Cập nhật điều trị viêm tụy cấp 2023 - Bs Ck1 Đoàn Hoàng Long (1).pdf

Cập nhật điều trị viêm tụy cấp
BS CK1 Đoàn Hoàng Long
Trung tâm Nội soi & Phẫu thuật nội soi tiêu hóa

MEN TỤY CHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ
THIỂU NĂNG TỤY NGOẠI TIẾT

Nội dung
• Chẩn đoán
• Đánh giá nguy cơ diễn tiến nặng
• Điều trị
• Tiếp cận chẩn đoán và điều trị VTC tái phát

• Chẩn đoán viêm tụy cấp: 2/3 tiêu chuẩn
• Đau bụng kiểu tụy
• Amylase và/hoặc lipase máu tăng hơn 3 lần giới hạn trên bình
thường
• Hình ảnh học đặc trưng
2013 American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis

Đặc điểm men tụy trong viêm tụy cấp
Men tụy Lipase máu Amylase máu
Thời điểm tăng Bắt đầu tăng trong 4-8 giờ đầu Bắt đầu tăng trong 6-12 giờ đầu
Thời gian tăng Về bình thường sau 8-14 ngày Về bình thường sau 3-5 ngày
Âm tính giả Có thể bình thường trong đợt cấp viêm
tụy mạn nhưng ít hơn so với amylase (26
vs 91%)
Có thể bình thường trong VTC do rượu
(20%) hoặc do tăng TG máu (50%), Viêm
tụy mạn
Nguyên nhân khác gây tăng Tăng trong một số bệnh: macrolipase,
bệnh thận, VRT, viêm túi mật,...
Tăng trong bệnh khác: macroamylase
máu, suy thận, bệnh tuyến nước bọt,
bệnh lý tiêu hóa khác: VRT, viêm túi mật,
tắc hoặc thiếu máu ruột, loét DD-TT,
bệnh phụ khoa
Không dùng để dự đoán, tiên lượng hay thay đổi điều trị
Được ưa chuộng hơn do đặc hiệu hơn
Management of acute pancreatitis - Uptodate 2022

Hình ảnh học
• MRCP
• Độ nhạy cao hơn CT cản quang trong chẩn đoán
VTC sớm
• Thấy rõ hơn ống mật, tụy và các biến chứng VTC
• MRCP tương đương EUS trong phát hiện sỏi ống
mật =>Ưu tiên khi nghi ngờ có sỏi nhỏ/ẩn đường
mật, mà siêu âm không phát hiện
• Ít nguy cơ tổn thương thận hơn so với CT cản quang
• MRI không cản từ có thể phát hiện hoại tử tụy
• Ưu tiên khi dị ứng thuốc cản quang iod, nữ trẻ hoặc
có thai
• Phụ thuộc vào người thực hiện nhiều hơn, cơ sở tại
chỗ và thời gian chụp lâu hơn CT
• Phát hiện khí kém hơn CT

Nguyên nhân
• Do sỏi: 40-70% (bắt buộc phải loại trừ)
• Rượu: 25-35%; tiền sử uống rượu trên 5 năm, > 50gr/ngày
• Tăng Triglyceride máu: 1-4%; TG > 1000 mg/dl, loại trừ nguyên nhân do sỏi,
rượu
• Khác: u tụy, di truyền, tụy đôi,...
• Sau ERCP
• Ung thư tụy: > 40t, sụt cân, ĐTĐ mới khởi phát, tiền căn gia đình có người K
tụy.
• Hiếm gặp, dễ chẩn đoán nhầm là nguyên nhân: thuốc hiếm, (6-
mercaptopurine, azathioprine, and DDI,... ), nhóm nguyên nhân nhiễm trùng ,
tự miễn, nguyên nhân chuyển hóa như tăng calci máu và cường tuyến cận
giáp ...
2013 American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis

TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG VTC
Các dấu hiện gợi ý tiến triển nặng
➢SIRS lúc NV: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
to> 38oC hoặc < 36oC
Nhịp tim > 90 l/p
Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
BC > 12,000 hoặc < 4,000/mm3
➢SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: độ chuyên biệt cao hơn
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

➢Thang điểm BISAP: nặng khi có ≥ 3 (trong vòng 24 giờ)
(B):BUN > 25 mg/dL
(I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
(S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
(A): Tuổi > 60
(P): Tràn dịch màng phổi
Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP): Dữ liệu đánh giá trong
vòng 24 giờ đầu tiên.
B (BUN),, I (Impaired Mental Status), S (SIRS), A (Age), P (Pleural effusion)

❖Hct> 44% lúc NV (và không thể giảm sau 24h)
❖CRP> 150mg/l (sau khởi phát 48h)
❖ Suy cơ quan:
➢Tim mạch: HA max < 90 mmHg
➢Hô hấp: PaO2 < 60 mmHg
➢Thận: Creatinin ≥ 1.9 mg /dL

Điểm CTSI (CT Severity index) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
➢ CTSI 0-3đ: thể nhẹ, CTSI 4-6đ: thể vừa, CTSI 7-10đ: thể nặng.
➢ Tiêu chuẩn vàng xác định tình trạng hoại tử và biến chứng tại chỗ của viêm, qua
đó giúp tiên lượng bệnh.
Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng tiên lượng dựa trên CT bằng
cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny
BẢNG ĐIỂM BALTHAZAR
Mức độ viêm Điểm
Độ A:Tụy bình thường 0
Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ 1
Độ C: Tụy không đồng nhất
quanh tụy có mỡ
2
Độ D: Có 1 ổ dịch quanh tụy 3
Độ E:Có > 2 ổ tụ dịch ngoài tụy 4
Mức độ hoại tử Điểm
Không hoại tử 0
Hoại tử < 30 % tụy 2
Hoại tử 30 -50% tụy 4
Hoại tử > 50% tụy 6

Dấu hiện chỉ điểm VTC không nặng (HAPS)
❖Khi có cả 3 tiêu chuẩn
➢Bụng không đề kháng
➢Hct bình thường (< 43% ở nam, < 39,6% ở nữ)
➢Creatinin bình thường (2mg%)
❖Dự đoán VTC không nặng chính xác 98%
HAPS: Harmless acute pancreatitis score

Rau, Bettina M., et al. "Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute
pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study." Annals of surgery 245.5
(2007): 745.

Siriwardena, Ajith K., et al. "A procalcitonin-based algorithm to guide antibiotic use in patients with acute
pancreatitis (PROCAP): a single-centre, patient-blinded, randomised controlled trial." The Lancet
Gastroenterology & Hepatology 7.10 (2022): 913-921.

BẢNG ĐIỂM
• Bảng điểm Ranson
• Bảng điểm Imrie
• Bảng điểm APACHEII
• Bảng điểm SOFA

TIÊN CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VTC
(Phân loại Atlanta hiệu chỉnh 2013)
➢VTC nhẹ
✓Không suy tạng, VÀ
✓Không có biến chứng tại chỗ
➢VTC trung bình – nặng
✓Suy tạng thoáng qua (<48 h) VÀ / HOẶC
✓Có biến chứng tại chỗ
➢VTC nặng
✓Suy tạng kéo dài (>48h)

TIÊN CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VTC
(Đánh giá suy tạng)
(≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh).

Điều trị
• Hồi sức dịch và theo dõi (quan trọng nhất)
• Điều trị đau
• Dinh dưỡng
• Kháng sinh khi có chỉ định
• Điều trị biến chứng
• Thuốc giảm tiết: Sandostatin, Somatostatin – chưa có bằng chứng rõ
ràng về hiệu quả, giá thành đắt, không có khuyến cáo ở các guideline
thế giới (1)
• Thuốc chống đông: liều dự phòng Lovenox 40mg/24h, Heparin
5000UI/12h khi có chỉ định (2)
* (1) Horváth, István László, et al. "The combination of ulinastatin and somatostatin reduces complication rates in acute pancreatitis: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials." Scientific Reports 12.1 (2022) 17979.
(2) ) Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp 2018 - PGS Đào Xuân Cơ - Hội nghị Hồi sức cấp cứu – Chống độc miền Trung 2018

Hồi sức dịch (tt)
➢Loại dịch: LR được ưu tiên hơn so với NaCl 0,9%
do làm giảm SIRS tốt hơn (trừ VTC do tăng canxi máu).
➢Lượng dịch truyền:
1. VTC nhẹ - trung bình: khởi đầu 5-10ml/kg/giờ, tổng lượng dịch truyền
2.5-4 lít trong 24 giờ đầu
2. VTC nặng: Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu; sau đó: 250 – 300
ml/giờ trong 48 giờ (tùy tình trạng tim mạch).
Điều trị bệnh nội khoa 2021- Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2022
• In this multicenter, open-label, parallel-group, randomized, controlled, superiority trial, we
enrolled patients at 18 centers across four countries (India, Italy, Mexico, and Spain)
• The trial included patients who presented to the emergency department no more than 24
hours after pain onset and who had received a diagnosis no more than 8 hours before
enrollment
• Patients who met the criteria for moderately severe or severe disease at baseline (shock,
respiratory failure, and renal failure) or who had baseline heart failure (New York Heart
Association functional class II, III, or IV), uncontrolled arterial hypertension, hypernatremia,
hyponatremia, hyperkalemia, hypercalcemia, an estimated life expectancy of less than 1
year, chronic pancreatitis, chronic renal failure, or decompensated cirrhosis were excluded

• Đánh giá chức năng tim, thận, bệnh đồng mắc nặng khác
• Bù dịch tinh thể vừa phải: 1.5 mL/kg/giờ với 10 mL/kg giờ nếu có
giảm thể tích tuần hoàn (mạch nhanh, huyết áp thấp, thiểu niệu)
(VD: 50 kg => 75 ml/giờ x 24 = 1800 ml dịch tinh thể/ngày)
• Tránh dùng LR nếu tăng Calci máu
• LR có thể có hiệu quả giảm viêm
• Đánh giá LS thường xuyên trong 6 giờ đầu và 24-48 giờ kế tiếp
• Hồi sức dịch nên giới hạn trong 24-48 giờ đầu

• Mục tiêu trong 24 giờ đầu:
• Sinh hiệu cải thiện: M < 120l/p, HA trung bình: 65-85 mmHg, nước tiểu > 0.5-
1 ml/kg/giờ
• Hct cải thiện: mục tiêu 35-44%
• Giảm BUN nếu có tăng lúc nhập viện, nếu BUN không cải thiện thì xem xét
tăng dịch truyền
• Điện giải mỗi 44-72 giờ, điều chỉnh Calci ion hóa và Mg nếu giảm
• Theo dõi đường huyết, giữ đường huyết < 180-200 mg/dl
• Theo dõi hội chứng chèn ép khoang nếu ở ICU
• SaO2 > 95%

Điều trị đau
• Nhóm Opioid: morphine, fentanyl,
tramadol, meperidine,...
• Phương pháp giảm đau tự kiểm soát
• Gây tê ngoài màng cứng: nếu cần dùng
Opiod kéo dài
• Tránh dùng NSAID ở BN tổn thương thận
cấp

Điều trị đau (tt)
• Fentanyl: 25-100 mcg/liều TMC khi cần hoặc 25-200
mcg/h TTM (1)
• Tramadol: 50 hoặc 100mg/ 4-6 h TMC hoặc TB (2) (3)
• Meperidine giảm đau: 50-150 mg uống/TB/TDD /3-4h
khi cần, thời gian dùng để giảm đau cấp nên ≤48 giờ;
không nên vượt quá 600 mg/24hr (3)
• Paracetamol (3)
(1) Management of acute pancreatitis - Uptodate 2022
(2) https://www.medicines.org.uk/emc/product/3420/smpc
(3) Medscape- Acute Pancreatitis Medication (Updated: Jul 15
2021 ) Author: Jeffrey C F Tang, MD; Chief Editor: BS Anand,

Kháng tiết acid
• Giảm tiết acid bằng PPI / AntiH2 TM: Không sử dụng thường
quy trong VTC.
• Dùng khi: Có chỉ định trong bệnh đồng mắc (VD loét dạ dày tá
tràng) hoặc có nguy cơ XHTH cao hoặc dự phòng XHTH do
stress trong VTC nặng hoặc nguy cơ cao hình thành nang giả
tụy.
Horváth, I. L., Bunduc, S., Hankó, B., Kleiner, D., Demcsák, A., Szabó, B., ... & Csupor, D. (2023). No
evidence for the benefit of PPIs in the treatment of acute pancreatitis: a systematic review and meta-
analysis. Scientific Reports, 13(1), 2791.

Dinh dưỡng
• Giảm nhiễm trùng, suy cơ quan và tử vong khi ăn đường ruột
• VTC nhẹ: Glucose tĩnh mạch, 100-150g Glucose/ngày TM
• VTC nặng - vừa:
• Nếu không ăn được đường miệng trong 5-7 ngày, dinh dưỡng đường ruột qua
sonde mũi-dạ dày/mũi - hỗng tràng (đặt qua nội soi hoặc Xquang tăng sáng)
ưu tiên hơn DD đường TM hoàn toàn, chế độ ăn bán nguyên tố, ít mỡ, giàu
protein (VD Peptamen)
• Dinh dưỡng TM
• Khi BN không dung nạp dinh dưỡng đường ruột
• Mục tiêu dinh dưỡng đường ruột không đạt được trong 48-72 giờ

Dinh dưỡng (tt)
• Cho ăn đường miệng nếu
✓Không liệt ruột,
✓Không buồn nôn, nôn,
✓Giảm đau, có cảm giác đói
✓Giảm phản ứng viêm, biến chứng tại chỗ cải thiện
• Có thể cho ăn sớm trong 24 giờ đầu, chế độ ăn mềm, ít mỡ, ít xơ

Kháng sinh
• 20% BN VTC nhiễm trùng ngoài tụy (nhiễm trùng huyết, viêm phổi,
nhiễm trùng tiểu..)
• Kháng sinh khi:
✓Nghi ngờ nhiễm trùng
✓Ngưng nếu cấy âm và không thấy ổ nhiễm
• Không khuyến cáo KS dự phòng bất kể độ nặng của VTC (uptodate,
ACG, AGA, AFP, Hội gan mật tụy Nhật Bản 2021).

Điều trị biến chứng
• Viêm tụy hoại tử (vô trùng, nhiễm trùng)
• Hoại tử thành hóa (vô trùng, nhiễm trùng)
• Nang giả tụy
• Huyết khối TM tạng
• Giả phình mạch

Moon, Sung-Hoon. "Drainage procedures for the treatment of walled-off pancreatic
necrosis: is more refinement necessary?." Gut and Liver 13.2 (2019): 135.

Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng
• 1/3 BN hoại tử tụy
• Không có mối tương quan giữa mức độ hoại tử với nguy cơ nhiễm
trùng
• Thường xuất hiện sau 10 ngày
• Đa phần (75%) là nhiễm 1 loại vi khuẩn đường ruột
(eg, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, and Enterococcus);
có thể gặp Gram dương, nấm (khi hoại tử càng nhiều, kèm các yếu
tố nguy cơ nhiễm nấm)
Leppäniemi, Ari, et al. "2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis."
World journal of emergency surgery 14.1 (2019): 1-20.

Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng (tt)
• Nghi ngờ khi diễn tiến xấu hơn trên BN viêm tụy hoại tử (rối loạn
huyết động, dấu nhiễm trùng huyết, sốt, tăng bạch cầu) hoặc
không cải thiện sau 7-10 ngày
• Procalcitonin tăng dần
• FNA dưới hướng dẫn CT soi và cấy (+), nhưng tỉ lệ âm giả cao
• Hình ảnh học: có thể có khí ở vùng hoại tử/ CT Scan (50%)
• Kháng sinh theo kinh nghiệm thâm nhập tốt vào mô tụy: chỉ
Carbapenem hoặc Quinolone (ciprofloxacin, Moxifloxacin),
Cephalosporin TH3-4(ceftazidime, cefepime,..) với 1 KS trị VK kị
khí như Metronidazole. Piperacillin/Tazobactam: phủ được Gram
âm, dương và kị khí
Leppäniemi, Ari, et al. "2019 WSES guidelines for the management of severe acute
pancreatitis." World journal of emergency surgery 14.1 (2019): 1-20.

Infected pancreatic necrosis with gas locules - Koo, B. C., A. Chinogureyi, and A. S. Shaw. "Imaging
acute pancreatitis." The British Journal of Radiology 83.986 (2010): 104-112.

Hoại tử vô trùng
• Chọc hút mô hoại tử qua kim: âm tính với vi trùng
• Ngưng kháng sinh
• Điều trị bảo tồn trong 4-6 tuần
• Can thiệp khi
• Tắc nghẽn đường ra dạ dày, tắc ruột, tắc mật do chèn ép, thường sau 4-8 tuần khởi
phát VTC
• Triệu chứng kéo dài (đau bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn hoặc sụt cân) > 8 tuần sau
khởi phát VTC
• Hội chứng đứt ống tụy (Disconnected duct syndrome) với hoại tử tụy kèm triệu
chứng kéo dài (đau, tắc nghẽn) > 8 tuần sau khởi phát VTC
• Nếu xuất hiệu dấu nhiễm độc toàn thân (sốt, hạ huyết áp, tăng BC), làm lại
chọc hút mô hoại tử dưới hướng dẫn CT trong 5-7 ngày.

Huyết khối TM tạng: TM lách, cửa và hoặc TM mạc
treo tràng trên
• Có thể tự hồi phục nếu điều trị VTC hiệu quả (1)
• Kháng đông khi huyết khối lan đến TM cửa hoặc TM mạc treo
tràng trên, dẫn đến suy gan hoặc thiếu máu ruột (1), (2)
• 30% HK TM lách có thể tự tái thông. Sự tự tái thông có thể không
xảy ra đối với HK TMC, TM MTT trên hoặc HK TM lách lan đến TMC
và TM MTT trên (2)
• Chưa có hướng dẫn thống nhất cho chỉ định điều trị thuốc kháng
đông (2)
• Heparin TLPT thấp TDD sau đó chuyển sang kháng đông uống.
Thời gian điều trị trung bình 3-6 tháng (2)
(1) Management of acute pancreatitis - Uptodate 2022
(2) Tiếp cận điều trị nội khoa 2021 - ĐH Y Dược TP HCM

Giả phình mạch
• XHTH không giải thích được, đột ngột giảm Hct, đột ngột lan rộng
vùng tụ dịch
• Điều trị
• Nút mạch bằng coil
• Đặt stent phủ thuốc
• Tiêm chất thuyên tắc qua da dưới hướng dẫn siêu âm
• Phẫu thuật mở
Pancreatic Pseudoaneurysm Treatment & Management
Updated: Feb 01, 2022 - Medscape

LMLT (CVVH – CONTINUOUS VENO-
VENOUS HEMOFILTRATION)
Cơ sở:
• Cytokine và các yếu tố gây viêm đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh học VTC, thúc đẩy phản ứng
viêm → SĐT
• Hiệu quả loại bỏ cytokine bằng LMLT đã được chứng
minh
• LMLT nhằm loại bỏ cytokine và các yếu tố gây viêm
→ cắt vòng xoáy bệnh lý → hạn chế SĐT và TV
Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp 2018 - PGS Đào Xuân Cơ - Hội nghị Hồi sức cấp cứu – Chống
độc miền Trung 2018

ập nhật chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp 2018 - PGS Đào Xuân Cơ - Hội nghị Hồi Cập nhật
chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp 2018 - PGS Đào Xuân Cơ - Hội nghị Hồi sức cấp cứu –
Chống độc miền Trung 2018

CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT
• VTC nặng
• Giai đoạn sớm – 72 giờ đầu (loại bỏ cytokine)
• Giai đoạn muộn nếu có SĐT
• Thể tích thay thế lớn: 45ml/Kg/giờ
Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp 2018 - PGS Đào Xuân
Cơ - Hội nghị Hồi sức cấp cứu – Chống độc miền Trung 2018

Điều trị nguyên nhân
• Rượu
• Tăng TG
• Sỏi

Điều trị NN: VTC do sỏi
1. ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi / OMC
2. ERCP sớm hơn (trong 24h) nếu kèm viêm đường mật
3. Cắt túi mật
➢ VTC nhẹ: trong vòng 7 ngày sau khi hồi phục, có thể chung đợt nằm
viện
➢ VTC nặng, bạch cầu tăng, có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gợi ý
VTC hoại tử: nên chụp lại CT, trì hoãn cắt túi mật đến khi giảm phản ứng
viêm và vùng tụ dịch biến mất hoặc ổn định
Tiếp cận điều trị nội khoa 2021 - ĐH Y Dược TP HCM

Điều trị VTC do tăng TG
• 1. Thay huyết tương khi:
▪ VTC do tăng TG kèm dấu hiệu hạ calci máu
▪ Nhiễm toan acid lactic
▪ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân SIRS nặng lên
▪ Có suy cơ quan.
• Cho tới khi TG < 1000 mg/dl

2. Insulin:
➢ Nếu có chỉ định nhưng không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung
nạp thay huyết tương hoặc kèm ĐTĐ (Glucose > 180 mg/dl)
➢ Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày
➢ Phương pháp
• Pha Regular Insulin trong chai Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ
• Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl
• Theo dõi sát ĐH mao mạch/giờ , TG máu/12 giờ
• Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl

3. Fibrate:
Khi bệnh nhân uống lại được
➢ Fenofibrate 160mg/ngày
4. Điều trị bệnh nền và chế độ ăn uống sinh hoạt
Tiếp cận điều trị nội khoa 2021 - ĐH Y Dược TP HCM

Viêm tụy cấp tái phát CRNN
• Sỏi bùn: 20-40% VTC CRNN
• Di truyền
• .....

Nguyên nhân Chẩn đoán Điều trị
Sỏi bùn/ Sỏi nhỏ OMC < 6mm EUS > MRCP, chụp đường mật trong mổ ERCP
Nang OMC type 3 tắc nghẽn (dãn dạng
nang của ống mật tụy trong tá tràng), cặn
lắng trong ống và gây tắc nghẽn ống tụy
MRCP hoặc EUS ERCP cắt cơ vòng mật và tụy
Sinh thiết nang để tìm hình ảnh niêm
mạc biến đổi bất thường
Kênh chung mật tụy dài (common
channel, >1.5 cm, cặn lắng trong kênh gây
tắc nghẽn ống tụy
MRCP, EUS, ERCP ERCP cắt cơ vòng
Cắt túi mật và cắt đoạn ống mật dãn để
phòng ung thư
U nhú tụy tắc nghẽn (Polyps, u ác,..) EUS (chẩn đoán và phân giai đoạn), CT,
MRI
Cắt nhú tụy
Sau đó, cắt cơ vòng tụy để phòng hẹp
đường mật
Indomethacin đặt hậu môn và đặt stent
tạm thời kích thước nhỏ để phòng viêm
tụy sau thủ thuật
Zakko, Liam, and Timothy B. Gardner. "Endoscopic management of recurrent acute pancreatitis."
Clinical Gastroenterology and Hepatology 17.11 (2019): 2167-2170.
Matsushita, Mitsunobu, et al. "Management of anomalous pancreaticobiliary junction."

Nguyên nhân Chẩn đoán Điều trị
Tụy đôi kèm YTNC
- Môi trường: bia rượu, thuốc lá
- Đột biến gen
- Bất thường giải phẫu tụy: dãn dạng
nang của ống Santorini
-MRCP (thường dùng nhất)
-ERCP
-EUS, CT Scan, MRI
Đặt stent nhú tá bé (phải lặp lại thủ
thuật) hoặc
Nong bóng nhú tá bé (tăng nguy cơ viêm
tụy) hoặc
Cắt cơ vòng nhú tá bé (1st choice)
Giảm nguy cơ viêm tụy sau ERCP: đặt
stent tụy kích thước nhỏ, 100 mg
Indomethacin đặt hậu môn, bơm rửa
tích cực trong thủ thuật
Hẹp bóng Vater (nhú tá lớn) sau viêm,
sẹo (do sỏi rớt qua, sau viêm tụy, sau
phẫu thuật , sau cắt túi mật, viêm không
đặc hiệu..)
ERCP +/- đo áp lực cơ vòng Oddi ERCP cắt 2 cơ vòng (dual
sphincterotomy)
RL chức năng cơ vòng Odd Đo áp lực cơ vòng Oddi? Không chắc là nguyên nhân gây VTC, có
thể VTC gây tăng áp lực cơ vòng
Zakko, Liam, and Timothy B. Gardner. "Endoscopic management of recurrent acute
pancreatitis." Clinical Gastroenterology and Hepatology 17.11 (2019): 2167-2170.

Zakko, Liam, and Timothy B. Gardner. "Endoscopic management of recurrent acute pancreatitis."
Clinical Gastroenterology and Hepatology 17.11 (2019): 2167-2170.

VTC do do đột biến gen
• Viêm tụy cấp tái phát CRNN
• VTC từ trẻ CRNN diễn tiến dần thành VT mạn, đặc biệt < 35 tuổi
• Đột biến gen trội PRSS1, đột biến gen lặn CFTR, đột biến gen độ thấm thấp SPINK1
làm tăng nguy cơ VTC, đột biến gen CTRC gây VTC +/- bệnh xơ nang,.., CASR and
Claudin-2,

Vẫn còn VTC??
• EUS
• Nên thực hiện nếu BN > 40 tuổi và vẫn còn túi mật
• Hiệu quả chẩn đoán NN VTC hơn MCRP 30%
Zakko, Liam, and Timothy B. Gardner. "Endoscopic management of recurrent acute pancreatitis." Clinical
Gastroenterology and Hepatology 17.11 (2019): 2167-2170.
Jeon, Tae Joo, et al. "Diagnostic value of endoscopic ultrasonography in symptomatic patients with high and
intermediate probabilities of common bile duct stones and a negative computed tomography scan." Gut and Liver 11.2
(2017): 290.

Các trường hợp Thiểu năng tụy ngoại tiết
(Tuyến tụy không cung cấp đủ men để tiêu hóa thức ăn)
Hơn 80% bệnh nhân viêm tụy cấp
Viêm tụy mạn
Hơn 80% bệnh nhân phẫu thuật dạ dày – ruột/
tụy, ung thư tụy
Thiểu năng tụy ngoại tiết khác
(người già, trẻ em)
Bổ sung
men tụy
Tuyến tụy không
cung cấp đủ men
để tiêu hóa thức
ăn

Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp nặng
Viêm tụy cấp nhẹ
Viêm tụy cấp
trung bình
Bệnh nhân có các triệu chứng của thiếu hụt men tụy: đau
bụng, đầy bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, sụt cân…
Cần bổ sung men tụy cho bệnh nhân
Khuyến cáo sử dụng men tụy trong viêm tụy cấp(2)
(2) Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2015.

Viêm tụy hoại
tử cấp tính
nặng
Phẫu thuật
đường tiêu hóa
và phẫu thuật tụy
Ung thư tụy
(đầu tụy)
Xác suất suy tụy ngoại tiết >80%
Không cần xét nghiệm chẩn đoán !!!
Chẩn đoán suy tụy ngoại tiết trong
thực hành lâm sàng

Dạng bào chế chuyên biệt Minimicrosphere(1)
(1) Creon. Data on file

THIỂU NĂNG TỤY NGOẠI TIẾT
PANCREATIN
(ít nhất 50.000 Ph.U lipase/bữa ăn; 25.000 Ph.U./bữa ăn nhẹ)
thêm PPI
X 2 liều men tụy
Kiểm tra các nguyên nhân gây tiêu hóa
kém/kém hấp thu và điều trị
THÀNH CÔNG
• Đánh giá dinh
dưỡng bình thường
• Không có các triệu
chứng liên quan
đến tiêu hóa kém
Hướng dẫn sử dụng men tụy (10)
(10) Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Uống cả viên thuốc mà không nghiền hoặc nhai, với đủ nước trong hoặc sau mỗi bữa ăn
chính hoặc ăn nhẹ.
Đảm bảo uống đủ nước, đặc biệt là trong những giai đoạn mất dịch tăng (ví dụ: tiêu chảy
hoặc nôn). Uống không đủ nước có thể làm táo bón nặng thêm. Bất kỳ hỗn hợp nào của
các hạt vi nang với thức ăn hay chất lỏng nên được uống ngay và không nên để lâu.
Khi việc uống thuốc gặp khó khăn (ví dụ bệnh nhân là trẻ nhỏ hoặc người già), thận trọng mở nắp
viên nang và đổ các hạt vi nang vào một lượng nhỏ thức ăn mềm có tính acid (pH<5,5) mà không
cần nhai, hoặc các hạt vi nang có thể uống cùng chất lỏng có tính acid (pH<5,5) như sốt táo,
sữa chua hoặc nước hoa quả có pH ít hơn 5,5 như nước táo, cam hoặc dứa. Nên uống hỗn hợp
này ngay không nên để lâu. Việc nghiền và nhai các vi nang hoặc trộn với thức ăn hoặc chất lỏng
có pH lớn hơn 5,5 có thể phá vỡ bao nang bảo vệ. Điều này gây ra giải phóng sớm các enzym
trong khoang miệng, dẫn tới giảm hiệu quả điều trị và kích ứng các màng nhầy. Cẩn thận để đảm
bảo thuốc không còn trong khoang miệng.
Lưu ý khi sử dụng

Kết luận
• Cần chẩn đoán nhanh chóng viêm tụy cấp, đặc biệt lưu ý nguyên nhân do sỏi
• Đánh giá nhanh chóng nguy cơ diễn tiến nặng với thang điểm SIRS, BISAP, HCT,
CRP, CTSI, PCT và theo dõi sát
• Điều trị bù dịch là quan trọng nhất và cần đạt mục tiêu
• Điều trị VTC nặng kịp thời với lọc máu
• Điều trị biến chứng, ưu tiên điều trị bảo tồn và nên trì hoãn can thiệp phẫu
thuật sau 4 tuần
• Tìm nguyên nhân VTC tái phát với những CLS chuyên sâu (EUS, MRCP, ERCP..),
lưu ý nguyên nhân sỏi bùn/vi sỏi
• Theo dõi các triệu chứng thiếu hụt men tụy và bổ sung men tụy kịp thời, đặc
biệt nếu VTC nặng hoại tử, VTC cần phẫu thuật và do nguyên nhân u đầu tụy

Cập nhật điều trị viêm tụy cấp 2023 - Bs Ck1 Đoàn Hoàng Long (1).pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Cập nhật điều trị viêm tụy cấp 2023 - Bs Ck1 Đoàn Hoàng Long (1).pdf

Similar to Cập nhật điều trị viêm tụy cấp 2023 - Bs Ck1 Đoàn Hoàng Long (1).pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Cập nhật điều trị viêm tụy cấp 2023 - Bs Ck1 Đoàn Hoàng Long (1).pdf