tim mạch

1. CẬP NHẬT XỬ TRÍ THA CẤP CỨU
PGS.TS. Hoàng Anh Tiến
Phó trưởng khoa Nội Tim mạch
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
1

2. MỞ ĐẦU
• Tăng huyết áp cấp cứu chiếm tỷ lệ 13,8% tại phòng cấp cứu
(Shorr AF 2012)
• Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp tại phòng cấp cứu (Muiesan ML
2015):
• Phù phổi cấp/Suy tim xung huyết 30%
• Nhồi máu cơ tim cấp/Cơn đau thắt ngực không ổn định 25%
• Nhồi máu não cấp 20%
• Xuất huyết não cấp 15%
• Vẫn còn nhiều khái niệm chồng lấn giữa tăng huyết áp cấp cứu,
cơn tăng huyết áp,…
• Xử trí tăng huyết áp cấp cứu có gì cập nhật?
2

3. Cơn tăng huyết áp và tăng huyết áp cấp cứu
3

4. Các khái niệm liên quan cơn tăng huyết áp
4
Hypertensive
crisis
?? Hypertensive
urgency
?
? Hypertensive
encephalopathy
Pseudo-hypertensive
crisis
Hypertensive Acute severe BP rise
emergency Systolic BP > 180 mmHg and/or
diastolic BP > 120 mmHg
hypertension
Accelerated
hypertension Malignant

5. Mancia G et al, Lancet 1983
Intra-arterial blood pressure (BP)
recording performed in a patient
before, during, and after a 15-
minute visit by a physician
unknown to the patient.
Maximal changes in intra-arterial SBP and DBP
recorded during the first 4-5 minutes of a
physician's visit as compared with the baseline
average SBP and DBP values of the 5 minutes
preceding the visit
Tăng huyết áp khẩn cấp do bác sỹ đi khám?
5

6. Giả tăng huyết áp (Pseudo-hypertension)
Tăng huyết áp thứ phát sau triệu chứng:
Tăng huyết áp phản ứng (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,
stress,…)
Triệu chứngHuyết áp tăng
Huyết áp tăng
Triệu chứng
6

7. Các định nghĩa tăng huyết áp cấp cứu
Consultant: Volume 56 - Issue 3 - March 2016
7

8. Cập nhật phân loại ICD 10
8

9. Định nghĩa tăng huyết áp cấp cứu và tăng huyết áp ác tính
Intensive Care Unit Manual, Elsevier 2014 9

10. Tổn thương cơ quan đích trong Tăng huyết áp cấp cứu
10

11. Tỷ lệ sống còn theo phân độ KEITH-WAGENER-BARKER
Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and
prognosis. Am J Med Sci 1974;268(6):336-345.) 11

12. Tần suất sống còn ở bệnh nhân tăng huyết áp
Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and
prognosis. Am J Med Sci 1974;268(6):336-345.) 12

13. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu
13

14. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu
Consultant: Volume 56 - Issue 3 - March 2016
14

15. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu và tăng huyết áp khẩn trương
The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2014 15

16. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Nhóm bệnh nhân THA
có đặc điểm LS đặc
biệt
Mục tiêu điều trị THA
Có bệnh thận mạn Đích hạ HA <140/90 mmHg. Có thể xem xét HATT <130 mmHg khi có protein niệu.
Có đột
quỵ cấp
(khởi phát
đến 72
giờ)
Thiếu
máu cục
bộ cấp
(Nhồi máu
não)
 HA >220/120 mmHg (nguy cơ phù não, xuất huyết não) hoặc có bệnh lý đi kèm nặng (MNCT cấp, bóc
tách ĐMC, Suy tim trái, bệnh não THA) cần hạ HA cấp. Mục tiêu: hạ HATT xuống 15 – 25% trong 24h
đầu.
 Nếu dùng tiêu sợi huyết mà HA >185/110 mmHg: phải hạ HA xuống <185/110 mmHg để giảm nguy cơ
xuất huyết não.
 Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ
 Sau pha cấp của đột quỵ hoặc tai biến mạch não thoáng quá: đưa trị số HA về mức bình thường: HA
<140/90 mmHg.
Xuất
huyết não
 HATT 150 – 220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị hạ áp: hạ HA cấp <140 mmHg là an toàn
và có thể có hiệu quả cải thiện chức năng.
 HATT >220 mmHg: cần hạ HA bằng thuốc truyền tĩnh mạch và theo dõi sát thường xuyên.
Có suy tim
Mục tiêu HA: <140/90 mmHg nhưng có thể xem xét <130/80 mmHg. Cần hạ HA chậm. Bệnh nhân lớn
tuổi có khoảng hiệu áp rộng hạ HATT có thể gây hạ HATTr (<60mmHg) làm suy tim nặng hơn nên cần
tránh hạ HA tư thế đứng và HATT <130 mm Hg và HATTr <65 mm Hg.
Có bệnh mạch vành
mạn, đau thắt ngực
ổn định.
Mục tiêu HA: <140/90 mmHg. Xem xét mục tiêu HA <130/80 mmHg trong bệnh ĐMV có đột quỵ trước đó
hoặc TIA hay nguy cơ bệnh ĐMV tương đương.
Có Hội chứng mạch
vành cấp
Mục tiêu HA: <140/90 mmHg ở những bệnh nhân HCVC huyết động ổn định HA <130/80 mmHg tại thời
điểm xuất viện là một lựa chọn hợp lý.
16Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2015

17. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp cấp cứu (tt)
Nhóm bệnh nhân THA có đặc
điểm LS đặc biệt
Mục tiêu điều trị THA
THA cấp cứu
(HA tăng cao >180/120 mmHg với
các biểu hiện đe dọa hoặc tổn thương
cơ quan đang tiến triển)
 Tùy vào loại tổn thương cơ quan và ranh giới mức độ HA
(không hạ HA như trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn
trọng tối đa như trong phù phổi cấp, bóc tách ĐMC).
 Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện
điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến cố
với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu; nếu
sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100 –
110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp.
THA khẩn cấp
(HA tăng cao đơn thuần và không có
tổn thương cơ quan cấp)
 Đích điều trị là HATTr 100 – 110 mmHg trong nhiều giờ,
không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ.
 Điều trị thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần.
 Cần tránh Hạ HA nhanh để giảm nguy cơ thiếu máu não
hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ.
17Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2015

18. Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Thuốc Liều
Thời gian bắt
đầu tác dụng
Thời gian
tác dụng
Tác dụng không
mong muốn
Chỉ định đặc biệt
Dãn mạch
Sodium
nitroprusside
0,25 – 10
mg/kg/phút
truyền TM (liều
tối đa chỉ phút).
Tức thì 1 – 2 phút
Buồn nôn, nôn, giật cơ,
đổ mồ hôi, nhiễm độc
Thiocyanate và
Cyanide.
Hầu hết các THA
cấp cứu, cẩn thận
khi áp lực nội sọ cao
hoặc tăng Ure máu.
Nicardipine
5 – 1,5mg/giờ
truyền TM.
5 – 10
phút
1 – 4 giờ
Nhịp nhanh, nhức đầu,
đỏ mặt viêm
TM khu trú.
Hầu hết THA cấp
cứu trừ suy tim cấp;
cẩn thận khi thiểu
năng vành.
Fenoldopan
mesylate
Nitroglycerin
0,1 – 0,3 mg/kg
mỗi phút.
5 – 100mg/ phút
truyền TM.
<5 phút
2 – 5 phút
30 phút
3 – 5 phút
Nhịp nhanh, nhức đầu,
buồn nôn, đỏ mặt.
Nhức đầu, nôn,
Methemo- globine
máu, dung nạp thuốc
khi dùng lâu.
Hầu hết THA cấp
cứu trừ tăng nhãn
áp. Thiếu máu cơ
tim
Enalaprilat
1,25 – 5mg mỗi
giờ 6 truyền TM.
15 – 30
phút
6 giờ
Tụt HA khi Renin cao;
đáp ứng thay đổi.
Suy thận trái cấp;
tránh trong NMCT
cấp
Hydralazine
0 – 20mg truyền
TM.
10 – 50mg
TB.
10 – 20
phút
20 – 30
phút
3 – 8 giờ
Nhịp nhanh, đỏ mặt,
nhức đầu, nôn,làm
nặng đau thắt ngực.
Co giật
18Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2015

19. Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu (tt)
Diazoxide
50 – 100mg tiêm
TM nhắc lại
hoặc truyền TM
15 – 30 phút.
2 – 4
phút
6 – 12 giờ
Hiện nay ít dùng
do không có
phương tiện
theo dõi chặt
chẽ
Ức chế giao
cảm Labetalol
20 – 80mg tiêm
TM mỗi 10 phút.
0,5 – 2mg/ phút
truyền TM.
5 – 10
phút
3 – 6 giờ
Nôn, ngứa
da đầu, nóng cổ
họng, chóng mặt,
buồn nôn, bloc
tim, tụt HA tư thế.
Hầu hết THA cấp
cứu trừ suy tim
cấp
Esmolol
250 – 500
mg/kg/phút cho 1
phút sau đó.
50 – 100
mg/kg/phút cho 4
phút, có thể lặp
lại.
1 – 2 phút 1 – 2 phút
Tụt HA, buồn
nôn.
Bóc tách ĐM chủ
sau phẫu thuật.
Phentolamine
5 – 15 mg truyền
TM.
1 – 2 phút
3 – 10
phút
Nhịp nhanh, đỏ
mặt, nhức đầu.
Thừa
catecholamin
19Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2015

20. Xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân xuất huyết não cấp
(ACC 2017)
20

21. Xử trí bệnh nhân tăng huyết áp ở bệnh nhân
nhồi máu não (ACC 2017)
21

22. Xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ
(ACC 2017)
22

23. Chẩn đoán và xử trí cơn tăng huyết áp (ACC 2017)
23

24. Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu
24

25. Các thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu (tt)
25

26. KẾT LUẬN
• Tăng huyết áp cấp cứu liên quan đến các biến chứng nặng nề và cần chẩn
đoán sớm, chính xác.
• Mốc chẩn đoán tăng huyết áp cấp cứu là 180/120 mmHg, ở bệnh nhân tai
biến mạch máu não là 220/110 mmHg; giảm 25% trong giờ đầu
160/100mmHg 2-6 giờ, về 140/90 mmHg trong 24-48h.
• Xử trí tăng huyết áp cấp cứu cần chính xác, kịp thời và theo phác đồ hiện hành
của ACC 2017, Hội Tim mạch Việt Nam 2016, Phân hội tăng huyết áp Việt Nam
2015.
26

27. Chân thành cảm ơn sự quan tâm theo dõi của quý
đại biểu, quý đồng nghiệp.
27