Pasien wanita berusia 60 tahun dirawat di rumah sakit karena gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang, gastritis, dan dispepsia yang ditandai dengan nyeri perut, banyaknya BAB cair, mual dan muntah. Diagnosis didukung oleh pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pasien dirawat selama 14 hari dan kondisinya membaik dengan penatalaksanaan infus cairan dan antibiotik.

1. JIFANI RASYAD
20164011105
Refleksi Kasus
Gastroenteritis Akut

2.  IDENTITAS
 Nama : NY. M
 Umur : 60Tahun
 Alamat : Magelang
 Status : menikah
 Tanggal masuk RS : 23 September 2016
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3.  Keluhan Utama : BAB Cair dan Nyeri Perut
 RPS :
Pasien baru dari IGD, datang dengan keluhan BAB Cair
dan Nyeri Perut sejak ± 3 hari SMRS. Dengan Frekuensi
5x dalam sehari terus menerus dan lokasi Nyeri pada ulu
hati dan perut kiri bawah disertai rasa terbakar. Pasien
juga mengeluhkan sesak nafas, Mual dan Muntah 3-4 kali
sehari disertai demam sejak BAB cair. Keluhan belum
pernah diobati dan aktivitas terganggu.

4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Penyakit serupa disangkal
 Penyakit hipertensi disangkal
 Penyakit DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
 Penyakit hipertensi disangkal
 Penyakit DM disangkal
Riwayat Personal Sosial :
 Pasien seorang penggemar makanan pedas dan setiap hari
mengkonsumsi Jamu.

5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : sedang
B. Kesadaran : compos mentis
C. Status Gizi : Gemuk
D. Vital sign :
tekanan darah : 110/70 mmHg
nadi : 84 x/menit, reguler
suhu : 37 oc
frekuensi pernafasan : 44 x/menit

6. Kepala : Ubun-ubun besar celang (-)
Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) edem
palpebra (-/-) , mata cekung (-) , air mata (+)
Hidung: sekret (-), epistaksis (-)
Telinga: nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), hearing loss (-
)
Mulut: bibir pucat (+), gusi berdarah (-), Lidah kotor (+)
Tenggorokan: faring hiperemis (-)
Leher
JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi (-)

7. Paru
Inspeksi: pergerakan dada simetris, retraksi (-), penggunaan otot-
otot aksesorius respirasi (-)
Perkusi: paru kanan sonor, paru kiri sonor
Palpasi: ketinggalan gerak (-/-) , focal fremitus baik
Auskultasi: SDV (+/+), ronkhi basah halus(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Perkusi: Batas atas di SIC II parasternal kiri
Batas kanan di SIC VI parasternal kanan
Batas kiri di SIC VI linea axila anterior
Palpasi: ictus cordis teraba di 2 jari sebelah medial SIC IV LMC
Auskultasi: S1>S2, reguler, ST (-)

8. Abdomen
Inspeksi: buncit, caput medussa (-), striae (-)
Auskultasi: bising usus (+) N, peristaltik (+)
Perkusi: timpani (+) undulasi (+) shifting dullness (+), ascites
(+)
Palpasi: supel (+) nyeri tekan abdomen (+) bagian Epigastrium
dan lumbar kiri
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Akral hangat (+/+)
Edema tungkai bawah (+/+) non pitting

9. 24/09/2016 25/09/2016 26/09/2016
S
• Sesak (+)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 3 X
• mual(+) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 5X
• mual(-) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 2 X
• mual(-) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
O
TD: 90/60, N:108, R:36, t:36
I : Buncit, massa (-), Caput medusa (-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan lumbar
kiri, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok
ginjal (-)
TD: 120/80, N:80, R:40, t:36
I : Buncit, massa (-), Caput medusa (-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan
lumbar kiri, Hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok
ginjal (-)
TD: 110/70, N:90, R:20, t:37,8
I : Buncit, massa (-), Caput medusa
(-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan
lumbar kiri, Hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-),
ketok ginjal (-)
A
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
sedang
Gastritis
dispepsia
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
sedang
Gastritis
dispepsia
Gastroenteritis akut dengan
dehidrasi sedang
Gastritis
dispepsia
P
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol

10. 27/09/2016 28/09/2016 29/09/2016
S
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 3 X
• mual(+) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 2X
• mual(-) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 3X
• mual(-) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
O
TD: 150/80, N:103, R:20, t:37
I : Buncit, massa (-), Caput medusa (-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting dullnes
(+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan lumbar
kiri dan kanan, Hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok ginjal
(-)
TD: 120/80, N:70, R:20, t:36
I : Buncit, massa (-), Caput medusa (-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan
lumbar kiri, Hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok
ginjal (-)
TD: 120/60, N:64, R:20, t:37,8
I : Buncit, massa (-), Caput medusa
(-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan
lumbar kiri, Hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok
ginjal (-)
A
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
sedang
Gastritis
dispepsia
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
sedang
Gastritis
dispepsia
Gastroenteritis akut dengan
dehidrasi sedang
Gastritis
dispepsia
P
Inf. Asering
Inf. Aminofluid
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol
Ceftriaxole
metrinidazole
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol
Ceftriaxole
metrinidazole

11. 30/09/2016 01/10/2016 02/10/2016
S
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 3 X
• mual(+) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 1X
• mual(-) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
• Nyeri perut(+)
• BAB Cair (+) 1X
• mual(-) muntah (-)
• Rasa Kembung pada perut
• Demam (-)
O
TD: 130/80, N:84, R:20, t:36
I : Buncit, massa (-), Caput medusa (-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan lumbar
kiri dan kanan, Hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok
ginjal (-)
TD: 100/70, N:104, R:20, t:36
I : Buncit, massa (-), Caput medusa (-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan
lumbar kiri, Hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-), ketok
ginjal (-)
TD: 120/60, N:64, R:20, t:37,8
I : Buncit, massa (-), Caput medusa
(-)
Aus : BU (+), Peristaltik (+)
Per : Timpani - redup (+), Shifting
dullnes (+)
pal : Nyeri tekan Epigastrium dan
lumbar kiri, Hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
Murphi sign (-), psoas sign (-),
ketok ginjal (-)
A
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
sedang
Gastritis
dispepsia
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
sedang
Gastritis
dispepsia
Gastroenteritis akut dengan
dehidrasi sedang
Gastritis
dispepsia
P
Inf. Asering
Inf. Aminofluid
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Inj. Ceftriaxone
Inj. Metronidazole
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Inj. Ceftriaxole
Inj. Metronidazole
Zink Tab
Kalbumin
Inf. Asering
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Diatab
Pamol
Zink Tab
Kalbumin

12. Pemeriksaan Penunjang
24-09-2016 25-09-2016 27-09-2016 30-09-2016
Darah lengkap Angka Trombosit : 98 (L)
Hb : 12,9 g/dl
(11.5 – 16.5)
Netrofil Segmen 78 (H) Pemeriksaan Feces : Pemeriksaan Elektrolit :
Limfosit 8 (L) Limfosit 8 (L)
Monosit 12 (H)
Leukosit 1+
Eritrosit 1+
Kalium 3.09 (L)
A.Trombosit :
528 10Ʌ3/ul
(H) (150 -450)
MCH 26.6 (L) Bakteri 1+
Lemak 1+
Rontgen Thorax : USG Abdomen :
Fungsi ginjal Cor dan Pulmo DBN Dalam Batas Normal
Ureum: 50.0
mg/dl (H) (16.6
– 48.5)
Kreatinin: 1.30
mg/dl (H) (0.51
– 0.95)
Pemeriksaan
Elektrolit :
Kalium 2.80
(L)

13. Gastroenteritis Akut dengan
Dehidrasi derajat sedang
Gastritis
 Dispepsia
Diagnosis

14. Masalah yang dikaji
- Bagaimana penegakan diagnosis GEA?
- Bagaimana penatalaksanaan pada GEA?

15. PPOK
 Penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di
saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel
parsial.
 PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan
keduanya.
 Faktor Resiko:
 Kebiasaan Merokok
 Riwayat terpapar Polusi udara di lingkungan dan tempat kerja
 Hiperaktiviti Bronkus
 Riwayat Infeksi saluran nafas berulang
 Defisiensi antitripsin alfa-1 (jarang di Indonesia)

16. Patogenesis

17. Gambaran Klinis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Differential Diagnostic

18. anamnesis
 Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa
gejala pernapasan
 Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
 Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
 Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis
berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi
 saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi
udara
 Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
 Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

19. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
 Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)
 Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)
 Penggunaan otot bantu napas
 Hipertropi otot bantu napas
 Pelebaran sela iga
 Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai
 Penampilan pink puffer atau blue bloater
 • Palpasi
 Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
 • Perkusi
 Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong
 ke bawah
 • Auskultasi
 suara napas vesikuler normal, atau melemah
 terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa
 ekspirasi memanjang
 bunyi jantung terdengar jauh

20. Pemeriksaan Penunjang
 a. Pemeriksaan rutin
1. Faal paru
• Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP
- Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ).
Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %
VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK
dan
memantau perjalanan penyakit.
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun
kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi
dan sore, tidak lebih dari 20%
• Uji bronkodilator
- Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter.
Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian
dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan
< 200 ml
- Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

21. Pemeriksaan Penunjang
2. Darah rutin
Hb, Ht, leukosit
3. Radiologi
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain
Pada emfisema terlihat gambaran :
- Hiperinflasi
- Hiperlusen
- Ruang retrosternal melebar
- Diafragma mendatar
- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop
appearance)
Pada bronkitis kronik :
• Normal
• Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

22. Diagnosis Banding

23. Diagnosis Banding

24. KLASIFIKASI

25. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi
2. Obat - obatan
3. Terapi oksigen
4. Ventilasi mekanik
5. Nutrisi
6. Rehabilitasi

26. EDUKASI
Berdasarkan derajat penyakit :
Ringan
 Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel
 Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain
berhenti
 merokok
 Segera berobat bila timbul gejala
Sedang
 Menggunakan obat dengan tepat
 Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini
 Program latihan fisik dan pernapasan
Berat
 Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi
 Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan
 Penggunaan oksigen di rumah

27. Farmakoterapi
a. Bronkodilator
 Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan
disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan
bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan
jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (
slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ).
 Macam - macam bronkodilator :
 Golongan antikolinergik
 Golongan agonis beta - 2
 Kombinasi antikolinergik dan agonis beta - 2
 Golongan xantin
b. Antiinflamasi
 Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena,
berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau
prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti
uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator
meningkat > 20% dan minimal 250 mg.

28. c. Antibiotika
 Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :
 Lini I : amoksisilin, makrolid
 Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon,
makrolid baru
d. Antioksidan
 Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup,
digunakan N - asetilsistein.
 Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak
dianjurkan sebagai pemberian yang rutin
e. Mukolitik
 Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik
dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK
bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

29. f. Antitusif
 Diberikan dengan hati - hati

31. 3. Terapi Oksigen
 Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang
menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler
dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ - organ lainnya.
Indikasi
 Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90%
 Pao2 diantara 55 - 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal,
perubahan P pullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep
apnea, penyakit paru lain
Macam terapi oksigen :
 Pemberian oksigen jangka panjang
 Pemberian oksigen pada waktu aktiviti
 Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
 Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas

32. 4. Ventilasi Mekanik
 Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi
dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas
kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas
kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di
ruang ICU atau di rumah.
5. Nutrisi
 Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena
bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi
yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni
menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan
menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat
penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah
6. Rehabilitasi PPOK
 Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan
dan memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK

35. Algoritme penatalaksanaan PPOK eksaerbasi akut di rumah dan
pelayanan kesehatan primer / Puskesmas

39. KOMPLIKASI
1. Gagal napas
Gagal napas kronik :
 Hasil analisis gas darah Po2 < 60 mmHg dan Pco2 > 60 mmHg, dan pH normal, penatalaksanaan :
 Jaga keseimbangan Po2 dan PCo2
 Bronkodilator adekuat
 Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu latihan atau waktu tidur
 Antioksidan
 Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing
Gagal napas akut pada gagal napas kronik, ditandai oleh :
 Sesak napas dengan atau tanpa sianosis
 Sputum bertambah dan purulen
 Demam
 Kesadaran menurun
2. Infeksi berulang
 Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal
ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah,
ditandai dengan menurunnya kadar limposit darah.
3. Kor pulmonal :
 Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50 %, dapat disertai gagal jantung kanan

40. KESIMPULAN

41. Alhamdulillah...