2. DEFINISI ASSEMBLING
Assembling adalah perakitan dokumen
rekam medis dengan menganalisis
kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah
pengorganisasian formulir yang
menggambarkan siapa, apa, kapan dan
bagaimana dalam hal pelayanan
kesehatan pasien yang merupaka bukti
tertulis tentang dikumen resmi rumah
sakit secara kronologis
4. MENURUT KMK 377 STANPRO RM
2007:BENTUK PELAYANAN
REKAM MEDIS :
1.Pelayanan rm berbasis kertas
2.Pelayanan rekam medis manual dan
registrasi komputerisasi
3.Pelayanan MIK terbatas
4.Pelayanan SI terpadu
5.Pelayanan MIK dengan RKE
5. TUJUAN ASSEMBLING
BERKAS REKAM MEDIS
Memberi gambaran fakta terkait
keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini
yang ditulis oleh profesi kesehatan
dalam pelayanan kepada pasien.
6. MANFAAT ASSEMBLING
BERKAS REKAM MEDIS
User memperoleh data
keadaan kesehatan
individu yag mendapat
yankes, meliputi data
sosial pasien, catatan
imunisasi, hasil
pemeriksaan fisik sesuai
dengan penyakit dan
pengobatan yang
diperoleh selama
7. KEPUTUSAN MENTRI KESEHATAN RI NO.
337/MENKES/SK/III/2007TENTANG STANDAR
PROFESI PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
kompetensi ke 3 “Manajemen
Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan” kompetensi perekam
medis dan informasi kesehatan di
Indonesia adalah “mampu
menyusun (assembling) rekam
medis dengan baik dan benar
berdasarkan ketentuan”.
8. UNSUR-UNSUR PENGENDALIAN
YANG MENJAMIN PELAKSANAAN
SISTEM PELAYANAN REKAM
MEDIS DI ASSEMBLING
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali:
• Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,
pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam
medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode
operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
• Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap
dikembalikan ke unit rekam medis.
• Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak
keberadaan dokumen rekam medis yang sedang
dilengkapi.
• Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks
dokter.
9. 2. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah
terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif DRM
10. PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
REKAM MEDIS BAB II PASAL 3 :
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya
memuat :
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c.Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
d.Diagnosis
e.Rencana penatalaksanaan
f.Pengobatan dan/atau tindakan
g.Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
h.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan
odontogram klinik
i.Persetujuan tindakan bila perlu
11. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT
INAP DAN PERAWATAN SATU HARI
SEKURANG-KURANGNYA MEMUAT:
a. Indetitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c.Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d.Diagnosis
e.Rancana penatalaksanaan
f.Pengobatan dan/atau tindakan
g.Persetujuan tindakan bila perlu
h.Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
i.Ringkasan pulang (discharge summary)
j.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
k.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
12. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN
GAWAT DARURAT SEKURANG-
KURANGNYA MEMUAT:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat tiba di saryankes
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila di perlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
14. BERDASARKAN FUNGSI
ASSEMBLING MEMILIKI TUGAS
POKOK SEBAGAI BERIKUT:
Menerima dokumen rekam medis dan sensus
harian dari unit-unit pelayanan dan
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan
pelaporan
• menyerahkan dokumen rekam medis baru
dan kelegkapan formulirnya kepada unit
pengguna
• Mencatat setiap penggunaan formulir rekam
medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis
• Mengalokasikan dan mencatat penggunaan
nomor rekam medis kedalam buku
15. • Meneliti kelengkapan isi dan merakit
kembali urutan formulir rekam medis
• Mencatat dan mengendalikan dokumen
rekam medis yang isinya belum lengkap
dan secara periodik melaporkan kepada
kepala unit rekam medis mengenai
ketidak lengkapan isi dokumen dan
pertugas yang bertanggung jawab
terhadap kelengkapan isi tersebut
• Mengendalikan penggunaan formulir-
formulir rekam medis dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam
medis mengenai jumlah dan jenis formulir
yang telah digunakan
• Menyerahkan dokumen rekam medis yang
sudah lengkap ke fungsi pengkode dan
16. URUTAN FORMULIR RAJAL
DAN GD
1.Ringkasan riwayat pasien rawat jalan
2.Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat
3.Formulir konsultasi
4.Hasil pemeriksaan penunjang
5.Informed consent
6.Evaluasi social(biasanya untuk RSJiwa)
7.Evaluasi Psikologi untuk pasien kejiwaan)
8.Data dasar keperawatan
9.Catatan lanjutan medis
10.Salinan resep
11.Catatan lanjutan keperawatan
