Dokumen tersebut membahas tentang rekam medis, termasuk definisi, jenis, isi, penyimpanan, kerahasiaan, dan tanggung jawab terkait rekam medis. Rekam medis merupakan catatan penting tentang identitas, perawatan, dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.

1. REKAM MEDIS (Medical Record)
Permenkes No. 269 Tahun 2008
Manajemen KEARSIPAN Rekam Medis
Training

2. • Rekam medis juga merupakan bagian penting
dalam pelayanan kepada pasien di bidang
kesehatan, mulai saat kunjungan pertama
hingga kunjungan-kunjungan berikutnya.
• Sebagai informasi tertulis tentang perawatan
kesehatan pasien, rekam medis digunakan
dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas
dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan
untuk penelitian medis dan untuk kegiatan
statistik pelayanan kesehatan.
Introduction

3. Introduction ...
• Rekam medis rumah sakit merupakan komponen
penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen
rumah sakit, rekam medis rumah sakit harus mampu
menyajikan informasi lengkap tentang proses
pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik
di masa lalu, masa kini, maupun perkiraan masa
datang tentang apa yang akan terjadi.
• Namun, kadang pentingnya pekerjaan ini tidak
dipahami oleh petugas medis, staf administrasi
Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehingga ada
juga petugas unit rekam medis ini yang merasa
minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah
dana yang terbatas, sehingga kurang adanya upaya
dalam peningkatan kemampuan sumber daya, yang
pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam
medis yang efektif dan efisien.

4. • Rekam Medis (Medical Record) adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Dalam UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran Pasal 46, dinyatakan bahwa:
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
(2) Rekam medis dimaksud harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
(Psl.1 (1) PermenKes No. 269 Tahun 2008)
Pengertian REKAM MEDIS

5. Isi Rekam Medis
• Catatan
Merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain, baik dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kompetensinya.
• Dokumen
Merupakan kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan
keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.

6. Isi Data Rekam Medis ...
Data Pasien Rawat Jalan :
• Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis
(sekurang-
kurangnya keluhan,
riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan
fisik dan penunjang
medis.
5. Diagnosis
6. Rencana
penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau
tindakan
8. Pelayanan lain yang
telah diberikan
kepada pasien.
9. Untuk kasus gigi dan
dilengkapi dengan
odontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan
bila perlu.

7. Isi Data Rekam Medis ...
• Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam
rekam medis, sekurang-kurangnya antara lain:
Data Pasien Rawat Inap :
1 sd 7 = Data Pasien rawat jalan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu.
13. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan
odontogram klinik.

8. Isi Data Rekam Medis ...
Data Pasien - Ruang Gawat Darurat :
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurangkurangnya keluhan, riwayat
penyakit.
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.

9. Isi Data Rekam Medis ...
Data Pasien – terkena Bencana:
1 sd 12 = Data Pasien Gawat Darurat
13. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien
ditemukan.
14. Kategori kegawatan dan nomor pasien
bencana masal, dan
15. Identitas yang menemukan pasien.

10. 1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tanggal lahir
4. Umur
5. Alamat
6. Pekerjaan :
Contoh Data Identitas Pasien, a.l :
Isi Data Rekam Medis ...
7. Pendidikan :
8. Golongan Darah :
9. Status pernikahan :
10. Nama orang tua :
11. Pekerjaan Orang tua :
12. Nama suami/istri :

11. • Data rekam medis di atas dapat
ditambahkan dan dilengkapi sesuai
kebutuhan yang ada dalam pelayanan
kesehatan.
Isi Data Rekam Medis ...

12. • Jenis Rekam Medis berdasarkan media:
 Rekam medis konvensional
 Rekam medis elektronik
 Jenis Rekam Medis berdasarkan isinya, yaitu:
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat,
dan
4. Isi rekam medis untuk pasien dalam keadaan
bencana.
Jenis Rekam Medis
(Psl.3 (1,2,dan 3) PermenKes No. 269 Tahun 2008)

13. • Berkas rekam medis dapat dijadikan
petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan.
• Catatan tersebut dapat dipakai sebagai
bukti pembiayaan kepada pasien.
Pembiayaan Rekam Medis

14. • Rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi, dan
pimpinan sarana kesehatan.
• Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling
lama 5 tahun dan resume rekam medis
paling sedikit 25 tahun.
Penyimpanan Rekam Medis
(PermenKes No. 269 Tahun 2008)

15. • Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan
praktik kedokteran wajib menyimpan
kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit
pasien yang tertuang dalam rekam medis.
• Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya
untuk kepentingan pasien untuk memenuhi
permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri atau
berdasarkan ketentuan perundangundangan
yang berlaku.
Kerahasiaan Rekam Medis
(Psl. 10 PermenKes No. 269 Tahun 2008)

16. Penjelasan Isi Rekam Medis
(PermenKes No. 269 Tahun 2008)

17. Kepemilikan Rekam Medis
• Sesuai UU Praktek Kedokteran, berkas
rekam medis menjadi milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan kesehatan.
• Sedangkan isi rekam medis dan lampiran
dokumen menjadi milik pasien.

18. Kepemilikan Rekam Medis ...
(PermenKes No. 269 Tahun 2008)

19. • Rekam medis bermanfaat sebagai dasar
dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
• Rekam medis dapat merupakan alat bukti
tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan
etik.
Pemanfaatan Rekam Medis

20. Pemanfaatan Rekam Medis ...
(PermenKes No. 269 Tahun 2008)

21. Tanggungjawab & Pengorganisasian
Rekam Medis
(PermenKes No. 269 Tahun 2008)

22. Pembinaan & Pengawasan
Rekam Medis
(PermenKes No. 269 Tahun 2008)

23. Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis
• Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik
kedokteran.
• Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran
kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera
melengkapi rekam medis dengan mengisi atau
menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang
telah dilakukannya.
• Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi/personal identification number (PIN).

24. Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis ...
• Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan
pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun.
• Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam
medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang
bersangkutan.
• Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini terdapat
pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam
Medis dan pedoman pelaksanaannya.

25. SUBSCRIBE, LIKE & Share

26. `
www.slideshare.net/kenkanaidi
(Narasumber)
www.ken-spektakuler.blogspot.com
e-mail: kanaidi63@gmail.com
Fax. 022-4267749 HP. 0812 2353 284
WA. 0877 5871 1905
Pemateri Training