,mn,m,. ,.

1. LAPORAN KASUS
IGD PERTAMINA BINTANG AMIN
PRECEPTOR :
dr. Teguh Astanto, M.Si Med., Sp.B
Oleh :
Wira Rila Zulma, S.Ked
11310430

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SH
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sumber asri mulyosari
Tanjung sari – Lampung Selatan.
No RM : 055416

3. • Pasien mengeluh
nyeri pada ulu hati
dan perut kanan atas
sejak ± 10 bulan yang
lalu
Keluhan
utama
•Badan Lemas, mual
dan muntah.
Keluhan
tambahan
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 22 November 2015

4. Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak ± 10 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan dan
nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap
dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian
menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali.
Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati
dan menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Jika nyeri
muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan
tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya
berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri
dirasakan bertambah saat setelah makan atau beberapa jam
setelah makan, terlebih saat makan makanan yang bersantan
dan berlemak. Sakit dan nyeri juga dirasakam bertambah saat
pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
RPS

5. Pasien sebelumnya sudah sempat ke dokter dan
dilakukan USG dan terdiagnosis terdapat batu pada
empedu. Kemudian dokter memberikan obat (urdahex)
untuk melihat apakah batunya bisa keluar dengan
pemberian obat. Setelah kontrol selanjutnya dan
melakukan USG ternyata batunya masih ada dan dokter
menyarankan untuk dilakukan operasi.
± 1 hari SMRS nyeri dirasakan semakin berat
pada perut kanan atas dan menjalar sampai kebahu.
BAB normal dan BAK normal, warna kuning
bening.Riwayat trauma pada daerah perut tidak ada

6. RPD Os belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Darah tinggi (-), Riwayat Kencing Manis (-), Riwayat Sakit
Maag (- ) Riwayat Penyakit Kuning (-),
RPK Tidak ada riwayat penyakit seperti pasien dalam keluarga.
R. Alergi Riwayat alergi disangkal

7. Riwayat masa lampau
Penyakit terdahulu : (-)
Trauma terdahulu : (-)
Operasi : (-)
Sistem saraf : (-)
Sistem Kardiovaskular : (-)
Sistem gastrointestinal : (-)
Sistem urinarius : (-)
Sistem genitalis : (-)
Sistem muskuloskeletal : (-)

8. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum:
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda Utama :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit, teratur.
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 360 Celsius
Pemeriksaan Khusus
1. Kepala : Normochepal, rambut tipis
2. Mata : Pupil bulat isokor, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
3. Leher: Trakea letak normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
4. Telinga : Simetris kanan dan kiri, sekret -/-

9. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-,
sekret –
Mulut :Bibir tidak kering, sianosis (-)
Thoraks :
a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 4 linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SISII normal, murmur (-), gallop (-)
b. Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pernapasan simetris
dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar
pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2
jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea
axilaris anterior.
Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.

10. Abdomen
Inspeksi : Cembung,
Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium
dan hiopcondrium dextra. tidak teraba
pembesaran hepar, lien tidak teraba membesar,
Murphy Sign (+)
Perkusi : Timpani di keempat kuadran
abdomen
Auskultasi : BU (+) 4-5 kali/menit

11. EKSTREMITAS
Superior : simetris,
kekuatan otot 5/5, gerakan
bebas
Inferior : simetris,
kekuatan otot 5/5, gerakan
bebas
Status Lokalis
Inspeksi : Cembung,
Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium
dan hiopcondrium dextra. tidak teraba
pembesaran hepar, lien tidak teraba
membesar, Murphy Sign (+)
Perkusi : Timpani di keempat kuadran
abdomen
Auskultasi : BU (+) 4-5 kali/menit

12. • DIAGNOSIS KERJA
• Cholelithiasis
• DIAGNOSIS BANDING
• Apendisitis
• Kolesistitis
• Gastritis

13. HASIL LAB
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL Nilai Normal
Hemoglobin 13,1 g/dL P: 14-18 W: 12-16
Leukosit 8.040/uL 5000-10.000
Hematokrit 37,4 % P: 40-48 W: 37-43
Trombosit 258.000/uL 150-450 rb/u
Masa Pembekuan 9 menit 5-15
Masa Perdarahan 2 menit 1-6
Gula Darah Sewaktu 109 mg/dL <200 mg/dL
SGOT 20 u/L P: <37, W:<31 u/L
SGPT 15 u/L P: <41, W:<31 u/L
Ureum 18 mg/dL 17-43 mg/dL
Kreatinin 0,9 P:0,7-1,1 W:0,6-0,9

14. Pemeriksaan Penunjang :
USG ABDOMEN
Hepar : Besar, bentuk normal, permukaan
rata, tepi tajam, parenkim normal. Saluran
empedu intra/extrahepatic baik tidak melebar,
massa (-).
Kandung empedu : tampak batu multipel
Lien : Tak membesar denga pola
echotexture parenkhim normal.
Pancreas : Besar, bentuk normal, echostruktur
parenkim normal, ductus pancreaticus tak
melebar.
Vesica Urinaria : Besar, bentuk baik,
dinding reguler tak menebal, tak tampak batu,
massa (-).
KESAN : CHOLELITHIASIS

15. Diagnosis Akhir
• Cholelithiasis

16. • PENATALAKSANAAN
• Operatif : cholecystectomy
• PROGNOSIS
• Ad Vitam : ad bonam
• Ad Functionam : ad bonam
• Ad Sanationam : ad bonam

17. THANK YOU