9% mỗi giờ trong 1-2 giờ đầu (nếu Bn không có
vần đề về tim mạch) để điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp/shock.
• Sau khi bù dịch tích cực khởi đầu, hoặc trƣờng hợp mất nƣớc trung bình/nhẹ, bù 250-500 mL NaCl
0.9% mỗi giờ cho đến khi đủ dịch cho BN.
• Tính nồng độ Natri hiệu chỉnh = Na đo được + 1.6 X [glucose(mg/dl) – 100]
100
• Bù dịch tiếp bằng NaCl 0.45% nếu Natri hiệu chỉnh bình thƣờng/cao
• Use 0.9% NaCl if corrected Na <135
• Khi đƣờng huyết giảm còn 200 mg/dL (DKA) hoặc 300 mg/dL (HHS), chuyển sang truyền dextrose
5% với NaCl 0.45% tốc độ 150-250 mL/h

32. BÙ BICARBONATE
• ADA khuyến cáo : Chỉ dùng Bicarbonate nếu pH <6.9:
• Sử dụng 100 mmol NaHCO3 trộn với 400 ml nƣớc cất và 20 mEq KCL truyền tĩnh
mạch với tốc độ 200 ml/h ( truyền trong 2 giờ).
• Có thể lập lại mỗi 2 giờ cho đến khi pH ≥ 7.
• Theo dõi K+ huyết thanh mỗi 2 giờ
• Không cần dùng bicarbonate nếu pH ≥ 6.9

33. BỔ SUNG KALI TRONG DKA
• K+ > 5.2 mEq/L
– Không cho K+ , nhƣng phải kiểm tra K+ huyết thanh mỗi 2 giờ
– Đảm bảo lƣợng nƣớc tiểu ~ 50 mL/hr
• K+ <3.3 mEq/L
– Tạm thời không dùng insulin, mà bù K+ với tốc độ 20-30 mEq/h cho đến khi K+ >3.3
mEq/L dùng Insulin
• K+ = 3.3 - 5.2 mEq/L
– Cho 20-30 mEq K+ trong mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch để duy trì K+ huyết thanh 4-5
mEq/L.
33

34. ĐIỀU TRỊ INSULIN
• Bn cần đƣợc bù dịch để điều chỉnh tình trạng shock giảm thể tích và bù kali (nếu có hạ kali)
trƣớc khi khởi trị Insulin.
• Liều Insulin khởi đầu: 0.1 to 0.14 units/kg/h
• Nếu đƣờng huyết không giảm 50-75 mg trong giờ đầu tiên, tăng tốc độ truyền Insulin .
• Truyền Insulin liên tục cho đến khi Anion Gap về bình thƣờng.
• Theo dõi đƣờng huyết , BUN, Creatinin, pH máu, Ion đồ mỗi 2-4 giờ trong quá trình điều trị.
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-1343.
34

35. ĐIỀU TRỊ INSULIN (TT)
• DKA:
Khi đƣờng huyết giảm còn 200 mg/dl, giảm tốc độ truyền insulin còn 0.02- 0.05 units/kg/h hoặc
Insulin tác dụng nhanh TDD 0.1 units/kg/h mỗi 2 giờ
– Duy trì đƣờng huyết từ 150 - 200 mg/dl, cho đến khi DKA đƣợc giải quyết.
• HHS :
Khi đƣờng huyết giảm còn 300 mg/dl, giảm tốc độ truyền insulin còn 0.02- 0.05 units/kg/h.
– Duy trì đƣờng huyết từ 200 -300 mg/dl, cho đến khi BN tỉnh táo hoàn toàn
35

36. CHUYỂN TỪ INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH SANG TIÊM DƢỚI DA
DKA
• Đƣờng huyết <200 mg/dL và thỏa 2 trong 3
tiêu chuẩn sau:
– HCO3 ≥ 15 mEq/L
– pH máu > 7.3
– Anion Gap ≤12 mEq/L
HHS
• Áp lực thẩm thấu máu bình thƣờng
và tri giác Bn trở lại bình thƣờng
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-1343.
 Phải tiêm insulin dƣới da tối thiểu 2 giờ trƣớc khi ngƣng Insulin truyền tĩnh mạch.
 Nếu BN chƣa dùng insulin trƣớc đó, liều khởi đầu: 0.5 – 0.8 units/kg/ngày.

37. BỒI HOÀN NƢỚC ĐIỆN GIẢI TRONG HHS
• BN bị HHS mất nhiều nƣớc tự do hơn trong DKA, do đó cần phải bù lƣợng dịch lớn hơn
cho các BN này.
• Do BN HHS thƣờng lớn tuổi và có thể đã có bệnh lý tim mạch từ trƣớc, nên khi bù dịch
cần thận trọng tránh quá tải cho tim.
• Bù Kali
– Kali thƣờng không cao đáng kể lúc nhập viện (trừ khi có suy thận)
– Vẫn cần bù kali trong quá trình điều trị

39. NGUYÊN NHÂN TỬ VONG TRONG HÔN MÊ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT
• Shock
• Hạ kali máu trong quá trình điều trị
• Hạ đƣờng huyết trong điều trị
• Phù não (thƣờng xảy ra ở trẻ em)
• Suy thận cấp
• Hội chứng Suy hô hấp cấp (ARDS)
• Huyết khối tĩnh mạch
• Các bệnh lý thúc đẩy nhƣ NMCT, đột
quỵ, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm
tụy
39

40. CÁC SAI SÓT TRONG XỬ TRÍ HÔN MÊ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT
• Không tầm soát, không điều trị các yếu tố thúc đẩy.
• Không theo dõi sát K+ và/hoặc không thay thế đủ tích cực K+
• Theo dõi tình trạng BN bằng nồng độ ceton/máu
• Theo dõi bicarbonate huyết thanh thay vì cần theo dõi anion gap, nhận định sai toan hóa
không cải thiện (thật sự là toan Chuyển Hóa Tăng Chlor máu).
40

41. CÁC SAI SÓT TRONG XỬ TRÍ HÔN MÊ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT
• Ngƣng truyền insulin TM quá sớm ( Bn chƣa ăn đƣợc, anion gap chƣa về bình thƣờng)
• Tái nhiễm ceton do liều insulin không đủ khi chuyển đƣờng dùng insulin (Bn ăn kém,
đƣờng thấp, cho liều insulin tiêm dƣới da không đủ)
• Không chú ý giáo dục và huấn luyện kiến thức về bệnh cho BN
• Theo dõi và chăm sóc BN không đủ
41

42. ĐIỀU TRỊ SAU RA VIỆN
• Endocrine Society Clinical Practice Guideline: dựa vào HbA1C lúc nhập viện
- HbA1C < 7% tiếp tục phát đồ trƣớc NV (uống và/hoặc Insulin).
- 7% ≤ HbA1C < 9%: thêm/tăng liều thuốc uống hoặc điều chỉnh liều insulin nền.
- HbA1C > 9%: xem xét dùng phác đồ Basal-Bolus.
Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an
endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrineol Metab 2012; 97:16-38.

43. TÓM LẠI
• Tăng đƣờng huyết nhập viện cần quan tâm
• Kiểm soát đƣờng huyết nhập viện theo tình trạng bệnh nhân, đặc biệt giai đoạn
hiện nay bn nhiễm covid 19
• Cấp cứu tăng đƣờng huyết cần quan tâm bù dịch, điện giải, insulin và các yếu tố
khác, kiểm soát yếu tố thuận lợi