Pasien wanita berusia 43 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah berlangsung selama 3 jam. Pasien didiagnosis mengalami gagal jantung kongestif berdasarkan riwayat hipertensi tidak terkontrol selama 6 bulan dan riwayat sering mengalami sesak nafas. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif seperti nadi cepat, pernapasan cepat, dan bunyi jantung gallop.

1. PRESENTASI KASUS Congestive
Heart Failure
Letta Kusuma Samudra
1061050084
FK UKI

2. Identitas Pasien
• Nama : Ny. T
• Jenis kelamin : Wanita
• Umur : 43 tahun
• Alamat : Jl kamp,pulo
• Pekerjaan :Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Agama : Islam

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 jam yang lalu
sebelum masuk RS. Sesak yang dirasakan terus menerus, sesak dirasakan
seperti tertimpa beban berat. Awalnya sesak yang dirasakan pasien ini
setelah melakukan aktivitas yaitu menyuci pakaian, dan berjalan kaki
dari rumah ke warung (± 60m). Sesak akan berkurang saat pasien
dengan posisi setegah duduk,saat tidur pasien sering terbangun karena
batuk – batuk, batuk ini dirasakan sebelum pasien mengeluh sesak.
Pasien mengaku batuk berdahak berwarna putih, tanpa darah. Pasien biasa
menggunakan 3 bantal agar bisa tidur nyaman. Pasien juga mengeluh
sesak apabila melakukan aktivitas ringan – berat. Pasien memang sering
mengalami sesak nafas dan di diagnosis mengalami pembengkakan
jantung pada bulan januari 2014. Pasien juga mengeluhkan sering merasa
pusing, mual (+), muntah (+). Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
sejak ± 6 bulan yang lalu.
• Aletgi (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama ada
• Riwayat Hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang
lalu, Tidak terkontrol
• Riwayat sakit jantung sebelumnya ada
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit pernapasan (asthma) disangkal
• Riwayat sakit ginjal disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit Hipertensi dalam keluarga
dengan keluhan yang sama dialami oleh
ayahnya pasien

6. Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Pasien jarang berolahraga
• Pasien gemar mengkonsumsi makanan
berlemak (gorengan, daging )

7. ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) kemerahan (tangan kanan) (-) kuning/ikterus
(-) bengkak(tangan kanan) (+) sianosis/pucat
Kepala
(-) trauma (+) pusing
(-) sinkop (-) nyeri pada sinus
Mata
(-) nyeri (-) sekret (-) radang
(-) ikterus (-) konjungtiva pucat
Telinga
(-) nyeri (-) gang. Pendengaran (-) tinitus
(-) sekret (-) kehilangan pendengaran
Hidung
(-) trauma (-) pilek (-) gang. penciuman
(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri
Mulut
(+) bibir kering (-) lidah (-) gusi
(-) gang. Pengecapan (-) selaput

8. Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara
Leher
(-) benjolan (-) nyeri leher
Dada (jantung/paru)
(-) nyeri dada (+) sesak nafas (-) batuk
(+) berdebar (-) batuk darah
Abdomen
(-) kembung (+) mual
(-) muntah darah (-) benjolan
(-) susah menelan (+) muntah
(-) tinja dempul (-) mencret
(-) tinja darah (-) nyeri
(-) membesar (-) tinja seperti teh
Saluran Kemih
(-) disuria (-) kencing nanah
(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu
(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin
Ekstremitas
(-)edema (-) nyeri sendi
(-) sianosis (+) pucat

9. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• TD:140/100 mmHg
• Nadi:100x/menit
• RR:34x/menit
• Suhu:37 c
• Kepala
– Mata
• Conjungtiva Anemis : -/-
• Sklera Ikterik : -/-
• Lidah : tidak kotor
– KGB:tidak membesar
– JVP : 5+3cmH2O

10. • Thorak
– Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
– Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
– Perkusi : Sonor di kedua paru
– Auskultasi : Vesikular
Rh +, wh –
BJ I&II reguler
murmur - , gallop +
• Abdomen:
– Inspeksi : Perut tidak tampak membucit
– Auskultasi : BU + 5x/menit
– Palpasi : supel ,Nyeri tekan + pada epigastrium
– Perkusi : Timpani , Nyeri ketok –, pekak alih pekak sisi -
• Ekstremitas:
– Akral hangat
– Edema (-)
– CRT < 2”

11. Pemeriksaan Penunjang
•AGD DAN ELEKTROLIT 27 Mei 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalsium 4.5 ribu/Ul 3.5-5.1
Clorida 106 mmol/L 99-111

12. Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.7 g/dl 12-14
Leukosit 7.8 ribu/ul 5-10
Hematokrit 41.1 % 37-43
Trombosit 141 ribu/ul 150-400
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Gula darah sewaktu 112 mg/dl <200
Ureum, Kreatinin
darah
Ureum darah 37mg/dl 15-45
Kreatinin darah 0.73mg/dl 0.60-0.90

13. AGD DAN ELEKTROLIT 28 Mei 2014
Jenis Pemeriksaan sil Nilai Rujukan
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalsium 4.7 ribu/Ul 3.5-5.1
Clorida 105 mmol/L 99-111

14. • Elektrokardiograf
EKG : irama sinus, axis normal, HR 75
x/m, Gel P normal, PR int 0,12 dtk, QRS komp
0,06 dtk, ST-T change (-)
• Kesan : Normal

15. Ringkasan