2. Pengertian
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumentasi antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Fungsi Rekam Medis
• Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
• Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
5. • Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
• Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
6. • Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
• Apek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan
kronologis kedokteran yang telah dilakukannya.
7. Dalam Pembuatan rekam medis, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan, antara lain:
1. Harus menyertakan nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan
2. Jika terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, tidak
diperbolehkan menghapus atau menghilangkan catatan atau berkas
dengan cara apapun
3. Perubahan catatan atas kesalahan dalam pembuatan rekam medis
hanya diperbolahkan untuk mencoret dan diberi paraf petugas
8. Penyimpanan Rekam Medis
• Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,
dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5
tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
• Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
9. Alur Rekam Medis
Pasien Baru Catat identitas dan nomor
rekam medis
Mengambil catatan rekam
medis yang sudah dibuat
sebelumnya
Pasien Lama
Petugas rekam medis membuatkan catatan
rekam medis kosong/baru
Petugas pemberi pelayanan atau tindakan
membuat laporan dalam rekam medis
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan
berkas
Rekam medis disimpan sesuai dengan nomor
rekam medisnya
