Dokumen tersebut merupakan laporan pasien bernama Tn. Suharman berusia 70 tahun yang dirawat di RS Hasanuddin karena keluhan nyeri pada telapak kaki dan sendi kaki. Pasien didiagnosis dengan gout arthritis akut berdasarkan adanya nyeri dan tanda-tanda kardinal pada kaki serta kadar asam urat tinggi. Pasien juga didiagnosis dengan anemia normositik normokrom karena riwayat pendarahan saluran cerna dan ulkus pept

1. MORNING REPORT
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY
Indah Triayu Irianti
DEPARTEMENT OF INTERNAL MEDICINE
FACULTY OF MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY MAKASSAR
2022

2. • Nama : Tn Suharman
• Umur : 70 tahun
• Alamat : Makassar
• Pekerjaan : Pensiuan
• Ruangan : Palem 209
• RM : 01011442
• Tgl Masuk : 1 Maret 2023
• Tgl dikonsul : 9 Maret 2023
• KJS : Dr.dr.Faridin HP,Sp.PD, K-R
Identitas Pasien

3. Keluhan Utama : Nyeri pada telapak kaki
Riwayat penyakit sekarang :
- Nyeri pada telapak kaki dialami sejak +- 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS, Nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul. Nyeri pada kedua lutut ada disertai
nyeri pada kedua sendi kaki dan bengkak pada kedua kaki dialami +- 3 minggu yang lalu,
kedua kaki sulit digerakkan karena di kedua kaki riwayat terpasang infus secara
bergantian, kaki kanan lebih bengkak dari pada kaki kiri, kedua lutut juga terasa nyeri,
bengkak tidak ada.
- Nyeri pada sendi kedua tangan tidak ada. Riwayat nyeri pada kedua tangan
sebelumnya ada. Riwayat pasien mempunyai Riwayat asam urat +- 3 tahun yang lalu,
rutin minum obat alupurinol dan asam mefenamat jika nyeri, obat alupurionol terakhir
di konsumsi sekitar 2 bulan yang lalu, sedangkan asam mefenamat terakhir dikonsumsi 1
bulan terakhir.
ANAMNESIS

4. ANAMNESIS
• Demam tidak ada, mual muntah tidak ada. Buang air kecil kesan lancar perkateter, produksi +-
1000 cc/24 jam
• Pasien Riwayat melena sejak 3 minggu yang lalu, pasien post endoskopi 3 hari yang lalu, pasien
riwayat hb 2,5 saat di RS pangkep dan saat ini telah masuk Transfusi darah sebanyak +- 14
kantong, saat ini belum BAB semenjak selesai endoskopi
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat asam urat ada sejak 3 tahun terakhir, dan rutin berobat dengan allopurinol 100
mg/24jam/oral dan Riwayat minum obat asam mefenamat jika nyeri sendi
• Riwayat hipertensi tidak diketahui
• Riwayat DM tidak diketahui.
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat alergi obat tidak ada.

5. Deskripsi Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang
Status Nutrisi : overweight
BB : 60 KG, TB: 160 cm
IMT : 23,4 KG/M2
Kesadaran : GCS E4M6V5
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 78 x/ min regular
• Pernapasan : 20 x/min
• Suhu : 36,5 C (axilla)
• VAS : 4/10
Pemeriksaan Fisik

6. • Kepala : Normocephal, rambut pendek, warna k,
• Mata : Pupil isokor, Refleks cahaya ada, konjungtiva pucat ada, sklera tidak
ikterik
• Telinga : Tidak ada kelainan
• Hidung : Tidak tampak epistaksis, atau darah kering di hidung
• Mulut : kering tidak ada
• Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, tidak tampak ada ulkus, atau
stomatitis
Pemeriksaan Fisik

7. • Paru
• Inspeksi : simetris kiri dan kanan
• Palpasi : vokal fremitus simetris kiri
kanan, massa tak ada, nyeri tekan tidak
ada
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : vesikuler, rhonki tidak ada,
wheezing tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Palpasi : Ictus cordis tampak pada ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Perkusi :
• Batas jantung kanan pada ICS IV linea
parasternalis dextra
• Batas jantung kiri ICS V linea mid axillaris
• Auskultasi : S1/S2 regular, murmur tidak ada

8. • Abdomen :
• I : Datar, ikut gerak napas
• A : Peristaltik (+) normal
• P : supel, hepar dan lien tidak teraba.
• P : Ascites (-)
Pemeriksaan Fisik

9. G (Gait) : unable to walk
A (Arms) :
• Manus dextra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (-), limited of ROM (-) deformitas (-)
• Manus Sinistra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (-), limited of ROM (-) deformitas (-)
L (Legs) :
• Reg genu Dextra : Tofus (-), rubor (-), kalor (-), dolor (+), limited of ROM (+), krepitasi (-)
• Reg genu Sinistra: Tofus (-), rubor (-), kalor (-), dolor (+), limited of ROM (+),krepitasi (-)
L (Legs) :
• Pedis dextra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (+), limited of ROM (+)
• Pedis dextra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (+), limited of ROM (+)
S (Spine) : Tidak ada kelainan
STATUS RHEUMATOLOGIS

10. STATUS LOKALIS
Pedis dextra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (+), limited of ROM (+)
Pedis sinistra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (+), limited of ROM (+)

11. STATUS LOKALIS
Manus dextra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (-), limited of ROM (-) deformitas (-)
Manus Sinistra : Tofus (-) rubor (-), kalor (-), dolor (-), limited of ROM (-) deformitas (-)

12. PROFIL PASIEN
nyeri (+),kalor (-),
hiperemis (-) edem (-)
tofus (-), ROM terbatas.
Genu Dextra
nyeri (-),kalor (-), hiperemis
(-) edem (-) tofus (-), ROM
terbatas
Genu Sinistra

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (1-3-2023)
WBC: 17.000 - 6.900 - 15.200
Hb: 5,1 - 7.9 - 11.9
Hct: 15 - 25 - 37
MCV : 91 - 90 - 87
MCH : 30 - 29 -28
PLT : 204.000 - 212.000 345.000
Fungsi Ginjal (1-3-2023) :
Ur: 220 mg/dL - 64
Cr: 3,85 mg/dL - 2.26
Albumin (1-3-2023)
1,9 -- 1.9 -- 2.5
pt 10.7 - 10.3
inr 0.99 - 1.01
aptt 29.0 - 31.0
Elektrolit (1-3-2023)
Na: 134 - 137
K: 6,4 - 5.8
Cl: 120 – 117
Asam urat 9/3-23. : 11,5 mg/dl
Ddimer >5

14. USG abdomen
• Nephrolith dextra
UGIE 7/3/23
• - Ulkus peptik fase A1 (Sakita dan Fukutomi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

15. PROBLEM LIST
Problem Plan Diagnostik Plan Therapy
Gout Arthritis akut
- Terdapat nyeri pada telapak kaki dan sendi kaki
- Riwayat GOUT 3 tahun lalu, Riwayat minum obat
alupurinol 2 bln yg lalu
- ada tanda cardinal sign dolor (+),kalor (-), rubor
(+), limited of ROM (+)
Kriteria Gout ACR/EULAR 2015 :
- Keterlibatan pergelangan kaki atau telapak kaki :1
- Episode simptomatik : 1
- Asam urat serum (11,5) : 4
- Total skor 6
• Asam urat urine
• Diet rendah purin
• Febuxostat 80 mg/24
jam/oral
• Pain loss 400 mg/24
jam/intravena
• Evaluasi VAS
Plantar Fascitis
- Nyeri pada telapak kaki bilateral
• Pain loss 400 mg/24
jam/intravena
• Evaluasi VAS

16. PROBLEM LIST
Problem Plan Diagnostik Plan Therapy
Ulkus peptic ec gastropati obat
- Riwayat melena sejak 3 minggu yang lalu
- Riwayat penggunaan obat NSAID dalam jangka
waktu lama ( asam mefenamat)
- Endoskopi : ulkus peptik
• - • PPI
Anemia normositik normokrom ec GI bleeding
- Riwayat melena 3 minggu
- Conjungtiva pucat
- Hb 11,9
• - • Post Transfusi PRC

17. Thank You