Downloaded 36 times
Uploaded byPhil Adit R
Morning Report Neurology
Dokumen ini mencatat laporan medis dua pasien berusia 71 tahun yang dirawat di rumah sakit dengan keluhan insomnia, sakit kepala, tinggi darah, dan hemiparesis sebelah kanan. Pasien wanita mengalami insomnia sekunder dan cephalgia, sedangkan pasien pria mengalami hemiparese kiri tanpa sakit kepala. Kedua pasien menerima terapi medis yang sesuai berdasarkan diagnosa mereka.
Morning Report Neurology
- 1. INSTALASI GAWAT DARURAT MORNINGREPORT 29 JUNI 2013
- 2. DATA SUBJEKTIF Nama :Ny.S Jenis Kelamin : Wanita Usia : 71 tahun Alamat : Dewi sartika No.42 rt10/rw11 JakTim No MR : 35680400 Tanggal Masuk: 7 Juli 2013 Jam Masuk : 06.30WIB Keluhan Utama : Tidak bisa tidur Keluhan Tambahan : sakit kepala dan nyeri sendi
- 3. ANAMNESA RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT KU: Tidak bisa tidur KT : Sakit kepala dan nyeri sendi Pasien datang dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 3 hari SMRS, keluhan yang dirasakan diperberat dengan sakit kepala yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Sebelumnya pasien sudah ke puskesmas dan diberi obat,namun keluhan tersebut tidak berkurang.Selain itu,pasien juga mengeluh mual(+),nafsu makan berkurang,darah tinggi(+).Pasien juga bercerita bahwa dirinya sedang banyak pikiran.
- 4. ANAMNESA RIWAYAT PENYAKITDAHULU Riwayat hipertensi tahun 2003 Diabetes Melitus disangkal Riwayat trauma disangkal
- 5. PEMERIKSAAN UMUM KESADARAN • Kualitatif: Compos Mentis • Kuantitatif : E4V5M6 Tekanan Darah : 140/70 mmHg Nadi : 90x/menit Frekuensi Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36⁰C Bentuk badan : Piknikus Gizi : Baik Turgor : Baik Kuku : tidak ada sianosis, CR <2 detik
- 6. PEMERIKSAAN NEUROLOGI RANGSANG MENINGEN •Kaku Kuduk : (-) • Brudzinski I : (-) • Bruszinski II : -/- • Kernig : -/- • Laseque : >70o / >70o
- 7. NERVUS KRANIALIS NERVUS I •Cavum nasi : Lapang/Lapang • Tes Penghidu : normosmia/normosmia NERVUS II • Visus Kasar : Baik • Lapangan pandang : Luas • Buta warna : tidak buta warna • Funduskopi : tidak dilakukan
- 8. NERVUS KRANIALIS NERVUS III,IV, VI • Sikap bola mata : Simetris • Gerak bola mata : Kesegala arah • Ptosis : -/- • Strabismus : -/- • Eksoftalmus : -/- • Enoftalmus : -/- • Diplopia : -/- • Deviasi konjugae : - • Pupil : 3mm/3mm Isokor • Refleks cahaya langsung : +/+ • Refleks cahaya tidak langsung : +/+
- 9. NERVUS KRANIALIS NERVUS V MOTORIK •Membuka dan menutup mulut : Baik • Gerakan rahang : Baik SENSORIK • Rasa nyeri : Kanan = kiri • Rasa suhu : Kanan = kiri • Rasa raba : kanan = kiri • Rasa getar : Kanan = kiri REFLEKS • Refleks kornea : +/+ • Refleks maseter : +
- 10. NERVUS KRANIALIS NERVUS VII •Sikap wajah : Simetris • Mimik : Wajar • Angkat alis : +/+ • Kerut dahi : +/+ • Kembung pipi : +/+ • Menyeringai : SNL simetris • Lagoftalmus : -/- • F. Chovstek : - • Rasa kecap lidah 2/3 anterior : baik NERVUS VIII • Nistagmus : (-/-) • Vertigo (-) • Tes berbisik : +/+ • Tes gesekan jari : +/+ • Tes rinne : +/+ • Tes Weber : tidak ada lateralisasi • Tes Schwabach : sama dengan pemeriksa
- 11. NERVUS KRANIALIS NERVUS IX,X • Uvula : ditengah • Arkus faring : simetris • Palatum mole : intak • Refleks okulokardiak : + • Refleks sinus karotikus : + • Refleks faring : tidak dilakukan • Disatria : - • Disfagia : - • Disfonia : - NERVUS XI • Menoleh : +/+ • Angkat bahu : +/+ NERVUS XII • Fasikulasi : (-) • Tremor : (-) • Julur lidah : Ditengah, simetris • Tenaga otot lidah : Baik
- 12. MOTORIK Derajat kekuatan otot 5555/5555 5555/5555 Gerakanspontan abnormal Tidak ada Tonus otot Normotonus Trofi otot Eutrofi
- 13. SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF • Rasa raba: kanan = kiri • Rasa nyeri : kanan = kiri • Rasa suhu : kanan = kiri PROPIOSEPTIF • Rasa gerak dan arah : baik • Rasa sikap : baik • Rasa getar : baik
- 14. KOORDINASI STATIS • Duduk :baik • Berdiri : baik • Berjalan : baik DINAMIS • Telunjuk hidung : baik • Tumit lutut : baik • Tes romberg : - • Diadokinesis : baik
- 15. REFLEKS REFLEKS FISIOLOGIS • Biseps: ++/++ • Triseps : ++/++ • KPR : ++/++ • APR : ++/++ REFLEKS PATOLOGIS • Babinski : -/- • Oppenheim : -/- • Gordon : -/- • Schaeffer : -/- • Chaddock : -/- • Rossolimo : -/- • Mendel Bechterew : -/- • Hoffman Trommer : -/- • Klonus lutut : -/- • Klonus kaki : -/-
- 16.
- 17. FUNGSI LUHUR Memori: baik Bahasa : baik Visuospasial : baik Kognitif : baik
- 18. Resume • Pasien seorangwanita berusia 71 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa tidur yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, pasien juga merasakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Selain itu pasien juga merasakan mual(+),hipertensi(+),nafsu makan berkurang.
- 19. Status Generalis •TD: 140/70mmHg •Nadi 90 x/menit •Suhu 36⁰C •RR 20 x/menit •KU:TSS/Kes:CM •GCS: E4V5M6 Status Neurologis •Rangsang meningen: - •Nervus kranialis : N VIII : tidak ada kelainan •Motorik : 5555/5555 5555/5555 •Koordinasi: baik •Sensibilitas : kanan = kiri •Refleks Fisiologi : Bisep ++/++ KPR ++/++ • Trisep ++/++ APR ++/++
- 20. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS: Insomnia sekunder + Cephalgia DIAGNOSA TOPIS : Pembuluh darah ekstrakranial DIAGNOSA ETIOLOGI :
- 21. TERAPI • Diet :Biasa • IVFD :- • MM : - OAINS (Analsik 2x1) - Ansiolitik (Alprazolam 1x1) - Antasida, obat antirefluks,dan antiulserasi (Omeprazole 2x20mg) - Vitamin B kompleks (Neurodex 2x1)
- 23. DATA SUBJEKTIF Nama :Tn.L Jenis Kelamin : Pria Usia : 71 tahun Alamat : Jl. Hj. Muhammad Ali III No.5 RT 00/05 - Depok No MR : 84650400 Tanggal Masuk: 28 juni 2013 Jam Masuk : 17.00WIB Keluhan Utama : lemah separuh badan sebelah kanan Keluhan Tambahan : demam, sulit di ajak komunikasi
- 24. ANAMNESA RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT(Alloanamnesis) KU : Lemas separuh badan KT : Demam, sulit diajak komunikasi. Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu, keluhan ini muncul tiba-tiba saat pasien sedang beraktifitas dan pasien tidak mengeluh sakit kepala dan mual, muntah sebelumnya. Setelah kejadian itu pasien dibawa ke RS Graha Permata Ibu dan dirawat selama 3 hari.
- 25. ANAMNESA RIWAYAT PENYAKITDAHULU - RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI - Merokok (± 1 bungkus/hari)
- 26. PEMERIKSAAN UMUM KESADARAN • Kualitatif: Compos Mentis • Kuantitatif : E4VafasiaM5 Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 88x/menit Frekuensi Pernapasan : 26x/menit Suhu : 37⁰C Bentuk badan : Astenikus Gizi : Kurang Turgor : Kurang Kuku : tidak ada sianosis, CR <2 detik
- 27. PEMERIKSAAN NEUROLOGI RANGSANG MENINGEN •Kaku Kuduk : (-) • Brudzinski I : (-) • Bruszinski II : -/- • Kernig : -/- • Laseque : >70o / >70o
- 28. NERVUS KRANIALIS NERVUS I •Cavum nasi : Lapang/Lapang • Tes Penghidu : sulit dinilai NERVUS II • Visus Kasar : sulit dinilai • Lapangan pandang : sulit dinilai • Buta warna : sulit dinilai • Funduskopi : tidak dilakukan
- 29. NERVUS KRANIALIS NERVUS III,IV, VI • Sikap bola mata : Simetris • Gerak bola mata : sulit dinilai • Ptosis : -/- • Strabismus : -/- • Eksoftalmus : -/- • Enoftalmus : -/- • Diplopia : -/- • Deviasi konjugae : - • Pupil : bulat,isokor,3mm/3mm • Refleks cahaya langsung : +/+ • Refleks cahaya tidak langsung : +/+
- 30. NERVUS KRANIALIS NERVUS V MOTORIK •Membuka dan menutup mulut : sulit dinilai • Gerakan rahang : sulit dinilai SENSORIK • Rasa nyeri : sulit dinilai • Rasa suhu : sulit dinilai • Rasa raba : sulit dinilai • Rasa getar : sulit dinilai REFLEKS • Refleks kornea : +/+ • Refleks maseter : +
- 31. NERVUS KRANIALIS NERVUS VII •Sikap wajah : Simetris • Mimik : wajar • Angkat alis : sulit dinilai • Kerut dahi : sulit dinilai • Kembung pipi : sulit dinilai • Menyeringai : SNL simetris • Lagoftalmus : -/- • F. Chovstek : + • Rasa kecap lidah 2/3 anterior : sulit dinilai NERVUS VIII •Nistagmus : sulit dinilai •Vertigo : sulit dinilai •Tes berbisik : sulit dinilai •Tes gesekan jari : sulit dinilai •Tes rinne : sulit dinilai •Tes Weber : sulit dinilai •Tes Schwabach : sulit dinilai
- 32. NERVUS KRANIALIS NERVUS IX,X •Uvula : sulit dinilai •Arkus faring : sulit dinilai •Palatum mole : sulit dinilai •Refleks okulokardiak : + •Refleks sinus karotikus : + •Refleks faring : tidak dilakukan •Disatria : - •Disfagia : - •Disfonia : - NERVUS XI •Menoleh : sulit dinilai •Angkat bahu : sulit dinilai NERVUS XII •Fasikulasi : sulit dinilai •Tremor : sulit dinilai •Julur lidah : sulit dinilai •Tenaga otot lidah : sulit dinilai
- 33. MOTORIK Derajat kekuatan otot 3333I 5555 3333 I 5555 Gerakan spontan abnormal - Tonus otot Normotonus Trofi otot Eutrofi
- 34. SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF • Rasa raba: sulit dinilai • Rasa nyeri : sulit dinilai • Rasa suhu : sulit dinilai PROPIOSEPTIF • Rasa gerak dan arah : sulit dinilai • Rasa sikap : sulit dinilai • Rasa getar : sulit dinilai
- 35. KOORDINASI STATIS • Duduk :sulit dinilai • Berdiri : sulit dinilai • Berjalan : sulit dinilai DINAMIS • Telunjuk hidung : sulit dinilai • Tumit lutut : sulit dinilai • Tes romberg : sulit dinilai • Diadokinesis : sulit dinilai
- 36. REFLEKS REFLEKS FISIOLOGIS • Biseps: +++/++ • Triseps : +++/++ • KPR : +++/++ • APR : +++/++ REFLEKS PATOLOGIS • Babinski : -/- • Oppenheim : -/- • Gordon : -/- • Schaeffer : -/- • Chaddock : -/- • Rossolimo : -/- • Mendel Bechterew : -/- • Hoffman Trommer : -/- • Klonus lutut : -/- • Klonus kaki : -/-
- 37.
- 38. FUNGSI LUHUR Memori: sulit dinilai Bahasa : afasia Visuospasial : sulit dinilai Kognitif : sulit dinilai
- 39. Resume • Pasien seoranglaki-laki berusia 71 tahun, datang dengan keluhan utama lemah separuh badan sebelah kanan sejak 3 hari lalu, keluhan dirasakan timbul tiba-tiba tanpa disertai sakit kepala, mual dan muntah sebelumnya. Pasien sulit untuk diajak berkomunikasi setelah kejadian tersebut.
- 40. Status Generalis •TD: 140/80mmHg •Nadi 88 x/menit •Suhu 37⁰C •RR 26 x/menit •KU:TSS/Kes:CM •GCS: E4VafasiaM5 Status Neurologis •Rangsang meningen: - •Nervus kranialis : - •Motorik 3333/5555 3333/5555 •Refleks Fisiologi : Bisep +++/++ KPR +++/++ • Trisep +++/++ APR +++/++ •Fungsi luhur : bahasa afasia
- 41. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS: Hemiparese dextra DIAGNOSA TOPIS : Lesi kortikal hemisfer sinistra DIAGNOSA ETIOLOGI : Stroke non hemoragic (SNH)
- 42. TERAPI • Diet :NGT, SV 6x200 cc • IVFD : I RL + citicoline 500mg/12jam • MM : - clopidogrel 1x75 mg - neurobion 1xtab (Vit B1 100mg, Vit B6 100mg, Vit12 200mg) - omeprazole 2x20mg
- 43.