Tiga kalimat: Laporan kasus seorang laki-laki berusia 79 tahun dengan keluhan sesak nafas kronis selama 2 tahun. Pasien merokok dan memiliki riwayat batuk lama. Pemeriksaan menemukan tanda-tanda gangguan paru obstruktif kronis seperti wheezing dan ronchi. Diagnosisnya adalah penyakit paru obstruktif kronis yang diobati dengan oksigen, antibiotik, dan obat pernapasan.

1. LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI – LAKI 79 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK
NAFAS
DADAN FAKHRURIJAL
H2A008009
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS SEMARANG
RSI KENDAL
2014

2. LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
ANAMNESIS
• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 79 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Karang Anom RT 1 RW 3 Weleri
• Ruang :bangsal Ali
• No. CM : 132124
• tanggal masuk :17 Maret 2014

3. • ANAMNESIS
• Dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada hari senin, 17 maret 2014
pukul 14.00 WIB, dibangsal Ali
• Keluhan Utama : sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang
• ± 2tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
pasien mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang
timbul, timbul sesak dan mengganggu aktivitas
apabila terkena udara dingin, lama sesak sekitar 15
- 30 menit, pasien merasa enak apabila dibuat
duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak
berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat
dingin (-), demam (-), nafsu makan turun (-), lemas
(+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien
mengaku keluhan berkurang.

4. • 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien
mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang timbul,
timbul sesak dan mengganggu aktivitas apabila
terkena udara dingin, lama sesak sekitar 30 menit
sampai 1 jam, pasien merasa enak apabila dibuat
duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak
berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-),
keringat dingin (-), demam (-), nafsu makan turun
(-), lemas (+), pasien juga mengaku badan panas
(+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien
mengaku keluhan tidak membaik.

5. • pada saat masuk rumah sakit pasien merasa
sesak nafas semakin bertambah berat, terus
menerus sepanjang hari, merasa enak apabila
duduk dan diuap, pasien juga mengaku batuk,
batuk bercampur dahak, berwarna putih
kekuningan, darah (-), mual (+), muntah (-),
keringat dingin (-), demam (+),lemas (+), nyeri
dada (+)pasien mengaku berat badan turun
sejak 2 tahun dan sesak nafas sering kambuh-
kambuhan

6. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : : Diakui sejak 2
tahun terakhir
• Riwayat Batuk lama : Disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi :
Disangkal
• Riwayat sakit gula : Disangkal
• Riwayat sakit jantung : Disangkal
• Riwayat alergi : DISANGKAL

7. • Riwayat Penyakit Keluarga
- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
• Riwayat Kebiasaan
• Riwayat alkohol : disangkal
• Riwayat merokok diakui

8. • Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien dulu bekerja sebagai karyawan di
tempat pembuatan pisau, setelah sakit ± 2
tahun ini pasien berhenti bekerja. Pasien
tinggal bersama anak dan 2 orang cucu biaya
pengobatan menggunakan BPJS NON PBI
• Kesan : ekonomi kurang

9. • Riwayat Gizi
Riwayat makanan dan minuman sehari – hari :
pasien makan masakan rumah biasa nasi dan
lauk seadanya dan kadang –kadang makan
diluar rumah

10. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
• Tampak lemas,sakit dan kurus
• Kesadaran : compos mentis
• Status Gizi
• BB: 41 kg
• TB: 155 cm
• BMI= 17,04kg/m2
• Kesan: underweight
• Tanda Vital
• Tensi : 110/70 mmHg
• Nadi : 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
• Respirasi : 28 x/menit
• Suhu : 36,5° C (peraxiller)
• Kulit
• Ikterik (-), petekie (-),turgor cukup, hiperpigmentasi(-),kulit kering (-
), kulit hiperemis (-)

11. • Kepala
• kesan mesocephal, rambut warna hitam, mudah
dicabut (-), luka (-)
• Wajah
• Simetris, moon face (-)
• Mata
• Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan
subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)
• Telinga
• Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
gangguan fungsi pendengaran (-/-)

12. • Hidung
• Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),
epistaksis (-/-), fungsi pembaubaik
• Mulut
• Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa
basah (-), gusi berdarah(-),lidah kotor(-),lidah
hiperemis(-),lidah tremor(-),papil lidah atrofi (-)
• Leher
• Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-
),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

13. • Thoraks
• normo chest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi
intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar
(+),pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
• Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tak teraba
• Perkusi : batas jantung
• kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
• kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
• kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
• pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
• Kesan : konfigurasi jantung dbn
• Auskultasi : BJ I-II reguler,bising (-), gallop (-)

15. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)
Abdomen
• Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,
• spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
• Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua
kuadran abdomen
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-) turgor kembali cepat
Ekstremitas
• Akral dingin ektremitas atas (+/+) ektremitas bawah (-/-)
• Pitting Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)
• Capillary refill time ektremitas atas (<2 detik) ektremitas
bawah (<2 detik)

18. Daftar Abnormalitas
• Anamnesis
• sesak nafas
• batuk berdahak
• Mual
• nyeri dada
• penurunan berat badan
• Nafsu makan menurun
• Lemas
• Pemeriksaan Fisik
• Underrweight (BMI 17,04)
• Tampak kurus
• sela iga melebar
• perkusi hipersonor
• wheezing +/+
• ronkhi basah kasar +/+
• conjungtiva palpebra anemis

19. Diagnosis
PPOK
• Assesment etiologi
• Polusi udara
• Inflamasi kronik pada saluran napas
• Infeksi
• Genetik: defisiensi alfa 1 antitripsin. Suatu
kelainan herediter yang jarang ditemukan.

20. • Assesment faktor resiko
• Usia
• Jenis kelamin
• Perokok
• Riwayat penyakit PPOK pada keluarga
• Hiperaktivitas bronkus : Asma dan hiperaktivitas
bronkus saluran napas merupakan faktor resiko
yang memberi andil timbulnya PPOK.
• Infeksi saluran napas berulang

21. Penatalaksanaan
• O2 3L/mnt
• Infus RL
• inj Cefotaxime 3x1 gram
• Oral :
• Salbutamol 3x2 mg
• Paracetamol 3x1
• Aminophilin 3x100 mg
• Ip. Mx
• Keadaan umum
• Vital sign
• Tanda gagal napas
• Ip. Ex
• Edukasi pasien tentang penyakit PPOK
• Edukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus seperti berhenti merokok,
menghindari asap, polusi dan debu

22. TERIMA KASIH